Протеинурия при нефротическом синдроме у детей

У 7-летнего мальчика без клинических симптомов заболевания в анализе мочи с помощью диагностических полосок определена протеинурия, как надо обследовать ребенка?

Если нет явных клинических симптомов и в анализах мочи отсутствуют изменения, характерные для нефрита, прежде всего следует установить, является протеинурия транзиторной или постоянной. Родители ребенка должны сдать в лабораторию его мочу по крайней мере дважды в течение 2-4 недель. Если протеинурия стойкая, необходимо установить наличие или отсутствие ортостатической протеинурии и определить количество белка в моче.

Транзиторная (и интермиттирующая) протеинурия возникает при подъеме температуры, интенсивных физических нагрузках, переохлаждении, дегидратации, стрессе и во время судорожных припадков.

Ортостатическая протеинурия представляет собой патологическую экскрецию белка, которая имеет место только тогда, когда больной находится в вертикальном положении. Для подтверждения диагноза собирают мочу в течение определенного времени, когда больной лежит, и сравнивают полученные данные с результатами анализа, собранного тогда, когда больной находился в вертикальном положении. Оба результата экстраполируются на 24 ч и сравниваются с нормальными показателями. Экскреция белка в горизонтальном положении должна быть в пределах нормы, установленной для данного возраста, тогда как экскреция белка в вертикальном положении может и обычно превышает норму. Обнаружение отсутствия белка в порции мочи, собранной в положении лежа, или следов белка (определенных с помощью индикаторных полосок) достаточно для постановки (или исключения) диагноза, особенно если плотность мочи превышает 1018. Отростатическая протеинурия чаще всего встречается у подростков. Суточная потеря белка не должна превышать 1 г.

Стойкая протеинурия – более тревожный симптом. Должно быть определено количество теряемого белка. Потеря белка более 4 мг/м2/24 ч является значительной; при обнаружении такой потери требуется провести обследование с целью выявления возможного заболевания почек. Это обследование может включать в себя определение содержания электролитов сыворотки, азота мочевины, креатинина, холестерина, антинуклеарных антител, фракций комплемента, а также ультразвуковое исследование и биопсию почки.

Каковы последствия ортостатической протеинурии?

На сегодняшний день отдаленные последствия ортостатической протеинурии у детей и подростков изучены недостаточно полно, однако длительное наблюдение за взрослыми после установления диагноза, с молодости и до 50 лет, показало, что исход данного заболевания, как правило, благоприятный. Большинство исследователей считает, что прогноз весьма благоприятный, хотя этиология остается неясной. Так как серьезные заболевания почек также могут проявляться ортостатической протеинурией, рекомендуется определять потерю белка, проверять анализы мочи и функцию почек один раз или два раза в год. При выявлении гипертензии, гематурии, снижения функции почек, нарастания протеинурии показано дополнительное обследование и консультация нефролога.

Какую протеинурию можно считать “выраженной”?

Экскреция белка более 4 мг/м2/ч в анализе мочи, собранном за определенное время, считается “выраженной”. Дети с нефротическим синдромом теряют более 40 мг/м2/ч. Верхняя граница нормальной экскреции белка у взрослых – 150 мг/сут. Соотношение белок мочи/креатинин мочи более 0,5 у детей до 2 лет и более 0,2 у детей более старшего возраста считается повышенным.

Какое сочетание клинических симптомов характерно для нефротического синдрома?

Для нефротического синдрома характерны выраженная протеинурия (более 40 мг/м2/ч), гипоальбуминемия, отеки и гиперлипидемия. Наиболее часто встречающаяся причина нефротического синдрома, особенно у детей младенческого и дошкольного возраста, – гломерулонефрит с минимальными изменениями.

Каким образом разовый анализ мочи может помочь при диагностике нефротического синдрома?

Стандартный 24-часовой сбор мочи для определения содержания белка может быть затруднительным, в большинстве случаев достаточно бывает разового анализа мочи. Концентрация белка (мг/дл) и креатинина (мг/дл) определяются в разовой порции мочи, затем вычисляется соотношение белок/креатинин. Соотношение более 0,2 указывает на выраженную протеинурию; соотношение более 1,0 свидетельствует о возможном наличии нефротического синдрома, а соотношение более 2,5 является диагностическим критерием нефротической протеинурии. Если диагноз остается неясным, следует собрать суточную мочу.

При какой концентрации альбумина у детей обычно начинают развиваться отеки?

Отеки обычно начинают развиваться тогда, когда уровень альбумина сыворотки падает ниже 27 г/л. Если содержание альбумина ниже 18 г/л, отеки имеются почти всегда.

Полезен ли электрофорез белков мочи при обследовании детей с персистирующей протеинурией?

Электрофорез белков мочи редко бывает полезным, однако преобладание альбуминовой фракции указывает на селективную экскрецию белка и позволяет предположить незначительное повреждение гломерул, например такое, как минимальные изменения. Широкий спектр белков указывает на неселективную экскрецию и позволяет предположить выраженное повреждение гломерул (если обнаруживаются высокомолекулярные глобулины, например иммуноглобулины) или поражение канальцев (если обнаруживаются низкомолекулярные глобулины).

Какой отдел почки продуцирует белок Тамма-Хорсфалля?

Белок Тамма-Хорсфалля – это крупный мукопротеин, который секретируется в мочу клетками эпителия толстого восходящего колена петли Генле. Этот белок является матриксом цилиндров.

Каковы клинические признаки нефротического синдрома с минимальными изменениями?

Нефротический синдром с минимальными изменениями называется так потому, что при световой микроскопии клубочки выглядят нормальными, а при электронной микроскопии выявляется обратимая деструкция ножек подоцитов. Эта патология наиболее часто встречается у детей 1-7-летнего возраста, у которых она является причиной 80% всех случаев нефротического синдрома.

Отеки имеют место, но артериальное давление обычно нормальное, макрогематурия отсутствует, в анализах мочи, кроме повышенного содержания белка, изменений обычно нет (у 20% больных выявляется микрогематурия, но без эритроцитарных цилиндров). Результаты скрининговых лабораторных тестов (определение содержания креатинина, комплемента сыворотки, антинуклеарных антител) обычно нормальны, нет признаков системного заболевания. Обычно рекомендуется эмпирическая терапия кортикостероидами. В биопсии почки нет необходимости.

Какая терапия рекомендуется при нефротическом синдроме?

На начальном этапе лечения идиопатического нефротического синдрома назначают кортикостероиды, обычно преднизолон. Рекомендуются различные дозы, от 2 до 60 мг (максимальная доза – 60 мг в сутки). Назначение стероидных препаратов через день не очень эффективно при индукции ремиссии. Прием стероидов несколько раз в день более эффективен, чем однократный прием суточной дозы. Больным следует принимать стероиды ежедневно, до тех пор пока белок не исчезнет из мочи, либо в течение месяца вне зависимости от экскреции белка. Затем в течение 1-3 месяцев больные должны принимать стероидные препараты через день. Частая ошибка – слишком быстрая отмена стероидов. Один из подходов – лечить первый эпизод нефротического синдрома преднизолоном в дозе 2 мг/кг/сут в течение месяца, затем ту же дозу назначают через день утром в один прием, и спустя еще 2 месяца стероиды постепенно отменяют. Лечебная тактика при обострениях аналогичная, за исключением того, что на прерывистый курс переходят тогда, когда индикаторные полоски покажут отсутствие белка или его следы в моче в течение нескольких дней.

На втором этапе лечения идиопатического нефротического синдрома применяют цитостатики (циклофосфамид и хлорамбуцил), ингибиторы простагландинов и диуретики. Цитостатики назначают ребенку, которому стероиды приносят больше вреда, чем пользы. Цитостатики показаны при выраженной задержке роста, асептическом некрозе костей, тяжелой форме гипертензии, выраженном ожирении и катаракте. У некоторых детей, изначально чувствительных к стероидам, но затем ставших к ним резистентными, после курса цитостатиков восстанавливается чувствительность к стероидным препаратам.

В каких случаях при нефротическом синдроме показаны фуросемид и альбумин?

Внутривенное введение альбумина с последующим введением такого мощного диуретика, как фуросемид, используется с целью вызвать у ребенка с нефротическим синдромом диурез. Это только временная мера, которую целесообразно применять до тех пор, пока повышение концентрации альбумина в сыворотке не вызовет усиление экскреции белка и таким образом, содержание белка в сыворотке не станет нормальным. Иногда, однако, применение фуросемида и альбумина в сочетании с другими мерами, такими как ограничение введения натрия и назначение стероидов, показано детям с выраженной анасаркой. Фуросемид и альбумин назначают также детям, у которых отеки привели к появлению целлюлита и абсцессов кожи, и детям с гидротораксом, приводящим к нарушению дыхания. В острых ситуациях плевральная полость должна быть дренирована иглой. Альбумин изолированно показан детям с азотемией, развившейся вследствие снижения перфузии почек (такая ситуация чаще всего возникает после массивной терапии диуретиками). Альбумин также показан ребенку с нефротическим синдромом при появлении признаков гиповолемического шока, так как этот препарат вызывает перемещение воды из интерстиция в сосудистое русло.

Обычная последовательность действий такова – внутривенно вводят 25% раствор альбумина в дозе 0,5-1 г/кг и через 1-2часа вводят фуросемид в дозе 1-4мг/кг (в медицинском жаргоне существует выражение “бутерброд из альбумина с лазиксом”). Во время введения альбумина надо контролировать частоту дыхания и артериальное давление, при значительном повышении артериального давления или при затруднении дыхания следует начать вводить диуретики раньше.

Как быстро больные с нефротическим синдромом, обусловленным гломерулонефритом с минимальными изменениями, реагируют на стероидную терапию?

95% больных, которые получают преднизолон в связи с первым эпизодом заболевания, положительно реагируют на лечение в первый месяц (в среднем на 10-13-е сутки). Реакция выражается в исчезновении белка из мочи и в восстановлении диуреза.

Каков механизм развития гиперкоагуляции на фоне нефротического синдрома?

В развитие гиперкоагуляции вносят свой вклад многие факторы. Повышена вязкость крови (отчасти из-за гиперлипидемии). Повышена адгезия тромбоцитов. Содержание почти всех факторов коагуляции и ингибиторов свертывания изменено; так, концентрации антитромбина III, протеина С и протеина S снижены. В общем отмечается тенденция к развитию гиперкоагуляции и угнетению фибринолиза.

Какие инфекции могут вызвать развитие нефротического синдрома у детей?

Бактериальные: стрептококковые, лепра, сифилис; инфекционный эндокардит, шунт-нефрит.

Вирусные: вирус гепатита В, ВИЧ-инфекция, вирус гепатита С, реже – другие вирусы.

Протозойные: малярия, токсоплазмоз.

Паразитарные: шистосомоз.

Какие микроорганизмы вызывают развитие перитонита у детей с нефротическим синдромом?

Основным возбудителем остается пневмококк. Грамотрицательные микроорганизмы, прежде всего Escherichia coli, являются этиологическим фактором в 25-50% случаев.

 

Какие прогностические факторы имеют значение при нефротическом синдроме у детей?

Возраст – один из важнейших прогностических факторов. У детей, впервые заболевших до 6-летнего возраста, вероятность возникновения минимальных изменений составляет 85-90%. У детей 6-12 лет эта вероятность – 50%. У подростков вероятность возникновения минимальных изменений падает до 25%. Полное исчезновение компонентов нефротического синдрома после стероидной терапии также свидетельствует о 90-95% вероятности возникновения минимальных изменений. Снижение концентрации комплемента и повышение содержания мочевины или креатинина (не зависящее от объема циркулирующей крови) в сыворотке – плохие прогностические признаки; при таких лабораторных данных минимальные изменения маловероятны. И наконец, при развитии нефротического синдрома у ребенка с гломерулонефритом прогноз, как правило, неблагоприятный.

В каких случаях детям с нефротическим синдромом показана биопсия почки?

Для большинства детей с нефротическим синдромом биопсия почки не является обязательной. Биопсия оправдана при идиопатическом нефротическом синдроме у детей младше 1 года или старше 10-12 лет, так как минимальные изменения у таких детей встречаются достаточно редко. Биопсия также показана детям с гипокомплементемией; с азотемией, выраженность которой не изменяется после восстановления объема циркулирующей крови и введения альбумина; с макрогематурией и эритроцитарными цилиндрами в моче. Кроме того, биопсия почки помогает врачу решить, следует ли назначать больным стероиды. Было проведено несколько исследований, которые показали, что наличие (или отсутствие) реакции на преднизолон почти с той же надежностью, что и биопсия, показывает, лежат ли в основе нефротического синдрома минимальные изменения. Полное исчезновение протеинурии говорит о высокой (80-90%) вероятности наличия минимальных изменений, а отсутствие положительной динамики – о 95% вероятности наличия другой патологии. Детям, которые после месяца лечения не отреагировали на него или отреагировали лишь незначительным снижением протеинурии, показана биопсия. Наиболее трудная проблема – произведение биопсии в тех случаях, когда у детей часто возникают рецидивы, обычно этот вопрос решается в зависимости от принадлежности врача к той или иной нефрологической школе. Большинство специалистов считают, что в подобных сложных случаях биопсию следует производить тогда, когда ставится вопрос о включении в лечение цитостатиков или когда появляются признаки гормонорезистентности.

Читать подробнее о нефротическом синдроме