Психопатологические синдромы включающие навязчивые симптомы

Здесь главным расстройством является дисгармония психических процессов, их неуравновешенность, слабость и несоответствие силы реакций силе воздействующего раздражителя. Эти состояния могут быть врожденными («ядерные психопатии») и приобретенными — патохарактерологические развития (форма нажитой психопатии) или в виде психопатоподобных картин.

Такая дисгармония может проявляться чрезвычайной мнительностью, комплексом собственной неполноценности; психической слабостью, неспособностью к продуктивной деятельности и особой психической ранимостью; подозрительностью, переоценкой собственной личности и психической ригидностью; непостоянством в интересах, склонностях и увлечениях, и чаще всего — повышенной эффективностью с легким формированием аффектов гнева, раздражения и их реализацией в виде агрессии.

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ

Чувственные, аффективные расстройства встречаются при всех психических, заболеваниях, входя в структуру самых различных синдромов. Эмоциональными же называют такие синдромы, в психопатологической структуре которых аффективные расстройства являются главными, основными симптомами. К таковым относятся маниакальный и депрессивный синдромы.

Маниакальный синдром проявляется триадой основных симптомов: повышенным настроением (гипертимией), двигательным возбуждением и идеаторно-психическим возбуждением. Гипертимия — наиболее важный из этой триады, ведущий симптом состояния. Больные все время находятся в радостном, повышенном настроении, в состоянии неуемного веселья, которое переживается ими как обычное их состояние, как превосходное, прекрасное самочувствие. Все окружающее воспринимается в «розовом свете». Больные не фиксируются на неприятностях, так как в этом состоянии недоступны противоположным аффектам.

Выражение лица радостное, глаза блестят, отмечается гиперемия кожи. Больные выглядят явно моложе своего возраста.

Второй характерный симптом — двигательное возбуждение — может быть выражен в различной степени: от некоторого оживления моторики в гипоманиакальном состоянии до резко выраженного психомоторного возбуждения в период развернутой мании. Больные все время в движении, не могут усидеть на месте, поют, танцуют, все время говорят. Постоянные попытки больных чем-то заняться и сложный характер моторных актов, где нет тенденции к стереотипии, к повторению одних и тех же движений, создают впечатление о способности больных к деятельности и о продуктивности их. В действительности же ввиду крайней отвлекаемости больных они все время переходят от одного дела к другому, ничего не доводя до конца и нимало не огорчаясь этим. Поэтому такие расстройства правильнее квалифицировать не как жажду деятельности, а как двигательное возбуждение.

Наряду с этим у больных всегда более или менее резко выражено и психическое, в частности — идеаторное возбуждение. Больные без умолку говорят весь день, голос становится сиплым. Речь громкая, непоследовательная, образная, льется потоком, изобилуя механическими ассоциациями по сходству, созвучию (что и определяет свойственное больным рифмование) и по смежности в пространстве и времени. Обобщающий уровень доступных больным понятий явно снижен, слабеет абстрактно-логическое мышление и преобладает образное механическое мышление, с чем связаны поверхностность, легковесность суждений больных, необдуманность их поступков и недостаточность критики. При резком выявлении таких особенностей мышления у больных обнаруживается механически-ассоциативная речевая спутанность. Оживлено протекание представлений, налицо гипермнезия. Наши исследования протекания мыслительных процессов у таких больных показали, что о некотором сокращении ассоциативного времени (до 1,4—1,5 с) дело идет только на отдельные слова-раздражители и лишь в гипоманиакальном состоянии, тогда как в период развернутой мании это время мало чем отличается от величины скрытого периода речевых реакций здоровых лиц, а иногда даже несколько увеличивается. Поэтому нельзя говорить здесь об ускоренном мышлении, а правильнее говорить об интеллектуальном и речевом возбуждении, которое и «симулирует» ускорение ассоциаций.

К числу непостоянных дополнительных симптомов мании следует отнести переоценку собственной личности, повышенную отвлекаемость и усиление инстинктивной деятельности. Переоценка собственной личности, столь свойственная этим больным, порой достигает степени бредовых идей величия, своей талантливости, которые (будучи проявлением аффективного бреда) никогда не содержат нелепости. Повышенная отвлекаемость (обусловленная слабостью активного внимания) проявляется в том, что больной не способен прочно фиксировать внимание на одном объекте, а переходит от одного к другому, затем — к третьему и т. д. В одних случаях это больше проявляется отвлечением на воспоминания прошлого, в других — на внешние объекты конкретной ситуации, окружающей больного. У маниакальных больных обычно налицо усиление инстинктивной деятельности в виде повышенного аппетита (но без прожорливости), усиления само-защитных тенденций и повышенной сексуальности.

Такова структура наиболее распространенного варианта маниакального синдрома — радостной мании. Однако встречаются больные, у которых повышенное настроение явно приобретает оттенок раздражительности, недовольства и гневливости — гневливая мания. Такие больные крайне болезненно, вплоть до агрессивности, реагируют на замечания и ограничения персонала; жалуются, что их третируют, с ними жестоко обращаются (симптом жестокого обращения). В других случаях на фоне повышенного настроения и психомоторного возбуждения у больных (кроме проявлений аффективного бреда) наблюдаются также чувственные бредовые идеи отношения и преследования (маниакально-параноидный вариант).

Наконец, встречаются случаи маниакального синдрома, в структуре которого центральное место, наряду с гипертимией, занимает стойкий аффективный бред величия, необыкновенных дарований и почти беспредельной созидательной силы. Больные утверждают, что обладают всепроникающим умом, особой ясностью мысли, способны решать любые сложнейшие проблемы человечества, испытывают неисчерпаемую энергию к совершению беспримерных подвигов во имя человечества и т. п. Наряду с беспредельностью, исключительностью возможностей, элементом громадности свершений (бред собственной положительной исключительности) эти аффективные идеи не обнаруживают нелепости и фантастичности, напротив, отличаются некоторой определенной логической последовательностью и всегда «замыкаются» на конкретностях окружающей больных действительности. Так, больной, техник по специальности, утверждает, что может создать разнообразные роботы, которые будут выполнять все виды работ, а люди будут ими только руководить и распределять все блага на земле; фельдшер в таком состоянии утверждал, что решил проблему ранней диагностики рака, синтезировал средство лечения СПИДа, в течение месяца полностью излечивает лучевую болезнь; верующая больная силой добра «исцеляет» всех душевнобольных в этом отделении, во всех психиатрических больницах, исцеляет больных злокачественными опухолями и СПИДом и др.; всех людей способна сделать доброжелательными, преобразовать нравственное лицо поколения, что нет предела и сроков ее созидательной силе, она превосходит этим самого господа Бога и т. п. Это — бредовой вариант мании, который встречается при атеросклеротических, инволюционных психозах и при позднем проявлении маниакально-депрессивного психоза.

Будучи наиболее частым проявлением циркулярного психоза, маниакальный синдром, вместе с тем, нередко встречается при инфекционных, токсических, органических и других психозах, давая всякий раз в соответствии с этиологией те или иные особенности психопатологической структуры.

Депрессивный синдром (или депрессия) представлен триадой противоположных симптомов: болезненно-пониженным настроением (гипотимией), замедленным мышлением и двигательной заторможенностью.

Угнетенное, подавленное настроение у больных сочетается с утратой интереса к окружающему. Они испытывают тяжесть «на душе», в области груди, шеи, в голове, чувство тоски или душевной боли, которую они переживают как более мучительную, чем боль физическую. Депрессивный тоскливый аффект (при достаточной его выраженности) захватывает поле сознания, всецело определяя мышление и поведение больных, которые утрачивают интерес к окружающему, во всем видят плохое для себя предзнаменование, источник неудачи и страданий, весь мир воспринимают в мрачном свете. Они склонны во всем винить себя, полны чувства бесперспективности и не видят выхода из создавшегося положения. Внешний вид больных соответствует их тяжелому душевному состоянию: поза согбенная, голова опущена, выражение лица скорбное, взор потухший. В таком состоянии больные не способны радоваться даже очень хорошим важным для них событиям, т. е. недоступны противоположным аффектам. Они выглядят явно старше своего возраста.

Двигательная заторможенность обычно достаточно выражена. Больные малоподвижны, большую часть времени лежат или сидят в характерной согбенной позе. В одних случаях двигательная заторможенность выражена нерезко, в других — резко, достигая предельной степени в виде депрессивного «ступора», время от времени прерываемого взрывом двигательного возбуждения — меланхолическим раптусом. Двигательная заторможенность, как, впрочем, и вся депрессивная симптоматика, будучи ярко выраженной в утренние часы, к вечеру заметно ослабевает. Больные жалуются, что памяти не стало, нет сил и желания что-либо делать, «все валится из рук»,«разучилась работать» и т. п., что является следствием распада как сложных, так даже и простых навыков, двигательных условных рефлексов.

Бросается в глаза выраженное замедление мышления, протекания ассоциативных процессов. Больные молчаливы, говорят мало, тихим голосом, на вопросы отвечают с большой задержкой, чаще одним коротким словом, иногда лишь кивком головы. Здесь данные экспериментальных исследований, смыкаясь с клиническими, свидетельствуют об увеличении скрытого периода речевых реакций в 2—3 раза по сравнению с нормой. Характерна и содержательная сторона мышления: больные погружены в мир печальных переживаний, собственной «порочности», «никчемности» и бесперспективности; жалуются, что в голове мало мыслей, «одна мысль» и т. п.

К дополнительным симптомам этого синдрома относятся пониженная самооценка, угнетение инстинктивной деятельности и суицидные мысли. Пониженная самооценка нередко достигает степени бредовых идей самоуничижения и самообвинения (аффективного бреда), когда больные определяют себя как серых, бесталанных, бездарных людей; приписывают себе разнообразные пороки, оговаривают в мнимых «преступлениях», называют преступником, привлекая для обоснования этого мелкие промахи и ошибки прошлого.

Всегда налицо угнетение инстинктивной деятельности. Аппетит у больных резко снижен или полностью отсутствует, но из-за сознания необходимости поддержать силы организма они насильно заставляют себя есть и до кормления их через зонд дело доходит редко. Масса тела больных уменьшается, кожа бледная, цвет лица землистый, слизистые оболочки сухие. Угнетены также половые, ориентировочные и другие инстинктивные побуждения. Суицидные мысли — наиболее опасный симптом депрессивных состояний. Ему обычно предшествует более легкое расстройство этого рода — мысли о нежелании жить, когда больной конкретных планов покончить с собой еще не имеет, но не сожалел бы, если бы ему пришлось расстаться с жизнью по независящим от него обстоятельствам. Это как бы пассивный этап суицидных мыслей. Суицидные мысли встречаются при депрессиях часто, но значительно реже реализуются ввиду двигательной заторможенности и пассивности больных. Этот не всегда высказываемый, но часто переживаемый симптом является абсолютным показанием для госпитализации больных. Это проявление депрессии обычно ярко коррелирует со степенью тоски и подавленности и тесно связано с другими признаками угнетения инстинктивной деятельности и по сути является частным проявлением угнетения самозащитного инстинкта, но ввиду его большого клинического значения выделяется в самостоятельный симптом. Такова в основных чертах характеристика меланхолического варианта депрессивного синдрома. В зависимости от характера аффективных расстройств и включения в структуру синдрома других дополнительных симптомов возможен ряд клинических вариантов депрессии.

При ипохондрической депрессии на фоне тоскливого или тревожно-тоскливого аффекта и психомоторной заторможенности наряду с аффективным бредом наблюдаются ипохондрические идеи. Больные утверждают, что страдают неизлечимой болезнью (сифилисом, раком) и жалуются на слабость и бессилие. Наиболее же характерно то, что больные заявляют об изменении, истончении и атрофии их внутренних органов: пищевод истончился, желудок не переваривает пищу, кишечник «остановился» и т. п. Эти ипохондрические идеи переплетаются с аффективным бредом и обладают особым колоритом, чем-то сближающим их с нигилистическим бредом.

Синдром Котара

(описан около ста лет назад J.Cotard).

Его основой является тоскливый (реже — тревожно-тоскливый) аффект чаще с психомоторной заторможенностью. На этом фоне наряду с аффективным бредом на первых порах включается также и ипохондрический бред отрицания. Больные утверждают, что внутренние органы у них сгнили, желудок, пищевод и кишечник отсутствуют. На предшествующих этапах болезни у этих больных наблюдается ипохондрическая депрессия. В других случаях (где сначала доминировал бред греховности, собственной малоценности и виновности) больные утверждают, что их муки бесконечны, что будут проходить сотни и тысячи лет, а смерть, которая могла бы избавить их от страданий, никогда не придет, они бессмертны; что они — самые страшные преступники, каких еще не знало человечество, что таких людей еще не было и больше никогда не будет на свете (бред громадности, бред собственной отрицательной исключительности, бред Котара в узком смысле слова). Этот (самый тяжелый и неблагоприятный) вариант депрессии встречается чаще при психозах позднего возраста (инволюционных, сосудистых, органических) и примерно лишь в четверти случаев допускает выздоровление.

Очевидна большая близость этих трех вариантов депрессии, объединяемых меланхолическим радикалом. Ипохондрические идеи второго варианта являются как бы этапом к формированию ипохондрического бреда отрицания, который наряду с бредом самообвинения и виновности перерастает затем в бред мучительного бессмертия и громадности. В клинической практике и динамике психоза приходится наблюдать такое поступательное развитие меланхолической депрессии, в котором синдром Котара оказывается заключительным, самым сложным этапом, апофеозом меланхолии.

При тревожной депрессии наряду с аффектом тоски ярко выражен также и аффект тревоги, когда больные, кроме щемящей душевной боли, испытывают еще чувство непонятного внутреннего беспокойства, тяжкого волнения. Из форм аффективного бреда здесь преобладают идеи виновности, когда сами больные не считают себя преступниками, но «видят», «понимают», что окружающие их винят и считают порочными, преступными. Термин «ажитированная» депрессия вряд ли может быть приемлемым для обозначения одного из клинических вариантов депрессивного синдрома, так как ажитация при такой тревоге бывает редко, чаще моторика не изменена ни в ту, ни в другую сторону, а иногда у таких больных наблюдается даже двигательная заторможенность. И, кроме того, вариантность депрессии (как эмоционального синдрома) должна определяться не состоянием двигательной сферы, а нюансами ведущего симптома, т. е. депрессивного аффекта.

Анестетическая депрессия.

Она характеризуется тем, что на тревожно-депрессивном фоне с соответствующим депрессивным бредом больные упорно жалуются на отсутствие у них чувства любви к родным и близким; отсутствие или сильное ослабление удовлетворения от познания, восприятия музыки и явлений природы, хотя ранее это было для них источником больших и высоких чувств (Anaesthesia psychica dolorosa). Констатируя эту свою мнимую бесчувственность, больные крайне тяготятся ею, тяжко страдают, называя себя бесчувственным бревном и т. п. Некоторые авторы склонны относить этот феномен к деперсонализации, что неосновательно, так как болезненная психическая нечувствительность неотрывна от депрессии, является патологией чувств.

Депрессивно-параноидный вариант, имея основой меланхолический или тревожный радикал, наряду с аффективным депрессивным бредом включает в свою психопатологическую структуру также и гетерогенный бред, т. е. бредовые идеи особого значения, отношения и преследования. Сосуществуя с аффективным бредом, они осложняют картину депрессии и делают ее более сложной.

Предпочтительно тяготея к определенным болезням, тот или иной вариант депрессии наблюдается на всем протяжении приступа, либо в пределах последнего может сменяться другим. При этом речь идет не об одновременном сосуществовании различных вариантов, а о более сложной структуре последующих этапов, включающих в себя расстройства предшествующих. Подобная перестройка клинической картины депрессивного приступа осуществляется не в виде последовательной смены всех возможных вариантов друг за другом, но происходит лишь в пределах определенного «набора» этих вариантов, т. е. подчиняется определенной закономерности. Так, у больных чаще наблюдаются взаимные переходы между меланхолическим, ипохондрическим вариантами и синдромом Котара, с одной стороны, и между тревожно-депрессивным и анестетическим — с другой.