Реферат неотложная помощь при синдроме острого живота

Термином “острый живот” обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь. Первое врачебное обследование больного часто производиться вне стационара (на дому или в поликлинике). Задачей первичной диагностики является распознавание опасной ситуации и необходимости срочного хирургического лечения. При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому врач обязан быстро госпитализировать больного в профильное учреждение, где в ближайшие время больному должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Даже при подозрении на острый живот больного следует немедленно госпитализировать.
Причины острого живота следующие.
1. Повреждения органов брюшной полости.
2. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, в том числе и перитонит.
3. Перфорация полого органа.
4. Механическая кишечная непроходимость.
5. Острые нарушения мезентериального артериального и венозного кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамической кишечной непроходимостью.
6. Внутренние кровоточения в просвет желудочно-кишечного тракта и в полость брюшины.
7. Острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичника.
Основные клинические признаки острого живота: боль в животе, анемия, шок.
Висцеросоматическая боль при воспалении органа.
Висцеросоматическая боль, сепсис при перитоните.
Острая спазматическая боль при обтурации полого органа (кишечник, желчные протоки).
Анемия при кровотечении в желудочно-кишечный тракт или брюшную полость.
В методы первичного исследования больного входит следующее.
Анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализация боли; диспепсические и дизурические явления; температура; перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах живота.
Осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, меняет позу; адинамия, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделения (рвота, стул, кровь).
Температура: подкрыльцовая и ректальная.
Показатели гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультация сердца.
Исследования живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, объем живота, исследование через прямую кишку (болезненность, нависание стенок).
Для определения показаний к срочной госпитализации достаточно установить, имеется ли перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение.
Ни в коем случае не вводить наркотики и анальгетики, так как под их воздействием может измениться клиническая картина заболевания, что значительно затрудняет диагностику и может привести к задержке оперативного лечения.
Диагноз при направлении в стационар острый живот или при выявленной причине острого живота указывают нозологическую форму заболевания. К направлению на госпитализацию прилагают выписку из истории заболевания (данные анамнеза и о проведенном лечении).
При шоке необходимо во время транспортировки в специально оборудованной машине проведение противошокового лечения.
В методы исследования больного в стационаре входит общеклиническое исследование: анамнез, данные физикального исследования по системам.
При исследовании сердечно-сосудистой системы наряду с перкуссией и аускультацией сердца, определением частоты пульса, артериального давления при подозрении на инфаркт миокарда делают ЭКГ. При кровотечении, дегидратации для определения дефицита объема циркулирующей жидкости можно ориентироваться на шоковый индекс.
В норме этот показатель составляет 0,5. Потери объема циркулирующей жидкости до 30% повышают шоковый индекс до 1, при этом показатели частоты пульса и систолического артериального давления около 100. При выраженной картине шока пульс 120 в минуту и систолическое артериальное давление около 80 мм. рт. ст., показатель шокового индекса повышается до 1,5 и свидетельствует о начале опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (пульс 140 в минуту, систолическое артериальное давление 70 мм. рт. ст.), соответствует уменьшению объема циркулирующей жидкости на 70%.
У женщин при сборе гинекологического анамнеза надо обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последних менструаций. Причиной появления боли в животе в середине менструального цикла может быть апоплексия яичника. При задержке менструации есть основание подозревать внематочную беременность.
Исследование через влагалище обязательно надо проводить при всех острых заболеваниях органов брюшной полости. Это необходимо для диагностики гинекологических заболеваний, являющихся причиной острого живота, а также для выявления распространения воспалительного процесса на брюшину малого таза.
При исследовании через влагалище можно выявить болезненность сводов влагалища, болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной трубе при трубной беременности. Нависание сводов влагалища бывает при скоплении в полости малого таза крови или экссудата.
Лабораторные анализы: гемограмма, энзимы печени и поджелудочной железы.
Рентгенологическое исследование: рентгеноскопия грудной клетки, обзорная рентгенография живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой и в кишечнике, уровней жидкости в кишечнике (при непроходимости); затемнения (экссудат); обзорная рентгенография и урография для выявления камней в почках и мочеточниках; рентгенконтрастное исследование с дачей в рот водорастворимого контраста при подозрении на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки; ирригоскопия при подозрении на толстокишечную непроходимость.
Ультразвуковое исследование желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, селезенки для выявления воспаления или повреждения органов.
Лапароскопия для выявления воспаления или повреждения органа. Диагностический перитонеальный лаваж производят при подозрении на перфорацию полого органа, внутрибрюшинное кровотечение, не выявляемые другими методами. В брюшную полость вводят катетер через небольшой разрез брюшной стенки по средней линии живота и производят промывание брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия . Примесь крови в промывной жидкости свидетельствует о внутрибрюшинном кровотечении, а желудочно-кишечного содержимого – о перфорации полого органа.
Дифференциальный диагноз.
Должны быть исключены заболевания, имитирующие острый живот: инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна – Геноха, кишечные инфекции.
Предоперационная подготовка.
Противошоковые мероприятия (коррекция нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, при кровотечения – восполнение кровопотери). Введение антибиотиков при подтвержденном диагнозе воспаления, перфорации полого органа, кишечной непроходимости.
Лечение.
Лечение острого живота сводится к хирургическому лечение повреждений и заболеваний органов брюшной полости.
Подробнее остановимся на лечение перитонита.
Разлитой гнойный перитонит – абсолютное показание к экстренному хирургическому вмешательству.
Задачи операции по поводу разлитого перитонита: устранение источника инфицирования брюшной полости; удаление экссудата и инфицированного материала (фибринные пленки); механическое очищение (промывание) брюшной полости растворами антисептиков; декомпрессия кишечника; дренирование брюшной полости; надежное закрытие послеоперационной раны.
У подавляющего большинства больных в качестве операционного доступа используют срединную лапаротомию – доступ малотравматичный, дающий возможность провести адекватную ревизию органов брюшной полости.
В случае, если источником перитонита является орган, который может быть удален (червеобразный отросток, желчный пузырь), и технические условия позволяют это сделать, целесообразно убрать радикально источник инфекции из брюшной полости. При перфорации полого органа чаще всего выполняют ушивание перфоративного отверстия, тем более, если с момента перфорации прошло более 6 ч и можно ожидать массивное бактериальное загрязнение брюшной полости. При разрыве дивертикула или раковой опухоли ушивание дефекта органа, как правило, невыполнимо. Показана резекция пораженного органа или наложение разгрузочной колостомы. При послеоперационном перитоните, вызванном несостоятельностью швов ранее наложенного анастомоза, как правило, не удается ушить дефект в анастомозе вследствие выраженных воспалительно-инфильтративных изменений в окружающих тканях, поэтому чаще приходится ограничиваться подведением двухпросветной дренажной трубки к отверстию для аспирации кишечного содержимого, тампонированием данного участка для отграничения очага инфекции от остальных отделов брюшной полости или выведением самого анастомоза из брюшной полости в подкожную клетчатку или на кожу передней брюшной стенки.
Брюшную полость тщательно осушивают электроотсосом и марлевыми салфетками, удаляют рыхлые налеты фибрина. Затем следует промыть брюшную полость раствором антисептического вещества: диоксидином, фурацилином.
Декомпрессию кишечника осуществляют путем проведения в тонкую кишку через рот длинного двухпросветного дренажа с множественными отверстиями зонда или зонда через прямую кишку с последующей аспирацией находящихся в просвете кишечника жидкости и газа. После завершения декомпрессии кишечника в корень брыжейки вводят 100-120 мл 0,25% раствора новокаина для уменьшения в послеоперационном периоде болевых ощущений и предотвращению пареза кишечника. После этого приступают к дренированию брюшной полости.
При распространенном гнойном перитоните необходимо дренировать брюшную полость 4-5 толстыми дренажами. Дренажи располагают следующим образом: в правом подпеченочном пространстве, левом поддиафрагмальном, правом латеральном канале и в полости малого таза. Все дренажи выводят через отдельные проколы передней брюшной стенки. В брюшной полости оставляют 6-8 микроирригаторов для региональной антибиотикотерапии.
Для предотвращение нагноения послеоперационной раны в подкожной клетчатке оставляют тонкий дренаж с множеством отверстий для аспирации раневого содержимого и промывания подкожной клетчатки растворами антисептиков.
Если во время операции выявлен разлитой гнойный перитонит и источник инфекции удален, необходимо проведение перитонеального лаважа.
Антибактериальная терапия включает введение антибиотиков местно в брюшную полость через микроирригаторы и парентеральное применение антибиотиков.
Борьбу с паралитической непроходимостью кишечника начинают уже на операционном столе (декомпрессия кишечника, введение новокаина в корень брыжейки). После операции больному 2-3 раза в день откачивают желудочное содержимое, а если его количество достаточно велико (более 1 л) через нос в желудок вводят тонкий зонд для постоянной декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, производят стимуляцию моторики кишечника. Для этого наиболее часто используют прозерин (ингибитор холинэстеразы), накожную электростимуляцию кишечной деятельности. Угнетающее действие токсинов на моторику кишки устраняют соответствующей дезинтоксикационной и инфузионной терапией.
Важной задачей остается коррекция кислотно-щелочного состояния, водоэлектролитного баланса, восполнение кровопотери.
Источник
Неотложная помощь при остром животе.Важнейший (достоверный) признак симптомокомплекса «острый живот» – перитонеальные явления. Для их выявления надо тщательно проводить пальпацию брюшной полости. Диагностическое значение имеет снижение мышечной защиты при глубокой пальпации (исследование желательно проводить обязательно отвлекая внимание от пальпации больного), больше свидетельствующие о наличии «ложного острого живота». Перитонеальные признаки являются «финалом» развития синдрома «острого живота». При обследовании больного с подозрением на «острый живот» следует обратить внимание на: Во избежание диагностической ошибки в процессе клинического мышления врач не должен стремиться выходить сразу на нозологическую форму заболевания, а должен вначале ставить «частный» («частные») диагноз (диагнозы), определить ведущую симптоматику. Вначале целесообразен синдромный подход: в данном случае выделение частных особенностей боли, определенного органа брюшной полости или малого таза. Например, выделение пищеводной боли, язвенной, панкреатической боли и т.д. При дифференциальной диагностике ведущих признаков (признака), последовательно или параллельно (что лучше достигается при достаточном опыте) нужно «перебрать» причины, к ней приводящие. Так, при жалобах больного на «боль в сердце», памятуя о существовании отраженных болей, врач должен исключить и патологию органов брюшной полости, могущих обусловить боль в сердце – перфоративная язва, острый холецистит, панкреатит и т.д. Хорошо известно, что, осматривая больного с диагнозом «инфаркт миокарда», врачи редко тщательно исследуют органы брюшной полости; у больного с «обострением хронического гастрита» – редко анализируются другие (хирургические) причины нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Сказанное и накопленный опыт позволяют рекомендовать во всех случаях, когда анализ первичной информации не позволяет придти к определенному диагностическому выводу, лучше останавливаться на синдроме – «боль в сердце», «острый живот» и т.д. Лечебная тактика при подозрении на «острый живот» состоит в устранении болевого синдрома, облегчении рвоты (введение спазмолитиков). Следует воздержаться от введения наркотических препаратов до осмотра хирурга. В заключение хотелось бы подчеркнуть, что спонтанное или в результате медикаментозной терапии исчезновение боли в брюшной полости не должно расхолаживать врача в отношении дальнейшего поиска хирургической патологии, так как прямые признаки раздражения брюшины опаздывают во времени с болевым и диспептическим симптомами (боль может исчезнуть и в результате гангрены органа, прежде всего аппендикса, особенно у лиц детского и пожилого возраста). При госпитализации больного с подозрением на «острый живот» должно проводиться динамическое наблюдение, включающее в себя: При наблюдении в динамике не следует выжидать появления всех симптомов, характерных для того или иного синдрома, заболевания, а нужно оценить ведущие признаки больного, которые могут сыграть решающую роль в диагностике и лечебной тактике. – Также рекомендуем “Боль в грудной клетке. Почему болит за грудиной?” Оглавление темы “Неотложная помощь и тактика в терапии.”: |
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Категории МКБ:
Острый аппендицит другой и неуточнённый (K35.8)
Общая информация
Краткое описание
Острый живот – клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Острый живот не является окончательным диагнозом. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удается установить точный диагноз острого хирургического заболевания, а ситуация требует экстренной госпитализации больного.
Клиническую картину острого живота могут обусловить повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, воспалительные заболевания, такие как перитонит, острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, а также прободение органов брюшной полости, внутренние кровотечения в брюшную полость, забрюшинное пространство, непроходимость кишечника, заболевания половых органов (перекрут ножки кисты, опухоли яичника, воспалительные процессы в придатках матки) и другие заболевания.
Код протокола: 06-062o “Острый живот”
Профиль: хирургический
Этап:
ПМСП
(медицинский пункт)
Цель этапа: диагностика общего состояния и экстренная транспортировка в хирургическое отделение.
Коды МКБ:
К25 Язва желудка
К26 Язва двенадцатиперстной кишки
К35 Острый аппендицит
К40 Грыжа
К56 Паралитический илеус
К65 Перитонит
К81 Холецистит
К85 Панкреатит
Факторы и группы риска
Наличие нелеченных хронических заболеваний органов брюшной полости и тазовых органов, политравмы.
Диагностика
– болезненность при пальпации передней брюшной стенки;
– “разлитое” напряжение мышц передней брюшной стенки;
– симптомы раздражения брюшины, локальные или по всей поверхности передней брюшной стенки;
– язык сухой, обложенный;
– субфебрилитет, гипертермия.
При длительной задержке с обращением за медицинской помощью:
– вздутие живота, ослабление перистальтики вплоть до полного ее исчезновения;
– тахикардия, снижение АД;
– снижение температуры тела до субнормальных цифр;
– заострение черт лица, синюшность губ, бледность кожных покровов;
– сопор, кома.
Частым симптомом являются тошнота и рвота, которые могут возникнуть в первые часы и даже минуты заболевания.
Задержка стула и прекращение отхождения кишечных газов связаны с механической или динамической непроходимостью кишечника.
В связи с тем, что на раннем этапе заболевания характерная нозологическая симптоматика, соответствующая конкретным заболеваниям и травмам брюшных органов, может быть стерта и затушевана перитонеальным симптомокомплексом, дифференциальная диагностика нозологических причин острого живота на догоспитальном этапе нецелесообразна.
Перечень основных диагностических мероприятий: нет
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет
Лечение
Существенную роль имеет анамнез (впервые обратился за помощью или ранее был осмотрен врачом и был установлен диагноз), тщательный осмотр и наблюдение за поведением больного.
Следует обратить внимание на признаки и симптомы заболевания: характер и локализацию болей, наличие симптомов раздражения брюшины, уровень температуры, пульса, АД, цвет кожных покровов, сознание.
При наличии сопора или комы, заострения черт лица, синюшности губ, бледности кожных покровов, снижения АД (характерных признаков нарушения гемодинамических показателей) необходимо провести медикаментозное лечение: реополиглюкин (полиглюкин или глюкоза 5% раствор) с кортикостероидами, например, преднизолоном 60-120 мг внутривенно капельно. Не давать еды и питья.
При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение назначить: этамзилат 12,5% – 2-4 мл в/в или в/м.
При ухудшении гемодинамики при желудочно-кишечном кровотечении (снижении АД, тахикардии) – полиглюкин (реополиглюкин) внутривенно капельно до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт. ст.
При критическом падении АД, не поддающемся воздействию инфузионной терапии ввести допамин 0,5% раствор до 5 мл в инфузионном растворе.
Экстренная доставка в хирургическое отделение на носилках, лежа. При желудочно-кишечных кровотечениях больные транспортируются с опущенным головным концом. Задержка с госпитализацией (с оказанием специализированной хирургической помощи) приводит к развитию жизнеопасных осложнений.
Перечень основных медикаментов:
1. *Полиглюкин (реополиглюкин) раствор для инфузий 200 мл, 500 мл, фл.
2. *Преднизолон раствор для инъекций 30 мг/мл; таблетка 5 мг
3. Этамзилат раствор для инъекций 125 мг, 250 мг/2 мл, амп.
4. *Допамин раствор для инъекции в ампуле 0,5%, 4% по 5 мл
Перечень дополнительных медикаментов: нет
Критерии перевода на следующий этап: наличие клинической картины острого живота.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник