Принципы лечения послеоперационного болевого синдрома
Несмотря на большой арсенал анальгетиков различной направленности действия, а также разработку различных методик обезболивания, проблема лечения послеоперационной боли остается весьма актуальной как в нашей стране, так и за рубежом. К сожалению, в большинстве лечебных учреждений РФ на сегодняшний день наиболее широко используется традиционный метод послеоперационного обезболивания, заключающийся во внутримышечном (реже внутривенном) введении наркотических анальгетиков «по требованию больного». Преимущественно используется промедол (редко морфин) в комбинации с седативными средствами (диазепам, мидазолам). При этом качество аналгезии зачастую является неудовлетворительным, т.к. используются стандартные дозы препаратов, не учитывающие индивидуальные особенности больного, травматичность оперативного вмешательства и т.д.
Общеизвестно, что неадекватное послеоперационное обезболивание способствует развитию патологического синдромокомплекса (табл. 1).
Активация симпатической нервной системы характеризуется повышением плазменной концентрации катехоламинов, являющихся прокоагулянтами и, соответственно, индуцирующих тромбоэмболические осложнения.
Все отмеченные выше синдромокомплексы, безусловно, оказывают влияние на послеоперационную выживаемость пациентов (табл. 2).
В таблице 2 представлены результаты анализа причин 30–суточной послеоперационной летальности [Rodgers A et al., 2000]. Сопоставив данные таблиц 1 и 2, можно сделать вывод о значительном влиянии некупированной послеоперационной боли на исходы хирургического лечения в целом.
Принципы адекватной оценки
боли и аналгезии
Важное значение имеет исходная оценка интенсивности боли, а также этапный «мониторинг» эффективности аналгезии. Каковы же возможности оценки боли? Боль – понятие субъективное. Поэтому только сам пациент может оценить ее интенсивность. В клинической практике для оценки боли рутинно используется визуально–аналоговая шкала (ВАШ) – метод, доступный для любого хирургического или реанимационного отделения. Визуально–аналоговая шкала представляет собой линейку длиной 10 см, по которой пациенту предлагается оценить свои болевые ощущения от 0 до 10 баллов. Отсутствие боли соответствует 0 баллов. Невыносимая боль – 10 баллов.
Исследование интенсивности боли обязательно осуществляется как в покое, так и при движениях пациента (подъем головы, кашель), что позволяет оценить его функциональный статус.
Эффективность обезболивания определяется оценкой интенсивности боли до и после назначения каждого анальгетика или метода анальгезии.
В хирургических отделениях периодичность оценки интенсивности боли составляет 4–8 часов, что зависит как от выраженности боли, так и от эффективности обезболивания.
При решении вопроса о необходимости обезболивания необходимо ориентироваться на критерии максимально допустимой интенсивности боли (пороги вмешательства). В частности, по 10–бальной визуально–рейтинговой шкале максимально допустима интенсивность боли 3 балла в покое и 4 балла при движении (кашле).
Внезапное усиление интенсивности боли, особенно связанное с появлением таких признаков, как гипотензия, тахикардия, лихорадка, требует немедленной комплексной оценки состояния пациента, поскольку может быть связано с развитием хирургических осложнений, тромбоза глубоких вен и т.д.
Современные принципы фармакотерапии боли
В большинстве развитых стран послеоперационное обезболивание осуществляется согласно принятым национальным или международным стандартам, подтвержденным данными доказательной медицины. В РФ подобные стандарты пока не разработаны, поэтому имеет смысл руководствоваться имеющимися зарубежными рекомендациями (с учетом российской специфики – ограничений использования опиоидных анальгетиков и т.д.).
При выборе метода анальгезии рекомендуется учитывать травматичность хирургического вмешательства (табл. 3).
Травматичность операции определяет не только выбор схемы обезболивания, но и длительность анальгезии. Средняя потребность в обезболивании после различных типов операций представлена в таблице 4.
В настоящее время для послеоперационного обезболивания должны использоваться только те анальгетики, эффективность которых подтверждена данными доказательной медицины (преимущественно доказательствами I–го и II–го уровня). В таблице 5 суммированы данные по вышеуказанным препаратам, доступным в Российской Федерации. Обратите внимание: среди них нет метамизола. Использование комбинации метамизол + дифенгидрамин для послеоперационного обезболивания не отвечает требованиям современной медицины.
На рисунке 1 представлена общая схема фармакотерапии послеоперационного болевого синдрома, основанная на известных рекомендациях ВОЗ (Женева, 1996). Базисом лечения послеоперационной боли, вне зависимости от ее интенсивности, являются неопиоидные анальгетики (НПВП и парацетамол). В европейских клиниках эти препараты в послеоперационном периоде получают 90–95% пациентов. Парацетамол, НПВП и ингибиторы ЦОГ–2 являются важнейшими компонентами мультимодальной анальгезии (доказательства II–го уровня). Ключевые слова здесь – «важнейшие» и «мультимодальная».
Мультимодальная анальгезия, т.е. одновременное воздействие как минимум на 2 уровня формирования болевого синдрома – единственно возможный подход к лечению острой боли в XXI веке.
Опиоиды, регионарная анальгезия при болях средней и высокой интенсивности являются дополнением к неопиоидным анальгетикам, их сочетание позволяет в большинстве случаев достичь адекватной анальгезии.
В данной работе мы не будем характеризовать отдельные препараты и методы послеоперационного обезболивания, исключение сделаем лишь для регионарной анальгезии, не занявшей пока должного места в схемах лечения послеоперационной боли.
Прерывание афферентного потока ноцицепептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга) является важнейшей составной частью мультимодальной анальгезии. Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной анальгезии (РА).
Эпидуральная анальгезия (ЭА) занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания (табл. 6). В глобальном масштабе эффективность ЭА как метода послеоперационного обезболивания достаточно хорошо подтверждена данными мультицентровых контролируемых исследований. Мета–анализ результатов исследований, представленных в базе данных «Medline» с 1966 по 2002 годы, свидетельствует о более высокой эффективности продленной послеоперационной ЭА по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков [Block, 2003, Werawatganon, Charuluxanum, 2004, в обоих случаях доказательства I–го уровня]. В частности, средняя интенсивность послеоперационной боли составляет 1,94 балла (по 10–бальной визуально–аналоговой шкале) на фоне ЭА и 2,94 балла на фоне системного введения опиоидов.
У пациентов, которым проводилась послеоперационная ЭА в течение не менее 24 часов, выявлено снижение частоты послеоперационных тромбозов глубоких вен на 44%, тромбоэмболии легочной артерии – на 50%, легочных инфекционных осложнений – на 39%, потребности в гемотрансфузии – на 50% [Rogers et al.,2000, доказательства I–го уровня].
Грудная ЭА позволяет не только купировать болевой синдром, но в сочетании с внутривенным или внутримышечным введением НПВП и адекватной нутритивной поддержкой снижает послеоперационные потери белка в сравнении с внутривенной опиоидной анальгезией, сочетающейся с нутритивной поддержкой [Barratt, 2000, доказательства II–го уровня]. У пациентов с множественными переломами ребер грудная ЭА достоверно снижает риск развития нозокомиальной пневмонии, а также потребность в проведении ИВЛ [Bulger et al., 2004, доказательства II–го уровня].
У пациентов, перенесших операции протезирования крупных суставов, поясничная ЭА обеспечивает лучшее качество обезболивания по сравнению с парентеральным введением опиоидных анальгетиков, особенно при их активизации [Choi et al.,2003, доказательства I–го уровня].
В сосудистой хирургии поясничная ЭА улучшает результаты хирургического лечения за счет снижения частоты тромбозов аутовенозных шунтов [Christopherson et al.,1993, доказательства II–го уровня].
Блокады периферических нервов
и сплетений
Блокады периферических нервов и сплетений обеспечивают прекрасный анальгетический эффект, не оказывая влияния на уровень сознания, не угнетая дыхание и гемодинамику. Кроме того, они выгодны с экономической точки зрения.
Блокады плечевого сплетения
после операций на верхней конечности
Имеются доказательные данные о том, что продленная блокада плечевого сплетения из межлестничного доступа характеризуется более высоким качеством анальгезии и удовлетворенности пациентов после операций на плече и плечевом суставе, по сравнению с внутривенным введением опиоидных анальгетиков [Borgeat et al.,2000, Klein et al.,2000, доказательства II–го уровня].
Блокада бедренного нерва
Продленная блокада бедренного нерва (часто именуемая как блок 3–в–1, поскольку при введении катетера в фасциальный футляр бедренного нерва появляется возможность одновременно блокировать боковой кожный нерв бедра и запирательный нерв) обеспечивает более высокое качество анальгезии и создает оптимальные условия для ранней реабилитации пациентов по сравнению с внутривенным введением морфина [Syndelin et al.,1998, доказательства II–го уровня]. Полагают, что эффективность данной методики сопоставима с эффективностью продленной ЭА у пациентов, перенесших операции тотального эндопротезирования коленного сустава [Capdevila et al.,1999, доказательства II–го уровня], а также тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [Syndelin, Gouverneur, 1999, доказательства III–го уровня]. Она характеризуется меньшей частотой тошноты и рвоты по сравнению с внутривенной опиоидной анальгезией, а также меньшим влиянием на показатели центральной гемодинамики и способностью самостоятельного мочеиспускания по сравнению с ЭА.
Блокада седалищного нерва
У пациентов, перенесших операции тотального эндопротезирования коленного сустава, сочетанное применение блокады седалищного и бедренного нервов в послеоперационном периоде не имеет преимуществ по сравнению с изолированной блокадой бедренного нерва [Allen et al., доказательства II–го уровня]. Однако после операций на голени и стопе продленная блокада седалищного нерва в подколенной ямке обеспечивает более высокое качество обезболивания и минимум побочных эффектов по сравнению с анальгезией опиоидами [White et al.,2003, доказательства II–го уровня].
Блокада межреберных нервов
и интерплевральная блокада
В настоящее время нет данных доказательной медицины, свидетельствующих о более высоком качестве интерплевральной анальгезии по сравнению с грудной эпидуральной анальгезией у пациентов, перенесших торакотомии [Mehta et al.,1998, доказательства II–го уровня]. Продленная ЭА по эффективности превосходит блокаду межреберных нервов у пациентов, перенесших торакотомии [Debreceni et al.,2003, доказательства II–го уровня].
Внутрисуставное введение анестетиков
и анальгетиков
Имеются доказательные данные о недостаточной эффективности внутрисуставного введения МА для обезболивания после операций восстановления связочного аппарата коленного сустава [Moiniche et al.,1999, доказательства I–го уровня]. Блокада бедренного нерва является более эффективным, по сравнению с внутрисуставным введением МА, методом обезболивания у пациентов, перенесших артроскопические реконструктивные операции [Iskendar et al.,2003, доказательства II–го уровня].
У пациентов, перенесших артроскопические операции на коленном суставе, умеренный анальгетический эффект (длительностью до 24 часов) может быть достигнут внутрисуставным введением опиоидных анальгетиков, в частности морфина в дозе не менее 5 мг [Kalso et al.,2002, доказательства I–го уровня]. Внутрисуставное введение опиоидов не обеспечивает адекватной анальгезии у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава [Klassen et al.,1999].
Инфильтрация и орошение краев раны
растворами МА
Инфильтрация краев раны МА длительного действия удлиняет время первого требования анальгетика в послеоперационном периоде. Данная методика особенно эффективна при операциях по поводу паховых грыж, когда безболевой период может достигать 7 часов.
Длительная инфузия растворов МА в течение 24–48 часов через катетер, установленный в ране, малоэффективна в абдоминальной хирургии, однако способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках у пациентов, перенесших операции на плечевом суставе, позвоночнике, связочном аппарате коленного сустава, а также после стернотомии [Dowling et al.,2003, White et al.,2003, Bianconi et al.,2003, во всех случаях доказательства II–го уровня].
Выше на рисунке 1 были представлены основные принципы лечения послеоперационной боли, ориентированные на среднюю травматичность хирургического вмешательства и среднюю интенсивность послеоперационной боли. Однако в настоящее время в Европе совместными усилиями хирургов и анестезиологов успешно разрабатывается проект «PROSPECT» (Procedure Specific Postoperative Pain Management), задачей которого является создание рекомендаций по обезболиванию после каждой конкретной операции. В таблице 7 представлены примеры уже имеющихся рекомендаций. Они включают в себя интраоперационный период, поскольку, по меткому замечанию профессора Jage (Германия), «план анестезии без плана последующей анальгезии является несостоятельным».
Анализируя современные тенденции фармакотерапии послеоперационной боли, можно выделить следующие:
1) все более широкое применение неопиоидных анальгетиков (НПВП и парацетамола), являющихся базисом схем мультимодальной анальгезии, использование комбинированных анальгетиков с центральным механизмом противоболевого действия как возможность повышения эффективности и безопасности фармакотерапии боли;
2) широкое применение высокотехнологичных методов обезболивания, в частности продленной эпидуральной анальгезии посредством непрерывной инфузии местных анестетиков и опиоидов;
3) мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т.е. одновременное назначение нескольких препаратов и методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома, с использованием минимальных доз и минимизации риска побочных эффектов;
4) разработка национальных стандартов и протоколов послеоперационного обезболивания позволит приблизиться к решению проблемы его адекватности.
Литература
1. Овечкин А.М., Никода В.В. Европа против боли. Обозрение материалов IV Конгресса Европейской Федерации международной ассоциации по изучению боли (EFIC). // Боль.– 2004.– №3.– С.69–72.
2. Овечкин А.М. Послеоперационный болевой синдром: клинико–патофизиологическое значение и перспективные направления терапии. // Consilium Medicum. – 2005.– том 7. – №6. – С.486–490.
3. Овечкин А.М., Романова Т.Л. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины. // Русский медицинский журнал. – 2006. –№12. – С.865–872.
4. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zeland College of Anaesthetists, 2–nd edition, 2005 (endorsed Royal College of Anaesthetists, UK) – 310S.
5. Barratt S., Smith R., Kee J. Multimodal analgesia and intravenous nutrition preserves total body protein following major abdominal surgery. // Red.Anesth. Pain.Med. – 2000. – V.27.– P.15–22.
6. Block B., Liu S., Rowlingson A. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta–analysis. // JAMA. – 2003. – V.290. – P.2455–2463.
7. Choi P., Bhandari M., Scott J. Epidural analgesia for pain relief follow knee or hip replacement. // The Cochrane Database of Systemic Reviews. Issue 3, Art.No: CD003071. DOI : 10.1002/14651858. CD003071.
8. Christopherson R., Beattie C., Frank S. Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery. Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group. // Anesthesiology. – 1993. – V.79. – P.422–434.
9. Postoperative Pain Management – Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain management. Produced with the consultations with the Europeans Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Project chairman N.Rawal, 2005. – 57S.
10. Rodgers A., Walker N., Schug S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomized trials. // BMJ. – 2000. – V.321. – P.1–12.
11. Werawatganon T., Charuluxanum S. Patient–controlled intravenous opioid analgesia versus continuos epidural analgesia for pain after intra–abdominal surgery. // 2004 – The Cochrane Database of Systemic Reviews. Issue 3, Art.No: CD004088.DOI : 10.1002/14651858. CD004088. pub2.
Источник
ММА имени И.М. Сеченова, ГКБ № 7, Москва
Борьба с болью является одной из наиболее важных задач в послеоперационном периоде. Эффективное обезболивание способствует ранней реабилитации больного, снижает частоту возникновения послеоперационных осложнений и хронических болевых синдромов.
В настоящее время имеется широкий выбор лекарственных препаратов и методов немедикаментозного обезболивания, однако многочисленные исследования, проведенные в разных странах, выявили недостаточную анальгезию раннего послеоперационного периода почти у 50% больных [6,7,11]. Поэтому знание современных принципов обезболивания после операции имеет большое практическое значение.
Этапами адекватного обезболивания являются:
1. Предоперационная оценка интенсивности и длительности болевого синдрома (табл. 1, табл. 2).
2. Построение плана лечения боли (анальгетик(и), пути введения, частота и т.д.) (табл. 3).
3. Лечение боли.
4. Послеоперационная оценка эффективности обезболивания (для корректировки плана лечения боли при недостаточном обезболивании).
Для определения качества обезболивания после операции наибольшее распространение получила визуальная аналоговая шкала (рис. 1). Больной ставит на линии вертикальную отметку, соответствующую уровню боли. Обезболивание признается адекватным, если больной не отмечает болей в покое, а при движении, кашле возникает умеренная боль, не ограничивающая их.
Рис. 1. Визуальная аналоговая шкала
Опиоидные анальгетики реализуют свое действие через опиатные рецепторы, расположенные на спинальном и супраспинальном уровнях, и являются основной группой лекарственных средств для лечения боли в послеоперационном периоде.
В то же время после обширных внутриполостных хирургических вмешательств для достижения адекватного обезболивания у каждого третьего больного требуется введение опиоидов в дозах, превышающих стандартно рекомендуемые [3]. Увеличение дозы опиоидных анальгетиков сопровождается выраженными побочными реакциями (сонливостью, угнетением дыхания, тошнотой, рвотой, парезом желудочно–кишечного тракта, нарушениями мочеиспускания), поэтому в настоящее время признано, что монотерапия опиоидными анальгетиками не всегда достаточно эффективна, а иногда даже опасна.
Кроме того, при традиционном подкожном и внутримышечном введении трудно поддерживать оптимальную концентрацию опиоидов в плазме, что может сопровождаться либо угнетением дыхания, либо недостаточным обезболиванием.
Болюсное введение опиоидных анальгетиков интратекально или эпидурально обеспечивает хорошее обезболивание до 24 часов, однако даже небольшие дозы вводимых препаратов (в десятки раз меньше, чем при внутримышечном введении) могут сопровождаться побочными и токсическими эффектами.
Трамадол (Трамал) – это опиоидный агонист, стоящий особняком среди всех представителей опиоидов этого класса, прежде всего потому, что в отличие от них он не принадлежит к наркотическим средствам. Это подтверждено обширным клиническим опытом его использования во всем мире и специальными научными исследованиями его наркотического потенциала.
В отличие от других опиоидных агонистов трамадол имеет двойной механизм действия. Установлено, что анальгезия, вызванная трамадолом, полностью не устраняется опиоидным антагонистом налоксоном и наряду с опиоидным механизмом реализуется путем дополнительного торможения болевой импульсации с участием серотонин– и адренергической систем. Т.е. по механизму анальгетического действия трамадол не полностью идентичен другим опиоидным агонистам.
Анальгетический потенциал трамадола по данным разных авторов, составляет от 0,1 до 0,2 от потенциала морфина, он равен или несколько превосходит потенциал кодеина; по эффективности 50 мг трамадола эквивалентны 1000 мг метамизола, т.е. трамадол принадлежит к анальгетикам, предназначаемым для лечения боли сильной и умеренной интенсивности.
В многочисленных исследованиях не установлено значимого угнетения дыхания у послеоперационных пациентов под влиянием Трамала в диапазоне терапевтических доз от 0,5 до 2 мг на 1 кг массы тела даже при внутривенном болюсном введении, тогда как морфин в терапевтической дозе 0,14 мг/кг статистически достоверно и значительно снижает частоту дыхания и повышает напряжение СО2 в выдыхаемом воздухе.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обладают анальгетическими и противовоспалительными свойствами. Механизм действия связан с ингибированием циклооксигеназы, которая катализирует расщепление арахидоновой кислоты на различные простагландины, являющиеся основными медиаторами воспаления. Кроме того, НПВП оказывают влияние на проведение болевых импульсов в центральной нервной системе. НПВП считаются эффективными анальгетиками при легкой или умеренной боли. Побочные эффекты связаны с основным действием НПВП – подавлением синтеза простагландинов и развиваются, как правило, при длительном применении. К ним относят НПВП–гастродуоденопатию (диспептические расстройства, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки); нефротоксичность; нарушение свертывающей активности крови (торможение аггрегации тромбоцитов и образования протромбина в печени); гематотоксичность (снижение количества эритроцитов и лейкоцитов в крови). Выраженность побочных эффектов уменьшается при использовании селективных ингибиторов циклооксигеназы–2 [8].
Методы регионарной анестезии широко применяются при выполнении оперативных вмешательств для уменьшения побочных эффектов системного обезболивания и могут быть использованы в послеоперационном периоде.
Существует несколько способов применения местных анестетиков:
– инфильтрационная анестезия ран;
– блокада периферических нервов и сплетений;
– эпидуральная или интратекальная (спинномозговая, спинальная) анестезия.
Инфузия местных анестетиков позволяет обеспечить эффективную анальгезию, однако может сопровождаться артериальной гипотензией, моторным блоком, тошнотой и расстройствами мочеиспускания.
При выраженном болевом синдроме применяют катетеризацию эпидурального пространства для многократного введения анальгетика – длительная эпидуральная анестезия (реже применяется длительная спинальная анестезия).
Клонидин является агонистом a–норадренергических рецепторов и тормозит передачу болевых импульсов за счет воздействия на постсинаптические рецепторы.
Кетамин и сульфат магния снижают проведение болевых импульсов и препятствуют возбудимости нейронов на различных уровнях центральной нервной системы (ЦНС).
Несмотря на большое число обезболивающих препаратов, применение каждого из них сопряжено с риском развития побочных эффектов, поэтому в настоящее время одним из основных принципов послеоперационного обезболивания является принцип сбалансированного обезболивания, когда используется комбинация опиоидных анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, местных анестетиков и препаратов других групп (кетамин, сульфат магния).
Одновременное применение препаратов разных групп (трамадол и ацетаминофен (Залдиар)) позволяет блокировать проведение ноцицептивных (болевых) импульсов на всех уровнях, уменьшает дозу каждого из анальгетиков, улучшает качество обезболивания и значительно снижает число побочных эффектов. Препарат может применяться после малотравматичных оперативных вмешательств (грыжечение, секторальная резекция молочной железы, резекция щитовидной железы и т.д.), при этом многие авторы до сих пор полагают, что монотерапия НПВП достаточна для эффективного обезболивания [3,12].
При более травматичных операциях (большинство полостных операций) наиболее оптимальным является сочетание НПВП с опиоидными анальгетиками (Залдиар). Синергизм анальгетического действия опиоидов и НПВП позволяет на 20–60%. снизить потребность в опиоидных анальгетиках и уменьшить их побочные эффекты (улучшение функции внешнего дыхания, быстрое восстановление моторики желудочно–кишечного тракта) [5,6,9].
Трамадол и ацетаминофен (парацетамол) – два анальгетика, доказавшие свою эффективность при широком спектре заболеваний, и послужили основой для создания комбинированного препарата Залдиар (трамадол 37,5 мг/ацетаминофен 325 мг). Использование такой комбинации препаратов оправдано, в первую очередь, с точки зрения фармакокинетических и фармакодинамических особенностей препаратов.
Механизм действия ацетаминофена (парацетамола) недостаточно понятен. Предполагают, что он имеет центральное действие, при этом анальгезия достигается за счет повышения порога боли, а антипиретическое действие – через торможение простагландин–синтетазы в гипоталамусе. Ацетаминофен назначают при слабых и умеренных болях, чаще при артрозе крупных суставов при небольшой выраженности воспаления.
Время достижения максимальной концентрации в сыворотке крови (Тmax) у ацетаминофена и у трамадола различные. Исходя из фармакокинетических особенностей, применение комбинации препаратов является обоснованным: ацетаминофен развивает ранний аналгетический эффект, в то время как трамадол реализует свое действие позже, и, обладая большим периодом полувыведения, обеспечивает пролонгацию аналгезии. Использование указанной комбинации лекарственных средств проявило большую клиническую эффективность, чем прием трамадола 75 мг в качестве монотерапии.
По результатам проведенного рандомизированного двойного слепого плацебо–контролируемого исследования у 1783 больных (одонтогенный болевой с–м, послеоперационные больные ортопедического, гинекологического профиля), комбинация трамадол/ацетаминофен оказалась более эффективна, чем применение обоих препаратов в отдельности [6]. По данным других авторов, применение 2 таблеток Залдиара (трамадол 75 мг + ацетаминофен 750 мг) у больных при одонтогенных оперативных вмешательствах оказывало более быстрый и длительный эффект, чем монотерапия трамадолом.
Наиболее часто принцип сбалансированной анальгезии применяется после хирургических вмешательств, сопровождающихся большой травматичностью (расширенные онкологические операции с лимфаденэктомией; операции, выполняемые торакоабдоминальным доступом; резекция пищевода с пластикой желудочной трубкой или толстой кишкой; обширные резекции печени и т.д.).
Для повышения качества послеоперационного обезболивания в последние годы применяется методика контролируемой пациентом анальгезии (КПА). Устройство для КПА представляет собой автоматический шприц с микропроцессорным управлением, приводимый в действие кнопкой, находящейся в руках больного.
Применение КПА позволяет снизить дозу анальгетиков (и их побочных и токсических эффектов) и нивелировать индивидуальные особенности действия препаратов у различных больных.
КПА на основе внутривенного введения морфина показана больным с низким риском развития сердечно–легочных осложнений и требуется введение опиоидных анальгетиков, как минимум, в течение 2 суток после операции. В данной методике нуждаются от 10 до 30% больных [6].
Условием проведения КПА являются восстановление сознания и адекватность больного, а также обязательное мониторирование жизненно важных функций, что вместе с высокой стоимостью устройств для КПА ограничивает применение метода.
Традиционная концепция послеоперационного обезболивания предполагала использование анальгетиков только после появления сильных болей. Однако в настоящее время доказано, что обезболивания достичь гораздо труднее, если ощущение боли уже сформировалось.
Во время оперативного вмешательства возникает травма тканей, которая сопровождается формированием большого количества ноцицептивных (болевых) импульсов. Затем из поврежденных тканей выделяются медиаторы воспаления и другие биологически активные вещества, которые, взаимодействуя с мембраной нервных окончаний ноцицептивных рецепторов, повышают их чувствительность к механическим и термическим факторам. Развивается сенситизация (повышение чувствительности) ноцицепторов в области повреждения, что проявляется снижением порога их активации (периферическая сенситизация) [1,2].
Поток ноцицептивных импульсов, возросший вследствие периферической сенситизации, приводит к увеличению возбудимости спинальных нейронов, участвующих в проведении болевых импульсов (центральная сенситизация).
При возникновении состояния сенситизации стимулы, которые в норме не вызвали бы боли, начинают восприниматься, как болевые, а болевые стимулы начинают восприниматься, как гиперболевые (гиперальгезия).
Возникшая вследствие повреждения тканей сенситизация ноцицептивных нейронов ЦНС может сохраняться несколько часов или дней после прекращения поступления ноцицептивных импульсов с периферии.
Принцип предупреждающего обезболивания (профилактика боли) заключается в применении анальгетиков (как правило, НПВП) до начала операции, что позволяет предотвратить возникновение периферической и центральной сенситизации (рис. 2) [4,10].
Рис. 2. Стратегия лечения боли (цит. по Kissin I., 2000 с изменениями) Толщина стрелок соответствует эффективности воздействия
Оптимального метода послеоперационного обезболивания в настоящее время не существует. Выбор лекарственных препаратов и методов обезболивания определяется опытом анестезиолога, материальными возможностями и другими факторами.
Приводим пример возможной схемы обезболивания при операции гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией в объеме D2.
Премедикация – накануне операции в 22:00 и за 20–60 минут до операции внутримышечно вводится мидазолам (0,07–0,1 мг/кг) и 100 мг кетопрофена. Катетеризация эпидурального пространства осуществляется на уровне ThVII–ThIX. Начальная доза местного анестетика составляет 6–10 мл ропивакаина (или бупивакаина 0,25%) с добавлением 50–100 мг фентанила, затем постоянная инфузия ропивакаина (8–12 мл/час) и фентанила (2–2,5 мкг/кг/час). Поддержание анестезии осуществляется любым доступным способом (нейролептоанестезия, тотальная внутривенная анестезия). В послеоперационном периоде для эпидуральной анестезии применяются меньшие концентрации местных анестетиков (0,2% ропивакаин или 0,2% бупивакаин). Минимально эффективная доза подбирается путем титрования (скорость инфузии при этом может варьировать от 4 до 12 мл в час). При недостаточной анальгезии не следует увеличивать скорость инфузии или концентрацию анестетика, а необходимо применить НПВП, другие ненаркотические анальгетики или опиоиды.
Важно отметить, что некупирующийся болевой синдром в послеоперационном периоде требует исключения осложнений после операции (несостоятельности швов, панкреонекроза и др.).
Источник