Рентгенологические синдромы заболевания органов дыхания
1.
Рентгенологические
синдромы
заболеваний
органов дыхания
2.
Рентгенологические
проявления
патологических процессов в легких
разнообразны, их основой являются
четыре феномена:
I.Затенение легочных полей
II.Просветление легочных полей
III.Изменение легочного рисунка
IV.Изменение корней легких
3.
Затенение легких чаще обусловлено:
накоплением в альвеолах
воспалительного эксудата или
отечной жидкости
нарушением бронхиальной
проходимости
сдавлением легких
замещением легочной паренхимы
патологическими тканями
4.
Просветление
обусловлено уменьшением массы тканей
в единице объема легкого
Причины:
образование в паренхиме
воздушных полостей
скопление газа в плевральной
полости
5.
Изменение легочного рисунка
за счет интерстициального
компонента
нарушение крово- и лимфооттока
6.
Изменение
рентгенологической картины
корней легких
может быть обусловлено поражением
любых их структурных элементов:
сосудов
бронхов
клетчатки
лимфатических узлов
7.
Рентгенологические синдромы, отражающие
патологию органов дыхания:
1) Тотальное (субтотальное) затенение легочного
поля
2) Органиченное затенение
3) Круглая тень
4) Очаги и ограниченные очаговые диссеминации
5) Обширные очаговые диссеминации
6) Воздушная полость
7) Обширное просветление
8) Изменение легочного рисунка
9) Изменение корней легких
8.
I. Тотальное( субтотальное)
затенение легочного поля
-затенение всего или большей части легочного
поля
Морфологической основой является:
безвоздушность и уплотнение легочной ткани
любого происхождения
уплотнение плевры
патологическое содержимое в плевральной
полости
большие
новообразования
любой
анатомической структуры груди
отсутствие легкого
9.
I. Тотальное( субтотальное)
затенение легочного поля
Наибольшее значение в дифференциации
этих патологических процессов имеют
два Р-признака:
1) Положение средостения (в норме левый
контур отстоит от срединной линии на 8-9см, правый –
на 4-5см)
2) Характер затенения
10.
I. Тотальное( субтотальное) затенение
легочного поля
Положение средостения может быть
нормальным (воспалительная инфильтрация ,
отек легких, плевральные шварты),
смещенным в сторону поражения
(ателектаз, цирроз, отсутствие легкого),
смещенным в противоположную
сторону (свободная жидкость в плевральной
полости,
диафрагмальные
интраторакальные образования)
грыжи,
большие
При этом необходимо учитывать
точность проекции снимка!
11.
I. Тотальное( субтотальное)
затенение легочного поля
Характер затенения может быть
Однородным (ателектаз, отсутствие
легкого, жидкость в плевральной полости,
новообразование)
Неоднородным (воспалительная
инфильтрация, отек и цирроз легких,
плевральные шварты, диафрагмальные
грыжи)
12.
Синдром тотального ( субтотального) затенения
Положение
средостения
Характер затенения
однородный
неоднородный
Нормальное
–
Воспалительная
инфильтрация легких
Отек легких
Смещено в
сторону затенения
Ателектаз,
отсутствие
легкого
Плевральные шварты
Цирроз легкого
Смещено в
противоположную
сторону
Жидкость в
плевральной
полости,
новообразование
Диафрагмальная грыжа
13.
I. Тотальное( субтотальное) затенение
легочного поля
14.
I. Тотальное (субтотальное)
затенение легочного поля
15.
I. Тотальное( субтотальное) затенение
легочного поля
16.
II.Ограниченное затенение
Прежде необходимо установить
патологией каких анатомических структур
обусловлен данный феномен: грудной
стенки, диафрагмы, средостения, легких.
В большинстве случаев это достигается
многопроекционным Р-исследвоанием
17.
II.Ограниченное
затенение
Признаки внутрилегочной локализации
процесса:
Расположение патологического процесса
внутри легочного поля во всех проекциях
(исключение- жидкость в междолевой щели)
Смещение патологического участка при
дыхании и кашле вместе с элементами легкого
18.
II.Ограниченное затенение
Процессы, исходящие из грудной стенки
(новообразования ребер, мягких тканей и т.д.) широко
прилежат к ней во всех проекциях и смещаются при
дыхании в одном направлении с ребрами
Медиастинальные
новообразования,
выступающие в легочные поля, располагаются в
срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют
или сдавливают анатомические структуры средостения
(КТ)
Процессы,
исходящие
из
диафрагмы
(опухоли, кисты, ограниченные релаксации) вплотную
связаны с ней (объемные образования печени,
диафрагмальные грыжи)
19.
II.Ограниченное затенение
Патологоанатомический субстрат:
1.Воспалительные инфильтрации (в т.ч.туберк-е)
А)
острые
недеструктивные
процессы:
незначительное
уменьшение
размеров
измененных
сегментов,
субплевральная
локализация,
наличие
просветов бронхов на фоне затенения, быстрая
изменчивость Р-картины
Б) нагноения в легких: увеличение размера
пораженного сегмента, интенсивное однородное затенение,
отсутствие просвета бронхов, полость с горизонтальным
уровнем жидкости при сообщении участка некроза с
бронхиальным деревом
20.
II.Ограниченное затенение
В) Инфильтративный туберкулез – на
фоне ограниченного затенения сухая полость
деструкции, наличие очаговых теней в прилежащих
тканях, медленная динамика изменений
Г) Ателектазированная доля (сегмент) –
уменьшена в объеме, интенсивно однородно
затенена, смежные отделы компенсаторно вздуты,
средостение м.б. смещено в сторону поражения
Сходную
картину
дают
цирроз
ателектатические
бронхоэктазии,
затенение при этом неоднородное
и
но
21.
II.Ограниченное затенение
Д) Инфаркт легкого – интенсивное однородное
затенение, имеющее хотя бы в одной проекции форму
треугольника, вершина которого всегда обращена в
сторону
центральной
зоны,
основание
к
периферической
22.
II.Ограниченное затенение
Патологоанатомический
затенения
субстрат
ограниченного
2.Внелегочные процессы
А)Свободная
жидкость
плевральной полости в прямой
в
проекции
при вертикальном положении больного проявляется
однородным затененим нижне-латеральной части
легочного поля с косой верхней границей (линия
Эллиса-Дамуазо), контур ее нечеткий, при вдохе
смещается вниз, при выдохе – вверх
23.
II.Ограниченное затенение
Б)
Осумкованная жидкость (пристеночная)
в краеобразующих проекциях имеют полуовальную
форму, латерально широким основанием примыкает к
внутренней поверхности грудной стенки, медиально
выпуклым контуром обращена в сторону легкого.
Границы затенения с грудной стенкой плавные, с
образованием тупых углов
В)
Жидкость
в
междолевых
щелях
распознается
в
боковых
проекциях
–
тень
двояковыпуклой формы, расположена строго по ходу
междолевой щели
24.
II.Ограниченное затенение
Сегментарное затенение в нижней доле справа
25.
II.Ограниченное затенение
26.
II.Ограниченное затенение
27.
II.Ограниченное затенение
28.
II.Ограниченное затенение
29.
II.Ограниченное затенение
30.
II.Ограниченное затенение
31.
II.Ограниченное затенение
32.
II.Ограниченное затенение
Дермоидная
киста
33.
III. Круглая тень
Внелегочные процессы,
дающие синдром круглой тени:
Локализованные мезателиомы
плевры
Диафрагмальные грыжи
Опухоли ребер
34.
III. Круглая тень ограниченное затенение, которое во
всех проекциях сохраняет форму
круга, полукруга, овала размерами
более 1,5см
35.
III. Круглая тень
Внутрилегочные процессы
Опухоли
(периферический
рак,
доброкачественные опухоли, метастазы)
Кисты (эхинококковые, ретенционные,
бронхиальные)
Туберкулез (инфильтративный,туберкулома)
Аномалии (артерио-венозная аневризма,
секвестрация легких)
Абсцесс легкого
36.
III. Круглая тень
При проведении дифференциального
диагноза необходимо учитывать:
1) Количество круглых теней
2) Контуры,
3) Структуру
4) Динамика Р-картины
37.
III. Круглая тень
Одиночную тень могут давать любые
заболевания
Наличие нескольких круглых теней
свойственно
метастазам
кистам,
Множественные
правило, метастазы
круглые
туберкулезу,
тени,
как
38.
III. Круглая тень
Четкие ровные контуры
характерны для
кист, доброкачественных опухолей, артериовенозных аневризм
Нечеткие нечеткие контуры –
периферического
рака,
туберкулеза, абсцесса
для
инфильтративного
Неровные, но четкие – свойственны
туберкуломе, секвестрации легкого
39.
III. Круглая тень
Диагностически
значимыми
особенностями
структуры круглой тени является наличие
обызвествлений и просветлений
Туберкулома
характерны
обызвествления в разных ее участках
Гамартома
– центрально
крупные кальцинаты
мелкие
расположенные
Эхинококковая киста – обызвествление ее
хитиновой оболочки – кольцевидная тень
40.
III. Круглая тень
Просветления
встречаются
при
периферическом
раке,
абсцессе,
инфильтративном туберкулезе, туберкуломе,
секвестрации легких
Обызвествлений и просветлений,
как
правило,
не
бывает
при
доброкачественных опухолях, метастазах,
ретенционных
и
бронхиальных
кистах,
артерио-венозных аневризмах
41.
III. Круглая тень
Обязательным моментом является
сравнение данных настоящего Рисследования с предыдущими
Стабильность теневой картина свойственна
всем доброкачественным образованиям
Изменчивость – воспалительным процессам
Быстрое увеличение
процессам
–
злокачественным
42.
III. Круглая тень
Туберкулома
43.
III. Круглая тень
Периферический рак
44.
III. Круглая тень
Гемангиома
Гамартома
45.
III. Круглая тень
Метастазы опухоли почки
46.
IV Очаги и ограниченные очаговые
диссеминации
Очагами
в рентгенологии называются
округлые, полигональные или неправильной
формы тени размером до 1,5см
Группа
очагов
–
несколько
расположенных рядом друг с другом
Ограниченные
диссеминации
очагов,
–
множественные очаги в пределах не более двух
сегментов
47.
Наиболее часто этим синдромом
отображаются:
Очаговый туберкулез
Периферический рак
Метастазы
Дольковые ателектазы или
начинающееся нарушение
бронхиальной проходимости
Вторичные пневмонии при
аспирации пищевых масс, воды, крови
48.
IV Очаги и ограниченные очаговые
диссеминации
Очаговая тень в верхней доле правого легкого
49.
IV Очаги и ограниченные очаговые диссеминации
50.
IV Очаги и ограниченные очаговые диссеминации
51.
IV Очаги и ограниченные очаговые диссеминации
52.
Заболевания,
синдромом
диссеминацией:
сопровождающиеся
обширной
очаговой
Диссеминированный туберкулез
Саркоидоз
Пневмокониоз
Карциноматоз
При диф. диагностике следует учитывать
преимущественную лакализацию очагов, их
размеры, динамику Р-картины, клинические
проявления, профессиональный анамнез
53.
V. Обширные очаговые
диссеминации
– поражения легких, протяженность которых
превышает два сегмента
Поражение обоих легких называют диффузной
диссеминацией
По величине различают 4типа высыпаний:
Милиарные размеры очагов до 2мм
Мелкоочаговые – 3-4мм
Среднеочаговые 5-8мм
Крупноочаговые 9-15мм
54.
V. Обширные очаговые диссеминации
Мелкоочаговая диссеменация
55.
V. Обширные очаговые диссеминации
Крупноочаговая диссеменация
56.
V. Обширные очаговые диссеминации
57.
VI. Воздушная полость
Скиалогически синдром воздушной
полости имеет вид замкнутого кольца,
сохраняющегося во всех проекциях
58.
Процессы,
сопровождающиеся
воздушной полости:
картиной
Истинные и ложные кисты
Кистозная гипоплазия
Эмфизематозные буллы
Абсцессы
Деструктивные формы туберкулеза
Полостная форма периферического
рака, эхинококковая опорожнившаяся
киста
Аспергилема
59.
VI. Воздушная полость
Наиболее частые внелегочные
процессы, сопровождающиеся картиной
воздушной полости:
Ограниченный
пневмоторакс
(пиопневмоторакс)
Диафрагмальные грыжи
Состояние
после
пластики
пищевода желудком или кишкой
60.
VI. Воздушная полость
Периферический рак, полостная форма
61.
VI. Воздушная полость
62.
VI. Воздушная полость
63.
VI. Воздушная полость
64.
VII.Обширное просветление
повышение прозрачности обоих
легочных полей, всего одного или
большей части легочного поля, не
ограниченное кольцевидной тенью
–
65.
VII.Обширное просветление
Внутрилегочные патологические
процессы
Целесообразно оценить их распространенность
Тотальное двухстороннее
(эмфизема легких, гиповолемия малого круга
– врожденные пороки со стенозом легочной
артерии- группа пороков Фалло)
66.
VII.Обширное просветление
Тотальное одностороннее
(клапанные
нарушения проходимости главного бронха, компенсаторное
вздутие одного легкого при ателектазе или отсутствии другого,
ТЕЛА главных ветвей ЛА)
Субтотальное одностороннее и
двухстороннее (клапанное нарушение проходимости
главного бронха компенсаторное вздутие одного легкого при
ателектазе или отсутствии другого, ТЕЛА главных ветвей ЛА)
67.
Внелегочный патологический процесс–
тотальный пневмоторакс, который
характеризуется:
Значительным просветлением периферической
части гемиторакса
Полным отсутствием в этой зоне легочного рисунка
Пневматизация спавшегося легкого уменьшена
Легкое уменьшено и смещено к корню, благодаря
чему хорошо виден его латеральный контур
(Картина более наглядна в фазе выдоха)
При
напряженном
пневмотораксе
средостение
смещается в противоположную сторону, а диафрагма
вниз
68.
VII.Обширное просветление
69.
VII.Обширное просветление
70.
VII.Обширное просветление
71.
VIII. Изменение легочного рисунка
Отклонение от рентгеновской
нормального легочного рисунка
картины
Три фактора:
Нарушение кровообращения в малом круге
Нарушение лимфооттока
Фиброз межуточной ткани
Эти патологические состояния отражаются
двумя
скиалогическими
вариантами
изменения легочного рисунка: усилением
и обеднением
72.
Усиление
легочного
рисунка
характеризуется увеличением колибра и
числа его элементов в единице площади
легочного поля
Обеднение – противоположное изменение
Деформация
легочного
рисунка
характеризуется изменением нормального
хода, формы и неровностью контуров его
элементов
Сетчатый
вид
деформации
обусловлен
уплотнением
междольковых
перегородок,
тяжистый
–
вследствие
уплотнения
перибронхиальной и периваскулярной ткани
73.
VIII. Изменение легочного рисунка
Тотальное двухстороннее усиление
легочного рисунка может быть обусловлено:
1) Артериальным
врожденных
полнокровием
пороках
(дефекты
легких
перегородок,
при
открытый
артериальный проток)
2) Застойным полнокровием
(митральные
пороки,
сердечная недостаточность)
3) Интерстициальным отеком
вследствие растройства
обмена тканевой жидкостью различного генеза
4) Лимфангитом при блокаде внутригрудных л/у
5) Диффузным интерстициальным фиброзом
при хр. бронхите, пневмокониозах, саркоидозе 2ст, коллагенозах,
альвеолитах, лейомиоматозе
74.
VIII. Изменение легочного рисунка
Тотальное
одностороннее
усиление
легочного рисунка обусловлено:
1) Полнокровием одного легкого
при
ателектазе,
циррозе или отсутсвиии второго
2) Агенезией главной ветви легочной артерии
3) Прорастанием главной ветви легочной
артерии опухолью или сдавление ее аневризмой аорты
Ограниченное
усиление
рисунка характерно для
легочного
локальных
пневмосклерозов,
бронхоэктазий,
гиповентиляции сегмента (доли)
75.
VIII. Изменение легочного рисунка
Тотальное двухстороннее обеднение
легочного рисунка является следствием:
1) Гиповолемии малого круга
кровообращения при врожденных пороках
сердца со стенозом легочной артерии
(изолированный стеноз, группа Фалло)
2) Высокой легочной гипертензии при
митральном стенозе
3) Эмфиземы легких
76.
VIII. Изменение легочного рисунка
Тотальное одностороннее обеднение
легочного рисунка: ТЭЛА, агенезия главной
ветви ЛА, ее сдавление опухолью,
аневризмой аорты, клапанное нарушение
проходимости главного бронха
Ограниченное обеднение легочного
рисунка: ТЭ долевой артерии, врожденная
лобарная эмфизема
77.
VIII. Изменение легочного рисунка
78.
VIII. Изменение легочного рисунка
79.
VIII. Изменение легочного рисунка
80.
VIII. Изменение легочного рисунка
81.
IX. Изменение корней
К этому синдрому принято относить те случаи,
когда
изменение
корней
является
единственным и основным в Р-картине
Морфологическая основа:
1)
2)
3)
4)
5)
Лимфаденопатии
Патологическое изменение сосудов
Поражение бронхов
Растройства обмена тканевой жидкости
Склеротические процессы
82.
IX. Изменение корней
Контуры корня могут быть различного вида:
Полицикличный контур характерен для
увеличения группы л/у
Бугристый – для центрального рака легкого
Единичное локальное выбухание – для
аневризмы легочной артерии или увеличением
одного л/у
Нечеткость контуров свойственна отеку
Неровность контуров – фиброзу
83.
IX. Изменение корней
Нужно помнить, что нечеткость и неровность
корней, снижение их структурности на
обзорных
Р-граммах
легких
могут
симулироваться проекционным наслоением
измененного легочного рисунка!
84.
Расширение
и
деформация
корней
происходят за счет увеличения л/узлов, расширения
сосудов и развития новообразований
Узкие корни
артерии
и
кровообращения
характерны для агенезии легочной
гиповолемии
малого
круга
Ухудшение структурности
обусловлены
отеком или фиброзом отдельных элементов корня.
Значимое повышение плотности корня обусловлено
обызвествлением
л/у
(туберкулез,
силикотуберкулез)
85.
IX. Изменение корней
«инфильтрация корня»?
1.Инфильтрация корня – это отек
2. Отек не клетчатки корня, а периваскулярной
и
перибронхиальной
ткани,
который
развивается при растройствах
крово- и
лимфообращения в легких
86.
IX. Изменение корней
При
дифференциации
изменений необходимо учитывать:
патологических
одно- или двухсторонние изменения
Одностороннее поражение характерно для
туберкулезного бронхоаденита
Двухстороннее – для саркоидоза 1ст.
При остальных заболеваниях возможно как
одно- так и двухстороннее поражение
87.
IX. Изменение корней
Изменения сосудов корней легких
Одностороннее локальное расширение –
аневризма ЛА
Одностороннее сужение – агенезия ЛА
Двухстороннее расширение главных и долевых
ветвей ЛА –артериальная гиперволемия при
врожденных ( дефекты перегородок, открытый
артериальный проток) или митральный стеноз
Двухстороннее сужение корней легких –
артериальная гиповолемия при врожд. пороках
(изолированный стеноз, пороки группы Фалло)
88.
IX. Изменение корней
Среди
заболеваний
бронхов
синдромом
изменения
корней
отображается только экзобронхиальный рак,
дающий одностороннее расширение с
бугристым контуром
89.
IX. Изменение корней
2-х стороннее расширение корней легких
90.
IX. Изменение корней
Тоже наблюдение , томограмма
91.
IX. Изменение корней
2-х стороннее расширение корней легких
92.
IX. Изменение корней
Расширение и инфильтрация корней
93.
IX. Изменение корней
94.
IX. Изменение корней
Одностороннее расширение правого корня с бугристым контуром
95.
Синдромный подход к Р-диагностике
заболеваний органов дыхания
ускоряет
и облегчает распознавание
многочисленных процессов легких и плевры
является основой для выработки
тактики дальнейшего лучевого обследования
96.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
Источник
Лучевая диагностика, рентгенологические синдромы и их нозологические трактовки при некоторых заболеваниях легких (лекция).
Рентгенодиагностика заболеваний легкого
Основные рентгенологические синдромы при заболеваниях легких (определяются после обзорной рентгенографии, компьютерной томографии).
1. Сегментарное, полисегментарное изменение прозрачности
2. Периферическое образование
3. Прикорневое образование
4. Пристеночное образование
5. Диссеминированное очаговое поражение
6. Линейносетчатые тени
7. Плевральный выпот
8. Патология средостения
9. Изменение формы, положения трахеи
10. Увеличение лимфоузлов
11. Оперированное легкое
12. “Неизмененное легкое” (клинические данные указывают на патологию легких)
Алгоритм дифференциально-диагностического анализа при рентгенологических синдромах для нозологических трактовок
Форма, структура, контуры, интенсивность, состояние окружающей легочной ткани, связь с корнем легкого, состояние лимфоузлов, количество,размеры, локализация, динамика развития (мониторинг), клинико-лабораторные данные, состояние других органов (метастазы, первичная опухоль, острое, хроническое воспаление).
Главная задача – исключить (предположить) злокачественность изменений, возможность туберкулеза, острого, хронического воспалительного процесса, возможные его причины.
На примере синдрома сегментарной, полисегментарной легочной инфильтрации (как наиболее часто встречающегося в практике) рассмотрим влияние анализа клинико лабораторных данных на формирование заключения по результатам лучевого обследования.
Молодой возраст, острое начало, картина крови воспалительного характера, данные физикального исследования плюс наличие инфильтративных изменений в легких позволяют поставить диагноз острого воспаления с точностью 90–95% и, как правило, не требуют использования других лучевых методов дообследования.
Инфильтрация легочной ткани со стертой клинической картиной, отсутствие существенной реакции плевры ставят вопрос о раке легкого, других патологических процессах. В этих ситуациях для уточнения внутренней макроструктуры, оценки состояния лимфатических узлов корней легкого, средостения необходимо проведение КТ. Данные КТ позволяют уточнить макроструктуру изменений – локализацию, внутреннюю структуру зоны патологических изменений, наличие или отсутствие других признаков.
Нозологическая трактовка данных КТ и рентгенографии возможна у 60–70% пациентов, у остальных выставляется диагностический вероятностный ряд нозологий. Дальнейшее продвижение к диагнозу возможно путем динамического мониторинга – периодическим повторением лучевого обследования и сравнения данных с предыдущими.
Для инфильтративного процесса воспалительной этиологии в легких (острые бактериальные, грибковые пневмонии, инфильтративная форма туберкулеза) характерна различная динамика в процессе лечения, что является важным диагностическим критерием для предположения об этиологии процесса. Соотношение пневмоний бактериального происхождения в многопрофильных больницах с грибковыми пневмониями, туберкулезом – 10–20 к 1 (в зависимости от профиля учреждения). Поэтому, естественно, и клиницисты, и диагносты изначально ориентированы на лечение бактериальных пневмоний. Диагносту на этапе первичного обследования в большинстве случаев затруднительно по рентгеновской картине судить о точной нозологии, однако его должен насторожить ряд нестандартных фактов (большая интенсивность затемнения, наличие старых туберкулезных изменений в легких, локализация инфильтрата в верхней доле). В итоговом заключении после диагноза острой пневмонии должно стоять подозрение на инфильтративную форму туберкулеза. В другой ситуации, когда на первичных рентгенограммах имеется массивный инфильтрат с поражением доли, всего легкого, массивным выпотом и очагами распада, выраженной реакцией корня, пневмония Фридлендера не вызывает сомнения. Повторное рентгенологическое исследование больных острой пневмонией проводится в зависимости от клинической картины течения болезни. Улучшение клинико-лабораторных показателей под влиянием лечения, быстрое выздоровление пациента дают основание отложить контрольную рентгенографию к выписке пациента. Наоборот, ухудшение клинико-лабораторной картины, отсутствие эффекта от проводимой терапии настоятельно требуют контрольного рентгенологического исследования. При этом возможно несколько вариантов развития событий: 1) отрицательная рентгенологическая динамика; 2) отсутствие динамики; 3) слабоположительная или слабоотрицательная динамика.
Отрицательная динамика, как правило, выражается в увеличении инфильтративных изменений, появлении распада, нередко нарастает плеврит, реакция корней легких, возможно появление воспалительных очагов в противоположном легком. Данная рентгенологическая картина указывает на неадекватность терапии, ослабление защитных механизмов организма пациента. Для уточнения объема поражения, ранней диагностики возможности эмпиемы плевры, для уточнения характера выпота (появление включений повышенной эхогенности, пузырьков газа, помутнение жидкости, образование затеков в легочную ткань – неблагоприятный диагностический признак) необходимо проведение УЗИ грудной клетки.
КТ – метод выбора в определении распространенности инфильтрации, уточнения зоны распада легочной ткани. КТ имеет немаловажное значение в определении возможной причины тяжелого течения пневмонии – позволяет впервые выявить различные аномалии развития легкого (кистозные изменения, гипоплазия доли и т.д.), которые ранее в процессе жизни пациента не были распознаны. Последующий диагностический мониторинг этой группы пациентов зависит от течения клинической картины. В ситуации со слабоотрицательной динамикой рентгенологической картины следует задуматься о грибковом генезе пневмонии или туберкулезной этиологии процесса. Здесь также показано КТ исследование легких. Выявление старых туберкулезных изменений (кальцинатов в инфильтрате, верхних долях легких, лимфоузлах корней) даст определенную уверенность в туберкулезном характере поражения. Отсутствие вышеперечисленных изменений не позволит исключить грибковый генез заболевания.
Слабоположительная динамика в большинстве случаев заставляет подозревать опухоль легкого с нарушением вентиляции доли, сегмента и развитием вторичной пневмонии. Нередко при контрольной рентгенографии на фоне уменьшения интенсивности инфильтрата выявляется опухолевый узел с зонами распада или без таковых. В случае отсутствия явных признаков опухоли следует прибегнуть к бронхоскопии соответствующего бронха, КТ легких. КТ за счет тонкого послойного изучения легких позволяет выявить собственно узловое образование, наличие метастатического поражения легких, плевры, лимфоузлов.
Сегментарное, полисегментарное нарушение “прозрачности” (60–70% больных)
Дифференциальная диагностика (наиболее часто)
– Острая пневмония (любой этиологии)
– Центральный рак – параканкрозная пневмония, гиповентиляция, ателектаз
– Бронхиолоальвеолярный рак – пневмониеподобная форма
– Инфильтративная форма туберкулеза
– Плевральный выпот
– Отек, инфаркт легкого
Острая пневмония (бактериальная)
– Острое начало, клиниколабораторные данные
– Сегмент, легкое (редко все легкое)
– Реакция плевры, выпотной плеврит
– Уплотнение корня
– Сохранность просвета бронхов
– Неоднородность инфильтрата
– Нечеткость границ
– Быстрая динамика рентгенологической картины
– Полное рассасывание (как правило, 2–4 нед)
– Полости распада (стафилококковая, фридлендеровская)
Инфильтративная форма туберкулеза
– Признаки ранее перенесенного туберкулеза(цирроз, туберкуломы, каверны, очаги)
– Отсевы в противоположном легком
– Полости распада (каверны)
– Микобактерии (мокрота, промывные воды)
– Петрификаты в лимфоузлах
– Бронхи проходимы
Бронхиоло-альвеолярный рак
– Отсутствие клиники острой пневмонии
– Плохое самочувствие
– Наличие вакуолеобразных просветлений при КТ
– Увеличенные лимфоузлы
– Появление дополнительных очагов
– Бронхи проходимы
Инфаркт, инфарктная пневмония
– Клиника (острое начало, доли, кровохарканье)
– Первоначально обеднение легочного рисунка
– Треугольная тень вершиной к корню (на 2–3 й день)
– Высокая плотность
– Нечеткие контуры
– Неоднородная структура
– Длительное обратное развитие, пневмосклероз
Грибковые пневмонии
– Инфильтрация без четких границ, высокой плотности
– Вовлечение медиастинальной плевры, плеврит
– Прогрессирование процесса в ответ на лечение антибиотиками
– Полости распада
– Нет реакции лимфоузлов
– Мокрота – анализ
– Длительные сроки рассасывания
Выпотной плеврит
– Линия Эллиса–Демуазо
– Однородная тень, высокая плотность
– Данные УЗИ, латероскопии
Отек легкого
– Клиническая картина
– Заболевания сердца в анамнезе
– Исчезновение (уменьшение) инфильтрации после применения кардиотоников
– Невысокая интенсивность
– Однородная плотность
– Нечеткие границы
– 2–4 инфильтрата
– Прикорневое образование
– Инфильтрат не рассасывается или медленно рассасывается
– Культя, сужение, неровность бронха
– Гиповентиляция, ателектаз
– Смещение средостения
– Увеличение лимфоузлов
Синдром образования(ний) в легком наиболее важный с точки зрения нозологической трактовки. Необходимо решить вопрос о доброкачественности/злокачественности, а также о туберкулезной природе образования (исключить туберкулому).
Для диагноста это не простая проблема, так как в большинстве случаев клинико-лабораторные данные о болезни либо отсутствуют, либо изменения носят общий характер. Задача облегчается, если имеется анамнез, рентгено или флюорограммы предшествующих лет, типичная рентгенологическая семиотика доброкачественной или злокачественной опухоли, туберкуломы и т.д. Однако и это не исключает использование дополнительных методов исследования – КТ, УЗИ, МРТ, сцинтиграфии.
КТ легких необходима:
1) для поиска очагов, невидимых на обычной рентгенограмме, что может изменить трактовку диагноза или наведет на мысль о злокачественности процесса с отсевом в легочную ткань, плевру, регионарные лимфоузлы;
Синдром периферического образования (около 10% легочной патологии)
Дифференциальная диагностика (наиболее часто)
– Периферический рак
– Туберкулома
– Доброкачественные опухоли, кисты
– Шаровидные пневмонии, абсцесс
– Осумкованный плеврит
Рентгенологические признаки злокачественности
(периферический рак, метастазы, очаговая форма бронхиолоальвеолярного рака)
Основные
– Размытость, нечеткость, бугристость контуров
– Неправильная форма, вырезка по контуру
– Связь с легочной тканью (спикулы, лучистость, сетчатость)
– Неоднородность внутренней структуры
– Полости распада, подрытость внутренних контуров
– Многоузловатость
– Время удвоения (126 дней)
Дополнительные
– Увеличение лимфоузлов
– Дополнительные очаги
– Дорожка к корню (регионарный лимфангиит)
– Сужение бронха, гиповентиляция (при централизации)
– Слабая интенсивность
Рентгенологические признаки доброкачественности
(кисты, липомы, аденомы, невриномы, гамартомы, гамартохондромы)
Основные
– Четкие контуры
– Правильная форма
– Отсутствие связи с легочной тканью
– Однородность структуры
– Высокая плотность (для мягкотканных структур)
– Нет распада
Дополнительные
– Нет дорожки к корню
– Кальцинаты
– Нет увеличения лимфоузлов
– Не увеличивается или увеличивается очень медленно
– Определение природы очаговых образований до 2–2,5 см затруднительно
Дифференциальная диагностика.
Туберкулома
– Обызвествления – кальцинаты
– Туберкулезный фон
– Распад в центре, у медиального края или нижнего полюса
– Четкие внутренние контуры полости
– Тяжи к плевре, корню
– Кавернизация с отсевом
– Уменьшение со временем (фиброз казеоза)
– Увеличивается редко и очень медленно
– Контрастируется полость распада
Инфильтративная форма туберкулеза (округлый инфильтрат)
– Туберкулезный фон
– Верхняя доля
– Динамика под влиянием лечения
– Микобактерии
Ретенционная киста бронха
– Двурогая (округлая) форма
– Четкие контуры
– Обызвествление по контуру
– Интактное легкое
Абсцесс, шаровидная пневмония
– Анамнез
– Клиника нагноения
– Уплотнение корня
– Четкость внутренних контуров
– Полости распада
– Признаки перифокального воспаления
– Изменчивость под влиянием лечения
Очаговая пневмония
– Клиника – острое начало
– Быстрая рентгенологическая динамика
– Исчезновение под влиянием лечения
– Бронхогенные отсевы
– Быстрый распад
– Быстрое увеличение (1–2 нед) или уменьшение, исчезновение
Гамартохондрома
– Шаровидная форма
– Четкие, волнистые контуры
– Хаотично расположенные кальцинаты
Эхинококк
– Тонкая капсула
– Однородное, жидкостное содержимое
– Обызвествление по контуру
– Эозинофилия
Осумкованный, организовавшийся плеврит
– Соответствие проекции плевры
– Выпуклость кпереди
– Однородная тень высокой интенсивности.
– Данные УЗИ (фиброз, жидкость), КТ (связь смеждолевой щелью, четкие контуры, однородность структуры)
Хотелось бы остановиться на роли и месте профилактических флюорографических исследований населения в выявлении заболеваний легких. Метод не оправдал себя в ранней диагностике рака легкого: затраты огромны – результаты в выявлении опухолей 1–2 стадии минимальны. Однако метод эффективен в распознавании туберкулеза органов дыхания, и на сегодняшний день его следует применять у пациентов групп населения регионов, неблагополучных по туберкулезной инфекции. Таким образом, данные рентгенографии и КТ при очаговом образовании в легких взаимодополняют друг друга как в плане трактовки природы образования, так и его распространенности, если оно злокачественное. Следует подчеркнуть, что если рентгеномакроструктурные признаки злокачественности давно изучены и отработаны, то КТ признаки требуют еще своего осмысления. Это актуально в свете постоянно совершенствующейся техники, появления спиральной, мультиспиральной методик КТ, позволяющих увеличить пропускную способность, выявить очаговые (2–3 мм) изменения легочной ткани. В этой ситуации остро встает вопрос о нозологической оценке выявляемой патологии. При проведении скрининговой КТ высокого разрешения курящих пациентов у 30–40% из них выявляются мелкоочаговые легочные, субплевральные уплотнения, нозологическая трактовка которых без КТ мониторинга невозможна