Пропедевтика внутренних болезней синдром анемия
Пропедевтика внутренних болезней
Анемия n 1. 1. Определение n 1. 2. Классификация n 1. 3. Основные представители анемий: причины и механизмы развития, клиника, диагностика Ø 1. 3. 1. Железодефицитная анемия Ø 1. 3. 2. Витамин. В 12 дефицитная анемия Ø 1. 3. 3. Гемолитическая анемия
АНЕМИЯ Состояние, характеризующееся снижением уровня гемоглобина и уменьшения количества эритроцитов
Классификация анемий (этиопатогенетическая) I. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические): nострые nхронические
Классификация анемий (этиопатогенетическая) II. Анемии вследствие нарушения кровообразования: 1. Дефицитные анемии: n Железодефицитные, витаминодефицитные n Апластические n Метапластические
Классификация анемий (этиопатогенетическая) III. Анемии, вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические): n 1. Наследственные: n мембранопатии n ферментопатии n гемоглобинопатии n 2. Приобретенные
Классификация анемий Оценка состояния костномозгового кроветворения n Регенераторные n Гипорегенераторные n Арегенераторные
Классификация анемий Оценка цветового показателя: § Нормохромная § Гиперхромная
Классификация анемий По степени тяжести n 1. Легкая – Нв 109 -90 гл n 2. Средняя – Нв 89 -70 гл n 3. Тяжелая – Нв
Железодефицитная анемия Заболевание, при котором вследствие дефицита железа в организме, происходит нарушение синтеза гемоглобина и трофические изменения в тканях
Железодефицитная анемия (история вопроса) n 1554 год – первое описание ЖДА Lange n 1660 год – в лечение используется железо
Эпидемиология железодефицитной анемии n 3, 6 млрд. человек – имеет дефицит железа n 1, 6 млрд. человек – железодефицитная анемия – данные ВОЗ (1998 г. ) n В России 480 тыс больных анемией, 432 тыс – ЖДА ( 2001 г) Женщины болеют в 6 раз чаще , чем мужчины, 30% женщин детородного возраста, 50% детей первого года жизни
Обмен железа в организме человека n Общее содержание железа в организме взрослого здорового человека 3 -5 г ( у женщин от 2, 5 г, до 3, 5 г – у мужчин) n Суточная потребность в железе у женщин 15 мг, у мужчин 10 мг. n Всасывается 1 -1, 5 мг, выделяется 1 -1, 5 мг с калом, мочой, потом, слущенным эпителием кожи ( потери железа – пассивный процесс).
Железо (фонды) n Железо эритрона – 2000 мг (67%) n Запасное железо – 1000 мг(27%) n Тканевое железо – 220 мг (5, 9%) n Транспортное железо – 4 мг (0, 1%)
Обмен железа в организме
Железо (фонды) n Фонд эритрона – железо циркулирующих эритроцитов и красных клеток костного мозга n Запасной фонд – ферритин, гемосидерин n Транспортный фонд – железо плазмы n Тканевой (клеточный) фонд – железо миоглобина, железосодержащих ферментов, неферментное железо клетки (участвующие в окислительно-восстановительных процессах, тканевом дыхании)
Обмен железа в организме n n n 1. 2. 3. Обмен железа регулируется контролируемой абсорбцией Абсорбция железа происходит в проксимальных отделах тонкой кишки и преимущественно в 12 перстной кишке 3 регулятора абсорбции железа в ЖКТ: Алиментарный регулятор (количество железа, поступающего с пищей, его форма, факторы пищи, влияющие на этот процесс) Депо-регулятор Эритроидный регулятор (реагирует на дисбаланс между скоростью эритропоэза в костном мозге и снабжением этого процеса железом)
Причины железодефицитных состояний n Особые периоды в жизни и специфические состояния – анемия развивается в результате повышенной потребности в железе вследствие возрастания его утилизации n Различные патологические состояния n Неблагоприятные воздействия
АНЕМИЯ
Различные патологические состояния n Кровопотери n Нарушение всасывания и утилизации железа вследствие заболевания ЖКТ и печени n Тяжелые и длительные заболевания n Гормональные дисфункции
Железодефицитная анемия (причины развития) Хронические кровопотери n Менструальные кровопотери n Патология органов пищеварения n Патология ЛОР- органов, мочевовыводящих путей
Железодефицитная анемия (метроррагии) Объем Потеря кровопотери железа за месяц Потеря железа за сутки З 0 мл 15 мг 0, 5 мг 80 -90 мл 45 мг 1, 5 мг
Железодефицитная анемия n Гиперполименоррея – Менструации, продолжающиеся более 5 дней, при цикле менее 26 дней, при наличии выделения крови со сгустками более суток Риск развития анемии – при потере 40 -60 мл крови ежемесячно !
Особые периоды жизни и специфические состояния n Интенсивный рост ( 1 год жизни, пубертатный период) n Беременность n Лактация Анемия развивается в результате повышенной потребности в железе вследствие возрастания его утилизации
Железодефицитная анемия (причины развития) n Повышение потребности в железе 1. Беременность, лактация Дополнительные потребности 7001000 мг железа (железо для плаценты, плода, собственные нужды, для увеличивающегося количества эритроцитов) 2. Усиленный рост
Неблагоприятные воздействия n Плохое питание – недостаточное питание иили пища обедненная железом n Хроническая алкогольная интоксикация n Избыточные физические нагрузки
Этапы развития железодефицитной анемии 1 этап – Прелатентный дефицит железа (запасной фонд) n Потери железа превышают его поступление, компенсаторно увеличивается его всасывание в кишечнике, истощение запасов без падения сывороточного железа и гемоглобина
Этапы развития железодефицитной анемии 2 стадия – Латентный дефицит железа n Истощение запасов железа со снижением уровня сывороточного железа без изменения концентрации гемоглобина (транспортный, клеточный фонды)
Этапы развития железодефицитной анемии 3 стадия – Анемия n А. Легкой степени (компенсированная) – без гипохромии и микроцитоза n В. Выраженная ( субкомпенсированная) – с микроцитозом, а позднее и гипохромией n С. Тяжелая (декомпенсированная) с симптомами тканевых нарушений
Железодефицитная анемия (клинические проявления) Общеанемический синдром (гипосические изменения в тканях и органах возникающие в результате снижения количества Нв в организме) n Слабость n Одышка при физических нагрузках n Головные боли, головокружение
Железодефицитная анемия (клинические проявления) Сидеропенический синдром ( снижение активности железосодержащих ферментов, участвующих в тканевом дыхании клетки) – описан Базенстромом (1930) n n n Изменения кожи, волос, ногтей, зубов, СО ЖКТ и печень : дисфагия, изменения стула, атрофический гастродуоденит, энтерит, нарушение функции печени Поражение мышечной системы (миастения) Нервная система (слабость, утомляемость, сонливость, извращения вкуса и обоняния, анорексия, субфебрилитет) Мочевыделительная система (дизурия) Эндокринная и половая системы (задержка роста, дисменоррея, эректильная дисфункция)
АНЕМИЯ
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Железодефицитная анемия (диагностика) Общий анализ крови n Снижение гемоглобина n Снижение эритроцитов n Цветовой показатель снижен (0, 6 -0, 7) n Микроцитоз n Анизоцитоз n Пойкилоцитоз n Количество лейкоцитов, тромбоцитов не изменено
АНЕМИЯ
Витамин В 12 -дефицитная анемия История вопроса n n 1849 год – первое описание Адиссоном и 1872 – Бирмером 20 -е годы ХХ века – Виппл – экспериментальные работы с использованием экстрактов различных органов в виде способа лечения анемии 1929 – Кастл – открытие внутреннего фактора 1948 – открытие внешнего фактора
АНЕМИЯ
Витамин В 12 -дефицитная анемия Основные причины развития n Нарушение всасывания: поражение желудка, поджелудочной железы, кишечника n Конкурентное поглощение витамина В 12 n Нарушение поступления витамина В 12 с пищей
Витамин В 12 -дефицитная анемия n Метилкобаламин (участвует в синтезе ДНК, катализируя переход фолиевой кислоты в активную форму, которые в свою очередь, способствуют образованию уридинмонофосфата тимидина, участвующего в синтезе ДНК) Нарушение образования ДНК – клетки утрачивают способность к делению, минуют митоз, дифференцируются, созревают, оставаясь крупными (мегалобластный тип кроветворения)
Витамин В 12 -дефицитная анемия n Дезоксиаденозилкобаламин – участвует в синтезе (нарушение образования миелина и повреждение аксонов) и распаде( образование токсичных для нервной системы пропионовой и метилмалоновой кислоты, проводящих к поражению задних и боковых столбов спинного мозга) жирных кислот.
В 12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ n Анемический синдром Одутловатое лицо, желтушность кожных покровов Гепатомегалия, спленомегалия лихорадка
В 12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
В 12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Витамин В 12 -дефицитная анемия (клиническая картина) Анемический синдром Желтуха, одутловатое лицо, гепатомегалия, спленомегалия (внутрикостномозговой гемолиз клеток красного ряда) Поражение желудочно-кишечного тракта n Глоссит n Атрофический гастрит Поражение нервной системы (Фуникулярный миелоз) n Мышечная атрофия, потеря проприоцептивной чувствительности
АНЕМИЯ ГЛАНДУЛЯРНЫЙ ХЕЙЛИТ
АНЕМИЯ географический язык
Витамин В 12 -дефицитная анемия Диагностика n Общий анализ крови n Анемия n Тромбоцитопения n Лейкопения n Цветовой показатель больше 1
АНЕМИЯ
Гемолитические анемии Группа анемических состояний общим признаком которой является преобладание кроворазрушения над кровообразованием
Гемолитические анемии Врожденные q Гемоглобинозы q Микросферическая q Ферментопении q Нормобластоз плода n Приобретенные q Аутоиммунная q Пароксизмальная ночная гемоглобинурия q Анемия, вследствие отравления гемолитическими ядами q При вливании несовместимой крови n
Гемолитические анемии (основные признаки) Клинические ü Желтуха n Лабораторные ü Анемия с повышенным содержанием ретикулоцитов ü Гипербилирубинемия ü Гиперхолия кала и наличие уробилина в моче n
Гемолитическая анемия (врожденная сфероцитарная) n Семейное заболевание (наследуемое по доминантному типу) n Желтуха n Спленомегалия n Анемия
Гемолитическая анемия (врожденная сфероцитарная) Картина крови n Микросфероцитоз n Ретикулоцитоз n Пониженная осмотическая резистентность
Гемолитическая анемия (приобретенная аутоиммунная) n Тяжелое длительное течение с наклонностью к обострениям n Субиктеричность кожи и слизистых оболочек n Гепатомегалия n Спленомегалия n ОАК: анемия, наличие аутоагглютининов, выявляемых при помощи пробы Кумбса
Источник
Большое разнообразие факторов, лежащих в основе развития анемий, делает проблему их дифференциальной диагностики междисциплинарной, что требует от врачей различных специальностей квалифицированного умения и навыков познавания причины анемии.
_____________________________________________________________________________
Анемия – состояние, характеризующееся снижением содержания в крови гемоглобина и в большинстве случаев эритроцитов.
!!! ВСЕ АНЕМИИ ЯВЛЯЮТСЯ ВТОРИЧНЫМИ И ОБЫЧНО ПРЕДСТАВЛЯЮТ СОБОЙ ПРОЯВЛЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
этапы диагностического поиска анемий:
•первый этап – определение патогенетического варианта анемии (основного механизма, обусловливающего снижение уровня гемоглобина в конкретном случае) – синдромная диагностикеа
•второй этап – диагностика заболевания или патологического процесса, лежащего в основе данного анемического синдрома – выявление причины анемии у конкретного больного
классификация анемий по преобладающему механизму:
•железодефицитные
•сидероахрестические (железонасыщенные)
•железоперераспределительные
•В12-дефицитные и фолиеводефицитные
•гемолитические
•анемии при костномозговой недостаточности
•анемии при уменьшении объема циркулирующей крови
•анемии по смешанным механизмам развития
распознавание патогенетического варианта анемии базируется на данных лабораторного исследования (доступные практически любому медицинскому учреждению):
•количество эритроцитов
•цветовой показатель или среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН)
•количество ретикулоцитов
•количество лейкоцитов с подсчетом формулы крови
•количество тромбоцитов
•содержание железа в сыворотке
•общая железосвязывающая способность сыворотки
•исследование костного мозга с помощью пункции
наряду с указанными исследованиями возможно проведение дополнительных исследований (доступные специализированному медицинскому учреждению):
•содержание гаптоглобина в сыворотке
•содержание ферритина в сыворотке
•количество сидеробластов в костном мозге
•запасы железа с помощью десфералового теста
•электрофоретические параметры гемоглобина
•осмотическую резистентность эритроцитов
•антиэритроцитарные антитела – прямая проба Кумбса
•активность ферментов в эритроцитах
•картина костного мозга при трепанобиопсии
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
основными наиболее частыми причинами развития железодефицитной анемии являются:
•хронические кровопотери различной локализации
•нарушение всасывания железа: энтериты различного генеза; синдром недостаточности всасывания; резекции тонкой кишки; резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки
•повышенная потребность в железе: беременность, лактация; интенсивный рост в пубертатный период; В12-дефицитная анемия, леченная витамином В12
•нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза)
•алиментарная недостаточность
патогенетический механизм – недостаток в организме железа (основного строительного материала для построения молекул гемоглобина, в частности его железосодержащей части – гемма)
критерии железодефицитной анемии:
•низкий цветовой показатель
•гипохромия эритроцитов
•микроцитоз
•снижение уровня сывороточного железа
•повышение общей железосвязывающей способности сыворотки
•снижение содержания ферритина в сыворотке
!!! основной лабораторный признак, позволяющий заподозрить железодефицитную анемию, – цветовой показатель, отражающий содержание гемоглобина в эритроците (в норме 0,85 – 1,05) – рассчитываемый цветовой показатель всегда оказывается ниже 0,85, составляя часто 0,7 и ниже, т.е. все жлелезодефицитные анемии являются гипохромными
альтернативным (методу определения цветового показателя) в настоящее время является использования в лабораторной практике современных анализаторов – возможно непосредственно определить содержания гемоглобина в эритроците (МСН) -выражающегося в пикограммах (в норме 27 – 35 пг)
!!! все железодефицитные анемии являются гипохромными, но не все гипохромные анемии являются железодефицитными
существенным диагностическим критерием железодефицитной анемии с высокой специфичностью является снижение уровня железосодержащего белка – ферритина (характеризует величину запасов железа в организме, но наличие сопутствующего активного воспалительного процесса у больных с железодефицитной анемией может маскировать гипоферритинемию)
СИДЕРОАХРЕСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
сидероахрестические анемии (ахрезия – неиспользование) – группа гипохромных анемий, при которых содержание железа в организме и его запасы в депо находятся в пределах нормы или даже повышены, однако в связи с нарушением включения его в молекулу гемоглобина (в силу различных причин) железо не используется для синтеза гемма
варианты сидероахрестических анемий:
•наследственные формы – аутосомные и рецессивные, чувствительные и рефрактерные к применению пиридоксина
•связанные с дефицитом фермента гемсинтетазы, обеспечивающей включение железа в молекулу гема
•связанные с нарушением синтеза гемоглобина из-за патологии его глобиновой части (талассемия) – эту группу целесообразно рассматривать в группе гемолитических анемий
•приобретенные формы – алкогольная интоксикация, хроническая свинцовая интоксикация, воздействие некоторых медикаментов, миелопролиферативные заболевания, кожная порфирия, идиопатические формы
!!! ошибочная диагностика железодефицитной анемии у больных с сидероахрестическими анемиями обычно влечет за собой неоправданное назначение препаратов железа, которые в данной ситуации не только не оказывают эффекта, но еще больше «перегружают» запасы железа в депо
критерии сидероахрестических анемий:
•низкий цветовой показатель
•гипохромия эритроцитов
•повышенное (реже нормальное) содержание железа в сыворотке
•нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки
•нормальное или повышенное содержание ферритина в сыворотке
•повышенное количество сидеробластов в костном мозге
ЖЕЛЕЗОПЕРЕРАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЕ АНЕМИИ
железоперераспределительные анемии возникают при перераспределение железа (истинного дефицита железа не наблюдается) в клетки макрофагальной системы, активирующейся при различных воспалительных (инфекционных и неинфекционных) или опухолевых процессах
поступающее в организм и высвобождающееся из разрушающихся эритроцитов железо переходит главным образом в депо, где и накапливается в макрофагальных клетках в виде железосодержащего белка ферритина; включение железа в эритроидные клетки костного мозга при этом снижено
возникающие в подобных ситуациях анемии принято условно обозначать как анемии при хронических заболеваниях (но такое обозначение условно, поскольку анемия может развиваться и при острых воспалениях, в частности при нагноительных процессах)
критерии железоперераспределительных анемий:
•нормохромный или умеренно гипохромный характер анемии
•нормальное или умеренное сниженное содержание сывороточного железа
•нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки
•повышение содержания ферритина в сыворотке
•повышение количества сидеробластов в костном мозге
•клинико-лабораторные признаки активного процесса (воспалительного, опухолевого)
В12-ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
основные причины развития В12-дефицитной анемии:
•нарушение всасывания витамина В12: атрофический гастрит; рак желудка; операции на желудке, кишечнике; энтериты с нарушением всасывания, спру, целиакия; панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью; селективный дефект (аутосомно-рецессивный) всасывания в сочетании с протеинурией, проявляющийся в раннем детском возрасте (синдром Имерслунд)
•повышенная потребность в витамине В12: инвазия широким лентецом; дивертикулез толстой кишки; дисбактериоз кишечника; быстрый рост (у детей); гипертиреоз; хронические заболевания печени
•нарушение транспорта витамина В12: дефицит транскобаламина II (аутосомно-рециссивно наследуемый дефект, проявляющийся в раннем детском возрасте)
•неправильный прием некоторых медикаментов (ПАСК, неомицин, метформин)
•алиментарная недостаточность (редкая причина), главным образом в детском возрасте, при длительном парентеральном питании без дополнительного введения витаминов
критерии В12-дефицитной анемии:
•высокий цветовой показатель
•макроцитоз, мегалоцитоз
•эритроциты с остатками ядер – тельца Жолли, кольца Кэбота
•ретикулоцитопения
•гиперсегментация нейтрофилов
•лейкопения (нейтропения)
•тромбоцитопения
•повышение содержания железа в сыворотке
•мегалобластическое кроветворение в костном мозге
•неврологические нарушения и психические расстройства
!!! высокий цветовой показатель и преобладание в мазке крови макроцитов заставляет в первую очередь заподозрить наличие дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты
!!! вцелях раннего выявления В12-дефицитной анемии следует обращать внимание на гиперсегментацию нейтрофилов, являющуюся наиболее чувствительным гематологическим признаком дефицита витамина В12, выявляющимся еще до развития анемии
на этапе синдромной диагностики основным методом является исследование костного мозга, при котором выявляется мегалобластический эритропоэз (данное исследование должно проводиться до назначения витамина В12, который часто необосновнно назначают по поводу неясных анемий или различной неврологической симптоматики)
при невозможности выполнить диагностическое исследование костного мозга допустимо пробное назначение витамина В12 с последующим обязательным исследованием количества ретикулоцитов через 3 – 5 дней (не позже), приобретающим диагностическое значение
определение всасывания радиоактивно меченного витамина В12, вводимого внутрь вместе с внутренним фактором и без него с последующим определением витамина в моче и кале (проба Шиллинга) – диагностический методов распознавания дефицита витамина В12, связанного с нарушением всасывания (частая причина)
!!! окончательная верификация В12-дефицитного характера анемии может быть осуществлена с помощью исследования концентрации в крови витамина В12 – в обычной лабораторной практике проводится редко
ФОЛИЕВО-ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
фолиево-дефицитные анемии по своим гематологическим признакам (макроцитоз, мегалобластический эритропоэз) напоминают В12-дефицитные анемии, но встречаются значительно реже и имеют несколько иной спектр вызывающих эти анемии заболеваний
основные причины фолиеводефицитных анемий:
•алиментарная недостаточность
•энтериты с нарушением всасывания
•прием некоторых медикаментов, угнетающих синтез фолиевой кислоты – метотрексат, триамтерен, триметоприм, противосудорожные, барбитураты, метформин
•хроническая алкогольная интоксикация
•повышенная потребность в фолиевой кислоте – злокачественные опухоли, гемолиз, эксфолиативный дерматит, беременность
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
патогенетический механизм – укорочение продолжительности жизни эритроцитов (в норме 100 – 120 дней) и их преждевременный распад под воздействием различных причин
критерии гемолитической анемии:
•нормальный цветовой показатель (за исключением талассемии – гипохромия)
•ретикулоцитоз
•наличие в крови ядросодержащих эритроидных клеток (эритрокариоцитов)
•увеличение числа эритрокариоцитов в костном мозге (более 25%)
•повышение содержания непрямого билирубина в сыворотке с наличием желтухи или без таковой
•повышение содержания железа в сыворотке
•наличие в моче гемосидерина (при некоторых формах с внутрисосудистым гемолизом)
•повышение содержания свободного гемоглобина в плазме (при внутрисосудистом гемолизе)
•увеличение селезенки (при некоторых формах)
!!! основным лабораторным признаком, позволяющим заподозрить кемолитическую анемию, является повышение в крови количества ретикулоцитов, в связи с чем данный анализ следует сч