Рекомендации по ведению больных с острым коронарным синдромом

Одними из рекомендаций, представленными на Европейском конгрессе кардиологов в этом году, стали рекомендации по диагностике и ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [1]. Далее мы кратко остановимся на ключевых изменениях, сделанных экспертами в этом руководстве.

Так, в отличие от новых рекомендаций по фибрилляции предсердий [2], большинство изменений в которых являются, скорее, визуальным переосмыслением прежнего руководства, в рекомендациях по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST появилось несколько принципиально новых позиций [1, 3].

Во-первых, авторами предложен новый алгоритм обследования таких пациентов, основанный на измерении концентрации высокочувствительного тропонина при поступлении и через два (один, три) часа после поступления. Авторы отмечают, что нормальные значения высокочувствительного тропонина с большей точностью позволяют исключить диагноз инфаркта миокарда, тогда как его увеличение более 5 верхних границ нормы свидетельствует о наличии инфаркта миокарда с вероятностью >90%. При этом оценка других маркеров повреждения миокарда (MB фракция креатинфосфокиназы и др.) в дополнение к высокочувствительному тропонину не рекомендовано (класс III).

Касательно биомаркеров, еще одной новой рекомендацией (класс IIa) обозначена необходимость оценки натрийуретических пептидов с целью определения прогноза таких пациентов.

Определенные изменения произошли и в фармакологической терапии пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Так, принципиально новой рекомендацией (класс III) стал отказ от рутинного использования ингибиторов P2Y12 рецепторов на этапе претерапии у пациентов с неизвестной коронарной анатомией и планируемым ранним инвазивным вмешательством. Одним из оснований для подобной рекомендации являются результаты исследования ISAR-REACT 5, представленные на Европейском конгрессе кардиологов в прошлом году [4]. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности тикагрелора в сравнении с прасугрелем у пациентов с острым коронарным синдромом. При этом в случае острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST прасугрел назначался только после диагностической коронароангиографии. В исследовании было продемонстрировано преимущество прасугрела относительно ишемических событий и его сопоставимая с тикагрелором безопасность для геморрагических событий. Последнее, кроме того, стало основанием для появления рекомендации (класс IIa) по предпочтительному выбору прасугрела для пациентов с острым коронарным синдромом, которым запланировано выполнение чрескожного вмешательства.

Как и в рекомендациях по фибрилляции предсердий, изменились сроки тройной терапии после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с сочетанием фибрилляции предсердий и острого коронарного синдрома. Так, минимальным и рекомендуемым сроком тройной терапии теперь является 1 неделя (возможна пролонгация до 1 месяца), тогда как продолжительность двойной терапии в большинстве случаев должна ограничиваться 1 годом, после чего рекомендуется монотерапия антикоагулянтом.

Учитывая обсуждающуюся выше большую негативную прогностическую ценность нормальных значений высокочувствительного тропонина, позволяющих надежно исключить острый инфаркт миокарда, такие пациенты будут отнесены в группу низкого риска, а инвазивная стратегия для них рекомендована только после ишемического стресс-теста или выявления обструктивного поражения при компьютерной томографии коронарных артерий.

При этом отдельно были выделены критерии высокого риска, являющиеся основанием для выполнения коронароангиографии в течение 24 часов от поступления. Ими являются диагноз инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, динамические изменения сегмента ST/зубца T, свидетельствующие о продолжающейся ишемии, транзиторная элевация сегмента ST и количество баллов по шкале GRACE > 140. Тогда как инвазивная тактика в течение 2 часов от поступления рекомендована для гемодинамически нестабильных пациентов, при продолжающемся болевом синдроме, несмотря на проводимую терапию, жизнеугрожающих нарушениях ритма сердца, механических осложнениях инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, явно связанной с острым коронарным синдромом, а также элевация сегмента ST в отведении aVR и его депрессия в ≥6 других отведениях (свидетельствует о высокой вероятности стволового поражения).

Как и для больных с подъемом сегмента ST, для пациентов без подъема в случае инвазивной стратегии теперь рекомендовано (класс IIa) выполнение полной реваскуляризации миокарда. Основанием для последнего стали опубликованные еще в 2016 г. результаты исследования SMILE [5].

Несколько менее заметными изменениями является повышение класса (с IIa до I) рекомендаций по мониторированию сердечного ритма до 24 часов или инвазивного вмешательства у пациентов с низким риском аритмий и >24 часов у пациентов с высоким риском аритмий.

Интересно, что теперь отдельный раздел рекомендаций посвящен обсуждению инфаркта миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий, распространенность которого составляет до 5-10% от всех случаев инфаркта миокарда.

Таким образом, наиболее значимым для клинической практики новшеством является, по-видимому, изменение алгоритма диагностики острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. При этом ведущая роль в этом алгоритме принадлежит оценке концентрации высокочувствительного тропонина, нормальные значения которого позволяют надежно исключить инфаркт миокарда. Вероятно, именно с этим будут связаны и основные трудности в реализации предложенного алгоритма на практике в нашей стране ввиду низкой доступности возможности определения высокочувствительного тропонина у пациентов с острым коронарным синдромом.

Источники:

1. Collet JP, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575

2. Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

3. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37:267–315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.

4. Schüpke S, et al. N Engl J Med. 2019;381(16):1524-1534. doi:10.1056/NEJMoa1908973

5. Sardella G, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(3):264-272. doi:10.1016/j.jacc.2015.10.082

Источник

В этом разделе обсуждается стратегия, приемлемая для большинства пациентов с подозрением на острый коронарный синдром. Следует признать, что специфические данные у отдельных пациентов могут обусловить необходимость отклонения от предложенной стратегии. В каждом случае врач должен принимать решение, учитывая особенности анамнеза, клинические проявления, данные, полученные во время наблюдения и обследования в клинике, доступное лечение. Эти рекомендации следует рассматривать как такие, которые подходят для большинства случаев, хотя у определенных пациентов и при особых условиях возможен выбор других путей.

Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом без элевации ST представлена на схеме 2.1.

Схема 2.1. Рекомендации Европейского общества кардиологов по тактике ведения больных с подозрением на острый коронарный синдром

Необходимо отметить, что почти идентичный алгорим лечения больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST принят в 2007 г. АНА (схема 2.2).

Схема 2.2. Алгоритм лечения больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST, принятый АНА (UA/NSTEMI AHA/ACC, 2007)

Первый шаг: оценка при поступлении

У большинства пациентов можно выявить лишь дискомфорт в грудной клетке (боль в грудной клетке), подозрение на острый коронарный синдром является предварительным диагнозом.

Начальное обследование включает

• Детальный опрос и точное описание симптомов. Необходимо физикальное обследование с учетом возможного наличия заболевания клапанов сердца (аортальный стеноз), ГКМП, СН и заболевания легких.

• Определение вероятности ИБС (включая комплексный анализ возраста, факторов риска, предыдущих ИМ, АКШ, перкутанного коронарного вмешательства.

• Необходимо зарегистрировать ЭКГ. Сравнение с предыдущей ЭКГ, если такая имеется, очень полезно, в частности у пациентов с фоновой сердечной патологией, такой как ГЛЖ или ранее диагностированная ИБС.

• На основе этих данных, которые необходимо получить за 10 мин после первого общения с пациентом, больных подразделяют на три большие группы:

– ИМ, который нуждается в немедленной ре-перфузии;

– острый коронарный синдром без элевации сегмента ST;

– сомнительный острый коронарный синдром.

Лечение пациентов с ИМ описано в соответствующих рекомендациях. Сомнительный острый коронарный синдром следует устанавливать с осторожностью и после исключения всех возможных подобных состояний, включая травмы. Рекомендуется также регистрация правых грудных отведений ЭКГ.

Проведение в дополнение к вышесказанному анализов крови, которые должны быть получены в течение 60 мин (тропонин Т или I, МВ-фракция КФК, креатинин, гемоглобин и количество лейкоцитов), позволяет перейти ко второму шагу определения стратегии лечения больных, отнесенных в группу острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST.

Второй шаг: уточнение диагноза и определение риска

В случаях острого коронарного синдрома без стойкой элевации сегмента ST (депрессия сегмента ST, отрицательные зубцы Т, псевдонормализация Т или нормальная картина ЭКГ) следует проводить начальное лечение согласно приведенному перечню (табл. 2.4).

В течение этого шага другие диагнозы должны быть подтверждены или исключены, особенно острая анемия, эмболия ЛА, аортальная диссекция.

Определение риска

Определение риска развития коронарных событий в раннем и отсроченном (<6 мес) прогнозе рассматривалось в соответствующем разделе. Следует указать, что выбор стратегии лечения больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST должен базироваться на объединении оценки рисков как коронарных событий, так и возможных кровотечений, в том числе при проведении ангиографии (из места пункции артерии) и применении антитромботических мероприятий. Необходимо учитывать инструкции к соответствующим препаратам.

Третий шаг: инвазивная стратегия

Сердечная катетеризация рекомендуется как средство предотвращения осложнений заболевания и оценки отсроченного прогноза. Необходимость и срочность инвазивной стратегии устанавливают после определения риска и отнесения больных к одной из 3 групп: консервативной, ранней инвазивной или ургентной инвазивной.

Консервативная стратегия

Пациенты, которые целиком соответствуют ниже следующим критериям, относятся к группе низкого риска без необходимости применения ранней инвазивной стратегии

• без повторной ангинозной боли;

• без симптомов СН;

• без патологических изменений на ЭКГ при поступлении или при повторной ее регистрации через 6–12 ч;

• без повышения уровня тропонина (исходного и через 6–12 ч).

Такие пациенты в дальнейшем могут проходить лечение как лица с хронической ИБС, перед выпиской проводят стресс-тест. Пациентов, не соответствующих всем приведенным критериям, следует направлять на катетеризацию.

Ургентная инвазивная стратегия

Эту стратегию необходимо применять у больных, которые находятся на ранней стадии миокардиального повреждение по данным ЭКГ или относятся к группе высокого риска кардиальных осложнений. Это пациенты

• с рефрактерной ангинозной болью;

• повторяющейся болью с депрессией сегмента ST, несмотря на интенсивную антиангинальную терапию;

• с клиническими симптомами СН или гемодинамической нестабильности (в том числе шок);

• с угрожающей жизни аритмией (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия).

Ранняя инвазивная стратегия

Значительная часть пациентов положительно отвечают на оптимальную медикаментозную терапию, но все же имеют повышенный риск и нуждаются в проведении ангиографии.

Начальное лечение при остром коронарном синдроме
Таблица 2.4

Время ее проведения устанавливают с учетом имеющихся возможностей, но не позднее 72 ч от начала заболевания. Следующие критерии требуют проведения ранней ангиографии:

• повышенный уровень тропонина;

• динамика сегмента ST или зубца Т на ЭКГ (болевая или немая) >0,5 мм;

• наличие сахарного диабета;

• сниженная функция почек (гломерулярная фильтрация <60 мл/мин/1,73 м 2 );

• снижение ФВ ЛЖ <40%;

• ранняя постинфарктная стенокардия;

• проведенное в течение предыдущих 6 мес перкутанное коронарное вмешательство;

• предыдущее АКШ;

• умеренный риск в соответствии с таблицей определения риска.

Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (тирофибан, эптифибатид) необходимо добавлять к стандартной терапии перед проведением катетеризации в случаях повышенного уровня тропонина, динамики ST/T, сахарного диабета.

Четвертый шаг: определение методики реваскуляризации

Если на ангиограмах не выявлено критического повреждения коронарных сосудов, больному назначают медикаментозную терапию, одновременно уточняют диагноз «острый коронарный синдром». Конечно, отсутствие ангиографических признаков повреждения коронарных сосудов не может служить поводом для снятия диаг ноза «острый коронарный синдром» при наличии симптомов ишемии, подтвержденных биомаркерами. В этих случаях больные продолжают принимать лечение, определенное для острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST. У пациентов с поражением одного сосуда показано перкутанное коронарное вмешательство со стентированием этой артерии. У пациентов со множественным поражением сосудов тактику реваскуляризации (перкутанного коронарного вмешательства или АКШ) следует определять индивидуально. Преимущественно проводят последовательное использование перкутанного коронарного вмешательства пораженной артерии, ответственной за острую ишемию, с последующим шунтированием.

Не рекомендуется менять антикоагулянты при проведении перкутанного коронарного вмешательства. Пациентам, принимавшим фондапаринукс, перед проведением перкутанного коронарного вмешательства может быть добавлен нефракционированный гепарин. Пациенты, получавшие тирофибан или эптифибатид, должны получать инфузии этих препаратов во время перкутанного коронарного вмешательства. Пациентам, не получавшим терапию блокаторами гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, следует преимущественно назначать абциксимаб перед перкутанным коронарным вмешательством.

При планировании АКШ необходимо отменить клопидогрел и отложить операцию на 5 сут, если клиническая ситуация позволяет.

Пятый шаг: выписка и ведение больных после выписки

Хотя большинство кардиальных событий у больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST приходится на острый период, риск ИМ и смерти может возрастать в течение следующих месяцев, поэтому пациенты нуждаются в усиленном наблюдении. Конечно, проведение ранней реваскуляризации снижает риск аритмической смерти до 2,5% по сравнению с почти 80% в первые 12 ч, но прогрессирование атеросклеротического поражения при ненадлежащем медикаментозном лечении и наблюдении может приводить к повторным эпизодам острого коронарного синдрома. Необходима также интенсивная модификация факторов риска у всех пациентов.

В заключение еще раз подчеркиваем, что острый коронарный синдром без элевации сегмента ST часто дает худший прогноз, чем острый ИМ, и учитывая это требует такого же интенсивного лечения в острый период и наблюдения после выписки. Следует помнить, что подтвержденный острый коронарный синдром является наиболее надежной верификацией ИБС, что требует дальнейшего лечения согласно рекомендациям по лечению хронической ИБС как пациентов с наиболее высоким риском осложнений.

М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, В.А. Шумаков, И.К. Следзевская “Ишемическая болезнь сердца”

Источник

Одними
из 5 новых рекомендаций, представленных на Европейском конгрессе кардиологов в
Париже, стали рекомендации по диагностике и лечению пациентов с хроническим
коронарным синдромом (ХрКС).

Их наиболее очевидным изменением стало обновление названия. Так, использующийся в
прежних рекомендациях (2013 г.) термин «стабильная коронарная (ишемическая)
болезнь» был заменен на «хронические коронарные синдромы». По мнению авторов,
подобный термин более ярко противопоставляет ХрКС острому коронарному синдрому,
подчеркивая его хроническое течение (от момента образования атеросклеротической
бляшки до функциональных нарушений коронарных артерий), которое может быть
модифицировано образом жизни, фармакологической терапией или реваскуляризацией,
что в конечном итоге приведет к стабилизации или даже некоторому регрессу
естественного течения болезни.

В
соответствии с клиническим многообразием пациентов, имеющих или возможно
имеющих ХрКС, было выделено 6 наиболее распространенных клинических сценариев:

пациенты с подозрением на
ишемическую болезнь сердца с стабильными симптомами стенокардии и/или одышки;
пациенты с вновь развившейся
сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка и
подозрением на ишемическую болезнь сердца;
бессимптомные или симптомные
стабильные пациенты, перенесшие острый коронарный синдром или реваскуляризацию
менее 1 года назад;
бессимптомные или симптомные
пациенты через более, чем 1 год после установления диагноза или
реваскуляризации;
пациенты, имеющие стенокардию, с
возможным вазоспастическим или микрососудистым патогенезом болезни;
бессимптомные пациенты, у которых
ишемическая болезнь сердца была обнаружена при скрининге.

Сообщается,
что все эти сценарии расцениваются как ХрКС, однако включают разных по риску
дальнейших сердечно-сосудистых событий пациентов, причем любой клинический
сценарий может закончится дестабилизацией в виде развития острого коронарного
синдрома.

Существенные
изменения претерпел алгоритм диагностики ХрКС. Так, если раньше (2013 г.) он преимущественно
основывался на оценке предтестовой вероятности ишемической болезни сердца, то в
новых (2019 г.) рекомендациях введена концепция клинической вероятности
ишемической болезни сердца, которая включает оценку как уже упомянутой
предтестовой вероятности, так и различных детерминант, повышающих или понижающих
вероятность наличия ишемической болезни сердца.

Уменьшают вероятность ишемической болезни сердца	Увеличивают вероятность ишемической болезни сердца
нормальная ЭКГ при нагрузке	факторы риска (дислипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертония, курение, семейный анамнез)
отсутствие коронарного кальция при КТ (индекс Агатстона = 0)	изменения на ЭКГ покоя (зубец Q, изменения ST/T)
	дисфункция левого желудочка
	ненормальная ЭКГ при нагрузке
	наличие коронарного кальция при КТ

Сама же шкала оценки предтестовой вероятности также несколько изменилась. Теперь
максимальная градация возраста в ней составляет 70+ (ранее >80), а в
качестве клинического симптома добавилась одышка. Сообщается, что согласно
исследованиям шкала, используемая ранее, существенно завышала вероятность
наличия ишемической болезни сердца, в связи с чем в новой шкале цифры
вероятности наличия имешической болезни сердца были пересмотрены и уменьшены
для всех категорий пациентов. Однако стоит отметить, что наблюдательные
исследования, ставшие основанием для этих изменений, выполнялись в странах с
относительно низким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем в
менее благополучных странах, например, в России новая шкала может недооценивать
риск наличия ишемической болезни сердца.

Визуализирующие методики укрепили свои позиции в диагностике ишемической болезни сердца;
подчеркивается, что выбор конкретного способа визуализации должен основываться
на клинической вероятности ишемической болезни сердца, характеристиках
пациента, доступности и уровня выполнимости методики в конкретном центре. Стресс-ЭКГ
теперь не рекомендована для диагностики ишемической болезни сердца даже в
отсутствие визуализирующих методов исследования (IIb).

В терапии изменения коснулись усиления позиций двойной антиагрегантной терапии у
пациентов, имеющих высокий риск ишемических событий и низкий риск кровотечений
(IIa).

Результаты наиболее ключевых исследований среди пациентов с фибрилляцией предсердий,
перенесших ЧКВ (PIONEERAF-PCI, RE-DUALPCIи AUGUSTUS) стали основанием для рекомендации
сокращения срока тройной терапии до 1 недели у пациентов с неосложненным ЧКВ,
низким риском тромбоза стента и высоким риском кровотечений (IIa), и до ≥1, но ≤6 мес. (точная
продолжительность – на усмотрение лечащего врача) в том случае, если риск
тромбоза стента превышает риск кровотечений (IIa). При этом подчеркивается
преимущество прямых пероральных антикоагулянтов перед варфарином в данной
клинической ситуации (I).

Рекомендации по липидснижающей терапии соответствуют таковым, опубликованным в руководстве
по терапии дислипидемий.

Положительные результаты исследований с ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2 и
агонистами глюкаконоподобного пептида-1 послужили основанием к рекомендации по
преимущественному назначению препаратов данных классов у пациентов с ХрКС и
сахарным диабетом (I).

И, наконец, уже традиционно отдельная глава рекомендаций посвящена обсуждению
важности коррекции образа жизни. Для облегчения некоторых вмешательств
добавлены мнемонические правила – например, «5As» для прекращения курения.

Более подробно с рекомендациями можно ознакомиться на сайте Европейского общества
кардиологов: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Chronic-Coronary-Syndromes

Ожидается, что рекомендации будут переведены на русский язык к концу 2019 года.

Источник:
1.Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, et al. Eur Heart J. 2019:pii:ehz425. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. [Epub ahead of print].
2.Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.

Источник