Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого

cÇ#£Hžod`ç
EÛq’»ìIßø@€ —Ãÿ“
endstream
endobj
139 0 obj>
endobj
140 0 obj>
endobj
141 0 obj>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>
endobj
142 0 obj>
endobj
143 0 obj>
endobj
144 0 obj>
endobj
145 0 obj[/Separation/All 154 0 R 164 0 R]
endobj
146 0 obj[/Separation/Black 154 0 R 165 0 R]
endobj
147 0 obj>stream
H‰lÓyTSWð{ ï%†%/  Eq ’à µ*´€h©KQF*G6ÙA
‹¥öÅ숂8âÆX¢ÖÒÚq©TWÄΨµst~‰—ÎLðôž3Ì9ùãû˹¿Ïý½w~#k+„1¶_¶ôƒ°¾+>ÉÉLMY:ù—‡)ÚÎeb%Ir·®|cǘ?±7÷:˜t¹£hÒ Å(}„âÑF´e£è3TƒšÐAtõ¡/Ñ ºî Çèg4†~Á,¶ÇRŒCð
ƒ×áÍ8àRëqþ÷âsøþ3¾…â§øØleeekål%[Ÿ¸y³ŸR駡AKCЯÁ_Iƒ
þ4ÐHƒšêøSGEuTÔQ©h  Š‚*
ªè„**«¨@å *P9€vЮ Ú¥¦W¨éjzXM«éa
½BCe
YCgÖPPCA
5ÔPPKA-YKe-•µTÖRYKe-•µTÖR9ˆÊAT¢r•ƒ¨Då *ièÞZ–cd‹Ðkd/F
„¦»¢`„a´D„–3h•ý!B™¥”´¡#mAHŒÐ~„ö!´¡„Ë`©’ö²¬·õÑT‹V@]è:ŽûP?2Š®ˆLGu“Ÿ…5¢Hdąø~fÕfuÑê_gÁLÁVA»àµu‚u•õ(³”IfFÙÅl{…eÍÂß
ˆÞµNMÙ;Ö.ήkªÓÔSÇřb£½»}’ý}‡D‡b‡v‡‹ŽK;­pjsz)ép¶u^ë.6.¹]Ýë]oIý¥9Òçn©n?ðv|¿ƒßϟ࿒m’µÈŽÉFÝ9w½»ÑÃÝ£R“«P)Æ2sÃ̛ïD¾3è³ÆçɬÄYó£g×ûÚø~Ì=:Ï{^ݼ7óçw+Ye¦ò¼ŸÐ/Í_æß®bU©ª’)÷Óoªçªÿ¨ &£âÉßMˆœ®‚ˆX’x‚6pÍìI“SÑZÙÒŸÈ?š˜˜¿ec^e^E®b,žèâ’;Ò»º::ººÒ;’“ÓӓåâH0BŒ›lOs‡ÁŸÄŒAl7ÄLuo‹ÃàǬcS‰C”ÿ[ ¶8zòÔ&3Y½-R‰?sŠ}‹)ß½ÄYúފJVÇrO·çNÂÆî«gœîއÌÞªûÕ#Y„ÌÑæíHìûQóeaºž6â|êúê-22?„(½B{Ã^Á”Q˜õªZ_³§Z¡kÝ_Ú)ëì¯nïVLèáç˜ÆÍ26“+/*/*â熒¿mjo sì†

»w5È÷lkÊm-I.è`ù/®Üøs‚Kקÿ$6Äޗ8 Ñ£Šš“Öººk#ƒ0ëyÃe½¿2”pJ…˜Ä^À÷掸͵t¨IObÁ†‚›¯¼¡‰!> -‚8À
> “[º ~L`$«9pûl byˆ#6 &n?ÉwngÀ‡È$Šy‚‹Hñ!RK—-~@²i€+(Zy¥¨¾°¡°ÒmWù.ý®=¢Ü²â:¾ 6í¬Nþ(›Éª³™¤âü¬L>³µ¬n·¼fO¾¦¼©²©ÁP?xEڒ¡aÒKôq}²“ú/•(2Fš?ÞTÐXÒ°ÛÍòF-‡Eu­Uøùû“êäêv¦Eø¨9[_ÛÙ̊s«ä»Ê?µWVPXZºr¹´Àph„9³7ï‹TÙÖü”„½
±å‘Ÿ`˜$·8Ø-¤öŐ}¤%ZÈ>¡˜,„N²h|ÖÿlUCvÒ֌-)-iǛë«õò*]ÅNŸ˜µ“eyg,ێï‚Hp÷ÜÿYcâñ’ϙÞH?nŸpø·”‡w™§wáãÏaûÔsà} BC!Œx“¡$œ„k$f+>ëââ—uÀ¸p³£ÿìõr‘|?c­B¢oÀòH ŽfÌ}^ÈÚëke=•›r9˜´ì(yþNèkÈg£ÒÚfk¡8BÇdÆðâGxÝánc@üÈkàx°ú›Õ^¶Ë›Ë˜;{.Êî]‰ô#žÄŠˆ*ˆñdLR¶$ºj&1;%?N&Ž(9×ë¡ã’xxoímIÚKË>¨?vyXöàpdô‚¥+´–ÏA(ùæÕõàYªˆ¸÷óš›rµÅMÛdɺԼÔþmO¾ê?xüœÂØ×saˆÝpOÛ.—(G¾3|ÝÍ?^vÉÏ3ÁÿÃírËôm°pÈ´:ÃÀ#ADqÐA¢AÔÓ¡ù¦ÕÑ,¹Îœ*â F2byÜ⳦Û#Ø$ü^ðÀô«‹þNl æCÖ(}Ög·vÈ
;2eYم鱷Jž>ZÑØ£ï»üê)Aà@֒ŸyÉÀF¶×”–±â°â^øO?ô´á¾ûW)ÚÀ‘Øt²‰xó$Þ0ŒÛÀyœ‰È7B®£³·ñ˜ì»ÁpâE¼ëRR}›aóýáên…8ßfzü7lbMãÙ21Î|ÍÂnó‡6‚7•2».UtË,KtÄìÓé48u’®Fޖ‚5ðš#‚%)+#ùÿr^­AQdWX¦8V1Ž=±{!+ˆ‹]ÀÅEÑdƒAðòä!GDaï`x¾Ë€Ñòý
’5êZf£žž:³I.²>jqM*?ºª«»Îùîwï÷sîÌK^ ¶ÿæƒG~§]/²Ò °¸Pv²“y¸ð¼½ûïlÜ[W/a/÷Ê|ù÷dúڻ϶_Hœ¶vÇb·VZä%v;äÉø†Eø8E^ê»×Ûßzˆ•, 7@s7ü»Å¬ý>$ÿMÔ.ƒÐXÂa|ÁíÐÒÍå8õϞßw·UÕµ²¡˜€SœÑ2ÁúZ»!#Rî:̳ŽÖ3µÓ02J›³‰µÔ¿ÇNÂTówXŒ˜v$ʒ­ÁBêÿXX:6VZ™izþ^Sge2¾Ááé¬äÂqaœLHÄsÕí&0äù¦],¹ Ü ßM‰pî›Á
&òTGˆ%0AÅCÔ³ä)ÂSQê5%Ÿ_šÏ³§ÁZåÔdÄ{¶kÓ2™”~Y¬yÚ¯0Ë=ˆá‰•’Â}¦'[ƒ7„f[áêŘLI^¨xEô5AC›‚·{r°I`N£¿LQNßË
NâLut’&؅MUÀ?¹^¸žø,ŸË§¥Ÿ—¼ÉÀ”ü2ם•&ÎCA¦©¨T—ËÁ꼧ëü_ ¿§0†“Îþn®.®×VÊo
­sòÉ[µÚR=?W3Z´ª/g—Ë2©˜¼”
yV֞ÂD®Ê/´pµ58¿ÂùèIoɀI¥`÷”K2ˆ§>;n‘gæ1Ö@ЄÉGà}‹9^Cv±˜Pm1š·üÄS°‰´üHþ“‚Í°¬!ìæB>æ¤QöA²¢¦Æ=MròcŠ-~ns^|´šà$?ì]pâ”u½ÚÈ^ª® S½¢œú„ÐIõ‚g¦V,M²_å Ç@R†}¨ÆöG-ÇÃ.å¸;”‡Ì >PTÇٝ3+¸2BäQÃÝ#`xSËKoÍGp®ŽÅ>•rÑôTrP
KéÁÊXϟÒ{îNŠõ‘ãRJêH¤;¯î²5pTª•íp—‡î—Ç!xƒHdô7ÊTRnfR¢YW°RŽûÈè°}È*-‰S*O½(¾ “èÊܞ{lŠ‚Ñ5ázzSØêôÅrtÿ5ØÀWÌs`‚E~Ðý¸„P»ÕÇy³—Ä®d(>Á¶Ñt弗bÁ¢±ß…º±ñ¸4doœ3Š&ú)¼# %ÁÊv£- ÷ßTÓqy+·Äe×ïËd¦¦&É£“S¢7þ~͟`©¢Ë9Aþ&
„üø0nŠ‚®Ï;°; Â8Üɂ›Ä¥ŠRE½;&‰¤=Š‚Ž~y Ó@gu´·¶Žç»z­ëjêjjš›k*Ïé,xZryD¹ÆÉ£b’ÆAI—Lxç~KuoÄ+õ•ï¨x%‚ã+&BÓȱ6¸ñ‡¥zÍGGÃ^Ówâ”
*„a±IûÞsÛHa–©ŠØ¸â’ O:„ðlÁ WPÇÿz˜3Վ&IS@Þë$ñ´iëbêU6Õë…- %°JÙf´l{)ö¤þ“ÈÔN$:‹t½0dÀ —ãt%]8Wƒ5~œ®Mf‡ã@À´þËà Y€*Üò¡=Š8ÉY¢ãcípºý•EI­¹ýßTtÆÙý9å0÷òÿ ZêHêŽw¨LW]–W%ïó´uÿÚËA¹Yů%Es.âWެ܌®2¤tsoFܲ ÛÙ/¢Ñ¦¡ú¡3Z“†éàÆÞC,ð†ßh,𬓡ù± b~üDOÈhI(›lC°œ §‹mp´é§m@ýœòúi؉wÅ°œ§~«>´¡@eu‡ê‡q¸£siQ6a²‚êýÚ*ùÓS>ó¿rG&=C¥Nç$jåã¤6Ë˝­‡kO—ñ҇B¤1X–E%ç¤)ћgɑž;úÌ?‚ȏ»>Ìâ)íޒ2ƒV§ÎWéò,²uq·å`wãÑ÷œô;?çŒ[ëÖeÛ}—é;Û|âê_œ˜Ïƒ±Mî23èa;a¼]?ÙµŽV’˝žúV£¿ãå 2
Pc•; “ÆëlÒpzJI.…¤)»ŒS‰rmHóqèµ½½u”S!8öäçÃênVÐc¤ŠH‡å¢’†b„œzXAü¦7zòfÉ# ésڪ͇¼@oz`UJRxÀ78߷ǚÇ}S–Ã(ó2v¤°¸Ð䅂¿8»|—¾”©íÔ4°¤À­7¹º5[÷®]?J¬Š)˜’¬ÓªÃ†K›ËÎô哴
zŸº’w“ž°{;‹Œ‰ÁÂTqŸS¦gª*öËcy4(è“ÚÁ|䷟Z!}è$8gWìh¹¢³& ÏFM­x‰:°³u}Ãj˜‡:+ÃÂõ!I Á»¬°…§ã×iéJó9ð$œ†ñ€üÔL&.B7RóZy:  ìDÂa
Väƹ©¥§úàéB²Î-„º,5•Ù–•š•Î#x –‰weó

Одними из рекомендаций, представленными на Европейском конгрессе кардиологов в этом году, стали рекомендации по диагностике и ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [1]. Далее мы кратко остановимся на ключевых изменениях, сделанных экспертами в этом руководстве.

Так, в отличие от новых рекомендаций по фибрилляции предсердий [2], большинство изменений в которых являются, скорее, визуальным переосмыслением прежнего руководства, в рекомендациях по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST появилось несколько принципиально новых позиций [1, 3].

Во-первых, авторами предложен новый алгоритм обследования таких пациентов, основанный на измерении концентрации высокочувствительного тропонина при поступлении и через два (один, три) часа после поступления. Авторы отмечают, что нормальные значения высокочувствительного тропонина с большей точностью позволяют исключить диагноз инфаркта миокарда, тогда как его увеличение более 5 верхних границ нормы свидетельствует о наличии инфаркта миокарда с вероятностью >90%. При этом оценка других маркеров повреждения миокарда (MB фракция креатинфосфокиназы и др.) в дополнение к высокочувствительному тропонину не рекомендовано (класс III).

Касательно биомаркеров, еще одной новой рекомендацией (класс IIa) обозначена необходимость оценки натрийуретических пептидов с целью определения прогноза таких пациентов.

Определенные изменения произошли и в фармакологической терапии пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Так, принципиально новой рекомендацией (класс III) стал отказ от рутинного использования ингибиторов P2Y12 рецепторов на этапе претерапии у пациентов с неизвестной коронарной анатомией и планируемым ранним инвазивным вмешательством. Одним из оснований для подобной рекомендации являются результаты исследования ISAR-REACT 5, представленные на Европейском конгрессе кардиологов в прошлом году [4]. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности тикагрелора в сравнении с прасугрелем у пациентов с острым коронарным синдромом. При этом в случае острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST прасугрел назначался только после диагностической коронароангиографии. В исследовании было продемонстрировано преимущество прасугрела относительно ишемических событий и его сопоставимая с тикагрелором безопасность для геморрагических событий. Последнее, кроме того, стало основанием для появления рекомендации (класс IIa) по предпочтительному выбору прасугрела для пациентов с острым коронарным синдромом, которым запланировано выполнение чрескожного вмешательства.

Как и в рекомендациях по фибрилляции предсердий, изменились сроки тройной терапии после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с сочетанием фибрилляции предсердий и острого коронарного синдрома. Так, минимальным и рекомендуемым сроком тройной терапии теперь является 1 неделя (возможна пролонгация до 1 месяца), тогда как продолжительность двойной терапии в большинстве случаев должна ограничиваться 1 годом, после чего рекомендуется монотерапия антикоагулянтом.

Учитывая обсуждающуюся выше большую негативную прогностическую ценность нормальных значений высокочувствительного тропонина, позволяющих надежно исключить острый инфаркт миокарда, такие пациенты будут отнесены в группу низкого риска, а инвазивная стратегия для них рекомендована только после ишемического стресс-теста или выявления обструктивного поражения при компьютерной томографии коронарных артерий.

При этом отдельно были выделены критерии высокого риска, являющиеся основанием для выполнения коронароангиографии в течение 24 часов от поступления. Ими являются диагноз инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, динамические изменения сегмента ST/зубца T, свидетельствующие о продолжающейся ишемии, транзиторная элевация сегмента ST и количество баллов по шкале GRACE > 140. Тогда как инвазивная тактика в течение 2 часов от поступления рекомендована для гемодинамически нестабильных пациентов, при продолжающемся болевом синдроме, несмотря на проводимую терапию, жизнеугрожающих нарушениях ритма сердца, механических осложнениях инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, явно связанной с острым коронарным синдромом, а также элевация сегмента ST в отведении aVR и его депрессия в ≥6 других отведениях (свидетельствует о высокой вероятности стволового поражения).

Как и для больных с подъемом сегмента ST, для пациентов без подъема в случае инвазивной стратегии теперь рекомендовано (класс IIa) выполнение полной реваскуляризации миокарда. Основанием для последнего стали опубликованные еще в 2016 г. результаты исследования SMILE [5].

Несколько менее заметными изменениями является повышение класса (с IIa до I) рекомендаций по мониторированию сердечного ритма до 24 часов или инвазивного вмешательства у пациентов с низким риском аритмий и >24 часов у пациентов с высоким риском аритмий.

Интересно, что теперь отдельный раздел рекомендаций посвящен обсуждению инфаркта миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий, распространенность которого составляет до 5-10% от всех случаев инфаркта миокарда.

Таким образом, наиболее значимым для клинической практики новшеством является, по-видимому, изменение алгоритма диагностики острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. При этом ведущая роль в этом алгоритме принадлежит оценке концентрации высокочувствительного тропонина, нормальные значения которого позволяют надежно исключить инфаркт миокарда. Вероятно, именно с этим будут связаны и основные трудности в реализации предложенного алгоритма на практике в нашей стране ввиду низкой доступности возможности определения высокочувствительного тропонина у пациентов с острым коронарным синдромом.

Источники:

1. Collet JP, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575

2. Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

3. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37:267–315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.

4. Schüpke S, et al. N Engl J Med. 2019;381(16):1524-1534. doi:10.1056/NEJMoa1908973

5. Sardella G, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(3):264-272. doi:10.1016/j.jacc.2015.10.082

Под термином «острый коронарный синдром» подразумевается очень опасное для жизни неотложное состояние. В этом случае кровоток по одной из артерий, питающих сердце, уменьшается настолько, что больший или меньший участок миокарда или перестает нормально выполнять свою функцию, или вовсе гибнет. Диагноз правомочен только в течение первых суток развития этого состояния, пока врачи дифференцируют – у человека так проявилась нестабильная стенокардия или это – начало инфаркта миокарда. В это же время (пока проводится диагностика) кардиологи предпринимают все возможные меры, чтобы восстановить проходимость поврежденной артерии.

Острый коронарный синдром требует оказания неотложной помощи. Если речь идет об инфаркте миокарда, то только в течение первых (от появления начальных симптомов) 90 минут возможно еще ввести препарат, который растворит тромб в питающей сердце артерии. После 90 минут врачи могут только всячески помогать организму уменьшать площадь отмирающего участка, поддерживать основные жизненные функции и стараться избежать осложнений. Поэтому развившаяся внезапно боль в сердце, когда она не проходит в течение нескольких минут отдыха, даже если этот симптом появился впервые, требует немедленного вызова «Скорой помощи». Не бойтесь показаться паникером и обратиться за медицинской помощью, ведь с каждой минутой необратимые изменения в миокарде накапливаются.

Далее мы рассмотрим, на какие симптомы, кроме боли в сердце, нужно обратить внимание, что нужно сделать до приезда «Скорой». Расскажем мы и о том, у кого больше шансов развития острого коронарного синдрома.

Немного подробнее о терминологии

В настоящее время под острым коронарным синдромом подразумевают два состояния, проявляющиеся сходными симптомами:

Нестабильную стенокардию

Нестабильная стенокардия – состояние, при котором на фоне физической нагрузки или покоя появляется боль за грудиной, имеющая давящий, жгучий или сжимающий характер. Такая боль отдает в челюсть, левую руку, левую лопатку. Может она проявляться и болями в животе, тошнотой.

О нестабильной стенокардии говорят, когда эти симптомы или:

• только возникли (то есть раньше человек выполнял нагрузки без сердечных болей, одышки или неприятных ощущений в животе);
• начали возникать при меньшей нагрузке;
• стали сильнее или длятся дольше;
• начали появляться в покое.

В основе нестабильной стенокардии – сужение или спазм просвета большей или меньшей артерии, питающей, соответственно, больший или меньший участок миокарда. Причем это сужение должно быть более 50% от диаметра артерии в этом участке, или препятствие на пути крови (это почти всегда атеросклеротическая бляшка) не является фиксированным, а колеблется с током крови, то больше, то меньше перекрывая артерию.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – без подъема сегмента ST или с подъемом этого сегмента (это возможно определить только по ЭКГ). Он возникает, когда перекрыто более 70% диаметра артерии, а также в случае, когда «отлетевшие» бляшка, тромб или капли жира закупорили артерию в том или ином месте.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST – это или нестабильная стенокардия, или инфаркт без подъема этого сегмента. На этапе до госпитализации в кардиологический стационар эти 2 состояния не дифференцируют – для этого нет необходимых условий и аппаратуры. Если же на кардиограмме виден подъем сегмента ST, можно поставить диагноз «Острый инфаркт миокарда».

От того, каким будет вид заболевания – с подъемом ST или без него – и зависит лечение острого коронарного синдрома.

Если на ЭКГ уже сразу видно образование глубокого («инфарктного») зубца Q, ставится диагноз «Q-инфаркт миокарда», а не острый коронарный синдром. Это говорит о том, что поражена крупная ветвь коронарной артерии, и очаг отмирающего миокарда довольно велик (крупноочаговый инфаркт миокарда). Такое заболевание возникает при полной закупорке крупной ветви коронарной артерии плотной тромботической массой.

Когда нужно подозревать острый коронарный синдром

Тревогу нужно бить, если вы или ваш родственник предъявляет следующие жалобы:

• Боль за грудиной, распространение которой показывают кулаком, а не пальцем (то есть болит большой участок). Боль жгучая, пекущая, сильная. Не обязательно определяется слева, но может локализоваться посредине или с правой стороны грудины. Отдает в левую сторону тела: половину нижней челюсти, руку, плечо, шею, спину. Ее интенсивность не меняется в зависимости от положения тела, но могут (это характерно для синдрома с подъемом сегмента ST) наблюдаться несколько приступов такой боли, между которыми имеется несколько практически безболезненных «промежутков».
  Она не снимается нитроглицерином или подобными препаратами. К боли присоединяется страх, на теле выступает пот, может быть тошнота или рвота.
• Одышка, которая зачастую сопровождается ощущением нехватки воздуха. Если этот симптом развивается как признак отека легких, то нарастает удушье, появляется кашель, может откашливаться розовая пенистая мокрота.
• Нарушения ритма, которые ощущаются как перебои в работе сердца, дискомфорт в грудной клетке, резкие толчки сердца о ребра, паузы между сердечными сокращениями. В результате таких неритмичных сокращений в худшем случае весьма быстро наступает потеря сознания, в лучшем – развивается головная боль, головокружение.
• Боль может ощущаться в верхних отделах живота и сопровождаться послаблением стула, тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения. Она также сопровождается страхом, иногда – ощущением учащенного сердцебиения, неритмичным сокращением сердца, одышкой.
• В некоторых случаях острый коронарный синдром может начинаться с потери сознания.
• Есть вариант течения острого коронарного синдрома, проявляющийся головокружениями, рвотой, тошнотой, в редких случаях – очаговой симптоматикой (асимметрией лица, параличами, парезами, нарушением глотания и так далее).

Насторожить также должны усилившиеся или участившиеся боли за грудиной, по поводу которых человек знает, что так проявляется его стенокардия, усилившаяся одышка и усталость. Через несколько дней или недель после этого у 2/3 людей развивается острый коронарный синдром.

Особо высокий риск развития острого кардиального синдрома у таких людей:

• курильщиков;
• лиц с лишним весом;
• злоупотребляющих алкоголем;
• любителей соленых блюд;
• ведущих малоподвижный образ жизни;
• кофеманов;
• имеющих нарушение липидного обмена (например, высокий уровень холестерина, ЛПНП или ЛПОНП в анализе крови на липидограмму);
• с установленным диагнозом атеросклероза;
• при установленном диагнозе нестабильной стенокардии;
• если в одной из венечных (которые питают сердце) артерий определена атеросклеротические бляшки;
• которые уже перенесли инфаркт миокарда;
• любителей есть шоколад.

Первая помощь

Оказание помощи нужно начинать еще дома. При этом первым действием должен быть вызов «Скорой помощи». Далее алгоритм следующий:

1. Нужно уложить человека на кровать, на спину, но при этом голова и плечи должны быть приподняты, составляя с туловищем угол 30-40 градусов.
2. Одежду и пояс нужно расстегнуть, чтобы дыхание человека ничего не стесняло.
3. Если нет признаков отека легких, дайте человеку 2-3 таблетки аспирина («Аспекарда», «Аспетера», «Кардиомагнила», «Аспирина-Кардио») или «Клопидогреля» (то есть 160-325 мг аспирина). Их нужно разжевать. Так увеличивается вероятность растворения тромба, который (сам по себе, или наслоившись на атеросклеротическую бляшку) перекрыл просвет одной из артерий, питающей сердце.
4. Откройте форточки или окна (если нужно, человека при этом нужно укрыть): так к больному будет поступать больше кислорода.
5. Если артериальное давление более 90/60 мм рт.ст., дайте человеку 1 таблетку нитроглицерина под язык (этот препарат расширяет сосуды, питающие сердце). Повторно давать нитроглицерин можно давать еще 2 раза, с интервалом 5-10 минут. Даже если после 1-3-кратного приема человеку стало лучше, боль прошла, отказываться от госпитализации нельзя ни в коем случае!
6. Если до этого человек принимал препараты из группы бета-блокаторов («Анаприлин», «Метопролол», «Атенолол», «Корвитол», «Бисопролол»), после аспирина ему нужно дать 1 таблетку этого препарата. Он будет снижать потребность миокарда в кислороде, давая ему возможность восстановиться. Обратите внимание! Бета-блокатор можно давать, если артериальное давление больше 110/70 мм рт.ст., а пульс чаще 60 ударов в минуту.
7. Если человек принимает антиаритмические препараты (например, «Аритмил» или «Кордарон»), и он чувствует нарушение ритма, нужно принять эту таблетку. Параллельно сам больной должен начинать глубоко и сильно кашлять до приезда «Скорой».
8. Все время до приезда «Скорой» нужно находиться рядом с человеком, наблюдая за его состоянием. Если больной в сознании и испытывает чувство страха, паники, его нужно успокаивать, но не отпаивать валерианой-пустырником (может понадобиться реанимация, и полный желудок может только помешать), а успокаивать словами.
9. При судорогах находящийся рядом человек должен помочь обеспечить проходимость дыхательных путей. Для этого необходимо, взяв за углы нижней челюсти и область под подбородком, подвинуть нижнюю челюсть так, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних. Из такого положения можно делать искусственное дыхание рот в нос, если самостоятельное дыхание пропало.
10. Если человек перестал дышать, проверьте пульс на шее (с двух сторон от кадыка), и если пульса нет, приступайте к выполнению реанимационных мероприятий: 30 надавливаний прямыми руками на нижнюю часть грудины (чтобы кость смещалась вниз), после чего – 2 вдоха в нос или рот. Нижнюю челюсть при этом нужно держать за область под подбородком так, чтобы нижние зубы находились впереди верхних.
11. Найдите пленки ЭКГ и препараты, которые принимает больной, чтоб показать их медицинским работникам. Это понадобится им не в первую очередь, но будет нужно.

Что должны делать врачи «Скорой помощи»

Медицинская помощь при остром коронарном синдроме начинается с одновременных действий:

• обеспечения жизненно важных функций. Для этого подается кислород: если дыхание самостоятельное, то через носовые канюли, если дыхание отсутствует, то проводят интубацию трахеи и искусственную вентиляцию. Если артериальное давление критически низкое, начинают вводить в вену особые препараты, которые будут его повышать;
• параллельной регистрации электрокардиограммы. По ней смотрят, есть подъем ST или нет. Если подъем есть, то, если нет возможности быстрой доставки больного в специализированный кардиологический стационар (при условии достаточной укомплектованности выехавшей бригады), могут начинать проводить тромболизис (растворение тромба) в условиях вне стационара. При отсутствии подъема ST, когда вероятность, что закупоривший артерию тромб «свежий», который можно растворить, больного везут в кардиологический или многопрофильный стационар, где есть отделение реанимации.
• устранения болевого синдрома. Для этого вводят наркотические или ненаркотические обезболивающие препараты;
• параллельно, с помощью экспресс-тестов (полоски, куда капается капля крови, и они показывают, отрицательный результат или положительный) определяется уровень тропонинов – маркеров некроза миокарда. В норме уровень тропонинов должен быть отрицательным.
• если нет признаков кровотечения, под кожу вводят антикоагулянты: «Клексан», «Гепарин», «Фраксипарин» или другие;
• при необходимости внутривенно капельно вводят «Нитроглицерин» или «Изокет»;
• может быть также начато введение внутривенных бета-блокаторов, уменьшающих потребность миокарда в кислороде.

Обратите внимание! Транспортировать больного в машину и из нее можно только в лежачем положении.

Даже отсутствие изменений на ЭКГ на фоне жалоб, характерных для острого коронарного синдрома, является показанием госпитализации в кардиологический стационар или отделение интенсивной терапии больницы, в которой есть кардиологическое отделение.

Лечение в стационаре

Рекомендации при остром коронарном синдроме касаются одновременно и дообследования, и проведения лечения:

1. На фоне продолжения терапии, нужной для поддержания жизненно важных функций, повторно снимают ЭКГ в 10 отведениях.
2. Повторно, уже (желательно) количественным методом, определяют уровни тропонинов и других ферментов (MB-креатинфосфокиназы, АСТ, миоглобина), являющихся дополнительными маркерами гибели миокарда.
3. При подъеме сегмента ST, если нет противопоказаний, проводится процедура тромболизиса.
   Противопоказаниями к тромболизису являются такие состояния:
   • внутреннее кровотечение;
   • черепно-мозговая травма, перенесенная менее 3 месяцев назад;
   • «верхнее» давление выше 180 мм рт.ст. или «нижнее» — выше 110 мм рт.ст.;
   • подозрение на расслоение аорты;
   • перенесенный инсульт или опухоль мозга;
   • если человек давно уже принимает препараты-антикоагулянты (разжижающие кровь);
   • если была травма или любая (даже лазерная коррекция) операция в ближайшие 6 недель;
   • беременность;
   • обострение язвенной болезнью;
   • геморрагические болезни глаз;
   • последняя стадия рака любой локализации, тяжелые степени недостаточности печени или почек.
4. При отсутствии подъема сегмента ST или его снижении, а также при инверсии зубцов T или вновь возникшей блокаде левой ножки пучка Гиса вопрос о необходимости тромболизиса решается индивидуально – по шкале GRACE. Она учитывает возраст больного, частоту его сердечных сокращений, уровень артериального давления, наличия хронической сердечной недостаточности. В расчет берется также и то, была ли остановка сердца до поступления, повышен ли ST, высокие ли тропонины. В зависимости от риска по этой шкале кардиологи решают, есть ли показания для проведения терапии, растворяющей тромб.
5. Маркеры повреждения миокарда определяют каждые 6-8 часов в первые сутки независимо от того, проводилась ли тромболитическая терапия или нет: по ним судят о динамике процесса.
6. Обязательно определяются и другие показатели работы организма: уровни глюкозы, электролитов, мочевины и креатинина, состояние липидного обмена. Выполняется рентгенография органов грудной полости для оценки состояния легких и (косвенно) сердца. Проводится и УЗИ сердца с допплерографией – чтобы оценить кровоснабжение сердца и его текущее состояние, дать прогноз развитиям таких осложнений, как аневризма сердца.
7. Строгий постельный режим – в первые 7 суток, если коронарный синдром закончился развитием инфаркта миокарда. Если был установлен диагноз нестабильной стенокардии, человеку разрешают вставать раньше – на 3-4 сутки болезни.
8. После перенесенного острого коронарного синдрома человеку назначают несколько препаратов для постоянного приема. Это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента («Эналаприл», «Лизиноприл»), статины, кроворазжижающие средства («Прасугрель», «Клопидогрель», «Аспирин-кардио»).
9. При необходимости, для профилактики внезапной смерти, устанавливают искусственный водитель ритма (кардиостимулятор).
10. Через некоторое время (в зависимости от состояния больного и характера изменений на ЭКГ), если нет противопоказаний, проводится такое исследование, как коронарография. Это рентгенологический метод, когда через катетер, проводимый через бедренные сосуды в аорту, вводят контрастное вещество. Оно попадает в коронарные артерии и окрашивает их, поэтому врачам четко видно, какую проходимость имеет каждый отрезок сосудистого пути. Если на каком-то участке есть значительное сужение, возможно проведение дополнительных процедур, восстанавливающих первоначальный диаметр сосуда.

Прогноз

Общая смертность при остром коронарном синдроме составляет 20-40%, при этом большинство пациентов погибает еще до того, как будут доставлены в больницу (многие – от такой смертельной аритмии как фибрилляция желудочков). О том, что у человека имеется высокий риск смерти, можно сказать по таким признакам:

• человеку больше 60 лет;
• у него снизилось артериальное давление;
• развилось учащение сердцебиения;
• развилась острая сердечная недостаточность выше 1 класса по Kilip, то есть имеются или только влажные хрипы в легких, или уже повысилось давление в легочной артерии, или развился отек легких, или развилось шоковое состояние с падением артериального давления, уменьшением количества отделяемой мочи, нарушением сознания;
• человек страдает сахарным диабетом;
• инфаркт развился по передней стенке;
• человек уже переносил инфаркт миокарда.