Протокол лечения респираторного дистресс синдрома

ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

«ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ»

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА

клинические рекомендации

Принят на X-м Съезде анестезиологов и реаниматологов

Санкт-Петербург, 21 сентября 2006 года

(с изменениями и дополнениями, принятыми на III-м Международном конгрессе по респираторной поддержке, Красноярск, 25-27 августа, 2009 года;

IV-м Международном конгрессе по респираторной поддержке,

Красноярск, 14-17 сентября, 2013 года)

Клинические рекомендации подготовлены рабочей группой в составе:

(Красноярск), (Красноярск), (Москва), (Санкт-Петербург), (Москва), (Москва), (Петрозаводск), (Москва), (Архангельск), (Барнаул), (Москва), (Москва), (Екатеринбург), (Саратов), (Москва)

Содержание

Список сокращений

ВИВЛ – вспомогательная искусственная вентиляция легких

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИП – инспираторная пауза

ИРП – индекс резерва плазминогена

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОРДС (ARDS) – острый респираторный дистресс-синдром

ЧДД – частота дыхательных движений

AaDO2 – альвеолярно-артериальный градиент по кислороду

A/CMV – ассистируемо-контролируемая вентиляция

BiPAP – дыхание с двумя положительными давлениями в дыхательных путях.

Clt, d – динамический легочно-торакальный комплайнс

Clt, s – статический легочно-торакальный комплайнс

CMV – контролируемая искусственная вентиляция по объему

CPAP – непрерывное положительное давление в дыхательных путях

CPPV – непрерывная вентиляция с положительным давлением

F – число аппаратных дыхательных циклов

FiO2 – фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

Flow – скорость инспираторного потока

FRC – функциональная остаточная емкость легких

I/E – соотношение вдоха к выдоху

IMV – прерывистая принудительная вентиляция легких

MV – минутный объем дыхания

OI – индекс оксигенации

PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

PvO2 – парциальное напряжение кислорода в смешанной венозной крови

PaO2/FiO2 – респираторный индекс

PaCO2 – парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

Paw – давление в дыхательных путях

PC-IRV – вентиляция легких с обратным временным соотношением фаз вдоха и выдоха

PEEP – положительное давление конца выдоха

PEEPi – внутреннее положительное давление конца выдоха

PetCO2 – парциальное напряжение СО2 в конце выдоха

PIP – пиковое давление на вдохе

Pplat – давление плато на вдохе

PSV – вентиляция поддержкой давления

PRVC – регламентированная по давлению регулируемая по объему вентиляция

Raw – сопротивление дыхательных путей

SaO2 – насыщение артериальной крови кислородом

SIMV – синхронизированная IMV

Va/Q – отношение вентиляция/перфузия

Vd – вентиляция мертвого дыхательного пространства

VE – выдыхаемый минутный объем дыхания

Vt – дыхательный объем

Vte – выдыхаемый дыхательный объем

Qs/Qt – степень внутрилегочного шунтирования крови

ВВЕДЕНИЕ

Острый респираторный дистресс-синдром являются одним из основных осложнений различных жизнеугрожающих состояний.

По последним данным The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network частота возникновения ОРДС достигает 75 на 100 000 населения в год, хотя ранее считалось, что этот показатель варьирует от 1,5 до 8,3 на 100 000 жителей в год.

К сожалению, приходится констатировать, что летальность пациентов ОРДС варьирует от 40 до 60%.

К настоящему времени накоплено уже достаточно сведений для выработки национального протокола ведения больных (далее – Протокол) с этим патологическим состоянием.

Данный Протокол переработан в соответствии с замечаниями и предложениями, представленными в ходе его обсуждения на IX Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Иркутск, 2004), Форуме Русского анестезиологического сервера (www.rusanesth.com), II Международном конгрессе по респираторной поддержке (Красноярск, 2005) и данными доказательной медицины, основанной на исследованиях ARDS Network (www.ardsnet.org).

Рекомендации, представленные в Протоколе являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании анализа опубликованных исследований в этой области, как в отечественной, так и зарубежной литературе; а с целью оценки обоснованности подходов к интенсивной терапии больных с СПОЛ/ОРДС, все они классифицированы в соответствие с уровнем доказательности (табл. 1).

Таблица 1

Категории доказательств, для обоснования использования рекомендаций в протоколе

Область применения:

Настоящий протокол распространяется на осуществление медицинской помощи всем пациентам (за исключением новорожденных и детей раннего возраста), имеющим данный синдром и, находящихся на лечении в условиях стационара.

Цель разработки и внедрения:

Улучшение качества оказания медицинской помощи при заболеваниях, осложняющихся острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) для снижения общей летальности при данном жизнеугрожающем состоянии в Российской Федерации.

Задачи разработки и внедрения:

–  Определение основных заболеваний и осложнений на фоне которых развивается ОРДС.

–  Внедрение современных методов диагностики и определения тяжести ОРДС.

–  Обеспечение современного и своевременного лечения в зависимости от тяжести ОРДС.

–  Обеспечение доступность оказания медицинской помощи при ОРДС в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Социально-экономическая значимость:

– сокращение длительности лечения пациентов в условиях реанимационно-анестезиологического отделения на 2-2,5 койко-дня;

– уменьшение количества осложнений и последствий тяжелых форм острого респираторного дистресс-синдрома (летальный исход, постгипоксическая энцефалопатия, и т. п.) на 15-20%;

– снижение смертности в Российской Федерации за счет управляемой патологии на 10-20%.

Консультация и экспертная оценка:

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте Федерации анестезиологов и реаниматологов России (www.far.org.ru), для того, чтобы лица, не участвующие в форумах имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами правления Федерации анестезиологов и анестезиологов России.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА СОПЛ/ОРДС

Определение: Острый респираторный дистресс-синдром – это остро развивающиеся осложнения различных, как правило, тяжелых заболеваний и травм, выражающиеся неспецифическим поражением легких и проявляющиеся клинической картиной быстро нарастающей дыхательной недостаточности, проявляющейся клинико-лабораторными признаками прогрессирующего снижения легочного комплайнса, диффузии кислорода через альвеоло-капиллярную мембрану, возрастания венозно-артериального шунтирования крови, устранение которых требует применения респираторной поддержки и других методов коррекции кислородо-транспортной функции крови.

Респираторный дистресс-синдром считается тяжелым заболеванием, которое проявляется дыхательной недостаточностью, вызывающей постепенное развитие отека легких и кислородного голодания. Это заболевание всегда развивается на фоне повреждения отдельных легочных капилляров и тканей, что и нарушает процесс получения кислорода легкими.

После начала развития поражения легкого резко развивается гипоксия сердца и головного мозга, человек теряет сознание и впадает в кому. При отсутствии экстренной медицинской помощи подобное нарушение в 60 % случаев приводит к летальному исходу.

Виды

Респираторный дистресс-синдром – это резко прогрессирующее состояние, которое запускается с момента начала эмболизации капилляров легких частями тканей, сгустками крови или каплями жира при постоянном образовании в тканях ядовитых веществ внутреннего синтеза (простагландинов, кининов).

В зависимости от типа повреждения заболевание подразделяют на следующие виды:

Прямой

При прямых причинах наступления синдрома посторонние вещества попадают в легкие извне или других органов. Например, при попадании в легкое рвотных масс или воды, при переломе ребер, вдыхании токсичных веществ или дыма.

Опосредованный

При опосредованном виде заболевания повреждение капилляров вызывается агрегацией или активацией форменных элементов крови причинами внутреннего характера. Например, при сепсисе, вирусной или бактериальной пневмонии, ожогах.

Подобное состояние может развиваться при соединении шокового состояния с сильными травмами с большой кровопотерей, острым панкреатитом и аутоиммунными процессами.

Стадии и степени

Респираторный дистресс-синдром – это при любой причине развития заболевания прежде всего нарушение функциональной способности легких. В легких проявляется увеличение пропускаемости мембраны для жидких веществ и белков, что провоцирует отек тканей, уменьшение до минимума способности легких к растяжению и осуществлению обмена газами.

Из-за особенностей состояния здоровья и причин появления респираторного дистресс-синдрома заболевание может развиться в течении 2-3 час или медленно усугубляться 2-3 дня. Однако в зависимости от степени развития заболевание подразделяют на стадии:

Острого повреждения

На начальной стадии развития респираторного дистресс-синдрома пациент часто чувствует легкое недомогание, поскольку повреждению подвергаются только мелкие капилляры. В этот период больной ощущает незначительный дискомфорт и нарушение дыхания. Больному не хватает кислорода, появляется слабость и одышка.

Симптомы синдрома не проявляются постоянно. Острое проявление респираторного дистресс-синдрома развивается в течении 2-6 час. и сопровождается развитием микроателектазов.

При своевременном диагностировании, лечении и благоприятном развитии болезни основные симптомы ее проявления через несколько дней постепенно уменьшаются и исчезают. Капилляры и ткани легкого постепенно восстанавливаются и нормализуется дыхательная функция.

Скрытого поражения

Скрытая стадия заболевания наступает в течении первых 6-48 час, когда у пациента ярко проявляется симптоматика кислородного голодания. Острое проявление симптомов выражается резким нарушением дыхания и постепенным развитием отека легких при полном или частичном повреждении капилляров и поверхностного эпителия альвеол.

Степени тяжести респираторного дистресс-синдрома

Развивается респираторный алкалоз, гипоксемия и снижение уровня кислорода в крови (градиента Р(А-а)О2), который искусственно повышают путем ингаляций кислородом.

Острой легочной недостаточности

Данная стадия проявляется яркой симптоматикой. У пациентов наблюдается сильная одышка, влажные или сухие хрипы в легких, цианоз. На рентгене грудной клетки четко проявляются диффузные инфильтраты облаковидной формы. Из-за кислородного голодания больной может впасть в кому или постоянно терять сознание.

Внутрилегочного шунтирования

Стадия предполагает развитие гипоксемии, которую невозможно устранить обычной кислородной ингаляцией. Дыхательные функции организма почти исчезают. Развивается гипоксемическая кома. В этом случае для поддержания состояния больного проводится внутрилегочное шунтирование с введением кислорода непосредственного в легкое пациента.

В зависимости от времени течения респираторный дистресс-синдром подразделяют на общие стадии:

Острую проявления

Она включает начало и период развития заболевания до острого проявления кислородной недостаточности. Период развития острой стадии составляет 2-5 дн. и является определяющим в течении всей болезни.

Подострая

Подострая стадия возникает при неблагоприятном течении острого проявления респираторного дистресс-синдрома. В этом случае помимо отека легких развивается интерстициальное и бронхоальвеолярное воспаление, которое снижает дыхательную способность легких до минимума.

Хроническая

В хронической стадии развития болезни в организме формируется фиброзирующий альвеолит, при котором капиллярные мембраны уплотняются и утолщаются, а соединительная ткань сильно разрастается.

В легких появляются микротромбозы и кровь поступает к отдельным участкам в меньшем количестве. Хроническая стадия развития респираторного дистресс-синдрома всегда приводит к появлению легочной гипертензии и часто проявляющейся системной дыхательной недостаточности. Период развития данной стадии в среднем равняется 15-20 дней.

Симптомы и признаки

Респираторный дистресс-синдром – это заболевание, которое на начальных этапах развития не имеет четко выраженных симптомов. В этот период заболевание протекает медленно и не поддается диагностированию с помощью обследования. Однако с наступлением острой стадии развития респираторного дистресс-синдрома у всех пациентов наблюдаются:

• частое поверхностное дыхание и одышка;
• двухсторонние затемнения на рентгенограмме легких;
• синюшный оттенок кожных покровов;
• учащенное сердцебиение;
• сильное эмоциональное возбуждение;
• у отдельных больных наблюдается понижение артериального давления;
• жесткое дыхание и хрипы;
• гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови).
• повышенное давление заклинивания легочной артерии (не менее 18 мм. рт. ст.);

Кислородное голодание мозга и сердца вызывает слабость, резкое падение артериального давления и развитие комы. При отсутствии медикаментозной помощи симптомы синдрома резко прогрессируют и чаще всего провоцируют летальный исход.

Причины

Респираторный дистресс-синдром, который может быть вызван различными причинами, всегда говорит о наличии повреждений легкого.Это повреждение в большинстве случаев связано с 1 из 2 основных групп причин:

Прямое повреждение

• аспирационной, бактериальной или вирусной пневмонией, которая нарушает степень проницаемости мембран в тканях;
• вдыханием токсичных веществ биологического и синтетического характера, которые влияют на работу организма;
• ушибом легкого, при котором травмирование внутренних тканей может привести к кровотечению и закупорке отдельных капилляров;
• жировой эмболией, когда мельчайшие кусочки жиров попадают в легкое с кровью и закупоривают отдельные сосуды;
• утоплением (при попадании в легкое жидкости с частицами отдельных веществ и нарушением всей дыхательной функции);
• реперфузиозным механизмом или повреждением ранее ишемизированных клеток, тканей или органов.

При непрямом повреждении

• заражение крови (сепсис), когда в капилляры попадают частицы тканей и сгустки крови;
• шок или тяжелая политравма с большой кровопотерей;
• массивные гемотрансфузии или переливание большого количества донорской крови, при котором возможна повышенная кровоточивость;
• острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы) вызывает не только боль, но и повышение температуры, нарушение дыхания, тошноту. Тяжелое состояние может спровоцировать попадание отдельных кусочков пищи, жидкости или сгустков крови в легкие;
• искусственное кровообращение всегда имеет вероятность попадания в кровь воздуха, посторонних частичек веществ, которые затем могут закупорить отдельные капилляры в легких;
• острые отравления сопровождаются тошнотой и рвотой. Рвотные массы при неправильном положении тела могут случайно попасть в дыхательные пути и спровоцировать развитие повреждения тканей легких;
• ДВС-синдром вызывает постоянное образование диссеминированных тромбов, которые могут блокировать движение крови или кровоточить в легких;
• ожоги дыхательных путей или отдельных органов и тканей сопровождаются кровотечением, попаданием в легкие посторонних частиц или гнойными образованиями, которые могут стать причиной развития поражения легких;
• острая черепно-мозговая травма связана с выбросом в кровь сгустков тканей или образование сгустков в крови, которые затем могут попасть в легкое;
• трансплантация легкого имеет риск развития внутреннего поражения нового или не пересаженного легкого при допущении нарушения стерильности или ошибок при выполнении операции;
• аорто-коронарное шунтирование требует наблюдения в послеоперационный период из-за возможных нарушений функций сердца, повышенной кровоточивости.

Наиболее и наименее частые

Диагностика

Респираторный дистресс-синдром — это заболевание, при котором помощь необходимо оказать немедленно, поэтому после начала острого развития симптомов поражения легких врачом обязательно проводится первичный осмотр пациента. Отмечается синюшность кожи, учащенное поверхностное дыхание и наличие хрипов. Устанавливаются жалобы и возможные причины развития заболевания.

С помощью тонометра врач производит измерение давления. При наличии пониженного давления и учащенного сердцебиения (тахикардии) диагностируется нарушение сердечной деятельности на фоне дыхательной недостаточности. Дополнительно пациент направляется на обследование, которое включает:

Измерение уровня кислорода в крови

Измерение насыщенности крови пациента кислородом позволяет с точностью установить дыхательную недостаточность и ее степень. Проводится процедура с помощью теста, называемого газом артериальной крови, и измеряется в мм. рт. ст. В нормальном состоянии показатель PaO2/FiO2 держаться на уровне 75-100.

При понижении этого показателя можно установить необходимость кислородной ингаляции или обеспечения пациента вентиляцией легких. Проводится тест в больнице при поступлении пациента и его стоимость составляет 700 руб.

Пульсоксиметрия

В течении нескольких секунд позволяет измерить уровень насыщения капиллярной крови кислородом пульсоксиметр, который анализирует гемоглобин. Прибор можно использовать для измерения уровня кислорода на пальце или запястье.

При показаниях ниже 90 % диагностируется недостаток кислорода. Проводится исследование в больнице, поликлинике или в домашних условиях при наличии соответствующего прибора. Стоимость процедуры составляет в среднем 500 руб.

Рентген

Рентгенографическое исследование позволяет установить наличие двухсторонних инфильтратов (мест поражения тканей легких). Облакообразные затемнения позволяют с точностью установить локальность респираторного дистресс-синдрома и возможную причину повреждения. Исследование проводится в поликлинике и его стоимость составляет 900 руб.

ЭКГ

Проведение электрокардиологического исследования позволяет установить нарушение сердечного ритма, повышенное давление в левом предсердии, которые считаются основными симптомами заболевания. Осуществляется исследование на специальном оборудовании в больнице или поликлинике, его стоимость составляет 700 руб.

Компьютерная топография

КТ с помощью направленных лучей рентгеновского света позволяет получить послойное изображение тканей и внутренних органов человека. Такое исследование показывает наличие повреждений и уплотнений легких, места застоя крови и развития отека легких. Такое исследование проводится в больнице или специализированном медицинском центре и его стоимость начинается от 3000 руб.

Анализ крови

Анализ крови является дополнительным исследованием, которое показывает наличие повышенного числа лейкоцитов, анемию и тромбоцитопению. Анализ делают на основании данных забора крови из пальца в больнице или поликлинике. Его стоимость составляет 400 руб.

Развернутый анализ крови

Биохимический анализ крови, который проводится по пробе венозной крови, назначается в случае подозрения на недостаточность печени и почек. Развернутый анализ позволяет выявить нарушения и воспалительные процессы в крови. Осуществляется исследование в больнице и поликлинике и его стоимость составляет 700 руб.

Методы лечения

Респираторный дистресс синдром лечиться в комплексе, с направленным действием отдельных методов на симптомы заболевания и стабилизацию общего состояния здоровья. В качестве основных направлений лечения применяются средства для обеспечения уровня кислорода в крови.

Ингаляции

Ингаляции кислородом проводят с помощью специальных баллонов, содержащих газ под давлением. При незначительном кислородном голодании пациенту делаются 3-5 ингаляций в сутки по 20-30 мин.

ИВЛ

Искусственная вентиляция легких проводится при резком падении уровня кислорода в крови. Аппарат подает кислород в нужной концентрации через маску или по специальной трубке, которую напрямую вводят в дыхательные пути. В зависимости от состояния пациента на аппарате настраивается количество кислорода и способ дыхания для обеспечения восстановления дыхания на период развития отека легких.

После восстановления самостоятельного дыхания пациента постепенно отключают от аппарата, помогая нормализовать функции медикаментозными препаратами и не допустить развитие сепсиса.

Для подавления болезнетворных бактерий и инфекций:

Цефтриаксон

Антибиотик широкого спектра действия эффективно позволяет уничтожать болезнетворные бактерии и вирусы. Препарат обладает противовоспалительным и антисептическим действием. Назначают препарат внутримышечно по 2-4 г. в сутки в течении 5 дн.

Для восстановления нормального артериального давления:

Допамин

Допамин обладает выраженным сосудорасширяющим действием, способствует повышению артериального давления. Препарат вводят внутривенно по 500 мгк/мин в течении 1-2 дн.

Для усиления вывода жидкости и снятия отека легких:

Лазикс

Мочегонный препарат Лазикс способствует быстрому выведению мочи из организма. Вводят препарат внутривенно капельно по 1000 мг в сутки в течении 1-3 дн.

Для стабилизации состояния клеточных мембран легкого:

Даралгин

Даралгин является синтетическим гексапептидом и аналогом лейцинэнкефалина, который уменьшает гиперферментемию, ограничивает некротические очаги и способствует регенерации полноценной ткани на их месте, восстанавливая клеточные мембраны легкого. Препарат вводят по 10-15 мг. в сутки в течении 5-10 дн.

Утинол

Препарат быстро образует в организме водорастворимые нетоксичные комплексы с блокаторами тиоловых групп ферментов (тиоловыми ядами, продуктами распада этанола), способствуя их выведению из организма. Препарат принимают по 5-10 мл 3 раза в день, постепенно снижая дозу в течении 3-5 дн.

Витамин Е

Витамин Е не только способствует восстановлению тканей через синтез белков и гема, но и участвует в тканевом дыхании. 4-6 мл препарата вводят внутримышечно в течении 7 дн. в качестве поддерживающей терапии.

Преднизалон

Препарат обладает противоаллергическим, противовоспалительным и противоотечным действием. Его вводят по 30 мг/кг в течении первых 3 суток. Необходимость дальнейшего применения решается лечащим врачом.

Для восстановления работы всех органов и тканей организма:

Курантил

Курантил активно используется для снятия шокового состояния, расширения сосудов и восстановления местного кровообращения. Препарат способствует восстановлению сердечной деятельности и состояния сосудов и капилляров. Назначают курантил по 5-7 мл в сутки, иногда деля дозу на 2 приема. Курс применения 7-10 дн. который может быть продлен.

Для лечения нарушений в процессе гемостаза:

Гепарин

Гепарин обладает противотромбозными свойствами в отношении сосудов, артерий и микрокапилляров, он улучшает работу головного мозга и снижает вероятность образования сгустков крови. Препарат вводят по 2-5 мл до 6 раз в сутки в течении первых 3 дн., затем количество доз уменьшается до 2 в течении последующих 5 дн. в зависимости от состояния здоровья пациента.

Для снятия воспаления:

Индометацин

Лекарство обладает выраженным противовоспалительным действием в отношении всех тканей, способствует снятию отеков и болей. Препарат вводят внутримышечно по 60 мг. 2 раза в сутки в течении 5-7 дн. до появления стойкого улучшения состояния.

Дополнительно к основной терапии назначается лечение сопутствующих заболеваний почек, сердца и печени, которые стали причиной развития респираторного дистресс-синдрома или обострились после развития тяжелого состояния. Ежедневно пациент проходит контроль уровня насыщения крови кислородом и общего состояния.

Возможные последствия и осложнения

Респираторный дистресс-синдром является тяжелым заболеванием, которое даже при условии легкой формы протекания может вызвать тяжелые осложнения для всего организма.

При отсутствии своевременного диагностирования и лечения синдром может привести к:

• баротравме легкого с нарушением дыхательной функции и началом некротических процессов в легких;
• бактериальных пневмонии;
• сердечной недостаточности;
• левожелудочковой недостаточности сердца с необходимостью проведения операции;
• ДВС-синдрому с постоянной угрозой внутрисосудистого свертывания и кр