Ретенция яичка код по мкб
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2017
Категории МКБ:
Неопущение яичка (Q53)
Разделы медицины:
Педиатрия, Урология детская
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» ноября 2017 года
Протокол № 32
Крипторхизм (аномалия расположения яичка), при котором его низведение в мошонку в ходе осмотра невозможно.
NB! Этиология: состоит в нарушении эмбрионального процесса опускания яичка в забрюшинном пространстве в мошонку. Генетические факторы не установлены, однако крипторхизм входит в состав множества генетических синдромов, являясь определенным маркером дизэмбриогенеза.
Патогенез: основная роль отводится гормональным нарушениям андрогенов (особенно при двустороннем крипторхизме), механическим причинам (рубцовые изменения в паховом канале), дисплазии соединительной ткани.
Патоморфология: яичко может локализоваться в любом месте по пути перемещения от мезонефроса до дна мошонки, чаще всего оно уменьшено в размерах, имеет сниженную эластичность, возможно разделение придатка и яичка. Важно, что яичковые сосуды укорочены, что существенно затрудняет низведение яичка. В большинстве наблюдений крипторхизм сочетается с незаращением влагалищного отростка брюшины [1-7].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| Q 53.0 | Эктопированное яичко |
| Q 53.1 | Одностороннее неопущение яичка |
| Q 53.2 | Двухстороннее неопущение яичка |
| Q 53.9 | Неуточненное неопущение яичка |
Дата разработки протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АЛТ | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | аспартатаминотрансфераза |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
| ВПР | врожденный порок развития |
| КТ | компьютерная томография |
| ЛГ | лютеинизирующий гормон |
| МВС | мочевыводящая система |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ОЦК | объем циркулирующей крови |
| ПГА | полигидроксиацетиловая |
| ПИТ | палата интенсивной терапии |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ФСГ | фолликулостимулирующий гормон |
| Шр | шарьер |
Пользователи протокола: врачи педиатры, детские урологи, врачи общей практики.
Категория пациентов: дети.
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Классификация
Клиническая классификация:
| 1. | Ложный крипторхизм (повышенный кремастерный рефлекс, яичко можно низвести в мошонку, но оно вновь занимает высокое положение) |
| 2. | Истинный крипторхизм: а) абдоминальная ретенция (яичко в забрюшинном пространстве живота); б) ингвинальная ретенция (яичко в паховом канале); в) наружная паховая эктопия (яичко вышло за пределы пахового канала и располагается в паховой области на апоневрозе); г) эктопия яичка (бедренная, промежностная). |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические исследования:
· УЗИ органов мошонки и пахового канала [8] – для определения локализации и размеров яичка;
· КТ без/с трехмерным изображением – для определения размеров и локализации яичка – по показаниям
Диагностические исследования по показаниям:
· общий анализ крови – определение гемоглобина, подсчет лейкоцитов, подсчет эритроцитов, тромбоцитов, определение СОЭ, подсчет лейкоцитарной формулы;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови – общий билирубин крови и его фракции, определение глюкозы крови, общий белок крови, определение АЛТ, АСТ, калий, натрий, креатенин, мочевина;
· определение группы крови, резус-фактора;
· кровь на ВИЧ;
· электрокардиография;
· УЗИ органов брюшной полости и мочевыводящей системы – по показаниям;
· половой хроматин – определение пола ребенка;
· уровень тестостерона – определение уровня гормона в крови;
· ЛГ и ФСГ в сыворотке крови – определение уровня гормона в крови.
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства:
· низведение яичка в мошонку.
Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству
Показания к процедуре/ вмешательству:
· аномалия расположения яичка.
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· заболевания органов сердечно-сосудистой системы и дыхания.
Требования к проведению процедуры/вмешательства:
Условия для проведения процедуры/вмешательства:
· наличие отделения хирургического профиля с операционным блоком и отделении интенсивной терапии и реанимации (или ПИТ палата).
· при лапароскопической орхидопексии или проведения диагностической лапароскопии – наличие эндовидеохирургического оборудование.
Непосредственная методика проведения процедуры (вмешательства).
· при двухстороннем крипторхизме и крипторхизме с брюшной ретенцией – лапароскопическая ревизия элементов яичка в брюшной полости и в паховом канале, с последующим низведением и орхидопексией.
· при односторонней эктопии яичка – ревизия, одноэтапная или двухэтапная (при коротких элементах семенного канатика) орхидопексии.
Медикаментозное лечение: для получения благоприятных условий формирования косметического эффекта, а также профилактики послеоперационного нагноения раны:
1) антибактериальная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений и для предоперационной подготовки: цефалоспорины I или II поколения, по показаниям III поколение из расчета 25-75 мг/кг, 1-2 введения, по показаниям до 7 дней
2) при грибковых заболеваниях:
· флуконазол (50 мг, 150 мг), 1 раз в день из расчета 3-6 мг/кг в сутки, параллельно с антибактериальной терапией.
3) местоноанестезирующие, наркотические и ненаркотические средства:
· ибупрофен 5 – 10 мг/кг/сут длительность лечения по показаниям, обезболивание в раннем послеоперационном периоде;
· дифенгидрамин 1%, 50-150 мг/сут, длительность лечения по показаниям, премедикация до операции и обезболивание в раннем послеоперационном периоде;
· атропин 0,1%, 0,01 мг/кг, для премедикации;
· кетамин 4 – 5 мг /кг, для вводного наркоза;
· севофлуран ингаляционный 150,0 мл, для ингаляционного наркоза;
· лидокаин 1-2% 2,0мл, растворитель препаратов и местный анестетик;
4) инфузионная терапия для восполнения ОЦК, восстановление водно-электролитных расстройств – во время проведения операции:
· раствор натрия хлорид 0,9%, 10-30 мл/кг вв и для разведения и растворения вводимых парентерально лекарственных препаратов;
· раствор натрия хлорида раствор сложный 10-30 мл/кг, коррекция солевого баланса;
5) симптоматическая терапии:
· этамзилат, гемостатическая терапия (по показаниям);
· симетикон 40-100 мл, профилактика газообразования в послеоперационном периоде (по показаниям);
Требования к оснащению, расходным материалам:
· сыворотка для определения группы крови, 1 набор;
· вазелин стерильный жидкий 1 флакон, 5 мл;
· алсепт 1,0л. №1, для обработки рук медицинского персонала;
· спирт медицинский 96% 100 мл, №3, асептика и антисептика;
· йодповидон 1%, 150,0 мл. №1, асептика и антисептика;
· бриллиантового зеленого раствор спиртовой №1, для обработки раны;
· хлорамин 0,25%, 0,8 кг, асептика и антисептика;
· катетер подключичный №1, для в/в ведения лекарственных препаратов;
· трубка интубационная №1, для интубаций верхних дыхательных путей;
· кислород 1ч=180 литров (360 литров), для ИВЛ;
· системы инвазионная;
· углекислый газ 1 час=50 литров (50 литров), для создания пневмоперитонеума;
· комплект одноразового стерильного операционного обкладочного материала, №1;
· стерильный рукав для изоляции эндоскопической камеры и провода, одноразовый, №1;
· комплект стерильного набора (халат, чепчик, бахилы) для хирурга, одноразовый, №2;
· периферический ангиокатетер №3, для в/в лекарственных препаратов;
· шприцы одноразовые 2,0, 5,0, 10,0, 20,0. №20, для инъекций;
катетер мочевой Нелатона – 6 Шр., 8 Шр., 10 Шр, №2, для дренирования мочевых путей при лапороскопических вмешательствах;
· скальпель (остроносый -11), стерильный, одноразовый, №11;
· трубка интубационная №1, для интубаций верхних дыхательных путей;
· шелк 3-0, 4-0 №1, для фиксации яичка к бедру при двухэтапных операциях, ушивание пахового канала;
· викрил, ПГА 4-0, 5-0, 6-0, 7-0 №10, колющая и режущая игла, для ушивания раны и фиксации яичка ко дну мошонки;
· тегадерм №2, для пластырного закрытия раны;
· установки уретрального катетера;
· марля 20м., для перевязки послеоперационной раны;
· перчатки стерильные, анатомические №7-8, 50 пар, для перевязки раны;
лейкопластырь бумажный, гипоаллергенный 50 см., для перевязки раны.
Методика проведения вмешательства:
При открытом и лапароскопическом методах оперативного лечения первым этапом необходимо определить локализацию, размеры яичка и наличие его элементов. Вторым этапом – следует мобилизация яичка и его элементов.
Третий этап – фиксация ко дну мошонки или создание мошоночно-бедренного анастомоза при двухэтапных операциях.
Индикаторы эффективности процедуры:
· наличие яичка в мошонке с его дальнейшим развитием.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Атропин (Atropine) |
| Дифенгидрамин (Diphenhydramine) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Кетамин (Ketamine) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Севофлуран (Sevoflurane) |
| Симетикон (Simethicone) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (J01DC) Цефалоспорины второго поколения |
| (J01DB) Цефалоспорины первого поколения |
| (J01DD) Цефалоспорины третьего поколения |
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Урология. Национальное руководство / под ред. Н.А.Лопаткина – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 340-351 с.
2) Детская хирургия Т.2 / К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер. – СПб., Пит – Тал, 1997. – 280-287 с.
3) Bloom DA (1991) Two-step orchiopexy with pelviscopic clip ligation of the spermatic vessels. J Urol 145:1030–1033.
4) Arnbjornsson F, Mikaelsson C, Lindhagen T, et al (1996). Laparoscopy for nonpalpable testis in childhood: is inguinal exploration necessary when vas and vessels are not seen. Eur J Pediatr Surg 6:7–9.
5) Peters CA (1993). Laparoscopy in pediatric urology. Urology 41(1 suppl):33–37.
6) Corkery JJ (1975). Staged orchidopexy: a new technique. J Pediatr Surg 10:515–518.
7) Gill IS, Ross JH, Sung GT, et al (2000). Needlescopic surgery for cryptorchidism: the initial series. J Pediatr Surg 35:1426.
8) Evaluation and treatment of cryptorchidism: AUA guideline. Kolon TF, Herndon CD, Baker LA, Baskin LS, Baxter CG, Cheng EY, Diaz M, Lee PA, Seashore CJ, Tasian GE, Barthold J. Evaluation and treatment of cryptorchidism: AUA guideline. Linthicum (MD): American Urological Association Education and Research, Inc.; 2014 Apr. 38 p. [244 references]
- 1) Урология. Национальное руководство / под ред. Н.А.Лопаткина – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 340-351 с.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Абекенов Бахытжан Дайрабаевич – кандидат медицинских наук, заведующий отделением урологии РГКП «Научный национальный центр педиатрии и детской хирургии».
2) Бишманов Рустем Какимжанович – врач-ординатор отделения урологии РГКП «Научный национальный центр педиатрии и детской хирургии».
3) Турсбеков Чокан Айтбекович – врач-ординатор отделения урологии РГКП «Научный национальный центр педиатрии и детской хирургии».
4) Сакенов Бауыржан Тилеукабылович – врач-ординатор отделения урологии РГКП «Научный национальный центр педиатрии и детской хирургии».
5) Юхневич Екатерина Александровна – клинический фармаколог и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет»
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
1) Айнакулов Ардак Джаксылыкович – кандидат медицинских наук, врач детский уролог высшей категории, заведующий отделением урологии КФ «University Medical Center» «Национальный научный центр материнства и детства».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В число аномалий развития мужских половых органов при нормальном кариотипе (46, XY) входит и такой врожденный дефект гениталий, как аплазия яичка – отсутствие в мошонке одного или обоих семенников вследствие агенезии, то есть из-за того, что они не сформированы. Код данной патологии по МКБ-10 – Q55.0.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Код по МКБ-10
Q55.0 Отсутствие и аплазия яичка
Эпидемиология
Статистические данные свидетельствуют, что односторонняя аплазия яичка встречается у 15-20 доношенных новорожденных мальчиков на каждые 100 тыс. младенцев мужского пола. А билатеральная аплазия – у трех-пяти.
По информации American Urological Association, если частота такого тестикулярного дефекта, как крипторхизм, в общей популяции доношенных новорожденных мальчиков составляет в среднем 3,2%, то аплазия левого яичка либо аплазия правого яичка встречается в 20 раз реже.
Хотя, как отмечают эксперты, при диагностике унилатерального крипторхизма из 26% случаев непальпируемого яичка на аплазию (его отсутствие) приходится до 10% случаев.
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Причины аплазии яичка
Основные причины аплазии яичка кроются в нарушениях онтогенеза наружных половых органов в период внутриутробного развития эмбриона и плода.
Когда дефект имеется только с одной стороны – аплазия левого яичка либо аплазия правого яичка – речь идет о монорхизме или унилатеральной тестикулярной агенезии. Если отсутствуют оба яичка, то это анорхия или агонадизм.
[18], [19], [20], [21], [22]
Факторы риска
Специалисты называют такие факторы риска аплазии яичка, как мутации генов (в частности, гена SRY), воздействие на организм будущей матери на первом-втором месяце беременности радиации, электромагнитных излучений, мутагенных химикатов, алкоголя и психотропных веществ, некоторых лекарственных препаратов (в частности, анальгетиков и гормональных средств).
Аномалии наружных половых органов плода могут быть следствием эндокринных патологий беременных, гормональных нарушений, избыточного веса, инфекционных заболеваний.
Данный дефект, как и крипторхизм (неопущение яичка в мошонку), отмечается у новорожденных мальчиков, родившихся при значительной недоношенной беременности.
[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]
Патогенез
Патогенез данной аномалии мужских репродуктивных органов связан с особенностями их образования в конце эмбрионального периода (с 7-й недели беременности). Хотя еще на 4-й неделе в мезонефросе зародыша (медиальнее мезонефрических протоков) появляются зачатки половых желез в виде гонадных урогенитальных валиков, не имеющих полового различия вплоть до 8-й недели.
Только к концу второго месяца беременности имеющийся у эмбриона набор хромосом определяет дифференциацию его пола. Это ген Y-хромосомы SRY, который кодирует онтогенез семенников. Благодаря активизации белкового фактора транскрипции TDF (testis-determining factor) и начинают развиваться мужские половые железы – яички.
При этом после 9-й недели внутриутробного развития первичные половые клетки (гоноциты) плода под воздействием хорионического гонадотропина начинают секретировать андрогенные стероиды (андростендион) и мужской половой гормон тестостерон. При недостаточной индуцирующей активности TDF тестостерона вырабатывается меньше нормы, что приводит к тестикулярной регрессии и аномалиям формирования гонад – аплазии яичка (монорхизму или анорхии).
[32], [33], [34], [35]
Симптомы аплазии яичка
При отсутствии в мошонке одного или обоих семенников симптомы аплазии яичка – монорхизма или анорхии – видны сразу.
И первые признаки, которые отмечает врач-неонатолог при осмотре новорожденного, это наличие одного яичка при отсутствии второго – если тестикулярная агенезия односторонняя. В таком случае и размер скротума (мошонки) со стороны аплазии значительно меньше.
В дальнейшем симптомы аплазии яичка могут проявляться в зависимости от степени компенсаторных возможностей имеющего семенника. Когда он функционирует нормально, тестостерона хватает, и мальчик развивается без каких-либо отклонений, и даже проблем с зачатием у мужчин с компенсированным монорхизмом не возникает.
[36], [37], [38]
Осложнения и последствия
Однако так бывает далеко не во всех случаях, и если уровень синтезируемого одним яичком тестостерона слишком низкий, то у мальчиков-подростков могут быть такие последствия и осложнения аплазии яичка, как первичный гипогонадизм: задержка развития вторичных половых признаков, нарушения формирования скелета и мускулатуры, гинекомастия, накопление лишних жировых отложений. В результате мужчины не имеют сексуальных и репродуктивных возможностей.
При анорхии – отсутствии обеих тестикул – выраженность гипогонадизма, в частности появление признаков евнухоидизма, зависит от того, на каком этапе внутриутробного развития произошли нарушения формирования гениталий у плода.
[39], [40], [41]
Диагностика аплазии яичка
Обычно диагностика аплазии яичка проводится у новорожденных мальчиков при стандартном осмотре в родильном доме. По статистике, при наличии тестикулярной аномалии опытный врач путем пальпации в 70% случаев обнаруживает крипторхизм, при котором яичко не спускается в мошонку из-за ретенции (задержки) в паховом канале или в брюшной полости.
В остальных 30% случаев яичко не прощупывается, и задача состоит в том, чтобы подтвердить отсутствие семенников – аплазию яичка – либо определить местоположение жизнеспособного яичка, которое своевременно не опустилось в мошонку.
Анализы для выявления аплазии яичка включают исследование крови на уровень таких гормонов, как тестостерон, андростендион, ЛГ (лютеинизирующийо гормон), ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), АМГ (анти-мюллеровый гормон). Новорожденным мальчикам с двусторонними непальпируемыми яичками необходимо проводить тестирование на определение набора хромосом (кариотипа) и брать анализ крови на уровень 17-гидроксипрогестерона, а также обследовать на предмет угрожающей жизни врожденной дисфункции коры надпочечников. Необходимость такого обследования связана с тем, что мальчик с двусторонним крипторхизмом или билатеральной аплазией яичек может быть ошибочно принят за ребенка с кариотипом 46, XX и гиперплазией коры надпочечников.
Инструментальная диагностика проводится с применением тестикулярной сцинтиграфии, ультрасонографии органов брюшной полости, КТ или МРТ паховой и абдоминальной области.
[42], [43], [44], [45]
Дифференциальная диагностика
В данном случае дифференциальная диагностика необходима, чтобы выявить возможный крипторхизм при абдоминальной задержке яичка. Для обнаружения ретенции семенника – при всех односторонних и двусторонних непальпируемых случаях – применяют диагностическую лапароскопию, которая с абсолютной точностью подтверждает отсутствие яичек при их аплазии.
Лечение аплазии яичка
На сегодняшний день лечение аплазии яичка состоит в применении гормональных препаратов, возмещающих дефицит эндогенного тестостерона. Мальчикам такое лечение начинают в препубертатном периоде.
Вводимый подкожно или внутримышечно препарат группы андрогенов Тестостерона пропионат (Андролин, Андронат, Гомостерон, Тестэнат, Омнадрен 250, Сустанон) назначают в индивидуально определяемой дозировке – раз в сутки или через день. Длительность использования данного средства зависит от реакции организма и эффективности.
Синтетический аналог тестостерона Метилтестостерон (Андрорал, Гормал, Мадиол, Метандрен, Оравирон, Тесторал) назначается длительными курсами по 20-30 мг в сутки (раз в два дня или каждый день).
Андриол (в капсулах по 40 мг) принимают внутрь по одной капсуле трижды в сутки в течение суток. После 21-дневного курса доза снижается до одноразового приема в течение более продолжительного времени.
Местеролон (Провирон) – производное 5-андростанона – в таблетках по 25 мг врачи назначают принимать по одной таблетке от одного до трех раз в день.
Все представленные препараты могут давать такие побочные эффекты, как головокружение, тошнота, боли в мышцах, угревая сыть, задержка в организме жидкости и солей, повышение АД, увеличение числа эритроцитов в крови (повышающее вязкость крови и чреватое образованием тромбов в сосудах).
В этом же возрасте при аплазии яичка может быть проведена косметическая операция с имплантацией в мошонку силиконового протеза.
Профилактика
Профилактика врожденного дефекта, возникающего во время внутриутробного развития проблематична, и специалисты советуют во время беременности беречься от инфекций и не принимать никаких лекарств без назначения врача.
[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]
Прогноз
Прогноз при односторонней аплазии яичка более оптимистичный относительно функционирования репродуктивной системы, так как при анорхии даже заместительная терапия не в состоянии полностью восстановить функции отсутствующих семенников.
[55], [56], [57]
Источник