Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома 2015

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) — острое повреждение (некроз) миокарда вследствие ишемии.

Критерии диагностики ОИМ (достаточно одного): симптомы ишемии; ишемия на ЭКГ; патологический Q; новые участки некроза/нарушения сократимости; внутрикоронарный тромбоз при КАГ/аутопсии.

Ишемия миокарда на ЭКГ:

1. Острый подъем ST в т. J ≥ 0,1 мВ в не менее 2-х смежных отведениях кроме V2-V3, где у мужчин старше 40 лет элевация ≥ 0,2 мВ, моложе 40 лет ≥ 0,25 мВ или ≥ 0,15 мВ у женщин.
2. Острые подъемы ST ≥0,1 на уровне т. J мВ в V2–V3.
3. Острое горизонтальное/ косо-нисходящее снижение ST ≥ 0,05 в не менее 2-х смежных отведениях и/или инверсии Т >0,1 мВ с доминирующим R или амплитудой R/S >1.

Инфаркт миокарда со стойкими подъёмами ST на ЭКГ (ИМпST) – в дебюте подъемы ST в не менее 2-х смежных отведений >20 минут.

1.2 Этиология и патогенез

Часто из-за тромбоза крупной КА на разрыве атеросклеротической бляшки, на дефекте эндотелия (эрозии) или в зоне незначимого стеноза КА.

Провокаторы ишемии: анемия, гипоксемия, воспаление, инфекция, лихорадка, метаболические или эндокринные расстройства, кокаин и другие препараты.

Последствия ОИМ: изменения ЛЖ; сердечная недостаточность (СН); аневризма ЛЖ.

1.3 Эпидемиология

ИМ – 52,6% из всех БСК, госпитальная летальность 6-14%, смертность 54 427 (2018г.)

1.4 Особенности кодирования заболевания по МКБ

I 21. Острый ИМ; I 22. Повторный ИМ; I 24. Другие формы острой ИБС.

1.5 Классификация заболевания

Диагноз:

• предварительный: ОКС/ИМ с подъемом ST; ОКС без подъема ST.
• клинический: ИМ с подъемом ST; ИМ без подъема ST; нестабильная стенокардия

Классификация ИМ

• по ЭКГ (не обязательна): без или с формированием патологических зубцов Q;
• по глубине: субэндокардиальный; трансмуральный;
• по локализации некроза: передний; боковой; верхушки сердца; нижний; задний; межжелудочковой перегородки; правого желудочка; предсердий; сочетанные;
• по анамнезу: повторный; рецидив.

Классификация типов ИМ:

• 1: при разрыве/эрозии АБ в КА, с атеротромбозом;
• 2: при ишемии без тромбоза, из-за повышения потребности/снижения доставки О2;
• 3: с новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, смерть до повышения маркеров некроза или ИМ на аутопсии;
• 4а: при ЧКВ или в течении 48 часов после неё;
• 4б: из-за тромбоза стента или документированный при КГ/аутопсии;
• 4с: при рестенозе после ЧКВ, без тромбоза и других поражений КА;
• 5: при коронарном шунтировании. 

1.6 Клиническая картина заболевания

Симптом ишемии миокарда – боль или чувство сжатия/ давления /тяжести/ дискомфорт; иногда иррадиация в левую руку/ плечо/ горло/ нижнюю челюсть/ эпигастрий.

Нетипичные проявления ишемии: потливость, тошнота, боль в животе, одышка, удушье, потеря сознания.

Симптом ИМ – боль дольше 20 мин и сильнее стенокардии, часто в покое и не устранима нитроглицерином/ морфином, иногда волнообразная.

Могут превалировать симптомы осложнений: ОСН, нарушения ритма, остановка кровообращения.

Нетипичные варианты ИМ: астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный, малосимптомный (безболевой).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез – начальная диагностика ИМпST по характеру боли.

2.2 Физикальное обследование – выявление осложнений ИМ.

2.3 Лабораторные исследования крови:

• Динамика сердечного тропонина I или Т – для подтверждения ИМ, не первостепенное значение, не влияет на лечение, выше 99 перцентиля;
• Креатинин, клиренса креатинина и СКФ;
• Гемоглобин, гематокрит, эритроциты и тромбоциты;
• Глюкоза;
• Электролиты: К и Na (min), оптимально – K+, Na, Mg.

2.4 Инструментальная диагностика

• ЭКГ в покое в 12 отведениях: при неинформативной или ИМ задний/нижний + V7–V9и V3R–V4R; при стойких симптомах повторно через 15–30 мин или мониторинг смещений ST;
• ЭхоКГ – в первые сутки госпитализации;
• КГ – для решения вопроса о ЧКВ;
• МРТ сердца – предпочтительна при ОКCпST;
• Сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом в покое – при неинформативной ЭКГ;
• СКТ – для диффдиагностики.

2.5 Иные диагностические исследования: стратификация риска неблагоприятного исхода по шкалам не рекомендуется.

3. Лечение

3.1. Реперфузионное лечение

3.1.1 Реперфузия

Первичное ЧКВ предпочтительно при ИМпST

КГ с намерением ЧКВ – при полной регрессии симптомов и нормализации ST без реперфузии ИМ.

3.1.2 Первичное ЧКВ:

• от диагноза до введения проводника в КА – менее 120 минут; менее 60 минут в спецЛПУ; менее 90 минут при переводе из другого ЛПУ;
• без временных ограничений при противопоказаниях к ТЛТ;
• предпочтительней ТЛТ при кардиогенном шоке или тяжелой СН;
• лучше баллонной ангиопластики при повторной реваскуляризации.

3.1.3 Тромболитическая терапия:

• без противопоказаний при ИМпST
• предпочтительны фибринспецифичные тромболитики;
• через 12–24 часа после начала ИМпST при невозможности ЧКВ и трансмуральной ишемии;
• незамедлительный перевод в спецЛПУ для ЧКВ всех получающих тромболитик.

Практические аспекты ТЛТ:

• при безуспешной ТЛТ – срочное спасающее ЧКВ;
• после успешной ТЛТ – КГ с намерением ЧКВ при рецидиве ишемии или реокклюзии; при острой недостаточности ЛЖ, гемодинамической или электрической нестабильности.

3.1.4 Коронарное шунтирование:

• не основной способ реперфузии;
• после кардиохирургических операций, осложнениях ЧКВ;
• неотложное КШ при невозможности ЧКВ;
• срок операции определяется геморрагической безопасностью (отменой антиагреганта).

3.1.5 Антитромботическое сопровождение реперфузии

Вне зависимости от стратегии реперфузии: всем АСК + парентеральный антикоагулянт или блокатор P2Y12-рецепторов тромбоцитов.

Сопровождение ТЛТ:

• Антиагреганты: АСК + клопидогрел; нельзя тикагрелор, прасугрел, блокаторы ГПРIIb/IIIa.
• Антикоагулянты: эноксапарин; фондапаринукс при тромбоцитопении; НФГ во время ТЛТ.

Сопровождение первичного ЧКВ

• Антиагреганты: АСК + тикагрелор/праcугрел/клопидогрел или монотерапия при противопоказаниях к АСК. Блокаторы ГПР IIb/IIIa – аварийное ЧКВ при ТЭО.
• Антикоагулянты только во время ЧКВ: НФГ в/в болюс при исходном лечении фондапаринуксом натрия; эноксапарин; бивалирудин при угрозе тромбоцитопении/ кровотечения.

3.2. Медикаментозное лечение

3.2.1 Обезболивание –  10 мг морфина в/в при сохранении боли после нитроглицерина.  

3.2.2 Коррекция гипоксемии – оксигенотерапия 2–8 л/мин при SaO2 <90% или PaO2 

3.2.3 Нитраты для симптоматического лечения продолжающейся ишемии миокарда, АГ, СН.

3.2.4 Бета-адреноблокаторы:

• в/в при сохраняющейся ишемии с высоким АД, тахикардии без ОСН.
• перорально всем без противопоказаний в первые 24 часа от начала болезни.

3.2.5 Блокаторы кальциевых каналов рутинно не рекомендуются, иногда верапамил при невозможности бета-АБ.

3.2.6 ИАПФ и БРА:

• всем с ИМпST в первые 24 часа, при непереносимости ИАПФ – БРА (валсартан с 20 мг/сут до 160 2раза/сутки);
• при ХСН и ФВ ЛЖ <35% замена ИАПФ (или БРА) на сакубитрил/ валсартан;
• при СН с ФВ ЛЖ ≤40% + СД дополнительно эплеренон.

3.2.7 Липидснижающая терапия:

• ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы (аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг);
• при высоком ХС ЛПН дополнительно эзетимиб;
• блокатор пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (алирокумаб или эволокумаб) дополнительно при недостаточной эффективности комбинации, при непереносимости статинов или сразу без приёма эзетимиба при ХС ЛПН >2,5ммоль/л.

3.2.8 Антитромботическая терапия

3.2.8.1. Антиагреганты:

• всем без противопоказаний АСК в начальная 150–325 мг/сут.; поддержка 75–100 мг/сут.;
• дополнить 12 мес. блокатор Р2Y12-рецептора тромбоцитов без высокого риска кровотечений;
• после ЧКВ 12 мес. к АСК + тикагрелор 180 мг, поддержка 90 мг 2 раза/ сут.;
• при стентировании 12 мес. к АСК + прасугрел 60 мг, поддержка 10 мг, при невозможности папрасугрела (тикагрелора) + клопидогрел 300–600 мг, поддержка 75 мг;
• в некоторых случаях для снижения риска кровотечений через 12 месяцев переход с прасугрела или тикагрелора на клопидогрел.

Длительность ДАТТ:

• без высокого риска кровотечений 12 мес., при высоком риске – до 12 мес.;
• дольше 12 мес. после стентирования при низком риске кровотечений и высоком коронарном;
• без кровотечения после 12 мес. ещё 36 месяцев с уменьшением тикагрелора до 60 мг 2 раза/сут.;
• для защиты ЖКТ – ингибиторы протонного насоса.

Блокаторы ГПР IIb/IIIa при ИМпST – терапия спасения при тромбозах.

3.2.8.2. Антикоагулянты:

• максимально до 8 суток или до успешного завершения ЧКВ;
• при высоком риске ишемии и низком кровотечений после лечения ИМ к АСК + клопидогрел рекомендуется ривароксабан 2,5 мг 2 раза/сутки на 12 мес.;
• при сохраняющемся высоком коронарным риске АСК + ривароксабан 2,5мг 2 раза/день на неопределенно долгое время.

 3.2.8.3. Длительная антитромботическая терапия

После стентирования:

• тройная антитромботическая терапия 1–7 дней, с последующей отменой АСК;
• двойная антитромботическая терапия до 12 месяцев, далее отменяется клопидогрел;
• антикоагулянт + клопидогрел при риске кровотечений, превосходящем риск коронарных осложнений.

При ИМпST и ФП:

• ПОАК, но не антагонисты витамина К (АСК);
• апиксабан 5 мг 2 раза/день; дабигатрана этексилат 150 мг или 110 мг 2 раза/сутки; ривароксабан 15 мг/сутки.

3.2.9 Иное медикаментозное лечение:

• При глюкозе выше 10 ммоль/л – сахароснижающие средства.
• С/без СД не рекомендуется глюкозо-инсулиновая и глюкозо-инсулиново-калиевая смесь.
• НПВС (кроме АСК) не рекомендуются.

3.3. Осложнения инфаркта миокарда с подъемом ST и их лечение

Дисфункция миокарда – срочно ЭхоКГ.

Сердечная недостаточность. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких:

• повторно ЭхоКГ; постоянный мониторинг ЧСС, АД, диуреза, SaO2.
• оксигенотерапия до SaO2>95%; при SaO2 >90% + тахипноэ >25/мин – неинвазивная ИВЛ, при ДН – интубация и ИВЛ;
• в/в фуросемид 40 мг при альвеолярном отеке легких, задержке жидкости, почечной недостаточности;
• в/в морфин при отеке легких;
• в/в инфузия нитратов при СН с САД >90 мм рт. ст.;
• ИАПФ при ФВ ЛЖ <40% гипотонии, гиповолемии и выраженной почечной недостаточности, без выраженной почечной недостаточности и гиперкалиемии – альдостерона антагонисты.

Кардиогенный шок истинный:

• срочно ЭхоКГ; инвазивный мониторинг АД и центральной гемодинамики;
• скорейшая реваскуляризация миокарда, при невозможности ЧКВ – ТЛТ;
• при механических осложнениях ИМ до операции – внутриаортальная баллонная контрпульсация;
• инотропные и/или адрено- и допамин-стимуляторы при гемодинамической нестабильности;
• при выраженной артериальной гипотонии – в/в инфузия норэпинефрина;
• при неэффективности диуретиков – ультрафильтрация крови;
• при возможности – устройства для поддержки кровообращения и/или ЭКМО.

Кардиогенный шок гиповолемический:

• контроль показателей центральной гемодинамик, ЭхоКГ;
• 0,9% NaCl в/в 200–250 мл за 5–10 мин., при сохранении гипотонии – повторно, при недостаточной эффективности параллельно адрено- и допамин-стимуляторы (допамин или добутамин).

Наджелудочковые аритмии

Тахисистолическая ФП:

• без ОСН и без гипотонии – бета-АБ в/в, п/о;
• ОСН без тяжелой гипотонии – амиодарон 5 мг/кг в/в за 10–60 мин., но не более 300 мг, при необходимости каждые 10–15 мин 150 мг или инфузия 1000 мг/сут;
• ОСН с гипотонией –дигоксин в/в;
• при неадекватном контроле ЧСС с ОСН и гемодинамической нестабильности – немедленная электрическая кардиоверсия + амиодарон в/в.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия или атриовентрикулярно-узловая тахикардия:

• при высокой частоте – кардиоверсия (25–50 Дж) или бета-АБ в/в, верапамил или дилтиазем.

Желудочковые аритмии гемодинамически значимые – немедленная электрическая кардиоверсии или дефибрилляции; рецидивирующие – трансвенозная желудочковая сверхчастая стимуляция.

Рецидивирующая ФЖ/ЖТ – экстренная реваскуляризация.

Синусовая брадикардия и АВ-блокада гемодинамически значимые –  при неэффективности в/в эпинефрина, атропина проводится эндокардиальная кардиостимуляция.

Механические осложнения ИМ

• Разрыв свободной стенки ЛЖ: немедленная катетеризация перикарда с экстренной операцией.
• Разрыв межжелудочковой перегородки/Острая митральная регургитация: операция, перед ней внутриаортальная баллонная контрпульсация или другие механические средства вспомогательного кровообращения.
• Перикардит: АСК 500–1000 мг каждые 6–8 ч. 2–3 дня/несколько недель со снижением на 250–500 мг/нед; дополнительно колхицин 2 мг, далее 0,5 мг 2 раза/день 3 мес.
• Острая аневризма ЛЖ и тромбоз ЛЖ: антагонист витамина К на 6 месяцев.

ИМ правого желудочка: при гипотонии – введение плазмоэкспандеров (физраствор), в более тяжелой ситуации – адрено- и допамин-стимуляторы.

4. Реабилитация не менее 8–12 недель: БИТ, отделение реабилитации и амбулаторно.

• Дозированные физические нагрузки: 3 раз в неделю, оптимально — ежедневно, 30 минут с непрерывным/прерывистым контролем ЧСС и АД.
• Для выбора уровня дозированных нагрузок – стресс-тест (велоэргометрия или ЭКГ с другой физической нагрузкой) или кардиопульмональный нагрузочный тест.

5. Профилактика

5.1 Профилактика

• полный отказ от курения, здоровое питание, нормализация массы тела;
• контроль и поддержание АД и уровня глюкозы;
• психологическое консультирование;
• фиксированные комбинации препаратов для приверженности;
• ежегодная вакцинация против гриппа;
• при ФВ ЛЖ <35% с CН имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

5.2. Диспансерное наблюдение для профилактики и коррекции терапии

• Показания для экстренной госпитализации: подозрение на ОКС(ИМ)пST.
• Показания к выписке: индивидуальные; через 48–96 часов после ЧКВ при отсутствии осложнений, организации ранней реабилитации и адекватного наблюдения.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Острый коронарный синдром (ОКС) – предварительный диагноз, объединяющий клинические признаки, подозрительные на острый инфаркт (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС).  

1.2. Этиология и патогенез

Как правило, ОКС – следствие тромбоза (1) на разрыве атеросклеротической бляшки (АБ) коронарной артерии (КА), (2) дефекте эндотелия или (3) в месте незначимого стеноза.

Провокаторы ишемии миокарда: анемия, гипоксемия, воспаление, инфекция, лихорадка, метаболические нарушения, применение кокаина и некоторых запрещенных веществ. 

1.3. Эпидемиология

В РФ ежегодно 520 тыс. ОКС: ИМ – 36,4%; НС – 63,6%. 

ОКС до 60 лет у мужчин в 3–4 раза, после 75 лет – чаще у женщин.

1.5. Классификация

Предварительный диагноз: ОКС с подъемом ST; ОКС без подъёма ST.

Диагноз после подтверждения/исключения ИМ: ИМ с подъёмом ST; ИМ без подъёма ST; нестабильная стенокардия.

Классификация ИМ:

1. по изменениям на ЭКГ: с патологическими зубцами Q; без патологических зубцов Q. 
2. по глубине поражения мышечного слоя: субэндокардиальный; трансмуральный. 
3. по локализации очага некроза: передней стенки ЛЖ (передний ИМ); боковой стенки ЛЖ (боковой ИМ); верхушки; нижней стенки ЛЖ (нижний ИМ); задней стенки ЛЖ (задний ИМ); межжелудочковой перегородки; правого желудочка; предсердий; сочетанные локализации (задненижний, переднебоковой и др.).
4. по анамнезу ИМ: повторный (через 28 суток); рецидив (в течение 28 суток).

Классификация типов ИМ:

• 1: при разрыве/эрозии АБ в КА, с атеротромбозом;
• 2: при ишемии без тромбоза, из-за повышения потребности/снижении доставки кислорода;
• 3: с новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, смерть до повышения маркеров некроза или ИМ на аутопсии;
• 4а: при ЧКВ или в течении 48 часов после неё;
• 4б: из-за тромбоза стента или документированный при КГ/аутопсии;
• 4с: при рестенозе после ЧКВ, без тромбоза и других поражений инфаркт-связанной артерии;
• 5: при коронарном шунтировании. 

1.6. Клиническая картина

• Более интенсивный и продолжительны приступ стенокардии;
• Полностью не купируется нитроглицерином и повторными инъекциями анальгетиков;
• Боль разной интенсивности;
• Возможен волнообразный характер;
• Продолжительность от 20 мин. до нескольких часов.

Варианты нетипичной клиники: астматический, абдоминальный, цереброваскулярный, аритмический, малосимптомная (безболевая) форма. 

2. Диагностика

Диагноз ОКСбпST: клиника ишемии миокарда без 20-минутного подъема ST в 2-х смежных отведениях ЭКГ и без остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса. 

2.1. Жалобы и анамнез

В диагностике ОКСбпST опираются на клинические проявления, анамнез, факторы риска, ЭКГ.

Дополнительное обследование – при неинформативной ЭКГ для исключения иной патологии. 

2.2. Физикальное обследование

Для выявления заболеваний, усугубляющих течение ОКСбпST, и осложнений ОКС. 

2.3. Лабораторная диагностика

• Динамика концентрации сердечного тропонина Т или I.
• Биохимический анализ крови– предпочтителен в 1-е сутки госпитализации. 

2.4. Инструментальная диагностика

• ЭКГ в покое в 12 стандартных отведенияхв первые 10 мин.
• Дистанционное мониторирование ЭКГпри продолжающихся/возобновляющихся симптомах.
• ЭхоКГс ФВ ЛЖ.
• Рентгенография легких/КТ органов грудной клеткидля диффдиагностики.
• КГдля уточнения диагноза/прогноза, определения показаний к реваскуляризации.
• Неинвазивный стресс-теств первые 72 часа госпитализации:
• МТР сердца с контрастированием рутинно не рекомендуется. 
• Сцинтиграфия миокардас 99mTc-пирофосфатом при неинформативной ЭКГ/маркерах. 
• КТ-коронарография рутинно не рекомендуется.

2.5. Иная диагностика

Стратификация риска неблагоприятного исхода по валидизированным индексам и шкалам.   

3. Лечение

3.1. Медикаментозное лечение

3.1.1. Обезболивание

В/в наркотический анальгетик – предпочтительно 10 мг морфина в 10 мл 0,9% NaCl, первая доза 2–4 мг, повторно по 2–4 мг каждые 5–15 мин.

3.1.2. Коррекция гипоксемии – оксигенотерапия.

3.1.3. Органические нитраты

Не рутинно, сублингвально нитроглицерин 0,3–0,5 мг, при необходимости дважды через 5 мин.; альтернатива – спрей нитроглицерина или изосорбида динитрата.

В/в инфузия органических нитратов 10 мкг/мин. при сохранении/возобновлении ишемии, при неэффективности каждые 5–10 мин. увеличение на 10–15 мкг/мин. до желаемого эффекта, не более 24–48 час.

3.1.4. Бета-адреноблокаторы при сохраняющейся ишемии миокарда, для быстрого эффекта первую дозу можно в/в; длительно при ФВ ЛЖ <40% для снижения риска смерти (метопролол с замедленным высвобождением, карведилол, бисопролол).

3.1.5. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) не рутинно, при возобновляющейся ишемии миокарда и противопоказаниях к β-АБ; при вазоспастическом ОКС/стенокардии.

3.1.6. Ингибиторы АПФ, ангиотензина II антагонисты, антагонисты минералкортикоидных рецепторов

• ИАФП при ФВ ЛЖ <40%, АГ, сахарном диабете, хронической болезни почек (ХБП).
• При непереносимости ИАПФ – антагонисты ангиотензина II/ + эплеренон при ОКСбпST и сохраняющейся СН II-IV ФК NYHA с ФВ ЛЖ ≤ 35%.

3.1.7. Липидснижающая терапия: аторвастатин 40–80 мг/сут, розувастатин 20–40 мг/сут. 

3.1.8. Антитромботическая терапия

Тройная антитромботическая: АСК + ингибитор Р2Y12-рецептора тромбоцитов + антикоагулянт с последующим переходом:

• АСК + ингибитор Р2Y12-рецептора тромбоцитов (прасугрел, тикагрелор) или
• апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан + один/два антиагреганта или
• непрямой антикоагулянт (антагонист витамина K) + один/два антиагреганта. 

3.1.9. Иное медикаментозное лечение

• Глюкоза выше 10 ммоль/л – сахароснижающие средства.
• Анемия без кровотечения и без гемодинамической нестабильности – гемотрансфузии.
• Устойчивые суправентрикулярные/желудочковые тахиаритмии – наружная электрическая кардиоверсия.

3.2. Инвазивное лечение

3.2.1. Выбор стратегии лечения пациента с ОКСбпST в стационаре   

При риске неблагоприятного исхода – 2–72 часа КГ с планами на реваскуляризацию миокарда: транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование КА; операция КШ; первоначальное неинвазивное лечение.

3.2.2. Способы инвазивного лечения

Реваскуляризация:

• при односоcудистом поражении – ЧКВ на симптом-связанном стенозе сразу после КГ;
• при ОКСбпST – стентирование КА СВЛ (не СБЛП) лучше транслюминальной баллонной ангиопластики;
• при невозможности ЧКВ – операция КШ;

3.2.3. Особенности инвазивного лечения ОКСбпST при сахарном диабете:

• операция КШ лучше ЧКВ у стабилизированных с многососудистым поражением;
• при ЧКВ рекомендуются современные СВЛ;
• до КГ/ЧКВ отменяется метформин.

3.2.4. Особенности инвазивного лечения ОКСбпST при хронической болезни почек:

• при многососудистом поражении и ожидаемой продолжительности жизни более 1 года КШ предпочтительнее ЧКВ (СВЛ, а не СБЛП);
• при тяжелой ХБП возможна профилактическая гемофильтрация.

3.2.5. Особенности инвазивного лечения ОКСбпST при кардиогенном шоке:

• предпочтительна ЧКВ, при неподходящей коронарной анатомии – экстренное КШ;
• баллонная внутриаортальная контрпульсация – при механических осложнениях ОКСбпST и нестабильной гемодинамике;
• у отдельных пациентов – ЭКМО и устройство механической поддержки кровообращения;
• экстренное хирургическое вмешательство при разрыве свободной стенки ЛЖ.

4. Реабилитация

Для всех пациентов после ОКСбпST 8–12-недельные программы кардиореабилитации (КР):

• физическая реабилитация с персонализированной программой тренировок;
• школа для пациентов;
• скрининг тревожной и депрессивной симптоматики, психофармакотерапия. 

5. Профилактика

5.1. Профилактика

• Полный отказ от курения, здоровое питание, нормализация массы тела, поддержание АД на целевом уровне, поддержание целевого уровня гликированного гемоглобина (ниже 7,0%), психологическое консультирование (психотерапия, психофармакотерапия). 
• Ежегодная вакцинация против гриппа.
• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора после ОКСбпST при ХСН, ФВ ЛЖ <35% у не подходящих для реваскуляризации.

5.2. Диспансерное наблюдение – определяется клинической необходимостью. 

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации: подозрение на ОКСбпST.

Показания к выписке:

• при исключении ОКСбпST перевод в профильное отделение стационара или
• выписка при стабилизации после стратификации риска.

Иные организационные технологии

При подозрении на ОКСбпST – интенсивное наблюдение в БИТ.

Продление мониторирования ЭКГ при повышенном риске аритмий:

• нестабильность гемодинамики,
• серьезные аритмии,
• ФВ ЛЖ <40%,
• безуспешные попытки реперфузионного лечения,
• сохраняющиеся критические стенозы в крупных КА,
• осложнения при ЧКВ,
• по шкале GRACE >140 баллов,
• при подозрении на спазм коронарных артерий без признаков продолжающейся ишемии.