Принципы ухода за пациентом с депрессивным синдромом
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке “Файлы работы” в формате PDF
В последние десятилетия депрессия перестала быть только психиатрической проблемой. Все больше говорят и пишут о депрессии у больных с соматической патологией. Актуальность депрессии, прежде всего, определяется ее нарастающей распространенностью. Сегодня депрессия представляет собой явление с частотой встречаемости в популяции до 20%. Исторические цифры таковы: до 1916 года распространенность депрессии оценивалась в 1%, в период с 1916 по 1950 гг. – в 2-5%, а к 2020 году ученые прогнозируют заболеваемость депрессией на втором месте после болезней органов кровообращения. Депрессия встречается у 25-77% неизлечимо больных людей. Остается неудовлетворительным и уровень современного лечения пациентов, страдающих депрессией. 80% людей с депрессивными расстройствами обращаются впервые к врачу общей практики или терапевту, правильный диагноз устанавливается примерно у 5% из них, соответственно адекватную терапию получает еще меньшее число пациентов. Вот почему есть необходимость рассмотреть ведение пациентов с депрессией в онкологии.
Диагностика депрессии не представляет больших трудностей. Установлены основные симптомы депрессии:
Сниженный фон настроения
Утрата прежних интересов и способности получать удовольствие от привычных занятий;
Снижение уровня физической активности, энергичности, обедненность движений.
В качестве дополнительных признаков депрессий выступают:
Снижение способности к сосредоточению, концентрации внимания;
Низкая самооценка, отсутствие уверенности в себе, появление сознания собственной никчемности;
Пессимизм в оценке собственной личности и окружающего мира;
Суицидальные мысли, мысли о смерти.
Считается, что для установления диагноза достаточно наличия двух основных и двух дополнительных симптомов.
Системное воздействие депрессии на организм многогранно. На начальных этапах решающее значение имеет поведенческий аспект, когда стойко пониженное настроение, пессимизм, сосредоточение на болезненном самочувствии приводят к ипохондрическому самонаблюдению, минимизации нагрузок. Происходит нарушение коммуникативных возможностей человека, снижается комплаентность к лечению.
Нарушения пищевого поведения, сопутствующие депрессии, могут влиять на аппетит и массу тела пациента. Возможны колебания веса как в сторону увеличения (у пожилых пациентов с ИБС) так и в сторону истощения ( у онкобольных).
Еще один аспект депрессивного поведения заключается в том, что пациенты склонны к злоупотреблению алкоголем и табакокурению – привычкам, которые сами по себе являются факторами риска возникновения и прогрессирования онкологической патологии.
Необходимо помнить и о том, что депрессия обладает прямым влиянием на ряд органов и систем, в частности на вегетативную нервную систему, системный и церебральный кровоток.
Цель работы: изучить сестринские вмешательства при начинающейся депрессии у пациента с онкологическим заболеванием.
Методы исследования: обзор научных источников, анализ сестринских вмешательств.
Результаты исследования:
В настоящее время медицинская сестра может стать реальным помощником врача в ранней диагностике депрессивных расстройств у пациентов. Для этого необходимы знания начальных симптомов, заинтересованность сестры в диагностическом процессе, убежденность, что раннее лечение существенно улучшит качество жизни пациента и его семьи. Постоянное общение с больным и его родственниками, целенаправленный расспрос пациента, использование специальных шкал и тестов, активное наблюдение за внешним видом пациента и его поведением – вот шаги сестринской диагностики депрессии. В диагностике маскированных депрессий могут помочь осторожные расспросы о том:
Способен ли пациент как раньше испытывать радость от жизни
Не хочется ли ему уходить от прежде приятного общения
Не тяготит ли его исполнение домашних и рабочих обязанностей
Не беспокоит ли его чувство безнадежности.
Во все периоды наблюдения за пациентами с злокачественными новообразованиями врачи и средний медперсонал должны знать начальные признаки депрессии, чтобы не допустить суицида, который может осуществиться и больным с благоприятным исходом болезни. К таким признакам относятся: расстройство сна, увеличение замкнутости, нарастание апатии. Наиболее вероятными признаками суицидов считаются – присутствие психических расстройств, депрессии и злоупотребление алкоголем. Суицидальные тенденции являются ургентными состояниями. Следует крайне настороженно относиться к любым высказываниям больных о нежелании жить или стремлении умереть. Пациент с суицидальными мыслями нуждается в срочной консультации психиатра, при этом пациент все время должен находиться под присмотром медицинского персонала, родственников и др. В беседе важно создать у больного уверенность, что он может получить существенную помощь от врача; нужно способствовать тому, чтобы больной сам пытался найти более позитивный, чем суицид, выход из ситуации.
К необходимым сестринским вмешательствам при депрессии у пациента с злокачественными новообразованиями следует отнести:
Установление доверительного контакта с пациентом. Это необходимое условие профилактики суицидальных мыслей и действий.
Организацию постоянного присутствия родных, сиделки, медицинского персонала, что позволит поддерживать общение с больным, избежать суицидных поступков, улучшит настроение пациента.
Лечение с привлечением различных специалистов – обязательное требование! Квалифицированно лечить депрессию может только психиатр!
Факты, которые следует сообщить пациенту (Blashki G., Judd F., Piterman L., 2003) в начале фармакотерапии:
Начало действия антидепрессанта наступит как минимум через 2 недели ( в некоторых случаях через 4 недели). Это важно упомянуть, так как многие пациенты прекращают лечение через неделю, считая, что препарат «не работает».
Препарат необходимо применять ежедневно.
Улучшение состояния может сочетаться с периодами ухудшения (три шага вперед, один шаг назад). Пациент должен об этом знать, чтобы избежать разочарования.
Лечение необходимо продолжать до исчезновения всех симптомов, как минимум 4 месяца после улучшения состояния, однако врач может увеличить курс лечения. Если человек резко бросит прием препаратов, то может испытать синдромы отмены: тревогу, диарею, яркие сновидения и даже кошмары. Чтобы избежать этого, надо снижать дозу постепенно.
За полстолетия, прошедщего со времени синтеза первых антидепрессантов, препараты этого класса полностью подтвердили свой приоритет в лечении депрессий. Антидепрессанты также эффективны при болевых синдромах, инсомнии и нервной булимии, что немало важно для пациентов, страдающих онкопатологией. Важно регулярно напоминать больному и его близким, что фармакотерапия есть дополнение к модификации образа жизни, технике релаксации, а также психотерапии или к другим нелекарственным методам. Врачи и сестры должны каждый раз при назначении антидепрессанта и анксиолитика просматривать перечень побочных эффектов, а больные и члены их семей должны быть информированы о возможных побочных действиях лекарства.
Возвращаясь к необходимым сестринским вмешательствам, следует обратить внимание на нормализацию сна пациента. Важно относиться к организации здорового сна онкологического больного неформально, творчески, продемонстрировать заинтересованность в улучшении качества сна у подопечного.
Организация правильного питания пациента – еще одно важное условие профилактики и лечения депрессии. Предполагается работа с родственниками о необходимости разнообразной пищи, богатой белками, витаминами, эстетике блюд и благоприятном сопровождении приемов пищи (музыка, общение, любимый журнал или свежая газета).
Ни для кого не секрет, что хорошее средство от депрессии – занятость в труде. Использование всех возможных способов для реализации человека в семье, профессиональной сфере, чтобы повысить его самооценку возможно при участии медицинской сестры. Возможно переключение больного на социально значимые цели (передача жизненного опыта близким, общение с детьми, внуками, занятия живописью, рукоделием, сочинение стихов и тд).
Поддержание оптимистичного настроения. Разговор пациента с медицинской сестрой о болезненном переживании может предотвратить депрессивное состояние. Научившись иначе реагировать на жизненные обстоятельства, пациент будет хорошо справляться с депрессией, а при правильном лечении, поддержке друзей и родственников эта психологическая проблема рано или поздно станет преодолимой.
Выводы
Проблема депрессии среди онкологических пациентов нуждается в тщательном рассмотрении и изучении. Еще более актуальным следует считать разработку действий медицинской сестры при депрессии на разных этапах ведения больного: на додиагностическом этапе, при установлении и объявлении онкологического диагноза, при поступлении в стационар, при ухудшении общего состояния, при выписке на амбулаторное лечение, в терминальном периоде.
Депрессия угрожает не только суицидными мыслями и поступками, но и существенно ухудшает качество жизни этих пациентов. Ранняя диагностика может повысить успешность лечения и позволит людям чувствовать себя лучше, иметь больше сил для реализации своих планов. Привлечение сестринского персонала к диагностике послужит существенным фактором в улучшении сложившейся ситуации.
К сожалению, в период депрессии развивается пессимистический взгляд на жизнь и болезнь, и люди (особенно мужчины) не всегда обращаются за помощью. Крайне важно, чтобы пациента с депрессией поощряли лечиться. Это по силам и современным медицинским сестрам. Во все периоды наблюдения и лечения больных со злокачественными новообразованиями врачи и средний персонал должны знать признаки депрессии и верный подход к таким пациентам.
Необходима разработка образовательных программ для пациентов, родственников, разработка информационных стендов, брошюр, памяток, содержащих информацию об онкологических заболеваниях, методах диагностики и лечения, способах психологической поддержки во избежание депрессии и других психических расстройств, организация просмотров видеофильмов на тематику онкопатологии и возможностей современной медицины в борьбе с этими болезнями. Все это позволит онкологическому пациенту уходить от пессимистического взгляда на жизнь, придаст ему больше сил и терпения, будет способствовать профилактике депрессивных расстройств в этой группе больных и очень поддержит обеспокоенных родственников пациентов.
Источник
Депрессией.
Синдромы, связанные с расстройством эмоций
Депрессивный синдром
Депрессия – одно из наиболее распространённых расстройств как в психиатрической, так и в
общесоматической практике (3-6% в популяции).
Основу депрессивного синдрома составляет депрессивная триада, включающая болезненно
пониженное настроение, идеаторные и психомоторные нарушения в форме общей заторможенности.
• Болезненно пониженное настроение представляет собой структурно неоднородное образование.
Можно выделить три основных компонента эмоционального звена депрессивного синдрома:
тоскливый, тревожный и апатический. Они находятся в динамической связи друг с другом, но, как
правило, на определённом отрезке времени или в отдельных случаях преобладает один из них.
Весьма характерна суточная ритмика депрессивных расстройств. Тоска и апатия достигают обычно
максимальной выраженности в утренние часы, тревога более вариабельна и нередко усугубляется к
вечеру.
• В общем виде идеаторные расстройства при депрессивном синдроме характеризуются
известной фиксированностью переживаний на определённой тематике, сужением объёма свободных
ассоциаций и изменением их темпа (чаще замедлением). В отдельных тяжёлых случаях осмысление
ситуации, нарушения памяти и внимания настолько выражены, что состояние напоминает картину
слабоумия. В зависимости от характера пониженного настроения возможны некоторые особенности
идеаторных расстройств (см. ниже).
• Психомоторные депрессивные расстройства в ещё большей степени, чем идеаторные, связаны с
доминирующим настроением, что особенно наглядно прослеживается в экспрессии. Общая
поведенческая и волевая активность обычно понижена (гипобулия).
Наряду с основными «триадными» признаками в структуру депрессивного синдрома входят
психопатологические феномены, тесно связанные с собственно эмоциональными расстройствами.
•Одно из наиболее частых расстройств при депрессиях – соматопсихические и
соматовегетативные нарушения. По своим
клиническим проявлениям они разнообразны, изменчивы и тесно связаны с ведущим гипотимным
состоянием. Они могут выступать в виде первых признаков начинающейся депрессии или, при
недостаточно выраженной гипотимии, играть роль так называемых соматических эквивалентов.
Депрессивный синдром включает в себя разнообразные соматоневрологические расстройства,
основным проявлением которых (особенно в остром периоде) является так называемая триада
Протопопова: тахикардия, мидриаз, запоры, по существу, указывающая на нарушение деятельности
вегетативной нервной системы в виде симпатикотонии. Соматические проявления депрессии также
включают аменорею, похудение, диспепсию, различной локализации боли и др.
Значительное место в структуре депрессии может занимать депрессивная деперсонализация,
основным проявлением которой следует считать «болезненную психическую анестезию»,
переживаемую как «скорбное бесчувствие», «чувство утраты чувств», обеднение, ущербность
эмоциональной жизни. Наиболее распространёнными и, как правило, наиболее значимыми для
больных являются переживания утраты естественных чувств к близким. Также возможны чувства
утраты эмоционального отношения к окружающему с безразличием к работе, к деятельности, к
развлечениям; способности радоваться (ангедония); откликаемости на печальные события;
способности к состраданию и др. Особо мучительны переживания угнетения «витальных эмоций»:
чувства голода, жажды, насыщения и удовольствия при приёме пищи, полового удовлетворения,
чувства телесного комфорта, «мышечной радости» и утомления при физической нагрузке;
естественного отрицательного эмоционального тона болевых ощущений. Часто присутствуют
переживания утраты чувства сна, «обезличенности», «чувства отсутствия мыслей», «речи без
мыслей», «отрешённости» в общении, «бездушности» и т.п. Наибольшая представленность
деперсонализации такого рода присуща обычно депрессиям умеренной глубины, без выраженной
заторможенности.
• Один из характерных признаков депрессии – идеи малоценности и самообвинения. В
зависимости от тяжести и клинического варианта депрессии они могут проявляться в виде
психологически понятных переживаний заниженной самооценки и идей малоценности, которые
могут быть нестойкими, изменчивыми, чаще зависят от ситуации; сверхценных идей, которые уже
отличаются стойкостью, малой изменчивостью, потерей прямой связи с ситуацией; бредовых идей.
По содержанию это могут быть идеи малоценности, самоуничижения, самообвинения, греховности,
ипохондрии и пр.
• Важное значение в диагностике депрессий могут иметь разнообразные нарушения сна, характер
которых тесно связан с характером гипотимии. При тоске отмечают укорочение сна, раннее
пробуждение, ощущение неполного «бодрствования» в утренние часы; при тревоге – затруднение
засыпания, бессонницу, сочетающуюся с частыми пробуждениями среди ночи; при апатии –
повышенную сонливость, поверхностный ночной сон.
• Расстройства влечений также относятся к характерным для депрессивного синдрома
нарушениям. Их проявления зависят от ведущего аффекта. Так, например, при тоскливом и
апатическом аффекте отмечают угнетение аппетита (часто в совокупности с отвращением к пище
или отсутствием вкусовых ощущений), полового влечения (вплоть до полного угнетения). При
тревожном состоянии, напротив, может иметь место усиление влечений.
• Особо следует остановиться на суицидальных проявлениях при депрессии. По последним
данным ВОЗ, суициды как причина смерти занимают одно из первых мест, наряду с сердечно-
сосудистыми заболеваниями, онкологическими болезнями и несчастными случаями. Одной из
частых причин совершения суицида являются депрессии (до 15% депрессий завершаются попытками
суицида). Суицидальные тенденции при депрессии имеют разную степень оформленности,
стойкости и интенсивности в зависимости от характера депрессии. Суицидальный риск выше в
случаях депрессий лёгкой и средней степени выраженности, а также у «открытых» для влияния
средовых воздействий и личностных установок больных. Попытки суицида чаще отмечают в ранние
предутренние часы, а также в начале и окончании депрессивной фазы. Преобладают мотивы,
обусловленные реальными конфликтами, переживаниями собственной измененности, депрессивной
деперсонализацией, ощущением душевной боли. При глубоких
депрессиях суицидогенными являются бредовые идеи вины и ипохондрический
мегаломанический бред (синдром Котара). На высоте развития депрессивного состояния возможны
импульсивные суициды. Суицидальные попытки чаще совершаются при тревожно-тоскливом
аффекте, на начальных этапах развития депрессивных фаз, у больных с астеническими,
сенситивными и истероидными чертами личности в преморбиде. Выраженность депрессивных
состояний значительно варьирует – от лёгких (субдепрессия) до тяжелейших, протекающих в виде
психоза. В зависимости от сочетания и/или доминирования в клинической картине разных
компонентов депрессивной «триады» и «нетриадных» проявлений выделяют разнообразные
клинические варианты депрессивного синдрома, наиболее распространённые из которых следующие.
Меланхолическая (тоскливая, классическая, эндогенная) депрессия представлена триадой в
виде болезненно пониженного настроения с тоскливым компонентом; замедленного темпа
мышления; психомоторной заторможенности (вплоть до депрессивного ступора). Гнетущая,
безысходная тоска переживается как душевная боль, сопровождающаяся тягостными физическими
ощущениями в области сердца, эпигастрия («предсердечная тоска»). Настоящее, будущее и прошлое
видятся мрачными, всё утрачивает смысл, актуальность. Стремление к деятельности отсутствует.
Моторные расстройства при тоскливой депрессии представлены в виде грустного или даже
застывшего взгляда, страдальческой мимики («маска горя»), понурой или застывшей позы
(депрессивный ступор), опущенных рук и головы, взгляда, устремлённого в пол. По внешнему виду
эти больные выглядят сильно постаревшими (характерно понижение тургора кожи, что делает её
морщинистой). Возможны суточные колебания состояния (вечером легче, чем утром). Характерны
идеи (вплоть до бредовых) самоуничижения, виновности, греховности, ипохондрические. Могут
возникать суицидные мысли и тенденции, которые свидетельствуют о крайней тяжести депрессии.
Расстройства сна проявляются бессонницей, неглубоким сном с частыми пробуждениями в первой
половине ночи, нарушением чувства сна. Для меланхолической депрессии типичны разнообразные
соматоневрологические расстройства, основным проявлением которых (особенно в остром периоде)
является триада Протопопова. Кроме того, возможны нарушения сердечного рит-
ма, выраженное похудение (до 15-20 кг за короткий срок), боли, у женщин – нарушение
менструального цикла, часто аменорея. Выражено снижение влечений: отсутствие аппетита и/или
вкуса пищи, угнетение половой функции, понижение инстинкта самосохранения (суицидальные
тенденции). Иногда ступор сменяется внезапно приступом возбуждения – взрыв тоски
(меланхолический раптус). В этом состоянии больные могут биться головой о стенку, вырывать себе
глаза, царапать лицо, выпрыгивать в окно и т.п. Меланхолический синдром характерен для
клинической картины МДП, аффективных приступов при шизофрении.
Тревожная депрессия характеризуется депрессивной триадой с переживанием тревоги и
двигательным беспокойством, вплоть до двигательного возбуждения (ажитированная депрессия).
Идеаторные расстройства при тревоге характеризуются ускорением темпа мышления с
неустойчивостью внимания, постоянными сомнениями, прерывистой, иногда плохо разборчивой
речью (вплоть до вербигераций), беспорядочными, хаотическими мыслями. Больные высказывают
идеи самообвинения, каются в «неправильных» поступках прошлого, мечутся, стонут. Переживания
в большей степени ориентированы на будущее, которое представляется ужасным, опасным,
тягостным. При тревожной депрессии взгляд беспокойный, бегающий, с оттенком напряжённости,
мимика изменчива, типичны напряжённая сидячая поза с покачиванием, при выраженной тревоге –
неусидчивость. На высоте тревожных и ажитированных депрессий особенно высок риск суицидных
попыток. Ажитированная и тревожная депрессии не имеют нозологической специфичности, хотя
следует отметить, что у больных пожилого возраста они возникают чаще.
Апатическая депрессия : на первый план выступают отсутствие или снижение уровня
побуждений, интереса к окружающему (в тяжёлых случаях – к жизни вообще), эмоционального
реагирования на происходящие события, безразличие, снижение жизненного тонуса (анергическая
депрессия), недостаточность волевых импульсов с невозможностью преодолеть себя, сделать усилие
над собой, принять определённое решение (абулический вариант). Доминирует психическая
инертность («душевная слабость», «жизнь по инерции»). Идеаторные расстройства при апатическом
варианте характеризуются обеднением ассоциаций, снижением их яркости и чувственной окраски,
нарушением способности фиксации
и произвольной направленности внимания и мышления. Идеи малоценности или вины наблюдают
редко, доминируют чувство жалости к себе и зависть к окружающим. При апатической депрессии
взгляд равнодушный, спокойный, малоподвижный, сонливый; замедлена игра лицевых мышц,
типичны мимика скуки, равнодушия, безразличия; движения вялые, расслабленные, замедленные.
Соматовегетативные симптомы выражены слабо. Суицидальные тенденции наблюдают редко. У
некоторых больных отмечают и психомоторную заторможенность с замедлением движений, речевой
продукции; они перестают следить за собой, залёживаются в постели, возможна полная
обездвиженность (ступор). Такие варианты называют адинамической (заторможенной) депрессией.
Астенодепрессивный синдром характеризуется умеренно выраженными симптомами
депрессивной триады и выраженными астеническими расстройствами в виде повышенной
утомляемости и истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии. Астенодепрессивные
синдромы наблюдают при очень широком круге заболеваний непсихотического уровня.
Депрессивно-ипохондрический синдром характеризуется доминированием соматических
симптомов депрессии при умеренной выраженности депрессивной триады. Кроме того, больные
высказывают убеждения в том, что они страдают тяжёлым, неизлечимым соматическим
заболеванием, в связи с чем активно посещают и проходят обследование в медицинских
учреждениях. Депрессивноипохондрические синдромы наблюдают при широком круге заболеваний.
Депрессивно-параноидный синдром: депрессивные симптомы выражены в различной степени,
вплоть до глубокой заторможенности; при этом больные переживают тревогу, формулируют
бредовые идеи преследования, отравления, которые имеют склонность к систематизации. Этот
синдром не обладает нозологической специфичностью.
Синдром Котара (меланхолическая парафрения) – сложный депрессивный синдром,
включающий депрессивные переживания и ипохондрические идеи, имеющие характер громадности
и отрицания. Больные считают себя великими грешниками, им нет оправдания на земле, из-за них
страдает все человечество и т.п. При нигилистическом бреде Котара больные высказывают
ипохондрический бред (у них гниют все внутренности, кости, от них
ничего не осталось, они заражены «страшной» болезнью и могут заразить весь мир и др.).
Синдром Котара наблюдают редко, преимущественно при шизофрении, инволюционной
меланхолии.
Депрессивно-деперсонализационный синдром – вариант депрессивного синдрома, при котором
в клинической картине ведущее место занимает депрессивная деперсонализация (см. выше).
Атипичные («маскированные», «ларвированные», «вегетативные», «соматизированные»,
скрытые) депрессии характеризуются доминированием соматопсихических, соматовегетативных
нарушений или других психопатологических «масок». При этих вариантах депрессий собственно
пониженное настроение присутствует в стёртом виде или вовсе отсутствует («депрессия без
депрессии»). Наибольшее значение имеют проявления в виде соматических «масок». Эти состояния
чаще всего наблюдают в практике врачей других специальностей (до 60-80% таких пациентов не
попадают в поле зрения психиатров). По данным разных авторов, на пациентов с такими
депрессиями приходится около 10-30% всех хронических больных общемедицинской практики. О
принадлежности этих состояний к депрессиям свидетельствуют следующие признаки: фазность
течения с сезонными (весенне-осенними) рецидивами; суточные колебания симптоматики;
наследственная отягощенность аффективными расстройствами; наличие аффективных
(маниакальных и депрессивных) фаз в анамнезе; отсутствие органических причин страдания,
подтверждённых объективным обследованием («негативная» диагностика); многолетнее наблюдение
у врачей другой специальности при отсутствии терапевтического эффекта от длительного лечения;
положительный терапевтический эффект антидепрессантов. Чаще наблюдают депрессии с
расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто квалифицируемые терапевтами
как «вегетативно-сосудистая дистония» или «нейроциркуляторная дистония». Реже наблюдают
«маски» в форме желудочно-кишечной патологии (разнообразные диспептические проявления и
боли в области живота). Кроме того, в рамках таких депрессий описывают периодическую
бессонницу, люмбаго, зубную боль, никтурию, сексуальные дисфункции и др
Источник