Реабилитация с синдромом раздраженного кишечника

01.11.2020
0
Главная › Синдром › Реабилитация с синдромом раздраженного кишечника
Реабилитация с синдромом раздраженного кишечника thumbnail

Представлен обзор литературы по актуальным вопросам реабилитации пациентов с функциональными расстройствами кишечника, в частности синдромом раздраженного кишечника. За основу взяты результаты рандомизированных исследований, проведенных за последние 10 лет. Рассмотрены такие термины, как синдром раздраженного кишечника, висцеральная гиперчувствительность, пробиотики, электроакупунктура. Показано, что комплексное применение реабилитационных методов в ведении пациентов с синдромом раздраженного кишечника является весьма перспективным.

Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляют собой одну из наиболее актуальных и нерешенных проблем современной гастроэнтерологии, учитывая их высокую распространенность и значительное снижение качества жизни данной категории пациентов. Среди всех функциональных расстройств ЖКТ чаще всего встречается синдром раздраженного кишечника (СРК), распространенность которого в большинстве стран мира в среднем составляет 20%. Истинная же распространенность заболевания, вероятно, еще выше, т.к. только 25–50% пациентов, имеющих симптомы СРК, обращаются за медицинской помощью [1]. Пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст – 30–40 лет, соотношение женщин и мужчин составляет 2:1. У сельских жителей заболевание встречается значительно реже, чем у горожан, причем СРК наиболее распространен в мегаполисах. Среди лиц пожилого возраста (65 лет – 93 года) распространенность СРК составляет 10,9% по сравнению с 17% у лиц 30–64 лет [2]. Появление характерных симптомов впервые у пациентов старше 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК и требует обязательного исключения серьезной органической патологии.

В настоящее время в качестве ведущих патофизиологических механизмов заболевания рассматриваются: нарушения бактериальной колонизации кишечника [3, 4], синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке [5], диетические погрешности в виде злоупотребления фастфудом, жареной пищей, пищевыми раздражающими веществами [6, 7]. Основную же роль в патогенезе заболевания играют нарушения взаимодействия в оси «головной мозг – кишечник», приводящие к изменению в кишечной нервной системе и развитию феномена висцеральной гипералгезии [8, 9]. В исследованиях последних лет выявлено участие тучных клеток в высвобождении медиаторов воспаления, в свою очередь приводящих к повышению проницаемости стенки кишечника [10].

С современных позиций, СРК определяется как функциональное заболевание кишечника, характеризующееся вариабельной комбинацией хронических или рецидивирующих симптомов. СРК отличается длительным течением и склонностью к прогрессированию, оказывает существенное влияние на другие органы и системы [1]. При СРК абдоминальная боль ассоциируется с дефекацией или изменением стула и характерным нарушением дефекации [11]. Данные симптомы повторяются по меньшей мере 3 дня в мес. Соответствие критериям должно сохраняться в течение не менее 3-х последних мес, с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой [11]. Симптомы, подтверждающие постановку диагноза СРК, которые не являются частью диагностических критериев, включают: изменение частоты стула (менее 3 испражнений в нед или более 3 испражнений в сут); изменение формы стула (шероховатый, твердый стул или расслабленный, водянистый стул); натуживание при дефекации; безотлагательность или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие живота [11].

Довольно часто диагностическую сложность представляют тяжелые симптомы заболевания, не находящие объяснения в результатах лабораторных, инструментальных и морфологических исследований. Диагностика проводится методом исключения ряда органических заболеваний ЖКТ, имеющих подобные проявления, после тщательного обследования больного, исключением симптомов «тревоги» и эффективностью терапии [12].

Клинические проявления СРК приводят к значительному снижению качества жизни пациентов, что обусловливает пристальное внимание исследователей всего мира к данному функциональному расстройству кишечника. Сложной задачей является реабилитация больных с СРК в связи с сочетанным воздействием нескольких причинно-значимых факторов, приводящих к развитию заболевания, часто возникающими расстройствами психоэмоциональной сферы, наличием в большинстве случаев сопутствующих заболеваний пищеварительных органов.

Медикаментозная терапия СРК в большинстве своем носит симптоматический характер и, следовательно, устраняет жалобы больных лишь на непродолжительное время, поэтому особенное значение в курации таких пациентов приобретают немедикаментозные способы коррекции. В настоящее время высокую эффективность имеет следующий комплекс методов реабилитации больных с СРК:

  1. Организация лечебного питания с учетом функциональных расстройств толстой кишки и характера нарушений микробиоценоза, включение в рацион продуктов пробиотического действия.
  2. Этапная коррекция дисбиоценоза кишечника, основанная на индивидуальных особенностях микробиологических нарушений (3 этапа).
  3. Нормализация моторно-эвакуаторной функции кишки медикаментозными и немедикаментозными методами (режим дня, массаж, методы санаторно-курортного лечения, электронейростимуляция и др.)
  4. Нормализация психического состояния больных (проводится совместно с психологом и психотерапевтом) и устранение вегетативных дисфункций.

Индивидуальный подход к пациен…

  1. Chey W.D., Kurlander J., Eswaran S. Irritable bowel syndrome: a clinical review. JAMA. 2015;313:949–58.
  2. Mearin F., Baró E., Roset M., Badía X., Zárate N., Pérez I. Clinical patterns over time in irritable bowel syndrome: symptom instability and severity variability. Am. J. Gastroenterol. 2004;99:113–21.
  3. Lee B.J., Bak Y.T. Irritable bowel syndrome, gut microbiota and probiotics. J. Neurogastroenterol. Motil. 2011;17:252–66.
  4. Kassinen А., Krogius-Kurikka L., Mäkivuokko H., Rinttilä T., Paulin L., Corander J., Malinen E., Apajalahti J., Palva A. The fecal microbiota of irritable bowel syndrome patients differs significantly from that of healthy subjects. Gastroenterology. 2007;133:24–33.
  5. Rahimi R., Abdollahi M. Herbal medicines for the management of irritable bowel syndrome: a comprehensive review. World J. Gastroenterol. 2012;18:589–600.
  6. Friedman G. Diet and the irritable bowel syndrome. Gastroenterol. Clin. North Am. 1991;20:313–24.
  7. Dapoigny М., Stockbrügger R.W., Azpiroz F., Collins S., Coremans G., Müller-Lissner S., Oberndorff A., Pace F., Smout A., Vatn M., Whorwell P. Role of alimentation in irritable bowel syndrome. Digestion. 2003;67:225–33.
  8. Gershon M.D. Nerves, reflexes, and the enteric nervous system: pathogenesis of the irritable bowel syndrome. J. Clin. Gastroenterol. 2005;39:184–93.
  9. Mayer Е.А. Berman S., Suyenobu B. et al. Differences in brain responses to visceral pain between patients with irritable bowel syndrome and ulcerative colitis. Pain. 2005;115:398–409.
  10. Philpott H., Gibson P., Thien F. Irritable bowel syndrome – an inflammatory disease involving mast cells. Asia Pac. Allergy. 2011;1:36–42.
  11. Lacy B.E., Mearin F., Lin Chang, Chey W.D., Lembo A.J., Simren M., Spiller R. Bowel disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1393–407.
  12. Шептулин А.А. Особенности диагностики и дифференциальной диагностики при синдроме раздраженного кишечника. Клин. лабор. диагностика. 2008;6:3–7.
  13. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению больных с синдромом раздраженного кишечника. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатолог., колопроктол. 2013;23(1):57–65.
  14. Ткач С.М., Сизенко А.К. Модификация диеты как одна из ключевых стратегий ведения больных с синдромом раздраженной кишки. Сучасна гастроентерологія. 2013;2(70):119–29.
  15. Sinn D.H., Song J.H., Kim H.J., Lee J.H., Son H.J., Chang D.K., Kim Y.H., Kim J.J., Rhee J.C., Rhee P.L. Therapeutic effect of Lactobacillus acidophilus-SDC 2012, 2013 in patients with irritable bowel syndrome. Dig. Dis. Sci. 2008;53:2714–8.
  16. Begtrup L.M., de Muckadell O.B., Kjeldsen J., Christensen R.D., Jarbøl D.E. Long-term treatment with probiotics in primary care patients with irritable bowel syndrome – a randomised, double-blind, placebo controlled trial. Scand. J. Gastroenterol. 2013;48:1127–35.
  17. Спиридонов А.В. Роль фитотерапии при синдроме раздраженного кишечника. Научный альманах. 2015;10:72–8.
  18. Кайсинова A.C., Текеева Ф.И., Просольченко A.B., Казарьян Т.С. Санаторно-курортное лечение больных с синдромом раздраженного кишечника. Курортная медицина. 2015;2:104–7.
  19. Казарьян Т.С. Бальнеофизиотерапия синдрома раздраженного кишечника. Курортная медицина. 2016;1:63–7.
  20. Ефименко Н.В., Кайсинова A.C., Литвинова М.А. и др. Новые подходы к бальнеопелоидотерапии синдрома раздраженного кишечника. Цитокины и воспаление. 2010;9(4):81–2.
  21. Лапотников В.А., Петров В.Н. Синдром раздраженной кишки. Медицинская сестра. 2013;1:7–11.
  22. Kavuri V., Raghuram N., Malamud A., Selvan S.R. Irritable bowel syndrome: yoga as remedial therapy. Evid. Based Complement Alternat Med. 2015.
  23. Ahadi T., Madjlesi F., Mahjoubi B., Mirzaei R., Forogh B., Daliri S.S., Derakhshandeh S.M., Behbahani R.B., Raissi G.R. The effect of biofeedback therapy on dyssynergic constipation in patients with or without irritable bowel syndrome. J. Res. Med. Scie. 2014;10:950–5.
  24. Schneider A., Streitberger K., Joos S. Acupuncture treatment in gastrointestinal diseases: a systematic review. World J. Gastroenterol. 2007;13:3417–24.
  25. Zhao Z.Q. Neural mechanism underlying acupuncture analgesia. Prog. Neurobiol. 2008;85:355–75.
  26. Kim H.Y., Wang J., Lee I., Kim H.K., Chung K., Chung J.M. Electroacupuncture suppresses capsaicin-induced secondary hyperalgesia through an endogenous spinal opioid mechanism. Pain. 2009;145:332–40.
  27. Yuan-Yuan Zhou et al. Electroacupuncture alleviates stress-induced visceral hypersensitivity through an opioid system in rats. World J. Gastroenterol. 2012;18:589–600.
  28. Weng Z.J., Wu L.Y., Zhou C.L., Dou C.Z., Shi Y., Liu H.R., Wu H.G. Effect of electroacupuncture on P2X3 receptor regulation in the peripheral and central nervous systems of rats with visceral pain caused by irritable bowel syndrome. World J. Gastroenterol. 2014;23:315–9.
  29. Ma X.P., Hong J., An C.P., Zhang D., Huang Y., Wu H.G., Zhang C.H., Meeuwsen S. Acupuncture-moxibustion in treating irritable bowel syndrome: how does it work? World J. Gastroenterol. 2014;20(20):6044–54.
  30. Enck P., Klosterhalfen S. The placebo response in functional bowel disorders: perspectives and putative mechanisms. Neurogastroenterol. Motil. 2005;173:325–31.
  31. Patel S., Stason W.B., Legedza A., Ock S.M., Kaptchuk T.J., Conboy L., Canenguez K., Park J.K., Kelly E., Jacobson E., Kerr C.E., Lembo A.J. The placebo effect in irritable bowel syndrome trials: a meta-analysis. Neurogastroenterol. Motil. 2005;17(3):332–40.
  32. Иванов С.В. Синдром раздраженной толстой кишки. Психиатрия и психофармакотерапия. 2006;10:45–9.
  33. Naliboff B.D., Fresé M.P., Rapgay L. Mind/body psychological treatments for irritable bowel syndrome. Evid. Based Complem. Alternat. Med. 2008;1:41–50.
  34. Lackner J.M., Jaccard J., Krasner S.S., Katz L.A., Gudleski G.D., Holroyd K. Self-administered cognitive behavior therapy for moderate to severe IBS: clinical efficacy, tolerability, feasibility. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008;6(8):899–906.
  35. Drossman D.A., Toner B.B., Whitehead W.E., Diamant N.E., Dalton C.B., Duncan S., Emmott S., Proffitt V., Akman   D., Frusciante K., Le T., Meyer K., Bradshaw B., Mikula K., Morris C.B., Blackman C.J., Hu Y., Jia H., Li J.Z., Koch G.G., Bangdiwala S.I. Cognitive-behavioral therapy versus education and desipramine versus placebo for moderate to severe functional bowel disorders. Gastroenterology. 2003;125:19–31.
  36. Lackner J.M., Jaccardz J., Krasner S.S., Katz L.A., Gudleski G.D., Blanchard E.B. How does cognitive behavior therapy for IBS work? A mediational analysis of a randomized clinical trial. Gastroenterology. 2007;133(2):433–44.
  37. Gonsalkorale W.M., Miller V., Afzal A., Whorwell P.J. Long-term benefits of hypnotherapy for irritable bowel syndrome. Gut. 2003;52:1623–9.
  38. American College of Gastroenterology Functional Gastrointestinal Disorders Task Force. Evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome in North America. Am. J. Gastroenterol. 2002;97(Suppl.):S1–S5.
  39. Есаулов В.И. Комплексная психотерапия синдрома раздраженного кишечника. Научный альманах. 2010;9(14):28–31.
Читайте также:  У меня синдром навязчивых мыслей

Вадим Адильевич Ахмедов, д.м.н., профессор, зав. кафедрой медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет». Адрес: 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12. Тел.: (3812) 23-32-89

Игорь Николаевич Орлов, клинический ординатор кафедры медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет». Адрес: 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12. Тел.: (3812) 23-32-89

Ольга Владимировна Гаус, к.м.н., ассистент кафедры факультетской терапии, профессиональных болезней ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет». Адрес: 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12. Тел.: (3812) 23-32-89. E-mail: gaus_olga@bk.ru

Источник

Оглавление

  • Что такое СРК?
  • Причины
  • Симптомы раздраженного кишечника
  • Признаки, которые должны насторожить
  • Диагностика
  • Лечение синдрома раздражённого кишечника у взрослых
  • Прогноз
  • Профилактика
  • Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ

Заболевание синдром раздраженного кишечника (СРК) включено в МКБ и имеет чрезвычайно широкое распространение: по средним оценкам недугом страдает пятая часть населения Земли.

Специфических симптомов, позволяющих безошибочно диагностировать данное заболевание, не существует, поэтому большинство больных либо пытаются найти причины дискомфорта в органических дефектах, либо не считают себя больными.

Заболевание носит системный характер и доставляет немало неприятных ощущений тем, кто с ним столкнулся: различные расстройства пищевого поведения, диспептические явления, функциональные отклонения в работе желудочно-конечного тракта обязательные спутники данной болезни.

Современная медицина полагает, что в основе развития функциональной патологии играют роль не столько органические аномалии, сколько факторы образа жизни: нарушения режима, стрессы, неправильное питание.

Соответственно, при назначении лечения будут учитываться в первую очередь режимные моменты, диета и образ жизни.

Что такое СРК?

Причина синдрома раздраженного кишечника у взрослых – функциональное расстройство пищеварительной системы, проявляющееся в болевых ощущениях, метеоризме, диареях или, наоборот, запорах и возникающее без предшествующих органических патологий (аномалий развития, опухолевых поражений и т. д.).

Читайте также:  Что такое кожный синдром мигрирующей личинки

Так как органические поражения при данном состоянии отсутствуют, оно носит обратимый характер и бесследно исчезает, если устранена первопричина.

В то же время расстройства нормальных функций ЖКТ (прежде всего – моторики) – не существуют изолировано: синдром сопровождается дискинезиями на протяжении всего тракта, в процесс вовлекается толстый и тонкий кишечник, двенадцатиперстная кишка, все отделы желудка и пищевод. На фоне СРК развивается дуоденальный рефлюкс – заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в пилорический отдел желудка, и ГЭБР (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) – заброс жидкости из желудка в пищевод. Оба заболевания способны приводить к серьезным последствиям: в результате раздражающих действий пищеварительных соков слизистая ЖКТ воспаляется и травмируется, что провоцирует постепенное развитие гастритов, эзофагитов и, наконец, язв.

СРК подвержены и дети, и взрослые, однако чаще болезнь диагностируется у лиц старше 20 лет, у женщин чаще, чем у мужчин.

Причины

Среди наиболее вероятных причин, вызывающих такого рода нарушения, гастроэнтерологи называют:

  • Неврологические: депрессия, стрессы, тревожность, бессонница
  • Социальные: недостаточное или несбалансированное питание (жирные блюда, нехватка пищевых волокон, крепкие чаи, кофе, бульоны), переедание, отсутствие нормального режима дня, достаточной физической активности (слабые мышцы передней брюшной стенки), хроническая усталость
  • Биологические: нарушение баланса бактериальной флоры кишечника – недостаток лактобактерий, избыток гнилостной микрофлоры, частые инфекции. Иногда процесс запускает перенесенная ОКИ (острая кишечная инфекция)
  • Гормональные нарушения у женщин являются одной из причин заболевания – была отмечена связь обострений СРК с фазами менструального цикла
  • Наследственные: СРК у родителей увеличивает вероятность его проявления у ребенка

Симптомы раздраженного кишечника

Выделяют три основных формы заболевания, для которых характерны следующие комплексы симптомов:

  • СРК с преобладанием диареи – проявляется частыми позывами в туалет, особенно после или во время еды, болями по ходу кишечника, жидким стулом несколько раз за день, который может чередоваться с запорами. Часто патологии сопутствует ощущение неполного опорожнения, тенезмы
  • СРК с запорами – стул появляется у больного нерегулярно, с задержками до недели. Регулярный стул может носить характер «овечьего кала», содержать примеси слизи и даже капельки свежей крови (при повреждении слизистой толстой кишки острыми каловыми камнями). Также может сопровождаться болью в дистальных отделах кишечника
  • СРК с метеоризмом – больного беспокоит, в основном, вздутие, тяжесть и распирание, частое отхождение газов. Одышка и тахикардия становятся результатом постоянно приподнятого состояния купола диафрагмы, которая оказывает давление на вышележащие органы. У таких больных чаще, чем при других формах, развивается рефлюкс. Стул может сохранять нормальную консистенцию и регулярность
Читайте также:  Синдром беспокойных ног к какому врачу

Признаки, которые должны насторожить

Синдром раздраженного кишечника (СРК) и его лечение требуют не больших затрат или чрезмерных усилий, а дисциплинированности пациента и регулярности. Если вовремя заметить симптомы и обратиться к врачу, можно избежать серьезных последствий, которые развиваются при переходе СРК в хроническую форму.

Врач диагностирует синдром раздраженного кишечника и начинает его лечение при наличии хотя бы двух из перечисленных симптомов:

  • Стойкое изменение характера стула и акта дефекации (императивные позывы, неполное опорожнение)
  • Постоянное вздутие живота
  • Наличие слизи в кале
  • Усиление симптомов во время или сразу после принятия пищи или жидкости

Но так как данные симптомы характерны для ряда патологических процессов, важно не пропустить серьезное заболевание. Для синдрома раздраженной кишки не характерно:

  • Стремительная потеря веса
  • Кровотечения из прямой кишки
  • Сильные боли при дефекации
  • Повышение температуры тела до высоких значений
  • Возникновение симптомов у пожилого человека

При присоединении хотя бы одного из этих симптомов, необходимо как можно скорее проконсультироваться у специалиста.

Диагностика

Так как под СРК часто маскируются более серьезные патологии, эффективное лечение синдрома раздраженного кишечника возможно только после полного обследования. Оно будет включать следующие лабораторные и инструментальные методы:

  • Клинический анализ крови – поможет установить наличие аллергических реакций (для дифференциальной диагностики с непереносимостью лактозы или целиакией можно провести дополнительные специфические тесты), воспалительных процессов (о чем можно косвенно судить по повышению СОЭ и лейкоцитарной формуле), анемии (при сниженном уровне гемоглобина и/или эритроцитов)
  • Копрологический анализ (состав кала) – поможет определить степень переваренности пищи, наличие жира при стеаторее или крови при повреждении ЖКТ
  • Бактериологический анализ кала – покажет количественное соотношение бактерий в кишечнике, наличие патогенной микрофлоры
  • Эндоскопические исследования – ФГДС (фиброгастродуоденоскопию) и колоноскопию (эндоскопию слизистой оболочки толстой кишки) – даст представление о состоянии слизистой ЖКТ, поможет исключить новообразования, язвы, трещины
  • Рентгеноскопия кишечника – осмотр кишечной трубки снаружи на предмет анатомических дефектов и функциональной недостаточности

Лечение синдрома раздражённого кишечника у взрослых

Как и при всех болезнях образа жизни, причины и лечение синдрома раздраженного кишечника будут неразрывно связаны: основу терапии составят коррекция режима питания, работы и отдыха, достижение психологического равновесия. Следует помнить, что медикаментозные препараты являются только вспомогательным звеном в период обострения и без другой составляющей терапии их эффекта надолго не хватит.

Медикаментозная терапия:

  • Синдром раздраженного кишечника с диареей. Лечение будет состоять в нормализации перистальтики с помощью вяжущих и обволакивающих препаратов, а также медикаментов, снижающих активность кишечной моторики
  • Синдром раздраженного кишечника с запорами. Лечение запора проводится в зависимости от его тяжести мягкими растительными препаратами, слабительными на основы лактулозы или солевыми растворами осмотического действия. Цель терапии – усилить перистальтику, чтобы ускорить продвижение каловых масс
  • Синдром раздраженного кишечника с метеоризмом. Лечение включает ветрогонные средства и препараты, нормализующие перистальтику – спазмолитики, прокинетики. При наличии дисбаланса микрофлоры или патогенных бактерий назначают бактериальные препараты и антибиотики
  • При выраженной депрессии, неврастении, повышенной возбудимости и тревожности назначаются успокоительные или антидепрессанты

Диета при синдроме раздраженного кишечника будет мощным подспорьем для лекарственной терапии:

  • Включение большого количества овощей в отварном, пропаренном или печеном виде обогатит рацион недостающими пищевыми волокнами, что очень важно при СРК с запорами
  • При диарее употребление слизистого риса, исключение грубых овощей, круп и цельного молока помогут замедлить опорожнение
  • Исключение из рациона сдобы, сахара, винограда и свежих овощей поможет решить проблему с метеоризмом

Подробную диету с учетом индивидуальных потребностей и особенностей заболевания назначит врач-гастроэнтеролог или диетолог.

Прогноз

При переходе процесса в хроническую форму со временем могут развиться такие заболевания и состояния:

  • Гастрит, эзофагит, ГЭБР
  • Дуоденит, гастродуоденальный рефлюкс
  • Холецистит
  • Панкреатит
  • Энтероколит, спастическая непроходимость кишечника, геморрой
  • Изъязвление слизистой оболочки ЖКТ любой локализации

При постоянном функциональном раздражении слизистой ЖКТ в процесс постепенно вовлекаются все органы пищеварения.

Однако своевременная диагностика и лечение синдрома раздраженного кишечника с последующим соблюдением режимных рекомендаций и назначенной диеты позволяет избежать таких осложнений.

Профилактика

Лечение и питание при синдроме раздраженного кишечника тесно связаны. Предотвратить болезнь помогут своевременный прием умеренной пищи (не копченой, не острой, не жареной), отказ от курения, разумный подход к употреблению алкоголя. Строгий режим дня и обязательные физические нагрузки не менее двух раз в неделю (особенно на зону пресса), а также ежедневные пешие прогулки и позитивный настрой существенно снизят риск заболеть.

Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ:

  • Прием ведущих гастроэнтерологов и диетологов Москвы
  • Всестороннее обследование в клинике: все виды исследований, необходимых для постановки диагноза СРК
  • Инновационные аппараты рентгеноскопии с низкодозированным излучением
  • Собственная лаборатория
  • Обратная связь со специалистом во время лечения, своевременная коррекция назначений

Записаться на консультацию просто – достаточно позвонить по телефону 8 (495) 7-800-500 (звонки принимаются круглосуточно).

Источник

Предыдущая статья
Признаки синдрома дауна у плода на узи ...
Следующая статья
Общество даун синдром в самаре
© Синдромы и болезни МКБ 10