Рефераты на тему болевой синдром
Отдельные болевые синдромы
Министерство
образования Российской Федерации
Пензенский
Государственный Университет
Медицинский
Институт
Реферат
на тему:
«Отдельные болевые синдромы»
Выполнила:
студентка V курса
Проверил:
Пенза
2008
План
1.
Симпатическая
боль
·
Рефлекторная
симпатическая дистрофия
·
Лечение
2.
Синдромы
ущемления нервов (туннельные невропатии)
·
Миофасциальная
боль
·
Боль в пояснице
Литература
1. Симпатическая боль
Многочисленные
пусковые механизмы (триггеры) могут послужить причиной симпатической боли,
которая часто остается нераспознанной или имитирует другое заболевание. Два
наиболее распространенных синдрома включают рефлекторную симпатическую
дистрофию и каузалгию. Предложенный термин “сочетанная патологическая
регионарная боль” включает эти и некоторые другие синдромы.
Рефлекторная
симпатическая дистрофия
Рефлекторная
симпатическая дистрофия обусловлена травмой (менее тяжелой, чем при каузалгии),
чаще всего в области конечностей. Причиной могут быть травматическое
повреждение (контузия, сдавление, разрывы), хирургическое вмешательство,
растяжения, переломы и вывихи. Из операций следует отметить пластические
вмешательства при синдроме запястного канала, иссечение ладонного апоневроза и
артропластику. Иногда травма может быть скрытой. Аналогичный болевой синдром
может быть сочетан с ожогами, постгерпетической невралгией, рассеянным
склерозом, диабетической нейропатией, инфарктом миокарда, инсультами,
злокачественными новообразованиями, грыжей диска и дегенеративными изменениями
суставов. В течение рефлекторной симпатической дистрофии различают три фазы
(табл. 1). В острой фазе сцинтиграфия костей с технецием показывает
преимущественное поглощение изотопа в области мелких суставов, а термография
выявляет асимметричные участки повышенного теплоизлучения. Хотя боль может
самопроизвольно разрешаться, у большинства пациентов она прогрессирует, вызывая
тяжелые функциональные нарушения.
Лечение
Блокада
симпатических нервов часто вызывает резкое улучшение, но избежать длительных
функциональных и психологических расстройств позволяет только
мультидисциплинарный подход к лечению. Центральную роль в лечении играет
физиотерапия. Хотя описаны случаи спонтанного выздоровления, но, как правило,
заболевание прогрессирует, вызывая тяжелые и необратимые функциональные
нарушения. Блокада симпатических нервов и внутривенная регионарная
симпатическая блокада одинаково эффективны. Блокады следует проводить до тех
пор, пока не будет достигнут максимальный эффект или не наступит полное
излечение. Симпатические блокады облегчают физиотерапию, которая обычно состоит
в активных движениях без отягощения. Большинству пациентов требуется от трех до
семи блокад. Вероятность излечения высока (примерно 90 %), если лечение начато
не позже чем через месяц после начала заболевания, а интенсивность боли имеет
тенденцию к уменьшению.В некоторых случаях дает эффект чрескожная
электростимуляция. Электростимуляция задних столбов спинного мозга может
оказывать благоприятное воздействие при длительном течении заболевания.
Назначение пероральных форм α-адреноблокаторов (феноксибензамин, празозин,
клонидин), антагонистов кальция, противосудорожных препаратов и
антидепрессантов еще не получило четкой оценки. Хирургическая симпатэктомия,
которую иногда выполняют при длительном течении заболевания, дает только
временный эффект.
Таблица
1.Фазы
рефлекторной симпатической дистрофии
Характеристика | Фаза | ||
Острая | Дистрофическая | Атрофическая | |
Боль | Локализованная, | Более диффузная, | Менее сильная, |
Конечности | Теплые | Холодные, | Тяжелая атрофия |
Кожа | Сухая и красная | Влажная | Блестящая и |
Данные | Норма | Остеопороз | Выраженный остеопороз |
Продолжительность | 1-3 мес | 3-6 мес | Неизвестна |
2. Синдромы ущемления нервов (туннельные нейропатии)
Туннельные
нейропатии, обусловленные ущемлением двигательных, чувствительных и смешанных
нервов, часто остаются нераспознанными. Ущемление возникает в той анатомической
области, где нерв проходит через узкий канал или промежуток.Кроме того,
играют роль генетические факторы, повторяющиеся стереотипные макро- и
микротравмы, теносиновиты. В табл. 2 перечислены наиболее распространенные
синдромы ущемления. При вовлечении чувствительного нерва возникают боль и
онемение в зоне его иннервации дистальнее места ущемления; иногда боль
иррадиирует и определяется проксимальнее места ущемления. Ущемление седалищного
нерва (синдром грушевидной мышцы) может имитировать клиническую картину грыжи межпозвонкового
диска. При ущемлении двигательного нерва наблюдается слабость мышц в зоне его
иннервации. Вместе с тем ущемление даже исключительно двигательного нерва
вызывает ноющую, плохо локализованную боль, которая опосредована афферентными
волокнами от мышц и суставов. Электромиография и исследование нервно-мышечной
проводимости позволяют подтвердить диагноз. Блокада нерва имеет диагностические
цели и позволяет временно устранить боль. Для блокады используют местные
анестетики, иногда в сочетании с кортикостероидами. Лечение симптоматическое,
состоит в назначении анальгетиков внутрь и временной иммобилизации.
Возникновение рефлекторной симпатической дистрофии является показанием к
симпатической блокаде. При неэффективности консервативной терапии показана
хирургическая декомпрессия.
Миофасциальная
боль
Миофасциальный
синдром — распространенное заболевание, которое характеризуется постоянными
мышечными болями, мышечным спазмом, уплотнениями и слабостью мышц, а иногда и
вегетативной дисфункцией. На поверхности одной или нескольких мышц и их фасций
имеются отграниченные участки выраженной болезненности (триггерные точки). При
пальпации пораженной мышцы над триггерными точками можно обнаружить плотные
тяжи. Признаки вегетативной дисфункции включают вазоконстрикцию и пилоэрекцию
(“гусиную кожу”) над пораженными мышцами. Для болевого синдрома
характерна ограниченная иррадиация, не совпадающая с границами дерматома.
В генезе
миофасциального синдрома основную роль играют тяжелая травма и повторяющиеся
(привычные) микротравмы. Триггерные точки возникают после острого повреждения,
их стимуляция вызывает боль, а устойчивый мышечный спазм поддерживает эту боль.
Когда острый период разрешается, триггерные точки становятся латентными (при
пальпации болезненны, но стимуляция не запускает боль), хотя могут
реактивироваться при стрессе в последующем. Патофизиология процесса пока
малопонятна, но триггерные точки могут соответствовать участкам локальной
ишемии, возникшей в результате мышечного или сосудистого спазма.
Диагноз
миофасциального синдрома можно поставить на основании характера болей и
пальпации триггерных точек, при которой возникают боли. Чаще
всего триггерные точки локализуются в мышце, поднимающей лопатку, в жевательных
мышцах, квадратной мышце поясницы и средней ягодичной мышце. В двух последних
случаях возникают боли в пояснице, поэтому их необходимо исключить при
дифференциальной диагностике этого болевого синдрома. Более того,
миофасциальный синдром в ягодичных мышцах имитирует клиническую картину
радикулопатии корешка первого крестцового нерва.
Хотя
миофасциальные боли могут разрешаться спонтанно и без последствий, тем не
менее, у многих больных сохраняются латентные триггерные точки. Если триггерные
точки приходят в активное состояние, то лечение направлено на восстановление
длины и эластичности мышцы. В триггерные точки вводят 1-3 мл местного
анестетика, что обеспечивает аналгезию. Местное охлаждение специальными
аэрозолями — этилхлоридом или фтороуглеродом (фторметан) — вызывает
рефлекторное расслабление мышц, что позволяет провести массаж и лечение
ультразвуком. Лучше использовать этилхлорид, потому что его применение, в
отличие от фтороуглеродов, не способствует истощению озона в верхних слоях
атмосферы. Физиотерапия позволяет восстановить полный объем движений в
поврежденной мышце. У некоторых пациентов может быть полезна методика
биологической обратной связи.
Таблица
2. Синдромы ущемления
нервов
Нерв | Место | Локализация |
VII, IX и X | Шиловидный | Ипсилатеральные |
Плечевое | Передняя | |
Надлопаточный | Вырезка лопатки | Задние и |
Срединный нерв | Круглый пронатор | Проксимальные |
Срединный нерв | Запястный канал | Ладонная |
Локтевой нерв | Локтевая ямка | IV и V пальцы кисти (локтевой |
Локтевой нерв | Канал Гийона (на | IV и V пальцы кисти |
Латеральный | Передняя верхняя | Переднелатеральные |
Запирательный | Запирательный | Верхнемедиальные |
Подкожный нерв | Приводящий канал | Медиальные |
Седалищный нерв | Седалищная | Ягодица и нога |
Общий | Шейка | Латеральные |
Глубокий | Передний | Большой палец |
Поверхностный | Глубокая фасция | Передняя |
Задний | Задний | Подошва (синдром |
Межпальцевые | Поперечная | Межпальцевые |
Боль
в пояснице
Боль в
пояснице является чрезвычайно распространенной жалобой и одной из главных
причин потери трудоспособности. Самыми частыми причинами боли в пояснице
являются повреждения мышц и связок пояснично-крестцовой области, дегенеративные
изменения межпозвонковых дисков и миофасциальный синдром. Боль в пояснице,
иногда в сочетании с болью в ноге, вызывают также многие другие синдромы. Они
включают врожденные заболевания, травмы, дегенеративные изменения, воспаление,
инфекции, метаболические нарушения, психологические расстройства и
злокачественные новообразования. Боль в пояснице может возникать при
заболеваниях органов брюшной полости и малого таза, особенно при
распространении патологического процесса на забрюшинное пространство
(поджелудочная железа, почки, мочеточники, аорта, опухоли), матку с придатками,
предстательную железу и ректосигмоидальный отдел толстого кишечника.
Заболевания тазобедренного сустава тоже могут вызывать боль в спине. Положительный
симптом Патрика означает, что боль в пояснице обусловлена поражением
тазобедренного сустава. Для исследования необходимо поставить пятку одной ноги
на колено другой. Если при надавливании на согнутую ногу возникает боль в
ипсилатеральном тазобедренном суставе, то симптом Патрика является
положительным. Иногда для обозначения этого симптома применяют аббревиатуру — FABERE, потому что движения в исследуемой
конечности включают flexion(сгибание в
коленном суставе), abduction
(отведение при установке пятки на колено другой ноги), external rotation (вращение наружу при надавливании) и
extension (разгибание и выпрямление по
окончании исследования).
Позвоночник
можно условно разделить на передние и задние структуры. Передние структуры
представлены цилиндрическими телами позвонков и расположенными между ними
межпозвонковыми дисками, которые соединяются и удерживаются передней и задней
продольными связками. Дуга позвонка является элементом задних структур и
состоит из двух ножек, двух поперечных отростков, двух пластинок и остистого
отростка. К поперечным и остистым отросткам прикрепляются мышцы, которые
обеспечивают движения позвоночного столба и в какой-то степени защищают его от
повреждений. Суставные отростки смежных позвонков образуют дугоотростчатые
(межпозвонковые) суставы, в которых возможны ограниченные движения.
Спинальные
структуры иннервируются менингеальными и задними ветвями спинномозговых нервов.
Менингеальная ветвь отходит от ствола спинномозгового нерва до его разделения
на переднюю и заднюю ветвь, возвращается в позвоночный канал через
межпозвонковое отверстие и иннервирует заднюю продольную связку, заднюю часть
фиброзного кольца, надкостницу, твердую мозговую оболочку и кровеносные сосуды
эпидурального пространства. Околопозвонковые структуры иннервируются задними
ветвями спинномозговых нервов. Дугоотростчатые суставы получают иннервацию от
медиальной ветви, которую отдает задняя ветвь спинномозгового нерва, причем
каждая медиальная ветвь иннервирует два смежных сустава.
Покидая
полость твердой мозговой оболочки (дуральный мешок), корешки поясничных
спинномозговых нервов направляются вниз и латерально, через 1-2 см достигая соответствующего межпозвонкового отверстия. Таким образом, корешок пятого поясничного
спинномозгового нерва покидает дуральный мешок на уровне межпозвонкового диска LIV-LV (где риск его ущемления особенно
высок), но выходит из спинномозгового канала под ножкой пятого поясничного
позвонка, на уровне диска LV-SI.
Боль в
пояснице приблизительно в 80-90 % случаев обусловлена повреждениями мышц и
связок пояснично-крестцовой области, которые возникают при подъеме тяжестей,
падениях, резких движениях.Если боль появляется остро и связана с конкретной травмой, то
употребляют термин “разрыв” (связок, мышц), тогда как при постоянной
боли, обусловленной стереотипными повторяющимися микротравмами, используют
термин “растяжение”.
Повреждение
околопозвоночных мышц и связок приводит к рефлекторному мышечному спазму,
который может быть связан с триггерными точками. Боль носит тупой и ноющий
характер, иногда иррадиирует в ягодицу или бедро. Как правило, заболевание
разрешается самостоятельно в течение 1-2 нед. Лечение симптоматическое — покой
и анальгетики внутрь.
Крестцово-подвздошный
сустав особенно уязвим при ротационном механизме травмы. Острое или хроническое
повреждение может привести к растяжению связок или подвывиху сустава. Боль,
источником которой служит этот сустав, распространяется по задней поверхности
подвздошной области и иррадиирует в бедро и по задней его поверхности до
колена. Болезненность при пальпации и сдавлении сустава позволяет подтвердить
диагноз. Внутрисуставная инъекция раствора местного анестетика носит
диагностический характер и иногда может давать лечебный эффект. Боль
существенно облегчается инъекцией в сустав местных анестетиков, как с
диагностической целью, так и с лечебной. Польза внутрисуставного введения
кортикостероидов не доказана.
Литература
1.
«Неотложная
медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод
с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед.
наук А.В.Сучкова, к.м.н. А.В.Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т.
Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2.
Интенсивная
терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.—
2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного
образования.— ISBN 5-225-04560-Х
Источник
Áîëü, êëàññèôèêàöèÿ è äèàãíîñòèêà õðîíè÷åñêîãî/ïåðñèñòèðóþùåãî áîëåâîãî ñèíäðîìà. Ôèçè÷åñêèå ôàêòîðû ñòðàäàíèÿ. Îñíîâíûå ïðèíöèïû êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà. Ëå÷åíèå áîëè ñëàáîé è ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè è âûðàæåííîé áîëè. Ïîáî÷íûå ýôôåêòû ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ââåäåíèå
Îïóõîëè (íîâîîáðàçîâàíèÿ) ÷åëîâåêà èçâåñòíû ñ äðåâíåéøèõ âðåìåí. Åùå Ãèïïîêðàò îïèñàë îòäåëüíûå ôîðìû îïóõîëåé. Íîâîîáðàçîâàíèÿ êîñòåé áûëè îáíàðóæåíû ó ìóìèé Äðåâíåãî Åãèïòà. Õèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ îïóõîëåé èñïîëüçîâàëè â ìåäèöèíñêèõ øêîëàõ Äðåâíåãî Åãèïòà, Êèòàÿ, Èíäèè, ó èíêîâ Ïåðó è äð.
 Ðîññèè ðàçðàáîòàíà ÷åòêàÿ ñèñòåìà îðãàíèçàöèè îíêîëîãè÷åñêîé ïîìîùè. Ýòî êîìïëåêñ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà ïðîôèëàêòèêó îïóõîëåé, èõ ðàííåå âûÿâëåíèå è ðàçðàáîòêó íàèáîëåå ýôôåêòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ.
 ïîñëåäíèå ãîäû äîñòèæåíèÿ îíêîèììóíîëîãèè, îíêîãåíåòèêè (à ïðàâèëüíåå, âèäèìî, áóäåò ñêàçàòü â öåëîì – áèîòåðàïèè ðàêà) âäîõíóëè â íàóêó «âòîðîå» äûõàíèå, íîâûå íàäåæäû íà ïîáåäó íàä ýòèì íåäóãîì. Ðàçðàáàòûâàþòñÿ íîâûå âàêöèíû, íîâûå ìåòîäû ãåííîé òåðàïèè ðàêà. Ñîîáùåíèÿ èç ðàçíûõ ñòðàí, èíñòèòóòîâ è öåíòðîâ îíêîëîãèè ñòîëü ìíîãî÷èñëåííû, ÷òî ïîðîé óæå òðóäíî óñëåäèòü çà âñåìè íîâîñòÿìè. Îñòàåòñÿ íàäåÿòüñÿ, ÷òî ðåøåíèå ýêîíîìè÷åñêèõ ïðîáëåì Ðîññèè ñóùåñòâåííî ïîìîæåò äåëó áîðüáû ñ îíêîëîãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè.
Áîëü, êëàññèôèêàöèÿ è äèàãíîñòèêà õðîíè÷åñêîãî/ïåðñèñòèðóþùåãî áîëåâîãî ñèíäðîìà
Áîëü – ýòî ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ îðãàíèçìà, âîçíèêàþùàÿ ïðè ñèëüíîì ðàçäðàæåíèè ÷óâñòâèòåëüíûõ íåðâíûõ îêîí÷àíèé, çàëîæåííûõ â îðãàíàõ è òêàíÿõ. Ýòî ñàìàÿ ñòàðàÿ â ýâîëþöèîííîì îòíîøåíèè çàùèòíàÿ ðåàêöèè îðãàíèçìà. Îíà ñèãíàëèçèðóåò î íåáëàãîïîëó÷èè è âûçûâàåò îòâåòíóþ ðåàêöèþ îðãàíèçìà, íàïðàâëåííóþ íà óñòðàíåíèå ïðè÷èíû áîëè.
Õðîíè÷åñêàÿ áîëü (ÕÁ) çíà÷èòåëüíî îòëè÷àåòñÿ îò îñòðîé áîëè ïî ìíîãî îáðàçíûì ïðîÿâëåíèÿì, îáóñëîâëåííûì ïîñòîÿíñòâîì è ñèëîé ÷óâñòâà áîëè, à òàêæå ÷àñòî âîçíèêàþùåé ðåçèñòåíòíîñòüþ ê ðàçëè÷íûì ëå÷åáíûì âîçäåéñòâèÿì. ÕÁ çàíèìàåò îäíî èç âåäóùèõ ìåñò â îíêîëîãèè ñðåäè òÿæåëûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ è âñòðå÷àåòñÿ ïðèìåðíî ó 70-90% áîëüíûõ â ñòàäèè ãåíåðàëèçàöèè îíêîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà.  ñâÿçè ñ ýòèì â ïðîãðàììå ÂÎÇ ïî áîðüáå ïðîòèâ ðàêà áîëüøîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ ìåäèöèíñêèì, ñîöèàëüíûì è ãóìàííûì àñïåêòàì ïîìîùè ýòèì áîëüíûì. Îäíàêî, íåñìîòðÿ íà âàæíîñòü ýòîé ïðîáëåìû, äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íå íàøëè îïòèìàëüíîãî ðåøåíèÿ ìíîãèå âîïðîñû, ÷òî îáóñëîâëåíî ðÿäîì ìåäèöèíñêèõ, ñîöèàëüíûõ è ôèíàíñîâûõ ïðîáëåì.
×òî òàêîå áîëü? Ìåæäóíàðîäíàÿ àññîöèàöèÿ ïî èçó÷åíèþ áîëè (IASP) äàåò íàèáîëåå ïîëíîå îïðåäåëåíèå õðîíè÷åñêîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà, îòðàæàþùåå åãî ïðèðîäó è ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ: «Áîëü – ýòî íåïðèÿòíîå îùóùåíèå è ýìîöèîíàëüíîå ïåðåæèâàíèå, êîòîðûå ñâÿçàíû ñ ðåàëüíûì èëè âîçìîæíûì ïîâðåæäåíèåì òêàíè èëè îïèñûâàåìîå, èñõîäÿ èç òàêîãî ïîâðåæäåíèÿ. Áîëü âñåãäà ñóáúåêòèâíà. Êàæäûé ÷åëîâåê ïîçíàåò ïðèìåíèìîñòü ýòîãî ñëîâà ÷åðåç ïåðåæèâàíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ïîëó÷åíèåì êàêîãî-ëèáî ïîâðåæäåíèÿ â ðàííèå ãîäû åãî æèçíè», ò.å. áîëü – ýòî ñîìàòîïñèõè÷åñêèé ôåíîìåí.
Ââèäó òîãî ÷òî áîëü èìååò ìíîãîóðîâíåâóþ ïðèðîäó, ÷àñòî íåîáõîäèìî ðàññóæäàòü î íåé, ïîëüçóÿñü êîíöåïöèåé òîòàëüíîé áîëè. Ýòà êîíöåïöèÿ óêàçûâàåò íà òî, ÷òî ñòðàäàíèå èìååò ôèçè÷åñêèé, ïñèõîëîãè÷åñêèé, ñîöèàëüíûé è äóõîâíûé àñïåêòû, ñ êîòîðûìè íåëüçÿ íå ñ÷èòàòüñÿ â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ ÕÁ.
Ôèçè÷åñêèå ôàêòîðû ñòðàäàíèÿ: ñèìïòîìû áîëåçíè, îãðàíè÷èâàþùèå ïîâñåäíåâíóþ æèçíü áîëüíîãî; ïîáî÷íûå ýôôåêòû ëå÷åíèÿ; äðóãèå ñèìïòîìû.
Ïñèõîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû: ãíåâ; ðàçî÷àðîâàíèå; ñòîëêíîâåíèå ñ áþðîêðàòèåé / îò÷àÿíèå; ñîêðûòèå äèàãíîçà îò áîëüíîãî / ÷óâñòâî èçîëÿöèè; îòãîðîæåííîñòü âðà÷åé îò îáùåíèÿ ñ áîëüíûì / ÷óâñòâî áåñïîìîùíîñòè; íåàäåêâàòíîå ëå÷åíèå/ãíåâ è ïîòåðÿ äîâåðèÿ ñî ñòîðîíû áîëüíîãî; ñòðàõ áîëüíèöû /òðåâîæíîñòü; ñòðàõ áîëè/òðåâîæíîñòü; ïåðåñòàþò íàâåùàòü äðóçüÿ/áîëüíîé ÷óâñòâóåò ñåáÿ áðîøåííûì è íèêîìó íå íóæíûì.
Ñîöèàëüíûå ôàêòîðû: ïîòåðÿ ñòàòóñà / çàíèæåííàÿ ñàìîîöåíêà; ïîòåðÿ äîõîäîâ îò òðóäà / ÷óâñòâî ñâîåé áåñïîëåçíîñòè è âîëíåíèÿ î ôèíàíñîâûõ ïðîáëåìàõ; òðåâîãà î ôèíàíñîâîì ïîëîæåíèè ñåìüè; ÷óâñòâî, ÷òî òû íè÷åãî íå ìîæåøü; ïîòåðÿ óâåðåííîñòè / ïîíèæåíèå ñàìîîöåíêè; áåññîííèöà è õðîíè÷åñêàÿ óñòàëîñòü.
Äóõîâíûå ôàêòîðû: äóõîâíûå ìåòàíèÿ; ñòðàõ ñìåðòè è ñòðàõ ïåðåä ïðîöåññîì óìèðàíèÿ; ÷óâñòâî âèíû («ìåíÿ îáâèíÿþò»); ïîòåðÿ óâåðåííîñòè â áóäóùåì – ïîòåðÿ íàäåæäû; ôèëîñîôñêèå ïðîáëåìû (ñòðàõ íåèçâåñòíîñòè) è äð.
Âèäû áîëè
Ðàçëè÷àþò ýïèêðèòè÷åñêóþ è ïðîòîïàòè÷åñêóþ áîëü (áîëåâóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü):
ýïèêðèòè÷åñêàÿ («áûñòðàÿ», «ïåðâàÿ», «ïðåäóïðåäèòåëüíàÿ») áîëü âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå âîçäåéñòâèÿ ðàçäðàæèòåëåé ìàëîé è ñðåäíåé ñèëû;
ïðîòîïàòè÷åñêàÿ («ìåäëåííàÿ», «òÿãîñòíàÿ», «äðåâíÿÿ») áîëü âîçíèêàåò ïîä äåéñòâèåì ñèëüíûõ, «ðàçðóøèòåëüíûõ», «ìàñøòàáíûõ» ðàçäðàæèòåëåé.
Êëàññèôèêàöèÿ áîëè
áîëü ëå÷åíèå ñèíäðîì êóïèðîâàíèå
Ïî ëîêàëèçàöèè:
ñîìàòè÷åñêàÿ ïîâåðõíîñòíàÿ (â ñëó÷àå ïîâðåæäåíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ);
ñîìàòè÷åñêàÿ ãëóáîêàÿ (ïðè ïîâðåæäåíèè êîñòíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû);
âèñöåðàëüíàÿ (ïðè ïîâðåæäåíèè âíóòðåííèõ îðãàíîâ).
Ïî ìåñòó ïîâðåæäåíèÿ ñòðóêòóð íåðâíîé ñèñòåìû:
* áîëü, âîçíèêàþùóþ ïðè ïîâðåæäåíèè ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ, íàçûâàþò íåéðîïàòè÷åñêîé áîëüþ, à ïðè ïîâðåæäåíèè ñòðóêòóð öåíòðàëüíîì íåðâíîé ñèñòåìû – öåíòðàëüíîé áîëüþ.
Ïðè íåñîâïàäåíèè áîëè ñ ìåñòîì ïîâðåæäåíèÿ âûäåëÿþò:
ïðîåöèðóåìóþ áîëü (íàïðèìåð, ïðè ñäàâëåíèè ñïèííîìîçãîâûõ êîðåøêîâ áîëü ïðîåöèðóåòñÿ â èííåðâèðóåìûå èìè îáëàñòè òåëà);
îòðàæåííóþ áîëü (âîçíèêàåò âñëåäñòâèå ïîâðåæäåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ è ëîêàëèçóåòñÿ â îòäàëåííûõ ïîâåðõíîñòíûõ ó÷àñòêàõ òåëà).
Ïî âðåìåííûì õàðàêòåðèñòèêàì:
îñòðàÿ áîëü – ýòî íîâàÿ, íåäàâíÿÿ áîëü, íåðàçðûâíî ñâÿçàííàÿ ñ âûçâàâøèì åå ïîâðåæäåíèåì, êàê ïðàâèëî, ÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìîì êàêîãî-ëèáî çàáîëåâàíèÿ, èñ÷åçàåò ïðè óñòðàíåíèè ïîâðåæäåíèÿ;
õðîíè÷åñêàÿ/ïåðñèñòèðóþùàÿ áîëü ÷àñòî ïðèîáðåòàåò ñòàòóñ ñàìîñòîÿòåëüíîé áîëåçíè, ïðîäîëæàåòñÿ äëèòåëüíûé ïåðèîä âðåìåíè äàæå ïîñëå óñòðàíåíèÿ ïðè÷èíû, âûçâàâøåé îñòðóþ áîëü; ïåðñèñòèðóþùàÿ áîëü íå ñâÿçàíà ñî ñðîêîì (äëèòåëüíîñòüþ) áîëåâîãî ñèíäðîìà, à ñâÿçàíà ñ õðîíè÷åñêèì ïàòîëîãè÷åñêèì ïðîöåññîì.
Âèäû õðîíè÷åñêîé/ïåðñèñòèðóþùåé áîëè. Ðàçëè÷àþò ñîìàòîãåííûå áîëè, êîòîðûå ìîæíî îáúÿñíèòü äåéñòâèåì ôèçèîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ, è ïñèõîãåííûå, êîòîðûå áîëåå îáúÿñíèìû â ïñèõîëîãè÷åñêèõ òåðìèíàõ.
Íîöèöåïòèâíàÿ áîëü, êàê ïîëàãàþò, âîçíèêàåò ïðè àêòèâàöèè ñïåöèôè÷åñêèõ áîëåâûõ âîëîêîí – ñîìàòè÷åñêèõ èëè âèñöåðàëüíûõ. Ïðè âîâëå÷åíèè â ïðîöåññ ñîìàòè÷åñêèõ íåðâîâ áîëü îáû÷íî èìååò íîþùèé èëè äàâÿùèé õàðàêòåð (íàïðèìåð, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé).
Íåéðîïàòè÷åêàÿ áîëü îáóñëîâëåíà ïîâðåæäåíèåì íåðâíîé òêàíè. Òàêîãî ðîäà õðîíè÷åñêàÿ áîëü ìîæåò áûòü ñâÿçàíà ñ èçìåíåíèåì ôóíêöèè ýôôåðåíòíîãî çâåíà ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû (ñèìïàòè÷åñêè îïîñðåäîâàííàÿ áîëü) èëè æå ñ ïåðâè÷íûì ïîâðåæäåíèåì ëèáî ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ (íàïðèìåð, ïðè êîìïðåññèè íåðâà èëè îáðàçîâàíèè íåâðîìû), ëèáî öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû.
Õàðàêòåðèñòèêè áîëè îáû÷íî ñëåäóþùèå – îñòðàÿ, æãó÷àÿ, «êàê óäàð ýëåêòðîòîêîì», ïðîíçàþùàÿ íàñêâîçü, æàëÿùàÿ, ëåäåíÿùàÿ, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé ñåíñîðíîãî äåôèöèòà (îíåìåíèÿ) è óñèëåíèÿ/ âîçíèêíîâåíèÿ áîëåâûõ îùóùåíèé íà íåáîëåâûå ñòèìóëû (ïðèêîñíîâåíèå, õîëîä, òåïëî), ïðîÿâëÿþùàÿñÿ êàê äèçýñòåçèÿ, àëëîäèíèÿ è äð.
Ïðîðûâíàÿ áîëü. Áîëü ïðè îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ èìååò íåïîñòîÿííóþ èíòåíñèâíîñòü â òå÷åíèå ñóòîê. Äàæå ó áîëüíûõ, êîòîðûå ïîëó÷àþò ïðîëîíãèðîâàííûå îïèîèäíûå àíàëüãåòèêè, ýïèçîäè÷åñêè (äî 4-5 ðàç â ñóòêè) âîçíèêàþò âíåçàïíûå îñòðûå ïðèñòóïû áîëè (îò óìåðåííûõ äî íåñòåðïèìûõ ïî èíòåíñèâíîñòè) ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ îò íåñêîëüêèõ ìèíóò äî 2 ÷àñîâ è áîëåå. Ïðèñòóïû ïðîðûâíûõ áîëåé ìîãóò áûòü òðåõ âèäîâ: ñèòóàöèîííî îáóñëîâëåííàÿ áîëü, êîòîðàÿ âûçâàíà åñòåñòâåííûìè ôèçèîëîãè÷åñêèìè ïðè÷èíàìè (îïîðîæíåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èëè êèøå÷íèêà, õîäüáà, êàøåëü); ñïîíòàííàÿ áîëü, êîòîðàÿ íåïðåäñêàçóåìà, âîçíèêàåò íåîæèäàííî, áåç îïðåäåëåííîé ïðè÷èíû, êîòîðóþ íåâîçìîæíî ïðåäâèäåòü; áîëü â ðåçóëüòàòå îêîí÷àíèÿ äåéñòâèÿ äîçû îñíîâíîãî àíàëüãåòèêà, âîçíèêàåò òàêæå ïðè íàðàñòàíèè òîëåðàíòíîñòè ê ïðåïàðàòó.
Äèàãíîñòèêà áîëåâîãî ñèíäðîìà. Äèàãíîñòèêó ÕÁ ñëåäóåò îñóùåñòâëÿòü íà ïðèìåíåíèè ïðîñòûõ íåèíâàçèâíûõ ìåòîäîâ îöåíêè áîëè, êà÷åñòâà æèçíè ïàöèåíòà è ïåðåíîñèìîñòè ïðèìåíÿåìûõ ñðåäñòâ ëå÷åíèÿ áîëåé – îïòèìàëüíûé êîìïëåêñ äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ:
· Àíàìíåç è êëèíè÷åñêèé îñìîòð ïàöèåíòà ñ ÕÁ – õàðàêòåð è ðàñïðîñòðàíåííîñòü îíêîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà; ôèçè÷åñêèé, íåâðîëîãè÷åñêèé è ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ ïàöèåíòà; àíàìíåç ÕÁ (äàâíîñòü, èíòåíñèâíîñòü, ëîêàëèçàöèÿ, òèï, ôàêòîðû, óñèëèâàþùèå èëè óìåíüøàþùèå áîëü; ïðèìåíÿâøèåñÿ ðàíåå ñðåäñòâà ëå÷åíèÿ áîëè è èõ ýôôåêòèâíîñòü).
· Îöåíêà èíòåíñèâíîñòè ÕÁ íàèáîëåå ïðîñòà è óäîáíà äëÿ èññëåäîâàòåëÿ è ïàöèåíòà ïî 5-áàëëüíîé øêàëå âåðáàëüíûõ (ñëîâåñíûõ) îöåíîê (ØÂÎ), ãäå 0 -áîëè íåò; 1 – ñëàáàÿ; 2 – óìåðåííàÿ; 3 – ñèëüíàÿ; 4 – ñàìàÿ ñèëüíàÿ áîëü.
Íåðåäêî ïðèìåíÿþò âèçóàëüíî-àíàëîãîâóþ øêàëó (ÂÀØ) èíòåíñèâíîñòè áîëè îò 0 äî 100 %, êîòîðóþ ïðåäëàãàþò ïàöèåíòó, è îí ñàì îòìå÷àåò íà íåé ñòåïåíü ñâîèõ áîëåâûõ îùóùåíèé. Ýòè øêàëû ïîçâîëÿþò êîëè÷åñòâåííî îöåíèòü äèíàìèêó ÕÁ â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ.
· Îöåíêà êà÷åñòâà æèçíè ìîæåò áûòü îáúåêòèâíî ïðîâåäåíà ïî ðàçðàáîòàííîé â Ìîñêîâñêîì íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîì îíêîëîãè÷åñêîì èíñòèòóòå (ÌÍÈÎÈ) èì. Ï.À.Ãåðöåíà øêàëå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè: 1 – íîðìàëüíàÿ ôèçè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü; 2 – íåçíà÷èòåëüíî ñíèæåíà, áîëüíîé ñïîñîáåí ñàìîñòîÿòåëüíî ïîñåùàòü âðà÷à; 3 – óìåðåííî ñíèæåíà (ïîñòåëüíûé ðåæèì ìåíåå 50% äíåâíîãî âðåìåíè); 4 – çíà÷èòåëüíî ñíèæåíà (áîëåå 50%); 5 – ìèíèìàëüíàÿ (ïîñòåëüíûé ðåæèì). Äëÿ áîëåå äåòàëüíîé îöåíêè ïðèìåíÿåòñÿ êîìïëåêñ êðèòåðèåâ, ðåêîìåíäóåìûé Ìåæäóíàðîäíîé àññîöèàöèåé ïî èçó÷åíèþ áîëè, âêëþ÷àþùèé ó÷åò ñîöèàëüíîé àêòèâíîñòè, ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè, äóõîâíîñòè, ñåêñóàëüíûõ ôóíêöèé, óäîâëåòâîðåííîñòü ëå÷åíèåì.
· Îöåíêà ïåðåíîñèìîñòè òåðàïèè áîëè èëè ïîáî÷íûå ýôôåêòû ñðåäñòâ è ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ.
×àùå âñåãî ïðèõîäèòñÿ îöåíèâàòü ïîáî÷íûå ýôôåêòû àíàëüãåòèêîâ ïî èõ õàðàêòåðó, âûðàæåííîñòè è ÷àñòîòå ðàçâèòèÿ. Äëÿ îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ ýòî ÷àùå âñåãî òîøíîòà (ðâîòà), ñåäàöèÿ (ñîíëèâîñòü), ñëàáîñòü (àäèíàìèÿ), ñíèæåíèå àïïåòèòà,çàïîðû, ãîëîâîêðóæåíèå, ñóõîñòü âî ðòó, ðåæå – äèñôîðèÿ, äåçîðèåíòèðîâàííûå ãàëëþöèíàöèè, êîæíûé çóä, çàòðóäíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå, ïðè ïåðåäîçèðîâêå ãëóáîêàÿ îáùàÿ öåíòðàëüíàÿ äåïðåññèÿ (ñîí, áðàäèïíîå äî àïíîå, áðàäèêàðäèí). Çðà÷êè íà ôîíå õðîíè÷åñêîãî ïðèåìà îïèàòîâ ñóæåíû äî òî÷å÷íûõ. Íåîïèîèäò í àíàëüãåòèêè è ðàçëè÷íûå íåñïåöèôè÷åñêèå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàè (ÍÑÏÂÏ) ìîãóò ïðèâîäèòü ê ðàçäðàæåíèþ è ýðîçèâíûì èçìåíåíèÿì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà, ãåìîððàãè÷åñêèì îñëîæíåíèÿì, ãðàíóëîöèòîïåíèè, àëëåðãè÷åñêèì ðåàêöèÿì êîæè.
Âûðàæåííîñòü ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ àíàëüãåòèêîâ îöåíèâàåòñÿ ïî øêàëå: Î – íåò ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ; 1 – ñëàáî; 2 – óìåðåííî; 3 – ñèëüíî âûðàæåíû. Ïðè îöåíêå ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ìåäèêàìåíòîâ íåîáõîäèìî èìåòü â âèäó, ÷òî ìíîãèå ñèìïòîìû, ñõîäíûå ñ ïîáî÷íûìè äåéñòâèÿìè ëåêàðñòâ, èìåþò ìåñòî ó èíêóðàáåëüíûõ áîëüíûõ äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ àíàëüãåòèêàìè è ñâÿçàíû ñ áîëåçíüþ (ïëîõîé àïïåòèò, òîøíîòà, ðâîòà, çàïîðû è äð.), ÷òî äîëæíî áûòü îòìå÷åíî. Ïðîÿâëåíèåì ïîáî÷íîãî äåéñòâèÿ ëåêàðñòâà ñëåäóåò ñ÷èòàòü ïîÿâëåíèå èëè óñèëåíèå òîãî èëè èíîãî ñèìïòîìà ñ íà÷àëîì òåðàïèè.
Îáåçáîëèâàíèå
Îñíîâíûå ïðèíöèïû êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà:
ïðåâåíòèâíîå (äî ðàçâèòèÿ áîëè) ââåäåíèå ïðåïàðàòà;
«ñòóïåí÷àòàÿ» ñõåìà îáåçáîëèâàíèÿ;
èíäèâèäóàëüíûé ïîäáîð äîçû;
– ïðèîðèòåò îòäàåòñÿ íåèíâàçèâíîìó ââåäåíèþ.
Ëå÷åíèå áîëè ñëàáîé èíòåíñèâíîñòè
Èñïîëüçóþòñÿ íåîïèîèäíûå àíàëüãåòèêè: ïàðàöåòàìîë, àíàëüãèí*, êåòîïðîôåí, êåòîðîëàê.  ñîñòàâ ïðåïàðàòà «Ñåäàëüãèí-Íåî»* âõîäÿò: 0,3 ã ïàðàöåòàìîëà, 0,15 ã àíàëüãèíà, 0,05 ã êîôåèíà, 0,015 ã ôåíîáàðáèòàëà, 0,01 ã êîäåèíà. Äîñòîèíñòâî ïðåïàðàòà â òîì, ÷òî îí ðåæå âûçûâàåò ðâîòó. ÍÏÂÑ ñî÷åòàþò ñ ñïàçìîëèòèêàìè (íî-øïà), ñåäàòèâíûìè ñðåäñòâàìè. 1-2 ìë 50% ðàñòâîðà àíàëüãèíà ïàðåíòåðàëüíî ââîäÿò â îäíîì øïðèöå ñ 1 –5 ìë 1 % ðàñòâîðà äèìåäðîëà* èëè ïî 1-2 ìë 2,5% ðàñòâîðà ïèïîëüôåíà* äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðàçâèòèÿ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé. Ñåëåêòèâíûå èíãèáèòîðû ÖÎÃ-2 — àëüòåðíàòèâíûå ïðåïàðàòû ïðè íåïåðåíîñèìîñòè äðóãèõ ÍÏÂÑ âñëåäñòâèå ïàòîëîãèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, îäíàêî óáåäèòåëüíûõ äàííûõ îá ýôôåêòèâíîñòè ýòîé ãðóïïû ïðè áîëåâîì ñèíäðîìå íåò.
Âûñøèå ñóòî÷íûå äîçû:
àíàëüãèí* 4 ðàçà ïî 500 ìã,
ïàðàöåòàìîë 4-6 ðàç â ñóòêè ïî 1000 ìã;
êåòîïðîôåí 4 ðàçà ïî 75 ìã;
êåòîðîëàê 9 ðàç ïî 10 ìã;
– íî-øïà* 2-4 ìë 2% ðàñòâîðà; íå ââîäèòñÿ ïðè îïóõîëÿõ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, òàê êàê ìîæåò âûçâàòü çàäåðæêó ìî÷åîòäåëåíèÿ, ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè ïàöèåíò äîëæåí ëåæàòü íåêîòîðîå âðåìÿ âî èçáåæàíèå îðòîñòàòè÷åñêîãî êîëëàïñà;
– äèìåäðîë* 15 ìë 1% ðàñòâîðà;
– ïèïîëüôåí* 10 ìë 2,5% ðàñòâîðà.
Ëå÷åíèå áîëè ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè
Ïðè ñîõðàíåíèè áîëåâîãî ñèíäðîìà íà ôîíå àäåêâàòíûõ äîç íåîïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ ìîæíî èñïîëüçîâàòü ñëàáûå îïèîèäû. Èõ ìîæíî êîìáèíèðîâàòü ñ ÍÏÂÑ, àíòèäåïðåññàíòàìè (àìèòðèïòèëèí), òðàíêâèëèçàòîðàìè (ôåíàçåïàì*). Ôåíàçåïàì* ââîäÿò ïàöèåíòàì, ñòðàäàþùèì áåññîííèöåé íà ôîíå õðîíè÷åñêèõ áîëåé, âíóòðèâåííî ìåäëåííî, ïðåäâàðèòåëüíî ðàçâåäÿ â 10 ðàç ðàñòâîðîì èçîòîíè÷åñêîãî íàòðèÿ õëîðèäà äëÿ èíúåêöèé.  êà÷åñòâå ñëàáîãî îïèîèäà íàçíà÷àåòñÿ òðàìàäîë. Ýôôåêòèâåí ïðè ïåðîðàëüíîì, âíóòðèâåííîì, âíóòðèìûøåíîì è ðåêòàëüíîì ââåäåíèè. Ôîðìû âûïóñêà: êàïñóëû ïî 50 ã, ðàñòâîð 50 ã/1,0 ë, ðåêòàëüíûå ñóïïîçèòîðèè ïî 10 ã, òàáëåòêè ïðîëîíãèðîâàííîãî äåéñòâèÿ ïî 100, 150, 200ã. Âíèìàíèå! Òàáëåòêè ïðîëîíãèðîâàííîãî äåéñòâèÿ ñîäåðæàò î÷åíü âûñîêèå äîçû ïðåïàðàòà, êîòîðûå âûñâîáîæäàþòñÿ ïîñòåïåííî â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè, áëàãîäàðÿ îñîáîìó ñâîéñòâó îáîëî÷êè. Òàêèå òàáëåòêè ïðîãëàòûâàþò öåëèêîì, íå èçìåëü÷àÿ, âî èçáåæàíèå ïåðåäîçèðîâêè. Ïðèíèìàþò èõ 1 –2 ðàçà â ñóòêè. Âûñøèå ñóòî÷íûå äîçû:
– òðàìàäîë 8 ðàç ïî 50 ìã;
– àìèòðèïòèëèí 4 ðàçà ïî 50 ìã èëè ïî 2 ìë 2% ðàñòâîðà (âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðèâåííî ìåäëåííî);
– ôåíàçåïàì* 10 ìã.
Ëå÷åíèå âûðàæåííîé áîëè
Àäåêâàòíîå îáåçáîëèâàíèå îáåñïå÷èâàåò ìîðôèí ïðè ïåðîðàëüíîì ïðèåìå, ïðè íåîáõîäèìîñòè åãî ââîäÿò ïàðåíòåðàëüíî â ýêâèâàëåíòíîé äîçå, ñîñòàâëÿþùåé 1/3 îò òàêîâîé ïðè ïåðîðàëüíîì ïðèåìå.  Ðîññèè ñóùåñòâóåò î÷åíü ñëîæíàÿ ñèñòåìà âûïèñûâàíèÿ, ïîëó÷åíèÿ è óòèëèçàöèè îòõîäîâ íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ, ïîýòîìó ìíîãèå âðà÷è ïðåäïî÷èòàþò îãðàíè÷èâàòü ìàíèïóëÿöèè, ñâÿçàííûå ñ íàçíà÷åíèåì îïèîèäíûõ àíàëüãåòèêîâ. Ðàçðåøåíèå ýòîé ïðîáëåìû âîçìîæíî ïðè èñïîëüçîâàíèè òðàíåäåðìàëüíûõ ñèñòåì. Âñàñûâàíèå ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ÷åðåç êîæó — íàèáîëåå ïðèåìëåìûé, à ïîðîé åäèíñòâåííûé ñïîñîá ââåäåíèÿ. Òðàíñäåðìàëüíàÿ òåðàïåâòè÷åñêàÿ ñèñòåìà (ÒÒÑ) ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïëàñòûðü, ñîäåðæàùèé ëåêàðñòâåííûé ïðåïàðàò.  Ðîññèè íà ñåãîäíÿ èñïîëüçóþòñÿ ÒÒÑ ôåíòàíèëà («Äþðîãåçèê»*) è ÒÒÑ áóïðåíîðôèíà. Ïîñëåäíÿÿ ïðèìåíÿåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ óìåðåííî ñèëüíîé áîëüþ.
Äîñòîèíñòâà ÒÒÑ:
· íåèíâàçèâíûé ïóòü ââåäåíèÿ;
· óäîáíûé ðåæèì äîçèðîâàíèÿ;
· îáåñïå÷åíèå ïîñòîÿííîé êîíöåíòðàöèè ïðåïàðàòà â êðîâè;
· îáåñïå÷åíèå íàèáîëüøåé íàðêîòè÷åñêîé áåçîïàñíîñòè;
· îòñóòñòâèå èíàêòèâàöèè ïðåïàðàòà ïå÷åíüþ;
· ñíèæåíèå ÷àñòîòû ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ (ðâîòà, îáñòèïàöèÿ);
· ñíèæåíèå íàãðóçêè íà ìåäïåðñîíàë.
«Äþðîãåçèê» ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïðîçðà÷íûé ïðÿìîóãîëüíûé ïëàñòûðü, ñîñòîÿùèé èç 4 ñëîåâ: âíåøíèé, íà êîòîðîì çàêðåïëåíû ðåçåðâóàð ñ ôåíòàíèëîì è ìåìáðàíà, êîíòðîëèðóþùàÿ ñêîðîñòü âûñâîáîæäåíèÿ ôåíòàíèëà, è ñèëèêîíîâûé çàùèòíûé, óäàëÿåìûé ïåðåä ïðèìåíåíèåì.  2007 ã. çàðåãèñòðèðîâàíà áîëåå ñîâåðøåííàÿ ôîðìà ýòîãî ïëàñòûðÿ — ìàòðèêñ.  íåì îáúåäèíåíû êîíòðîëèðóþùàÿ ìåìáðàíà è ðåçåðâóàð ôåíòàíèëà, ÷òî ïîâûñèëî åãî áåçîïàñíîñòü (ñíèçèëî âåðîÿòíîñòü ïåðåäîçèðîâêè ïðè ïîâðåæäåíèè) è ñäåëàëî áîëåå ãèáêèì è íåçàìåòíûì. «Äþðîãåçèê» ïðåäñòàâëåí 3 âàðèàíòàìè îò äîçèðîâîê: 25, 50, 75 ìêã/÷; «Äþðîãåçèê ÌÀÒÐÈÊÑ» 5 âàðèàíòàìè – 12,5; 25; 50; 75; 100 ìêã/÷.
ÒÒÑ ñëåäóåò íàêëåèâàòü ñðàçó ïîñëå èçâëå÷åíèÿ èç çàïàÿííîãî ïàêåòà íà ÷èñòóþ, ñóõóþ, ëèøåííóþ ýëåìåíòîâ âîñïàëåíèÿ è âîëîñÿíîãî ïîêðîâà êîæó. Ïîñëå àïïëèêàöèè êîíöåíòðàöèÿ ôåíòàíèëà â êðîâè ïîâûøàåòñÿ ïîñòåïåííî, äîñòèãàÿ ìàêñèìóìà ÷åðåç 24 ÷. ×åðåç 72 ÷ èñïîëüçîâàííûé ïëàñòûðü óäàëÿþò, à íîâûé íàêëåèâàþò íà î. ÄÐÓÃÎÉ ó÷àñòîê êîæè. Ïåðâîíà÷àëüíàÿ äîçà ôåíòàíèëà ó ïàöèåíòîâ, î íå ïîëó÷àâøèõ ðàíåå ñèëüíûå îïèîèäû, — 25 (12,5) ìêã/÷. Ýôôåêòèâíîñòü åå îöåíèâàåòñÿ íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 24 ÷, â òå÷åíèå êîòîðûõ ïîñòåïåííî ñíèæàåòñÿ äîçà ïðåäûäóùåãî îáåçáîëèâàþùåãî ñðåäñòâà. Åñëè íàçíà÷åííàÿ äîçà íå îáåñïå÷èâàåò àäåêâàòíîãî îáåçáîëèâàíèÿ, ÿ åå ìîæíî óâåëè÷èòü çà ñ÷åò íàêëåèâàíèÿ ïëàñòûðÿ ñ áîëüøèì ñîäåðæàíèåì ôåíòàíèëà ÷åðåç 72 ÷.
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû ïðè èñïîëüçîâàíèè ïëàñòûðÿ «Äþðîãåçèê»:
òîøíîòà â ïåðâûå 5-10 äíåé ïîñëå íà÷àëà ïðèìåíåíèÿ, ðåæå ðâîòà; êóïèðóþòñÿ íåãîðìîíàëüíûìè àíòèýìåòèêàìè â íåáîëüøèõ äîçàõ;
çàïîðû, êîòîðûå êóïèðóþòñÿ èíäèâèäóàëüíî ïîäîáðàííûìè ñëàáèòåëüíûìè ñðåäñòâàìè è ñîáëþäåíèåì äèåòû;
ãèïåðåìèÿ íà ìåñòå íàêëåèâàíèÿ íà êîæå ïëàñòûðÿ; äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïîáî÷íîãî äåéñòâèÿ íàíîñèòü ÒÒÑ íà îäèí è òîò æå ó÷àñòîê êîæè ñ èíòåðâàëîì â 10-12 äíåé; åñëè ãèïåðåìèÿ íå ïðîõîäèò ñàìîñòîÿòåëüíî èñïîëüçîâàòü ãåëü «Ôåíèñòèë» ìåñòíî.
Ïðèçíàêîâ ðàçâèòèÿ ïñèõè÷åñêîé çàâèñèìîñòè ïðè ïðèìåíåíèè ïëàñòûðÿ «Äþðîãåçèê» íå îòìå÷àåòñÿ. Ñèìïòîìû ïåðåäîçèðîâêè íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ êóïèðóþòñÿ 0,04% ðàñòâîðîì íàëîêñîíà ïðè ââåäåíèè âíóòðèâåííî.
 êëèíè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ Åâðîïåéñêîãî îáùåñòâà ìåäèöèíñêîé îíêîëîãèè íå ïðåäóñìîòðåíû âûñøèå ðàçîâûå äîçû äëÿ ìîðôèíà è ôåíòàíèëà, ìàêñèìàëüíàÿ äîçà îïðåäåëÿåòñÿ ðàçâèòèåì òàõèôèëàêñèè.
Çàêëþ÷åíèå
Ãëàâíàÿ öåëü ñîâðåìåííîé ìåäèöèíû – áëàãîïîëó÷èå ïàöèåíòà, è âîññòàíîâëåíèå ïñèõîëîãè÷åñêîãî çäîðîâüÿ ïîä÷èíåíî ýòîé öåëè êàê îäèí èç ñîñòàâëÿþùèõ ýëåìåíòîâ. Áîëåçíü îêàçûâàåò âëèÿíèå íà ÷åëîâåêà â öåëîì. Îíà ìîæåò èçìåíèòü ïðèâû÷íûé îáðàç æèçíè, çàñòàâèòü ïàöèåíòà îòêàçàòüñÿ îò ëþáèìîãî äåëà, íàðóøèòü ýìîöèîíàëüíîå ðàâíîâåñèå.
Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî, óõàæèâàÿ çà òÿæåëîáîëüíûìè ïàöèåíòàìè, ìåäèöèíñêîé ñåñòðå ïðèäåòñÿ ìíîãî ðàáîòàòü íàä òåì, ÷òîáû óìåòü ïðîÿâëÿòü òàêèå êà÷åñòâà, êàê óâàæåíèå, çàáîòà è ñîïåðåæèâàíèå.
Ïðîáëåìà óõîäà çà ïàöèåíòîì ñ îíêîïàòîëîãèåé äîñòàòî÷íî âåëèêà, ðàñêðûòû ëèøü íåêîòîðûå åå ñòîðîíû, íî åñëè, ïîëüçóÿñü íàêîïëåííûì îïûòîì, ìû ñìîæåì ïîìî÷ü õîòü îäíîìó ÷åëîâåêó, ýòî áóäåò óæå ìàëåíüêàÿ ïîáåäà íà ïóòè ê çäîðîâüþ.
Ëèòåðàòóðà
1. «Îñíîâû óõîäà çà õèðóðãè÷åñêèìè áîëüíûìè À. À. Ãëóõîâ, À. À. À?