Протокол лікування гострого коронарного синдрому

Рубрика за МКХ-10: I20–I22.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Гострий коронарний синдром — група симптомів і ознак, які дозволяють запідозрити гострий ІМ або нестабільну стенокардію.

Термін «гострий коронарний синдром» використовують при першому контакті з хворими як попередній діагноз. Виділяють гострий коронарний синдром зі стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ та без такої. Перший у більшості випадків трансформується в гострий ІМ із зубцем Q на ЕКГ, другий — у гострий ІМ без зубця Q або нестабільну стенокардію (заключні клінічні діагнози).

Гострий ІМ — це некроз будь-якої маси міокарда внаслідок гострої тривалої ішемії. Нестабільна стенокардія — гостра ішемія міокарда, вираженість і тривалість якої недостатня для розвитку некрозу міокарда.

Гострий ІМ без підйому сегмента ST/без зубця Q відрізняється від нестабільної стенокардії підвищенням рівня біохімічних маркерів некрозу міокарда в крові.

Клінічними діагностичними критеріями гострого коронарного синдрому слід вважати:

затяжний (>20 хв) ангінозний біль у спокої;
стенокардію не менше ніж III ФК (за класифікацією Канадської асоціації кардіологів, 1976), що виникла вперше (протягом попередніх 28 днів);
прогресуючу стенокардію мінімум III ФК.

ЕКГ-критеріями гострого коронарного синдрому є горизонтальна депресія сегмента ST і/або «коронарний» негативний зубець Т. Можлива також відсутність цих змін на ЕКГ.

Біохімічним критерієм гострого коронарного синдрому є підвищення з наступним зниженням у динаміці рівня кардіоспецифічних ферментів (КФК, МВ-фракції КФК, тропонінів Т і I) у плазмі крові. У суперечливих випадках цей критерій є визначальним для діагностики.

Умови надання медичної допомоги

Хворих з гострим коронарним синдромом слід терміново госпіталізувати до спеціалізованого інфарктного (або за відсутності — до кардіологічного) відділення, бажано в блок інтенсивного спостереження, лікування і реанімації. Після стабілізації стану хворим призначають амбулаторне лікування під спостереженням кардіолога.

Програма діагностики

Обов’язкові дослідження

Визначення скарг і анамнезу.
Клінічний огляд.
Вимірювання АТ (на обох руках).
ЕКГ в 12 відведеннях у динаміці.
Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові і сечі, КФК у динаміці 3 рази, бажане визначення МВ-фракції КФК, тропонінів Т або I при необхідності в динаміці 2 рази, АлАТ, АсАТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, ХС загальний, ТГ, глюкоза крові).
ЕхоКГ.
Навантажувальний тест (ВЕМ або бігова доріжка (тредміл)) при стабілізації стану і за відсутності протипоказань.
Коронаровентрикулографія за відсутності стабілізації стану хворого на фоні адекватної медикаментозної терапії протягом 48 год або наявності протипоказань до проведення навантажувальних тестів.

Додаткові дослідження

АЧТЧ (при лікуванні нефракціонованим гепарином).
Рентгенографія органів грудної клітки.

Програма лікування

Перелік і обсяг обов’язкових медичних послуг

Ацетилсаліцилова кислота.
Тієнопіридинові похідні.
Нефракціонований гепарин (внутрішньовенно крапельно протягом мінімум 1–2 діб з наступним підшкірним введенням), низькомолекулярні гепарини або фондапаринукс підшкірно усім хворим. Тривалість терапії — 2–5 діб, а при збереженні клінічних ознак ішемії і більше.
Блокатори β-адренорецепторів без внутрішньої симпатоміметичної активності.
Статини показані усім хворим. Пацієнтам із загальним ХС крові <4,5 ммоль/л і/або ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л — за рішенням лікаря.
Інгібітори АПФ (усім хворим), при їх непереносимості — БРА (блокатори рецепторів ангіотензину I).
Нітрати при наявності стенокардії і/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сидноніміни.
Блокатори кальцієвих каналів. Дилтіазем і верапаміл доцільні при лікуванні хворих, які мають протипоказання до застосування блокаторів β-адренорецепторів, і у хворих з варіантною стенокардією (за відсутності СН із систолічною дисфункцією ЛШ). Дигідропіридини тривалої дії можна застосовувати з метою антигіпертензивного й додаткового антиангінального ефектів тільки разом з блокаторами β-адренорецепторів. Дигідропіридинові похідні короткої дії протипоказані.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового вибору

Для знеболювання, при недостатньому ефекті нітратів і блокаторів β-адренорецепторів — ненаркотичні та наркотичні анальгетики.
При підвищенні АТ — антигіпертензивна терапія.
При рецидивній ішемії міокарда — хірургічна реваскуляризація міокарда. Показання і вибір методу реваскуляризації визначаються характером ураження коронарних артерій за даними коронаровентрикулографії.

Характеристика очікуваного кінцевого
результату лікування

Зникнення стенокардії і стабілізація гемодинаміки.

Тривалість лікування

Обов’язкове стаціонарне лікування тривалістю 7–10 днів. Подовження строків лікування можливе за наявності ускладнень: рефрактерної нестабільної стенокардії, СН, тяжких аритмій і блокад.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних і ЕКГ-ознак ішемії міокарда. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST ≥0,2 мВ, толерантність до фізичного навантаження <5 METS (metabolic equivalents) — 75 Вт або при загальній роботі <22 кДж, зниження САТ під час навантаження).

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливі побічні ефекти препаратів відповідно до їхніх фармакологічних властивостей. Наприклад, проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечу.

Рекомендації щодо амбулаторного спостереження

Хворі мають перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом всього життя. Необхідне щорічне обов’язкове обстеження, за необхідності — обстеження і корекція терапії.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі повинні дотримуватися дієти з обмеженням солі до 6 г/добу, тваринних жирів і продуктів, що містять ХС. Рекомендується дієта, збагачена омега-3-поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При надлишковій масі тіла обмежується калорійність їжі.

За наявності шкідливих звичок — відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовано тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження і ЛФК під контролем фахівців. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження і перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (за відсутності протипоказань).

Відновлювальному лікуванню в реабілітаційних кардіологічних відділеннях місцевих санаторіїв підлягають хворі відповідно до встановленого порядку направлення (наказ МОЗ № 206 від 30.12.1992 р.). Переведення хворих у спеціалізоване відділення санаторіїв здійснюється після виконання наступного рівня фізичної активності — дозована ходьба на 1000 м в 1–2 прийоми та підйом на 17–22 сходинки.

При переведенні на санаторний етап реабілітації варто керуватися функціональною підготовкою хворого до виконання зазначеного рівня рухової активності, а не часом виникнення ІМ або нестабільної стенокардії. При неадекватному виконанні рухового режиму необхідний тест з фізичним навантаженням на велоергометрі або коронароангіографія, після чого вирішується питання про необхідність хірургічного втручання.

Показання до санаторного етапу

Хворі з первинним або повторним ІМ, при задовільному виконанні необхідного рівня фізичного навантаження.
Хворі, які перенесли нестабільну стенокардію за умови адекватного виконання необхідного рівня фізичної активності.
Після операції АКШ, резекції аневризми, стентування коронарних судин або хірургічних втручань з приводу порушень серцевого ритму не раніше ніж через 15–18 днів після операції (без післяопераційних ускладнень).
Допускається наявність у хворих таких ускладнень і супутніх захворювань на момент направлення їх у санаторій:

СН не вище IIА стадії;

нормо- або брадіаритмічна форма постійної миготливої аритмії;
одинична або часта (не політопна, не групова і не рання (R на Т)) екстрасистолія;
AV-блокада не вище I ступеня;
аневризма серця при недостатності кровообігу не вище I ступеня;
АГ з контрольованим АТ і безкризовим перебігом;
цукровий діабет II типу (компенсований або субкомпенсований).

Протипоказання до проведення санаторного етапу лікування

Загальні протипоказання, які виключають направлення хворих у санаторій (гострі інфекційні, венеричні, психічні захворювання, захворювання крові в гострій стадії і фазі загострення, злоякісні новоутворення, що супроводжують захворювання в стадії декомпенсації або загострення та ін.).
СН вище IIА стадії.
Стенокардія IV ФК.
Тяжкі порушення серцевого ритму і провідності (пароксизми фібриляції і тріпотіння передсердь або пароксизмальна тахікардія з частотою нападів >2 разів на місяць, політопна, рання і групова екстрасистолія, AV-блокада II–III ступеня, трипучкова блокада).
АГ III стадії з некоригованим АТ, кризовим перебігом і значними порушеннями функції нирок.
Рецидивуючі тромбоемболічні ускладнення.
Цукровий діабет декомпенсований або з тяжким перебігом.
Неможливість подальшого розширення рухового режиму внаслідок інших причин.

Дата додавання: 15.10.2019 р.

Источник

В.А. Шумаков.

Національний науковий центр “Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска” АМН України, м. Київ.

Серцево-судинні захворювання залишаються основною причиною смерті серед населення більшості країн Європи (ВООЗ, 2004). Стандартизована за віком смертність серед чоловіків становить у середньому 5,1 на 1000 населення, серед жінок – 3,4, для мешканців країн-учасниць Європейського Союзу – відповідно 3,2 і 2,1. Водночас кардіоваскулярна смертність (КВС) становить майже половину всіх смертей. Її частота варіює від 35 % у деяких західних європейських країнах до 60 % – у східних. Таким чином, градієнт стандартизованих показників КВС поміж регіонами є досить значним. Найвищу КВС (серед чоловіків і жінок) зареєстровано в Казахстані (8,7:1000), Російській Федерації (8,3:1000), Україні (8,1:1000), Молдові (8,1:1000). На відміну від цих даних, відносно низьку смертність зареєстровано у Франції (1,6:1000), Ізраїлі (1,7:1000), Іспанії (1,9:1000) та Швейцарії (1,9:1000). Стандартизовані за віком показники смертності демонстрували сталу тенденцію змінюваності протягом 1980–2004 рр.: вони знижувалися в північних, західних і південних регіонах (окрім Греції) і залишалися стабільними або підвищувалися в Центральній та Східній Європі. В цей період спостерігали зниження КВС у державах ЄС (з 4,4 до 2,6 на 1000 населення), а також зростання цього показника в країнах колишнього СРСР (з 6,7 до 8,0 на 1000 населення).

Стосовно ж гострого коронарного синдрому (ГКС) можна порівняти дані двох оглядів (EuroHeart Survey): 1) здійсненого у 2001 р. (10 484 пацієнти з остаточним діагнозом ГКС у 103 клініках 25 європейських країн); 2) здійсненого у 2004 р. (6385 хворих у 190 клініках 32 країн). Привертає до себе увагу істотне підвищення частоти застосування інвазивних методів лікування ГКС, переважно стентування (із 40 % у ACS-I до 58 % – у ACS-II), при інфаркті міокарда (ІМ), а також скорочення часу до проведення тромболізису чи стентування. Аналогічну тенденцію, зокрема суттєве зростання частоти призначення статинів і клопідогрелю, відзначають при лікуванні ГКС без елевації сегмента ST (рисунок). Зазначені заходи зумовили зниження 30-денної смертності при ГКС без елевації ST і особливо при ІМ з 8,4 до 6,4 % за 3 роки.

Реєстр випадків ГКС CRUSADE (США) демонструє здебільшого подібні показники. Ангіографію здійснюють у 62 % випадків, черезшкірну транслюмінальну коронарну ангіопластику (ЧТКА) – у 37 %, аортокоронарне шунтування (АКШ) – у 12 %. Призначення медикаментозної терапії при виписуванні зі стаціонару також аналогічні: аспірин – 90 % випадків, b-адреноблокатори (b-АБ) – 83 %, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) – 61 %, статини – 79 %, клопідогрель – 56 %. Cмертність протягом 7 днів становить у середньому 4,7 %. Однак порівнювати статистичні дані ВООЗ і ЄС із даними країн колишнього СРСР необхідно з певними застереженнями. Так, при порівнянні частоти смерті внаслідок ішемічної хвороби серця (ІХС) загалом і внаслідок ІМ зокрема в деяких із цих країн виявляють непояснювану розбіжність: смертність від ІМ в Україні у 5–8 разів нижча, ніж у західних країнах, а смертність від ІХС – майже у стільки ж разів вища. Цілком зрозуміло, що ці дані не відображають реального стану, а є радше наслідком недосконалої системи діагностики серцево-судинних захворювань в Україні і навіть, можливо, свідомим викривленням цієї статистики в регіонах. Особливо засмучує те, що неправильні дані статистики призводять до неналежного планування ресурсів діагностики та лікування, що ще більше загострює проблему.

Згідно з нещодавно виданими рекомендаціями “Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування”, ІХС має такі клінічні форми:

1) раптова коронарна смерть;

2) стенокардія;

3) нестабільна стенокардія:

– що виникла вперше;

– прогресуюча;

– рання постінфарктна;

4) гострий ІМ;

5) кардіосклероз;

6) безбольова форма ІХС.

Як видно з представленої класифікації, половина всіх форм ІХС належить до гострих коронарних катастроф. У розділах, присвячених питанням тактики діагностики та лікування ІХС, максимально враховано рекомендації Європейського товариства кардіологів (“Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology”), котрі базуються на доказах, отриманих у багатьох клінічних дослідженнях. Утім, ці дослідження проводили у відібраних популяціях з певними клінічними характеристиками, що не завжди відображає реальну ситуацію, з якою має справу практичний лікар.

Варто визнати також швидкий прогрес у вивченні ГКС, тому ці рекомендації регламентують тактику, прийняту на час їх укладання. Слід також зауважити, що рекомендації передбачають використання найновіших технологій лікування ГКС, з інвазивними втручаннями включно, які є доступними далеко не для всіх українських лікарень. Однак незважаючи на обмеженість доступних ресурсів, лікарі повинні знати сучасний алгоритм лікування ГКС і за можливості дотримуватися його (див. рисунок).

Стратегія ведення пацієнтів з ГКС складається з корекції ішемії та інших симптомів, динамічному спостереженні шляхом серійної реєстрації електрокардіограми (ЕКГ) і повторних вимірювань рівня маркерів некрозу міокарда (тропоніну та МВ-фракції креатинфосфокінази), а також відповідної терапії після підтвердження діагнозу.

Рекомендації з діагностики:

У пацієнтів із підозрою на гострі форми ІХС діагноз має базуватися на комплексному аналізі клінічної картини, ЕКГ, рівня біомаркерів.
Реєстрацію 12 відведень ЕКГ у спокої необхідно проводити протягом 10 хв після першого контакту хворого з лікарем та повторювати при поновленні симптомів, через 6 та 24 год, а також при виписуванні зі стаціонару.
Визначення рівня тропоніну Т або І слід здійснювати при надходженні хворого до стаціонару (протягом 60 хв) та повторювати через 6–12 год, якщо первинний результат є негативним.
У пацієнтів без рецидиву ангінозного болю, за умови нормальних показників ЕКГ і тропонінового тесту, перед виписуванням зі стаціонару показано проведення неінвазивних стрес-тестів.

Після первинних діагностичних процедур призначають “стартове” медикаментозне лікування. В Європейських рекомендаціях зазначено лише ті лікарські засоби (ЛЗ), ефективність яких доведена в багатоцентрових подвійних сліпих дослідженнях (див. рисунок). На сьогодні комплекс терапії при надходженні хворого до стаціонару включає призначення аспірину, гепаринів (як нефракціонованого, так і низькомолекулярного), фондапаринуксу, b-АБ і нітратів. Після визначення ступеня ризику несприятливих наслідків ГКС і прийняття остаточного рішення щодо подальшої тактики до схеми лікування додається клопідогрель, за необхідності – антагоністи кальцію, блокатори глікопротеїнових рецепторів ІІb/IIIa.

Звичайно, це спрощена схема принципово важливих втручань, які базуються на розумінні патогенезу ГКС.

Рекомендації стосовно початкового лікування докладно наведено нижче:

1. Кисень: інгаляція (4–8 л/хв), якщо сатурація кисню становить менше 90 %.

2. Нітрати: сублінгвальне або внутрішньовенне застосування (при систолічному артеріальному тиску не менше 90 мм рт. ст.).

3. Аспірин: стартова доза – 160–325 мг у некишковорозчинній формі з подальшим переходом на дозу 75–150 мг/добу. Можна розглянути доцільність внутрішньовенного введення.

4. Клопідогрель: навантажувальна доза – 300 мг (або 600 мг при плануванні швидкого інвазивного втручання) з подальшим переходом на дозу 75 мг/добу.

5. Антикоагулянти: вибір залежить від стратегії лікування:

– нефракціонований гепарин – внутрішньовенно болюсно 60–70 МО/кг (щонайбільше 5000 МО) з подальшою інфузією в дозі 12–15 МО·кг-1·год-1 (щонайбільше 1000 МО/год) до збільшення активованого часткового тромбопластинового часу в 1,5–2,5 разу;

– фондапаринукс – 2,5 мг/добу підшкірно;

– еноксапарин – 1 мг/кг двічі на добу підшкірно;

– дальтепарин – 120 МО/кг двічі на день підшкірно;

– надропарин – 86 МО/кг двічі на день підшкірно;

– бівалірудин – 0,1 мг/кг болюсно з наступним уведенням 0,25 мг·кг-1·год-1.

6. Морфін: 3–5 мг внутрішньовенно або підшкірно залежно від інтенсивності болю.

7. Пероральні b-АБ: переважно при тахікардії чи артеріальній гіпертензії за відсутності ознак серцевої недостатності.

8. Атропін: 0,5–1,0 мг внутрішньовенно при брадикардії.

Безумовно, вибір конкретного ЛЗ із низки рекомендованих є прерогативою лікаря, і він повинен ґрунтуватися на комплексному аналізі – співвідношенні користь/шкода (вартість препарату не є пріоритетом!). Необхідною умовою прийняття рішення щодо тактики лікування є визначення ризику наслідків ГКС. Виокремлюють три ступені ризику – високий, проміжний і низький. Кожен із них потребує точно регламентованого підходу до лікування – як медикаментозного, так і інвазивного (хірургічного).

Визначення ризику

Оцінка ризику повинна бути точною, надійною і бажано нескладною та доступною, пов’язаною з найменшими витратами. Рекомендується використовувати метод оцінки ризику за допомогою програми GRACE, з якою можна ознайомитися на сайті www.outcomes.org/grace. Після відповіді на запитання програми отримані підсумкові значення вносять у відповідні графи нижченаведеної таблиці, котра й дозволяє визначити коротко- та довгостроковий ризик перебігу ІХС у хворих, які перенесли ГКС.

Потрібно зазначити, що вибір стратегії лікування хворих на ГКС без елевації ST повинен базуватися на поєднанні оцінки ризику як коронарних подій, так і можливих кровотеч, у тому числі при проведенні ангіографії та застосуванні антитромботичних ЛЗ. Тому слід дотримуватися інструкцій до відповідних препаратів.

Серцеву катетеризацію рекомендують як засіб запобігання ускладненням захворювання та оцінки довгострокового прогнозу. Необхідність і терміновість інвазивного втручання визначають після оцінки гострого ризику та віднесення хворих до однієї з трьох груп: консервативної, ранньої інвазивної або ургентної інвазивної.

Стратегія консервативної терапії

Пацієнти, які цілком відповідають нижченаведеним критеріям, належать до групи низького ризику без необхідності застосування ранньої інвазивної стратегії:

без повторних нападів ангінозного болю;
без симптомів серцевої недостатності;
без патологічних змін на ЕКГ при надходженні або при повторній її реєстрації через 6–12 год;
без підвищення рівнів тропоніну (початкового та через 6–12 год).

Такі особи можуть лікуватися в подальшому як хворі на хронічну ІХС, перед виписуванням їм проводять стрес-тест. Пацієнтів, які не відповідають усім наведеним критеріям, потрібно направляти на катетеризацію.

Стратегія ургентної інвазивної терапії

Цю стратегію потрібно використовувати у хворих, які за даними ЕКГ мають міокардіальні пошкодження на ранній стадії чи належать до групи високого ризику кардіальних ускладнень.

Це пацієнти з:

рефрактерним ангінозним болем;
інтермітуючим болем із депресією сегмента ST, незважаючи на інтенсивну антиангінальну терапію;
клінічними симптомами серцевої недостатності або гемодинамічної нестабільності (у тому числі шоком);
небезпечними для життя аритміями (фібриляцією шлуночків або шлуночковою тахікардією).

Стратегія ранньої інвазивної терапії

Значна частина пацієнтів позитивно відповідають на оптимальну медикаментозну терапію, але все таки мають підвищений ризик та потребують проведення ангіографії. Час її виконання встановлюють відповідно до наявних можливостей, але не пізніше ніж через 72 год від початку захворювання. Нижченаведені критерії вимагають проведення ранньої ангіографії:

підвищений рівень тропоніну;
коливання ST чи зубця Т на ЕКГ (больова або німа форма ГКС) більше 0,5 мм;
наявність цукрового діабету;
знижена функція нирок (швидкість клубочкової фільтрації менше 60 мл/хв на 1,73 м2 площі поверхні тіла);
зниження фракції викиду лівого шлуночка до рівня менше 40 %;
рання постінфарктна стенокардія;
проведена впродовж попередніх 6 міс ЧТКА;
попереднє АКШ;
проміжний ризик відповідно до таблиці визначення ризику.

Блокатори глікопротеїнів IIb/IIIa (тирофібан, ептифібатид) повинні додаватися до стандартної терапії перед виконанням катетеризації у разі підвищеного рівня тропоніну, коливання ST/T, цукрового діабету. Якщо на ангіограмах не виявлено критичного пошкодження вінцевих судин, хворому призначають медикаментозну терапію. Одночасно проводять уточнення діагнозу ГКС. Як правило, відсутність ангіографічних ознак ушкодження вінцевих судин не може бути приводом для зняття діагнозу ГКС за наявності симптомів ішемії, підтверджених результатами аналізів рівня біомаркерів. У цих випадках хворі продовжують отримувати лікування, визначене для ГКС без елевації ST. У пацієнтів з ураженням однієї судини показано ЧТКА зі стентуванням цієї артерії. В осіб із багатосудинним ураженням тактику реваскуляризації (ЧТКА чи АКШ) потрібно визначати індивідуально. Здебільшого проводять послідовну ЧТКА ураженої артерії, відповідальної за гостру ішемію, з подальшим шунтуванням.

Не рекомендують змінювати один антикоагулянтний препарат на інший при проведенні ЧТКА. Особам, які лікувалися фондапаринуксом, перед ЧТКА можна додати нефракціонований гепарин. У пацієнтів, які отримували тирофібан або ептифібатид, застосовують інфузію цих ЛЗ під час ЧТКА. Хворим, які не одержували терапії блокаторами глікопротеїнів IIb/IIIa, перед ЧТКА переважно призначають абсиксимаб.

При плануванні АКШ необхідно відмінити клопідогрель та відкласти операцію на п’ять діб, якщо дозволяє клінічна ситуація.

Хоча більшість кардіальних ускладнень у хворих на ГКС без елевації ST припадає на гострий період, ризик ІМ та смерті може зростати впродовж наступних місяців, тому такі пацієнти потребують посиленого нагляду. Звичайно, проведення ранньої реваскуляризації зменшує ризик небезпечних для життя аритмій до 2,5 % порівняно з майже 80 % у перші 12 год, але прогресування атеросклеротичного ураження при неналежному медикаментозному лікуванні та нагляді може призводити до повторних епізодів ГКС. Необхідна також інтенсивна модифікація факторів ризику в усіх пацієнтів.

Ліпідознижувальну терапію потрібно розпочинати без затримки. Активний вплив на рівень ліпопротеїнів низької та дуже низької густини, тригліцеридів й ліпопротеїнів високої густини слід проводити з перших годин від початку загострення ІХС та продовжувати тривалий час (відповідно до рекомендацій щодо лікування хронічної ІХС). Доказова база ліпідокоригуючої терапії існує тільки щодо статинів. Тому їх включено до рекомендацій з лікування ГКС без елевації ST.

Рекомендації щодо застосування статинів у хворих на ГКС:

Гіполіпідемічну терапію статинами необхідно призначати всім хворим (за відсутності протипоказань) незалежно від рівня холестерину в гострий період, якомога раніше (протягом 1–4 діб після надходження пацієнта до стаціонару), маючи на меті в подальшому зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької густини

< 100 мг/дл (< 2,6 ммоль/л).
З метою зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької густини < 70 мг/дл (< 1,81 ммоль/л) показана інтенсивна ліпідознижувальна терапія (наприклад, аторвастатин у дозі до 80 мг/добу), яка може проводитися протягом 10 діб після надходження хворого до стаціонару.

Аспірин потрібно призначати в дозі 75–150 мг/добу. Згідно з даними метааналізу використання більших доз аспірину не має переваг. У пацієнтів, які раніше перенесли ІМ, застосування аспірину в середньому протягом 27 міс дозволяє зменшити частоту судинних подій на 3,6 %, у тому числі нефатального ІМ – на 1,8 %, смерті – на 1,4 %. З огляду на результати дослідження CURE, клопідогрель (75 мг/добу) потрібно призначати протягом принаймні 9 міс, а можливо й 12 міс. У цьому разі дозу аспірину слід зменшити до 75–100 мг/добу. Самостійне значення у вторинній профілактиці ГКС можуть мати ІАПФ.

Таким чином, окрім вищенаведених призначень, хворим після перенесеного ГКС рекомендують таку терапію:

b-АБ – усім хворим зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка;
ІАПФ – усім пацієнтам із фракцією викиду < 40 % і з цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією або хронічними захворюваннями нирок;
ІАПФ – іншим пацієнтам з ГКС задля попередження повторних ішемічних епізодів.
блокатори ангіотензинових рецепторів – пацієнтам, які не реагують на ІАПФ та/або мають серцеву недостатність із фракцією викиду < 40 %;
блокатори альдостеронових рецепторів – пацієнтам після ІМ, які вже приймають ІАПФ і b-АБ і в яких зберігається фракція викиду < 40 %, а також наявні цукровий діабет чи серцева недостатність (за відсутності ниркової недостатності або гіперкаліємії).

Насамкінець варто підкреслити, що ГКС без елевації сегмента ST часто дає гірший прогноз, аніж гострий ІМ, і тому потребує такого самого інтенсивного лікування в гострий період та нагляду після виписування зі стаціонару. Слід пам’ятати, що підтверджений ГКС є найнадійнішою верифікацією ІХС, що вимагає подальшого лікування таких пацієнтів згідно з рекомендаціями з хронічної ІХС (як хворих із найвищим ризиком ускладнень). З огляду на механізми атерогенезу, практично завжди перебіг ІХС супроводжується періодичними загостреннями, і завдання лікаря – своєчасно діагностувати ці загострення та застосувати всі можливі методи стабілізації процесу.

Укркардіо

Источник