Рациональная фармакотерапия болевого синдрома у детей

Актуальность. Оптимальный (т.е. наиболее рациональный) подход в лечении боли предусматривает применение медикаментозной терапии (с/без немедикаментозными методами обезболивания) в качестве основного лечебного фактора. Однако при этом следует признать, что в таком случае основной задачей становится избавление пациентов от боли с минимальными побочными эффектами, вызываемыми приемом лекарственных средств (анальгетиков и ко-анальгетиков), что осуществимо только при соблюдении основных (базовых) принципов фармакотерапии боли. Девиз к рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения по поэтапному плану лечения боли гласит: «Назначать правильный медикамент в правильный момент и в правильной дозировке».

1 → помнить, что боль при правильном использовании анальгезирующих препаратов в большинстве случаев уменьшается;

2 → избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной группе (например, ибупрофена, индометацина, ацетилсалициловой кислоты);

3 → помнить, что не все виды болей реагируют на наркотические болеутоляющие средства (например, болезненные спазмы пищеварительного тракта или заднего прохода), а некоторые, например костно-суставные боли, могут требовать назначения сочетания наркотических и ненаркотических анальгетиков;

4 → при отсутствии терапевтического эффекта после применения любого анальгетика в течение 12 часов следует рассмотреть целесообразность увеличения его дозы (избегая при этом введения дополнительных доз того же препарата, а также сокращения промежутков времени между отдельными приемами) или принять решение об использовании более сильных средств;

5 → не следует назначать больным, страдающим хроническими болями, препараты «по требованию», так как это связано с необходимостью применения значительно больших доз лекарственных средств и имеет отрицательное психологическое действие;

6 → во время лечения болеутоляющими средствами следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).

1 → лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетическим (то есть направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим; это наиболее радикальный подход, дающий быстрый положительный результат (исключение составляют инкурабельные заболевания); во многих случаях этиология сильной боли, например, спастической, не требует применения наркотиков;

2 → принцип индивидуализированного подхода: обезболивающее лекарственное средство должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т.е. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов; обезболивающая эффективность препаратов может достаточно широко варьировать у одного и того же пациента; в связи с этим дозы, способ введения, а также лекарственная форма должны определяться строго индивидуально (особенно это касается детей), с учетом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга; в случае назначения анальгетика, недостаточного для устранения боли, последняя сохраняется и начинает быстро нарастать за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения проводящих боль нервных структур; в результате формируется трудно устранимый болевой синдром; еще более опасно назначение слишком сильного наркотического средства при слабой илиумеренной боли; известны случаи смерти молодых пациентов в ранние сроки после малых оперативных вмешательств в результате назначения им для обезболивания морфина, бупренорфина и др. мощных опиоидов, приведших к глубокой медикаментозной депрессии ЦНС, остановке дыхания и кровообращения;

3 → принцип «лестницы» (или ступенчатое обезболивание – «анальгетическая лестница»): последовательное использование анальгезирующих препаратов основывается на использовании единых (унифицированных) диагностических подходов, которые позволяют определять в динамике изменение состояния пациента и, соответственно, менять лекарственное средство; следует помнить, что если эффективность препарата (например, кодеина) снижается, то следует переходить к назначению безусловно более сильного средства (например, морфина), но не препарата, аналогичного первому (в данном случае — кодеину) по активности; разнообразные вспомогательные препараты, т.н. адъюванты или ко-анальгетики (антидепрессанты, антиконвульсанты, нейролептики, антигистаминные препараты, местнообезболивающие лекарственные средства, в ряде случаев и кортикостероиды) могут быть использованы в лечении различных видов боли, при которых обычные анальгетики проявляют слабую или частичную эффективность, причем ко-анальгетики ! могут применяться на любой стадии;

3.1. общие принципы медикаментозного лечения боли в рамках принципа «лестницы»:

применяется единая тактика лечения острых и хронических болевых синдромов, основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания в зависимости от их интенсивности; последняя устанавливается врачом по простой шкале:

подразделение интенсивности боли на 4 ступени имеет большое значение для практического здравоохранения, так как показания к назначению сильнодействующих наркотических средств (препараты морфина, бунренорфин, пиритрамид, промедол, просидел, препараты фентанила и др.) должны устанавливаться только при сильном и очень сильном (3-4 балла) остром болевом синдроме (ОБС) или хроническом болевом синдроме (ХБС);

3.1.1. слабый болевой синдром (или 1 балл) должен устраняться с помощью анальгетиков т.н. периферического действия (кетопрофен, кеторолак, диклофенак, анальгин, парацетамол или др.).

3.1.2. при умеренной боли (или 2 балла) назначается опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками периферического и центрального действия;

3.1.3. истинные наркотические средства должны назначаться только при сильных (3-4 балла) ОБС и ХБС; при этом онотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных) не должна применяться; в целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик всегда следует сочетать с ненаркотическими компонентами, избираемыми в соответствии с патогенезом конкретного болевого синдрома; продолжительность назначения и дозы наркотических средств. приведенных в перечне Постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.98 №681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, препараты фентанила, пентазоцин, декстроморамид, пиритрамид, тилидин и др.), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяется врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, причин и особенностей течения болевого синдрома;

такая тактика назначения средств обезболивания позволяет предотвратить неоправданное назначение сильно действующих наркотиков не нуждающимся в них пациентам и избежать возможных осложнений, связанных с угнетающим действием наркотиков на жизненно важные функции; максимальная продолжительность назначения наркотических средств определяется тяжестью, длительностью и особенностями течения болевого синдрома и для многих типичных ситуаций имеет конкретно установленные пределы, что подробно рассмотрено ниже.

3.2. следует отметить, что в отношении купирования приступа мигрени (мигренозной цефалгии) соблюдение принципа «лестницы» необязательно; современная точа зрения (основанная на доказательных исследованиях) такова, что более удобным для клинического применения является стратифицированный подход в купировании приступа мигрени (Яхно Н.Н., Алексеев В.В., Полушкина Н.Р.1998; Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. 2002); в основе стратифицированного подхода к терапии приступа мигрени лежит оценка влияния мигрени на повседневную активность пациента с помощью шкалы MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale); в зависимости от ответов на пять простых вопросов о потере времени из-за головной боли в трех основных сферах жизни (учеба и трудовая деятельность, работа по дому и семейная жизнь, спортивная или общественная активность) определяется степень тяжести мигрени; шкала MIDAS делит пациентов на 4 группы, где группа I соответствует минимальному нарушению повседневной активности и слабой интенсивности головной боли, а группа IV характеризуется тяжелой степенью дезадаптации и выраженной головной болью; для каждой группы предлагаются свои лекарственные препараты;

4 → принцип своевременности введения: интервал между введениями препарата должен определяться в соответствии со степенью тяжести боли и фармакокинетическими особенностями действия препарата и его лекарственной формы; дозы должны вводиться регулярно для того, чтобы предотвратить боль, а не устранять ее после того, как она возникает; возможно использование лекарственные средства длительного действия, но они должны быть дополнены (при необходимости !) препаратами быстрого действия для снятия внезапной боли; следует помнить, что тактической задачей является подбор дозы, которая избавила бы пациента от боли на период до введения следующей; для этого крайне важно регулярно следить за уровнем боли и вносить необходимые коррективы;

5 → принцип адекватности способа введения: предпочтение должно отдаваться оральному введению препарата, поскольку это наиболее простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения для большинства пациентов; ректальное, подкожное и внутривенное введение практически всегда служит альтернативой оральному применению; по возможности следует избегать внутримышечных инъекций по причине их болезненности (особенно это относится к педиатрической практике).