Рекомендации esc по острому коронарному синдрому с подъемом
Одними из рекомендаций, представленными на Европейском конгрессе кардиологов в этом году, стали рекомендации по диагностике и ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [1]. Далее мы кратко остановимся на ключевых изменениях, сделанных экспертами в этом руководстве.
Так, в отличие от новых рекомендаций по фибрилляции предсердий [2], большинство изменений в которых являются, скорее, визуальным переосмыслением прежнего руководства, в рекомендациях по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST появилось несколько принципиально новых позиций [1, 3].
Во-первых, авторами предложен новый алгоритм обследования таких пациентов, основанный на измерении концентрации высокочувствительного тропонина при поступлении и через два (один, три) часа после поступления. Авторы отмечают, что нормальные значения высокочувствительного тропонина с большей точностью позволяют исключить диагноз инфаркта миокарда, тогда как его увеличение более 5 верхних границ нормы свидетельствует о наличии инфаркта миокарда с вероятностью >90%. При этом оценка других маркеров повреждения миокарда (MB фракция креатинфосфокиназы и др.) в дополнение к высокочувствительному тропонину не рекомендовано (класс III).
Касательно биомаркеров, еще одной новой рекомендацией (класс IIa) обозначена необходимость оценки натрийуретических пептидов с целью определения прогноза таких пациентов.
Определенные изменения произошли и в фармакологической терапии пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Так, принципиально новой рекомендацией (класс III) стал отказ от рутинного использования ингибиторов P2Y12 рецепторов на этапе претерапии у пациентов с неизвестной коронарной анатомией и планируемым ранним инвазивным вмешательством. Одним из оснований для подобной рекомендации являются результаты исследования ISAR-REACT 5, представленные на Европейском конгрессе кардиологов в прошлом году [4]. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности тикагрелора в сравнении с прасугрелем у пациентов с острым коронарным синдромом. При этом в случае острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST прасугрел назначался только после диагностической коронароангиографии. В исследовании было продемонстрировано преимущество прасугрела относительно ишемических событий и его сопоставимая с тикагрелором безопасность для геморрагических событий. Последнее, кроме того, стало основанием для появления рекомендации (класс IIa) по предпочтительному выбору прасугрела для пациентов с острым коронарным синдромом, которым запланировано выполнение чрескожного вмешательства.
Как и в рекомендациях по фибрилляции предсердий, изменились сроки тройной терапии после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с сочетанием фибрилляции предсердий и острого коронарного синдрома. Так, минимальным и рекомендуемым сроком тройной терапии теперь является 1 неделя (возможна пролонгация до 1 месяца), тогда как продолжительность двойной терапии в большинстве случаев должна ограничиваться 1 годом, после чего рекомендуется монотерапия антикоагулянтом.
Учитывая обсуждающуюся выше большую негативную прогностическую ценность нормальных значений высокочувствительного тропонина, позволяющих надежно исключить острый инфаркт миокарда, такие пациенты будут отнесены в группу низкого риска, а инвазивная стратегия для них рекомендована только после ишемического стресс-теста или выявления обструктивного поражения при компьютерной томографии коронарных артерий.
При этом отдельно были выделены критерии высокого риска, являющиеся основанием для выполнения коронароангиографии в течение 24 часов от поступления. Ими являются диагноз инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, динамические изменения сегмента ST/зубца T, свидетельствующие о продолжающейся ишемии, транзиторная элевация сегмента ST и количество баллов по шкале GRACE > 140. Тогда как инвазивная тактика в течение 2 часов от поступления рекомендована для гемодинамически нестабильных пациентов, при продолжающемся болевом синдроме, несмотря на проводимую терапию, жизнеугрожающих нарушениях ритма сердца, механических осложнениях инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, явно связанной с острым коронарным синдромом, а также элевация сегмента ST в отведении aVR и его депрессия в ≥6 других отведениях (свидетельствует о высокой вероятности стволового поражения).
Как и для больных с подъемом сегмента ST, для пациентов без подъема в случае инвазивной стратегии теперь рекомендовано (класс IIa) выполнение полной реваскуляризации миокарда. Основанием для последнего стали опубликованные еще в 2016 г. результаты исследования SMILE [5].
Несколько менее заметными изменениями является повышение класса (с IIa до I) рекомендаций по мониторированию сердечного ритма до 24 часов или инвазивного вмешательства у пациентов с низким риском аритмий и >24 часов у пациентов с высоким риском аритмий.
Интересно, что теперь отдельный раздел рекомендаций посвящен обсуждению инфаркта миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий, распространенность которого составляет до 5-10% от всех случаев инфаркта миокарда.
Таким образом, наиболее значимым для клинической практики новшеством является, по-видимому, изменение алгоритма диагностики острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. При этом ведущая роль в этом алгоритме принадлежит оценке концентрации высокочувствительного тропонина, нормальные значения которого позволяют надежно исключить инфаркт миокарда. Вероятно, именно с этим будут связаны и основные трудности в реализации предложенного алгоритма на практике в нашей стране ввиду низкой доступности возможности определения высокочувствительного тропонина у пациентов с острым коронарным синдромом.
Источники:
1. Collet JP, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575
2. Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612
3. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37:267–315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.
4. Schüpke S, et al. N Engl J Med. 2019;381(16):1524-1534. doi:10.1056/NEJMoa1908973
5. Sardella G, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(3):264-272. doi:10.1016/j.jacc.2015.10.082
Источник
На проходившем 26-30 августа 2017г. в Барселоне (Испания) ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) представлены новые рекомендации этой профессиональной организации по лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST). Текст документа был опубликован онлайн одновременно в журнале European Heart Journal и на веб-сайте ESC. В этом новом руководстве была изложена позиция ESC по тем вопросам, которые не были освещены в их предыдущей версии (которая была опубликована в 2012г.); кроме того, некоторые рекомендации из более ранней версии были изменены на основании полученной за истекшие годы информации.
В нынешней версии рекомендаций впервые дается четкое определение того, от какого момента следует отсчитывать 90 минут, в течение которых у пациента с ИМПST должно быть начато чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). До последнего времени существовали разногласия, следует ли начинать отсчет от момента появления у пациента симптомов, или от вызова скорой помощи, от ее приезда, или от момента доставки пациента в больницу. Как поясняют эксперты ESC, мы не знаем, что речь идет о ИМПST до тех пор, пока не будет зарегистрирована ЭКГ, так что отсчет времени до открытия инфаркт-связанной артерии с помощью ЧКВ следует начинать от момента получения ЭКГ-подтверждения этого диагноза. Рабочая группа предлагает убрать из обихода применявший ранее термин «дверь-баллон», поскольку в современных условиях лечение может начинаться не только в больнице, но и в условиях скорой помощи, и понятие «двери» может различаться в разных ситуациях. Также в новом документе дается определение термина «первый медицинский контакт», который определяется как временная точка, когда пациент впервые был осмотрен врачом, парамедиком или медицинской сестрой с регистрацией и интерпретацией ЭКГ.
В тех случаях, когда в качестве стратегии реперфузии выбирается тромболитическая терапия, максимально допустимое время задержки от подтверждения диагноза ИМПST было сокращено с 30 минут в рекомендациях 2012г. до 10 минут.
В версии от 2012г. не рекомендовалось проводить в условиях ИМПST полную реваскуляризацию, и оператору предлагалось ограничиваться инфаркт-связанной артерией.
В нынешних рекомендациях говорится, что у пациентов с ИМПST следует рассматривать возможность полной реваскуляризации, причем вмешательства на не-инфарт-связанных артериях могут проводиться как во время первичного ЧКВ, так и в любой другой момент времени до выписки из стационара.
После получения результатов двух крупных исследований, совокупно охватывающих более 15 000 пациентов, при ИМПST больше не рекомендуется проводить аспирацию тромба. Точно так же не рекомендуется делать отсроченное стентирование, при котором после исходного открытия артерии выжидали 48 часов, прежде чем имплантировать стент. Изменения рекомендаций в отношении ЧКВ также включают более настоятельную степень рекомендации по использованию стентов с лекарственным покрытием, а не простых металлических стентов, а также по предпочтительности радиального доступа перед феморальным.
Что касается рекомендаций по лекарственной терапии, в новом документе говорится, что у отдельных пациентов можно рассматривать возможность продления двойной-антиагрегантной терапии дольше 12 месяцев. Для бивалирудина класс рекомендации был понижен с I до IIa класса, а для эноксапарина, наоборот, повышен с IIb до IIa класса. В новых рекомендациях также появился кангрелор, который вообще не упоминался в документе от 2012 г., а теперь может быть одним из возможных вариантов терапии для отдельных пациентов. Новым является также фрагмент о дополнительных гиполипидемических препаратах для тех пациентов, у которых сохраняется высокий уровень липидов несмотря на прием максимальных доз статинов.
Среди других изменений в новой версии документа следует обратить внимание на снижение пороговых значений сатурации артериальной крови кислородом, которые требуют начала оксигенотерапии, с менее 95% до менее 90%. Также теперь при наличии у пациента ишемических симптомов обнаружение на ЭКГ предположительно свежей полной блокады правой ножки пучка Гиса является столь же веским основанием для экстренной ангиографии, как и регистрация блокады левой ножки.
Наконец, в руководство был добавлен раздел по особенностям инфаркта миокарда при отсутствии обструктивных поражений коронарных артерий, который наблюдается у порядка 14% от всех пациентов с ИМПST и требует проведения дополнительных диагностических тестов и несколько другой тактики лечения.
Члены рабочей группы по созданию рекомендаций также сообщили, что при работе над документом они сотрудничали с рабочими группами по созданию других рекомендаций, выход которых был запланирован на текущий и на следующий год, что позволило выработать согласованную позицию. В первую очередь, это, разумеется, касается документов ESC по двойной антиагрегантной терапии и по универсальному определению инфаркта миокарда.
Источник
Одними
из 5 новых рекомендаций, представленных на Европейском конгрессе кардиологов в
Париже, стали рекомендации по диагностике и лечению пациентов с хроническим
коронарным синдромом (ХрКС).
Их наиболее очевидным изменением стало обновление названия. Так, использующийся в
прежних рекомендациях (2013 г.) термин «стабильная коронарная (ишемическая)
болезнь» был заменен на «хронические коронарные синдромы». По мнению авторов,
подобный термин более ярко противопоставляет ХрКС острому коронарному синдрому,
подчеркивая его хроническое течение (от момента образования атеросклеротической
бляшки до функциональных нарушений коронарных артерий), которое может быть
модифицировано образом жизни, фармакологической терапией или реваскуляризацией,
что в конечном итоге приведет к стабилизации или даже некоторому регрессу
естественного течения болезни.
В
соответствии с клиническим многообразием пациентов, имеющих или возможно
имеющих ХрКС, было выделено 6 наиболее распространенных клинических сценариев:
пациенты с подозрением на
ишемическую болезнь сердца с стабильными симптомами стенокардии и/или одышки;пациенты с вновь развившейся
сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка и
подозрением на ишемическую болезнь сердца;бессимптомные или симптомные
стабильные пациенты, перенесшие острый коронарный синдром или реваскуляризацию
менее 1 года назад;бессимптомные или симптомные
пациенты через более, чем 1 год после установления диагноза или
реваскуляризации;пациенты, имеющие стенокардию, с
возможным вазоспастическим или микрососудистым патогенезом болезни;бессимптомные пациенты, у которых
ишемическая болезнь сердца была обнаружена при скрининге.
Сообщается,
что все эти сценарии расцениваются как ХрКС, однако включают разных по риску
дальнейших сердечно-сосудистых событий пациентов, причем любой клинический
сценарий может закончится дестабилизацией в виде развития острого коронарного
синдрома.
Существенные
изменения претерпел алгоритм диагностики ХрКС. Так, если раньше (2013 г.) он преимущественно
основывался на оценке предтестовой вероятности ишемической болезни сердца, то в
новых (2019 г.) рекомендациях введена концепция клинической вероятности
ишемической болезни сердца, которая включает оценку как уже упомянутой
предтестовой вероятности, так и различных детерминант, повышающих или понижающих
вероятность наличия ишемической болезни сердца.
| Уменьшают вероятность ишемической болезни сердца | Увеличивают вероятность ишемической болезни сердца |
|---|---|
| нормальная ЭКГ при нагрузке | факторы риска (дислипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертония, курение, семейный анамнез) |
отсутствие коронарного кальция при КТ (индекс Агатстона = 0) | изменения на ЭКГ покоя (зубец Q, изменения ST/T) |
| дисфункция левого желудочка | |
| ненормальная ЭКГ при нагрузке | |
| наличие коронарного кальция при КТ |
Сама же шкала оценки предтестовой вероятности также несколько изменилась. Теперь
максимальная градация возраста в ней составляет 70+ (ранее >80), а в
качестве клинического симптома добавилась одышка. Сообщается, что согласно
исследованиям шкала, используемая ранее, существенно завышала вероятность
наличия ишемической болезни сердца, в связи с чем в новой шкале цифры
вероятности наличия имешической болезни сердца были пересмотрены и уменьшены
для всех категорий пациентов. Однако стоит отметить, что наблюдательные
исследования, ставшие основанием для этих изменений, выполнялись в странах с
относительно низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем в
менее благополучных странах, например, в России новая шкала может недооценивать
риск наличия ишемической болезни сердца.
Визуализирующие методики укрепили свои позиции в диагностике ишемической болезни сердца;
подчеркивается, что выбор конкретного способа визуализации должен основываться
на клинической вероятности ишемической болезни сердца, характеристиках
пациента, доступности и уровня выполнимости методики в конкретном центре. Стресс-ЭКГ
теперь не рекомендована для диагностики ишемической болезни сердца даже в
отсутствие визуализирующих методов исследования (IIb).
В терапии изменения коснулись усиления позиций двойной антиагрегантной терапии у
пациентов, имеющих высокий риск ишемических событий и низкий риск кровотечений
(IIa).
Результаты наиболее ключевых исследований среди пациентов с фибрилляцией предсердий,
перенесших ЧКВ (PIONEERAF-PCI, RE-DUALPCIи AUGUSTUS) стали основанием для рекомендации
сокращения срока тройной терапии до 1 недели у пациентов с неосложненным ЧКВ,
низким риском тромбоза стента и высоким риском кровотечений (IIa), и до ≥1, но ≤6 мес. (точная
продолжительность – на усмотрение лечащего врача) в том случае, если риск
тромбоза стента превышает риск кровотечений (IIa). При этом подчеркивается
преимущество прямых пероральных антикоагулянтов перед варфарином в данной
клинической ситуации (I).
Рекомендации по липидснижающей терапии соответствуют таковым, опубликованным в руководстве
по терапии дислипидемий.
Положительные результаты исследований с ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2 и
агонистами глюкаконоподобного пептида-1 послужили основанием к рекомендации по
преимущественному назначению препаратов данных классов у пациентов с ХрКС и
сахарным диабетом (I).
И, наконец, уже традиционно отдельная глава рекомендаций посвящена обсуждению
важности коррекции образа жизни. Для облегчения некоторых вмешательств
добавлены мнемонические правила – например, «5As» для прекращения курения.
Более подробно с рекомендациями можно ознакомиться на сайте Европейского общества
кардиологов: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Chronic-Coronary-Syndromes
Ожидается, что рекомендации будут переведены на русский язык к концу 2019 года.
Источник:
1.Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. Eur Heart J. 2019:pii:ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. [Epub ahead of print].
2.Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.
Источник
29 августа 2020 г. European Society of Cardiology опубликовало руководство по лечению острого коронарного синдрома у пациентов без персистирующего подъема сегмента ST.
Основные новые рекомендации:
– Как альтернатива алгоритму ESC 0ч/1ч , рекомендуется использовать алгоритм ESC 0ч/ ч с забором крови в 0ч и 2ч, если имеется в наличии возможность тестирования высокочувствительного сердечного тропонина с валидированным алгоритмом 0ч/2ч.
– Для целей диагностики не рекомендуется рутинно тестировать дополнительные маркеры, такие как креатинкиназа, креатинкиназа-МВ, сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК), и копептин, в дополнение к тестированию высокочувствительного сердечного тропонина.
– Необходимо рассмотреть измерение натрийуретического пептида типа В или N-концевого пропептида натриуретического гормона (В-типа) в плазме для прогностических целей.
– Необходимо отдать предпочтение прасугрелу, нежели чем тикагрелор, у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, которые идут на чрескожное коронарное вмешательство.
– Не рекомендуется рутинно назначать до-инвазивную терапию с ингибитором P2Y12 рецепторов, у пациентов с неизвестной коронарной анатомией и у которых планируется раннее инвазивное лечение.
– У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, которые не могут получить раннее инвазивное лечение, то у них можно рассмотреть назначение ингибитора P2Y12 рецепторов в зависимости от риска кровотечений.
– Можно рассмотреть деэскалационное лечение ингибитором P2Y12 рецепторов (например, путем замены прасугрела или тикагрелора на клопидогрел) как альтернатива стратегии двойной антитромбоцитарной терапии, особенно у пациентов с острым коронарным синдромом, которые не подходят для глубокой ингибиции тромбоцитов. Деэскалация может выполняться без контроля путем клинического суждения, либо под контролем путем тестирования функции тромбоцитов или генотипирования CYP2C19 в зависимости от профиля риска пациента и наличии данных видов тестирования.
– У пациентов с мерцательной аритмией (по шкале CHA2DS2-VASc ≥1 у мужчин и ≥2 у женщин) после короткого периода тройной антитромботической терапии (вплоть до одной недели после острого события), рекомендуется применение двойной антитромбоцитарной терапии как стратегия по умолчанию с применением НОАК в рекомендуемой дозе для профилактики инсульта и один пероральный антитромбоцитарный препарат (предпочтительно клопидогрел).
– Через 12 месяцев рекомендуется прекратить антитромбоцитарное лечение у пациентов, пролеченных с пероральным антикоагулянтом.
– Двойная антитромбоцитарная терапия с применением перорального антикоагулянта и либо тикагрелора или прасугрела, может быть рассмотрена как альтернатива тройной антитромботической терапии с пероральным антикоагулянтом, аспирином и клопидогрелом, у пациентов с умеренным – высоким риском тромбирования стента, вне зависимости от вида стента.
– Применение ранней инвазивной стратегии в течение 24-х часов рекомендуется у пациентов с любым из следующих критериев высокого риска:
— диагноз инфаркта миокарда без подъема сегмента ST.
— динамические или предполагаемые новые непрерывные изменения сегмента ST/T, указывающие на продолжающуюся ишемию.
— транзиторная элевация сегмента ST.
— по шкале риска GRACE более 140.
– У пациентов с низким риском, рекомендуется селективная инвазивная стратегия после надлежащего ишемического тестирования, либо при обнаружении обструктивной коронарной болезни сердца на коронарной КТ-ангиографии.
– У гемодинамически стабильных пациентов без подъема сегмента ST, которые были успешно реанимированы после внебольничной остановки сердца, необходимо рассмотреть отсроченную ангиографию, нежели чем немедленную ангиографию.
– Необходимо рассмотреть полную реваскуляризацию у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST без кардиогенного шока и с коронарной болезнью сердца с многососудистым поражением.
– Полная реваскуляризация во время изначального чрескожного коронарного вмешательства может быть рассмотрена у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с многососудистым поражением.
– Во время изначального чрескожного коронарного вмешательства может применяться направляемая фракционным резервом кровотока реваскуляризация не замешанных пораженных артерий (артерий, не приведших к инфаркту).
Источник