Рекомендации при синдроме длительного сдавливания

Синдром длительного сдавления (сдавливания) — массивное травматическое повреждение мягких тканей, нередко приводящее к стойким гемодинамическим расстройствам, шоку и уремии. Это травматический токсикоз, развивающийся в тканях конечностей при освобождении их после длительной компрессии. В кровь выбрасываются продукты распада мышечных клеток, которые в норме выделяются почками. При повреждении почек они скапливаются, закупоривают почечные канальцы, что приводит к гибели нефронов и развитию острой почечной недостаточности.

Разнообразие клинических признаков синдрома обусловлено длительной ишемией мягких тканей, эндотоксикозом, гиперкалиемией и дисфункцией почек. Данный недуг является следствием несчастных случаев: аварий на дорогах, землетрясений, разрушений зданий, завалов в шахтах, техногенных катастроф, терактов, оползней, строительных работ, заготовки леса, бомбардировки. Сила сдавления при этом настолько велика, что пострадавший не может самостоятельно извлечь пораженную конечность.

Возможно развитие особой формы синдрома, поражающей конечности обездвиженных больных. Это позиционный синдром, развивающийся под давлением массы собственного тела на мягкие ткани. Он возникает при алкогольной интоксикации тяжелой степени или алкогольной коме. Такие больные долгое время находятся в противоестественной позе, часто лежат на неровной поверхности. Развитие синдрома обусловлено гипоксией и дисциркуляторными изменениями, приводящими к уменьшению объема внутрисосудистой жидкости и эндотоксемии.

Впервые патология была описана во время первой мировой войны хирургом из Франции Кеню. Он наблюдал за офицером, которому после взрыва бревно передавило ноги. Конечности ниже места сдавления были темно-красного цвета, а сам раненый во время спасения хорошо себя чувствовал. Когда бревно сняли с его ног, развился токсический шок, от которого офицер погиб. Спустя несколько десятков лет ученый из Англии Байуотерс подробно изучил патогенетические факторы и механизм развития синдрома и выделил его в отдельную нозологию.

Синдром имеет различные причины, сложный патогенез, требует обязательного лечения и отличается высокой частотой летальных исходов. У женщин и мужчин он возникает одинаково часто. Шокоподобное состояние развивается сразу после освобождения пострадавшего и восстановления кровообращения и лимфотока в пораженных частях тела. Причинами гибели больных являются: травматический шок, эндогенная токсемия, миоглобинурийный нефроз, сердечная и легочная недостаточность. Лечение патологии комплексное, включающее дезинтоксикацию, заместительную и противомикробную терапию, некрэктомию или ампутацию пораженной конечности.

Чаще всего от синдрома длительного сдавления страдают лица, проживающие в регионах, где ведутся активные боевые действия или часто происходят землетрясения. Терроризм — актуальная на сегодняшний день проблема и причина синдрома.

Синдром размозжения – тяжелая травма, лечение которой вызывает много трудностей и сложностей.

Классификация

По локализации очага поражения выделяют синдром сдавления:

грудного отдела,
абдоминальной области,
головы,
конечностей,
тазовой области.

Синдром часто сопровождается поражением:

жизненно важных органов,
костных структур,
суставных сочленений,
артерий и вен,
нервных волокон.

Синдром длительного сдавливания часто сочетается с другими недугами:

ожогами,
обморожениями,
воздействием радиоактивного излучения,
острым отравлением.

Этиопатогенетические звенья и факторы

Рекомендации при синдроме длительного сдавливания

Основная причина синдрома продолжительного сдавления — механическая травма, полученная в результате несчастного случая на производстве, в быту или на войне. Сжатие частей тела происходит во время аварий, землетрясений, взрывов и прочих чрезвычайных ситуаций.

Длительная компрессия мягких тканей приводит к повреждению сосудов и нервов, развитию ишемии пораженной области и появлению участков некроза. Синдром развивается спустя несколько минут после удаления сдавливающих предметов и возобновления лимфо- и кровоснабжения поврежденной зоны. Именно поэтому первую доврачебную помощь оказывают непосредственно на месте происшествия.

Патогенетические звенья синдрома:

болевой шок,
повышение проницаемости капилляров,
выход белков и плазмы из сосудистого русла,
нарушение нормальной структуры тканей,
отечность тканей,
потеря жидкой части крови – плазмы,
изменение гемодинамики,
дисфункция свертывающей системы крови,
тромбообразование,
токсемия в результате распада тканей,
проникновение микроэлементов из травмированных тканей в кровь,
смещение кислотно-щелочного баланса в сторону увеличения кислотности,
появление миоглобина в крови и моче,
образование из метгемоглобина солянокислого гематина,
развитие тубулярного некроза,
гибель почечных клеток,
острая уремия,
попадание в системный кровоток медиаторов воспаления,
полиорганная недостаточность.

Сужение сосудов и изменение нормальной микроциркуляции в мышцах приводит к нарушению проведения сенсорного возбуждения как в пораженной, так и в здоровой конечности.

Полиорганная недостаточность характеризуется повреждением внутренних органов и систем:

сердечно-сосудистой, выделительной, дыхательной, пищеварительной,
системы кроветворения с развитием анемии, гемолиза эритроцитов, ДВС-синдрома,
обмена веществ,
иммунной системы с развитием вторичного инфицирования.

Исходом полиорганной недостаточности в большинстве случаев является гибель больного.

Факторы, участвующие в процессе развития патологии:

токсемия,
плазмопотеря,
нервно-рефлекторный механизм.

Патоморфологические изменения при синдроме длительного сдавления:

Первая степень характеризуется отечностью и бледностью кожи, отсутствием признаков ишемии.
Вторая степень – напряжение отечных тканей, синюшность кожи, образование пузырей с гнойным экссудатом, признаки нарушения крово- и лимфообращения, микротромбозы.
Третья степень – «мраморность» кожи, местная гипотермия, пузыри с кровью, грубые дисциркуляторные изменения, венозный тромбоз.
Четвертая степень – багровый цвет кожи, холодный и липкий пот, очаги некроза.

Симптоматика

Рекомендации при синдроме длительного сдавливания

Симптоматика патологии зависит от срока сдавливания мягких тканей и площади поражения.

Компрессионный или первый период характеризуется клинической картиной шока:

распирающей болью в области поражения,
одышкой,
признаками общей астенизации организма,
тошнотой,
побледнением кожного покрова,
падением артериального давления,
учащенным сердцебиением,
равнодушием к происходящим событиям, заторможенностью или беспокойством, нарушением сна.

После извлечения пострадавшего из-под обломков наступает второй период клинических проявлений – токсический. В это время отек в очаге поражения нарастает, кожа становится напряженной, багрово-синюшной с множеством ссадин, кровоподтеком, пузырей с кровью.

Любое движение приносит пострадавшему мучительную боль.
Пульс слабый, нитевидный.
Гипергидроз.
Утрата чувствительности.
Развивается олиганурия.
Протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, миоглобинурия, цилиндрурия, закисление мочи.
В крови — эритроцитоз, азотемия, сгущение крови.
Непроизвольное выделение кала и мочи.
Эйфория и потеря сознания.

Третий период характеризуется развитием тяжелых осложнений, которые значительно ухудшают состояние больных и могут привести к летальному исходу. К ним относятся:

дисфункция почек,
анемия,
уремия с гипопротеинемией,
лихорадка,
рвота,
очаги некроза,
обнажение мышц,
нагноение ран и эрозий,
заторможенность, истерия, психоз,
токсическое поражение печени,
эндотоксикоз.

К концу первой недели нарастает уремическая интоксикация и ухудшается состояние больных. У них возникает двигательное беспокойство и психоз, депрессия сменяется агрессивностью, изменяются показатели гемограммы, нарушается метаболизм калия, возможна остановка сердца.

Четвертый период – реконвалисценция. У больных восстанавливается функционирование внутренних органов, нормализуются показатели гемограммы и водно-электролитного баланса.

От площади поражения и длительности компрессии зависит тяжесть клинических проявлений синдрома:

Если у больного были сдавлены ткани предплечья в течение 2-3 часов, его состояние остается удовлетворительным, уремия и тяжелая интоксикация не развиваются. Отмечается быстрое выздоровление пострадавших без последствий и осложнений.
При сдавлении обширной поверхности тела человека, длящимся более шести часов, развивается выраженный эндотоксикоз и полное выключение почек. Без внепочечного очищения крови и мощной интенсивной терапии больной может погибнуть.

Осложнения синдрома: дисфункция почек, острая легочная недостаточность, геморрагический шок, ДВС-синдром, вторичное инфицирование, острая коронарная недостаточность, воспаление легких, психопатии, тромбоэмболия. Раннее извлечение пострадавших из-под завалов и максимально полный объем лечебных мероприятий повышают шансы больных на выживание.

Диагностика

Рекомендации при синдроме длительного сдавливания

Диагностику синдрома длительного сдавления схематично можно представить так:

изучение клинических признаков патологии,
получение сведений о пребывании пострадавшего под завалом,
визуальный осмотр больного,
физикальное обследование,
направление клинического материала в биохимическую и микробиологическую лаборатории.

В клинике патологии преобладают признаки болевого синдрома, диспепсии, астении, депрессии. Во время осмотра специалисты выявляют бледность или синюшность кожи, ссадины и пузыри с серозно-геморрагическим содержимым в зоне поражения, очаги некроза, нагноение ран. При физикальном обследовании определяют снижение артериального давления, тахикардию, отеки, лихорадку, озноб. В поздней стадии – атрофия жизнеспособных мышц конечности и контрактуры.

Лабораторная диагностика включает:

анализ мочи — повышение лейкоцитов, эритроцитов, концентрации солей, мочевины, миоглобина, плотности, креатина, присутствие цилиндров и белка, смещение рН в кислую сторону;
общий анализ крови — анемия, лейкоцитоз, признаки сгущения крови, повышение уровня миоглобина,
биохимия крови — активация печеночных трансаминаз, креатининемия, уремия, глюкоземия, билирубинемия, гиперкалиемия, гипопротеинемия, признаки ацидоза;
микробиологическое исследование раневого отделяемого – клостридии и их ассоциации с синегнойной палочкой, кокковой флорой, бактериями кишечной группы, бактериодами.

Лечебные мероприятия

Лечение патологии многокомпонентное и многоэтапное:

На первом этапе больным оказывают неотложную медицинскую помощь на месте происшествия.
На втором этапе больных госпитализируют в стационар на специальных реанимобилях, снабженных всем необходимым оборудованием для оказания доврачебной помощи.
Третий этап — лечение больных в хирургии или травматологии высококвалифицированными специалистами.

Рекомендации при синдроме длительного сдавливания

Алгоритм оказания первой помощи:

Извлечение пострадавшего из-под обломков и перенесение его в безопасное место.
Тугое бинтование или наложение жгута на сдавленную конечность выше места поражения — необходимая мера, позволяющая избежать гибели больного от массивного кровотечения, токсемии, коллапса и остановки сердца.
Иммобилизация переломов специальными шинами или подручными средствами.
Остановка кровотечения.
Осмотр поврежденного участка.
Механическая очистка раны.
Обработка ран антисептиком.
Наложение стерильной марлевой повязки на раны.
Холод на пораженный участок.
Обильное питье, тепло и доступ кислорода.
Транспортировка должна обеспечить полное обездвиживание пациента.
Внутримышечное введение обезболивающих препаратов – «Кетарола», «Анальгина», «Промедола».
Введение антибиотиков из группы пенициллинов.
Дезинтоксикационная терапия – «Полиглюкин», «Реополиглюкин», солевые растворы: «Ацесолль», «Дисоль», диуретики: «Маннитол», «Лазикс».
«Преднизолон» для предотвращения сердечной недостаточности.

Рекомендации при синдроме длительного сдавливания

Всех пострадавших с синдромом длительного сдавления госпитализируют в стационар. Медикаментозное лечение в больнице заключается в назначении следующих групп препаратов:

Инфузионное введение физраствора, бикарбоната натрия, глюкозо-новокаиновой смеси, витаминно-глюкозного раствора, альбумина, гемодеза.
Заместительная терапия – введение крови, свежезамороженой плазмы или кровезаменителей.
Мочегонные средства – «Фуросемид», «Маннитол».
Глюкокортикостероиды – «Преднизолон», «Дипроспан», «Бетаметазон».
Антибиотики широкого спектра действия из группы макролидов, цефалоспоринов, фторхинолонов.
Гепаринотерапия — для профилактики ДВС-синдрома.
Антиагреганты – «Пентоксифиллин», «Кавинтон».
Сердечные гликозиды – «Коргликон», «Строфантин».
Антигистаминные медикаменты – «Супрастин», «Клемастин».
Противоаритмические препараты – «Кордарон», «Верапамил».
Иммунокорректоры – «Ликопид», «Иммунорикс».

Экстраренальное очищение крови проводят в тяжелых случаях, когда другие методы лечения не дают положительных результатов. Если не удается медикаментозно контролировать электролитные нарушения, сохраняется отек легких и метаболический ацидоз, появляются симптомы уремии, больным назначают гемодиализ, ультрафильтрацию, плазмаферез, гемосорбцию, гемодиафильтрацию, плазмосорбцию, лимфоплазмосорбцию. Сеансы гипербарооксигенации проводятся 1-2 раза в сутки с целью насыщения тканей кислородом.

Хирургическое лечение – рассечение фасций, удаление некротизированных тканей, ампутация конечности. В стационаре необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики при проведении лечебно-диагностических процедур, дезинфицировать объекты внешней среды, содержать в идеальной чистоте все помещения, оборудование и инвентарь.

Реабилитация больных заключается в проведении массажа, лечебной физкультуры, физиотерапевтических методик и санаторно-курортного лечения. По показаниям выполняют реконструктивно-восстановительные вмешательства.
Прогноз патологии определяется своевременностью оказания медицинской помощи, объемом поражения, особенностями течения синдрома, индивидуальными особенностями пострадавшего.

Видео: о помощи при синдроме длительного сдавления

Источник

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СИНДРОМЕ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи»

1 октября 2015 г. в г. Судаке (Республика Крым)

2015 г.

Рабочая группа по РАЗРАБОТКЕ клинических рекомендаций:

В.М. Теплов, доцент кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений, руководитель отдела скорой медицинской помощи Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова;

Д.Б. Смирнов,заместитель заведующего стационарным отделением скорой медицинской помощиПервого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

И.В. Александрова, Л.В. Марченкова

Определение

Синдром длительного сдавления мягких тканей (далее – СДС; синонимы: синдром позиционного сдавления, синдром раздавливания, краш-синдром, миоренальный синдром),—патологический процесс, которыйразвивается после продолжительного нарушения кровоснабжения и ишемии вследствие длительного сдавления извне большой массы мягких тканей и характеризуется, помимо местных, системными патологическими изменениями, в первую очередь развитием миоглобинурийного нефроза и острой почечной недостаточности (ОПН).

Код по МКБ-10	Нозологическая форма
T79.6	Травматическая ишемия мышцы

Классификация синдрома длительного сдавления

(Нечаев Э.А., 1993)

● По виду компрессии:

▪ сдавление грунтом, обломками зданий и другими предметами;

▪ позиционное сдавление (массой собственного тела).

● По локализации:

▪ головы;

▪ груди;

▪ живота;

▪ спины;

▪ конечностей.

● По степени тяжести:

▪ легкой степени;

▪ средней степени;

▪ тяжелой степени.

● По периодам клинического течения.

▪ период компрессии;

▪ посткомпрессионный период:

▪ ранний — 1–3 сут;

▪ промежуточный — 4–18 сут;

▪ поздний — свыше 18 сут.

● Комбинированные поражения:

▪ СДС + ожог;

▪ СДС + отморожение;

▪ СДС + радиационные поражения;

▪ СДС + отравление.

Клиническая картина

Период компрессии. У большинства пострадавших с СДС сохраняется сознание, но нередко развивается депрессия, которая выражается в заторможенности, апатии или сонливости. У других больных отмечается спутанность или даже потеря сознания. Жалобы обусловлены болями и чувством распирания в сдавленных участках тела. После освобождения от сдавления пострадавшие жалуются на боли в поврежденных частях тела, общую слабость, головокружение, тошноту, жажду. Кожа покрывается холодным потом. Отмечаются тахикардия, артериальная гипотензия. Движения в конечностях ограничены из-за болей.

При декомпрессии – в раннем посткомпрессионном периоде – выявляются самые различные трофические изменения в мягких тканях конечностей, подвергшихся сдавлению. Кожный покров приобретает цианотичную окраску или мраморный вид. Нередко на коже имеются кровоизлияния, ссадины, мацерации, гематомы и отпечатки давивших на тело предметов. Отсутствие подобных отпечатков наблюдается при сдавлении тела мягкой породой (земля, песок и др.). В местах наибольшего сдавления мягких тканей иногда происходит отслойка эпидермиса с образованием фликтен, наполненных серозной или геморрагической жидкостью. Сдавленные конечности быстро и значительно увеличиваются в объеме, порой на 10 см и более по окружности. Ткани становятся напряженными, плотной консистенции. Развивается компартмент-синдром как результат увеличения субфасциального давления из-за нарастающего ишемического отека и нарушения микроциркулторного кровотока. При выраженном отеке пульсация артерий в дистальных отделах конечности ослабевает или даже не определяется. Конечность становится холодной на ощупь. При дальнейшем нарастании отека и напряжении мягких тканей усиливаются гемо-, лимфодинамические и неврологические расстройства. Сдавление нервных стволов и ишемический неврит могут приводить к уменьшению движения поврежденных конечностей, резкому снижению или выпадению всех видов чувствительности (болевой, тактильной, температурной). Количество выделяемой мочи резко уменьшается с самого начала раннего посткомпрессионного периода. Она приобретает лаково-красную окраску, что обусловлено выделением гемоглобина и миоглобина, поступающих в кровоток из поврежденных мышц, и имеет высокую относительную плотность. Позднее моча становится темно-бурого цвета. В ней определяется большое количество белка, лейкоцитов, эритроцитов, а в осадке — цилиндров и цилиндроподобных буроватых лентовидных образований, похожих на слепки извитых канальцев почек, которые состоят из слущенного эпителия, глыбок аморфного миоглобина, кристаллов гематина.

Наступает промежуточный период СДС, который длится от 3–5 до 10–14 дней и сопровождается острой почечной недостаточностью. В это период большую опасность для жизни представляют быстро прогрессирующая гиперкалиемия, гипергидратация и гипопротеинемия. Прогрессирование локальных изменений мягких тканей, главным образом гнойно-некротических, обусловливают тяжесть эндогенной интоксикации и выраженность ОПН. Позднее могут возникнуть и общие гнойно-септические осложнения, такие как пневмония, гнойный плеврит, перикардит, перитонит, остеомиелит, паротит и др. Возможно присоединение анаэробной инфекции. Олигоанурическая фаза ОПН обычно длится 2–3 нед. и при адекватном лечении постепенно сменяется фазой полиурии, которая сопровождается соответствующей клинической симптоматикой. Однако при легкой и средней степени тяжести ОПН фаза полиурии может начаться даже на 3–5 сутки олигоанурического периода, нередко с довольно быстрым нарастанием диуреза. Вначале пострадавший выделяет 150 мл/сут мочи с нарастанием ее количества до 500–600 мл/сут. При этом показатели гомеостаза в основном сохраняются неизмененными. Подобное состояние остается стабильным в течение 2–3 дней. Затем начинается собственно фаза полиурии, во время которой суточный диурез превышает 1800 мл/сут мочи, постепенно достигая 4–7 л/сут.

Для постановки диагноза синдрома длительного сдавления крайне важен четкий сбор анамнеза: выяснение начала заболевания, причин, обусловивших развитие сопорозного или коматозного состояния, возможный прием алкоголя или его суррогатов, наркотиков, снотворных. Проснувшись, пациенты отмечают резкое нарушение функций пострадавшей конечности и чувство онемения или сильной боли. Местные расстройства выражаются в бледности и похолодании больной конечности, значительном снижении чувствительности кожи, отсутствии пульсации артерий. В течение нескольких часов отмечаются изменение цвета кожного покрова, нарастающий плотный отек конечности с появлением на коже «лимонной корочки» и фликтен с прозрачным содержимым. Нарастающий деревянистый отек сопровождается резким уменьшением количества мочи, изменением ее цвета от красно-бурого до темно-коричневого, почти черного, и развитием анурии.

Советы позвонившему:

1. При нахождении пострадавшего в завалах, придавленного балками или другими крупными предметами, необходима помощь нескольких человек! Вызвать по телефону сотрудников МЧС России и выездную бригаду скорой медицинской помощи!

2. До приезда бригады скорой медицинской помощи необходимо:

а) убедиться в безопасности пострадавшего и человека, оказывающего помощь, при возможности устранить потенциальные источники угрозы;

б) оценить реакцию громким окриком: «Как Вы себя чувствуете?»;

в) при угнетенном сознании восстановить проходимость дыхательных путей:

– выдвинуть нижнюю челюсть вперед: этот прием осуществляется путем вытягивания за углы нижних челюстей (двумя руками) или за подбородок (одной рукой);

– очистить рот от слизи и рвотных масс: при обнаружении во рту и глотке крови, слизи, рвотных масс, мешающих дыханию, необходимо удалить их при помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце.

г) успокоить пострадавшего;

3. Если размер сдавливающего предмета позволяет самостоятельно освободить конечность, аккуратно забинтовать ее по мере освобождения от груза эластичным бинтом и иммобилизировать как при переломах.

4. Категорически запрещено использовать жгут выше зоны поражения! Использование жгута допустимо только при наличии артериального кровотечения.

5. При обнаружении пациента с синдромом позиционного сдавления (с чувством онемения конечности после длительного сна) конечность не бинтовать, жгут не использовать, вызвать выездную бригаду скорой медицинской помощи сразу после появления первых симптомов.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

До извлечения пострадавшего из-под завала необходимо:

1. Оценить уровень сознания;

2. Оценить внешнее дыхание и оксигенацию.При глубоком угнетении сознания (< 11 баллов по GCS) и/или нарушении проходимости дыхательных путей предпринять меры по восстановлению проходимости дыхательных путей путем придания бокового фиксированного положения, применения тройного приема Сафара (помнить о возможности травмы шейного отделе позвоночника, при подозрении фиксировать жестким воротником типа Филадельфия), санации ротовой полости от патологического содержимого, установки воздуховода; при необходимости продленного контроля за дыхательными путями установить ларингеальную маску/ комбитьюб/ интубировать трахею. При наличие показаний начать оксигенотерапию, ВВЛ/ИВЛ. Параллельно исключить/ заподозрить травму груди, а при высокой вероятности напряженного пневмоторакса произвести дренирование плевральной полости.

3. Оценить наличие циркуляторной недостаточности. При признаках остановки кровообращения начать мероприятия сердечно-легочной и церебральной реанимации.

4. Ввести обезболивающие препараты (А, 1+):

– Морфин 10 мг/ фентанил 100 мкг в/в (при отсутствие глубокого угнетения сознания (по GCS ≤ 11 баллов), расстройств внешнего дыхания (брадипноэ ЧДД ≤ 12 в мин. или тахипноэ ЧДД ≥ 30 в мин., поверхностное дыхание, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, патологический тип дыхания, гипоксемия SpО2 ≤ 90%), критической гипотонии (АДсист. < 90 мм рт.ст., АД диаст. < 60 мм рт. ст.) с признаками централизации кровообращения: бледность или серость и/или пятнистость кожного покрова, акроцианоз, симптом «бледного пятна» > 3 сек., запустевание периферических вен, тахикардия ЧСС/Ps > 100 в мин., слабый пульс, снижение температуры в подмышечной впадине < 36.0ºС, снижение амплитуды фотоплетизмограммы или её отсутствие);

– Кетамин 50 мг в/в или 100 мг в/м (при противопоказаниях к введению опиоидного аналгетика или в качестве комбинации с фентанилом для пролонгирования анальгетического эффекта – в/м, при оказании скорой медицинской помощи специализированной выездной бригадой скорой медицинской помощи). При галлюциногенном эффекте и психомоторном возбуждении у алкоголиков и наркоманов необходимо сочетать с бензодиазепином и (или) антигистаминными препаратами.

– При наличии переломов костей произвести транспортную иммобилизацию конечности.

5. Обеспечить сосудистый доступ: предпочтение следует отдавать периферической катетеризации, диаметр катетера не менее 18G; при необходимости использовать два и более венозных доступа. Катетеризировать центральную вену следует при невозможности пунктировать периферическую вену; целесообразнее использовать доступы к подключичной (в первую очередь) или бедренной вене.

6. Начать проведение инфузионной терапии с целью коррекции гиповолемии, гемоконцентрации, гиперкалиемии, ацидоза.Проведение инфузионной терапии целесообразно осуществлять натрий-содержащими кристаллоидами (р-р натрия хлорида 0,9% в темпе быстрого капельного вливания сразу после обеспечения венозного доступа).

При признаках гиповолемического шока возможно начать инфузионную терапию с введения синтетических коллоидов на основе желатина.

При рефрактерности к волемическому возмещению, сохраняющихся признаках шока назначить адреномиметическую кардиотоническую и вазоактивную поддержку гемодинамики в целях достижения и поддержания адекватного перфузионного давления: дофамин 5-15 мкг/кг/мин, при низком диастолическом давлении введение мезатона 0,3-2 мкг/кг/мин, возможно комбинированное использование; следует рассмотреть назначения болюсной дозы глюкокортикостероидов 2-4 мг/кг при пересчете на преднизолон.

7. Непосредственно при извлечении желательно присутствие не менее двух спасателей, один из которых освобождает конечность от сдавления, начиная от центра к периферии, другой — одновременно в том же направлении бинтует конечность эластичным бинтом, умеренно сдавливая мягкие ткани, что значительно уменьшает приток венозной крови и препятствует развитию турникетного шока (или синдрома включения).

8. После полного извлечения из-под завала осуществляют иммобилизацию поврежденной конечности (как при травме). Иммобилизированную конечность обкладывают льдом.

9. При наличии ран и других нарушений целостности кожного покрова осуществляют их механическую очистку и накладывают повязки с антисептическими (0,5% водный р-р хлоргексидина, 10% р-р повидон-йода).

10. Незамедлительная медицинская эвакуация пациента в многопрофильный стационар, имеющий службу экстракорпоральной детоксикации, в пределах правила «золотого часа»! Транспортировку пострадавшего в стационар осуществляют лежа на носилках; показано проведение симптоматической, продолжение инфузионной, обезболивающей (по показаниям) и седативной (по показаниям) терапии.

Что нельзя делать?

Наложение жгута выше уровня сдавления категорически не рекомендовано! Жгут используют только с целью остановки наружного кровотечения при повреждении магистральной артерии или при явных признаках нежизнеспособности конечности, при сдавлении конечности шесть и более часов.