Реваскуляризация при синдроме диабетической стопы

Нейроишемическую форму синдрома диабетической стопы можно рассматривать как критическую ишемию конечности на фоне диабетической нейропатии [3]. Реваскуляризация при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы обусловливает трудности выполнения реконструкции сосудов и тяжелое течение послеоперационного периода, что связано с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, многоуровневым и дистальным поражением артерий нижней конечности при сахарном диабете [1, 2, 9, 11].

В настоящее время большинство авторов высказываются о полной бесперспективности использования консервативных методик при критической ишемии как самостоятельного лечения [7, 8]. Консервативные методики позволяют стабилизировать ремиссию процесса при начальных проявлениях критической ишемии, а при язвенно-некротических поражениях должны использоваться как этап подготовки к операции и в послеоперационном периоде [4, 5].

Если эндоваскулярное вмешательство возможно, ему отдается предпочтение в связи с малой инвазивностью. Ограничение длительности эффекта ангиопластики компенсируется легкой повторяемостью и минимальной угрозой для жизни пациента [9, 11, 12]. Развитие эндоваскулярных технологий с применением антеградных и ретроградных доступов способствует уменьшению количества более длительных и тяжелых для больного шунтирующих операций [10, 11]. Вместе с тем имеется большое число больных, у которых ни открытые, ни эндоваскулярные операции изолированно не могут быть применены. Улучшить артериальный кровоток с целью купирования критической ишемии, угрожающей потерей конечности, можно, применяя гибридные технологии реваскуляризации и широкий спектр других методик [6, 14].

Проспективное исследование включает 142 больных, которых лечили в Центре диабетической стопы (Минск) с октября 2008 г. по октябрь 2010 г. Эти больные имели язвенно-некротические поражения стоп и голени, развившиеся на фоне критической ишемии при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы. У всех пациентов отмечались проявления нейропатии II-III степени при исследовании микрофиламентом по методике Zigber-Carvile. Возраст больных от 33 до 83 лет, медиана 65 лет (25-й процентиль равен 58 годам, 75-й процентиль – 72 годам).

Длительность сахарного диабета у больных составила от 1 мес (диагностирован при обследовании по поводу язвенно-некротического поражения стоп) до 41 года, медиана – 12 лет (25-й процентиль равен 8 годам, 75-й процентиль – 20 годам).

Длительность поражения стоп в исследуемой группе больных составила от 1 мес до 16 лет, медиана 3 мес (25-й процентиль равен 1 мес, 75-й процентиль – 1 году).

Преобладало поражение правой ноги – 60,6% наблюдений, что связано с большей нагрузкой на правую ногу и в связи с этим большей ее подверженностью травмирующим воздействиям, которые являются пусковым моментом развития язвенно-некротического поражения стопы.

Первичным критерием отбора для определения объема оперативного вмешательства и показанием к оперативному восстановлению магистрального кровотока считали признаки критической ишемии конечности с курабельным поражением тканей стопы. Курабельным считали поражение тканей стопы без вовлечения голеностопного сустава и без потери кожи подошвенной поверхности проксимальнее плюсневых костей.

Для визуализации артерий нижних конечностей, исследования характера окклюзионно-стенотического поражения и планирования тактики лечения 122 (85,9%) пациентам выполнена контрастная ангиография, 13 (9,2%) – КТ-ангиография и в 7 (4,9%) наблюдениях применена сочетанная методика.

Сочетанная методика состоит в том, что ангиография и эндоваскулярные вмешательства планируются, исходя из результатов, полученных при КТ-ангиографии. Эта методика применена у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями. Она позволила избежать инвазивных диагностических манипуляций и отбирать пациентов для эндоваскулярного вмешательства, избегая пункции бедренной артерии в диагностических целях.

Состояние берцового сегмента оценивали с помощью балльной методики по R. Rutherford и соавт. [13]. Важность исследования состояния берцовых артерий связана с тем, что именно это определяет проявления критической ишемии. Для характеристики состояния берцовых артерий использовали баллы, исходя из характера (стеноз-окклюзия) и протяженности поражения (на всем протяжении – менее половины длины артерии). Балл 3 соответствует окклюзии артерии на всем протяжении, балл 2,5 – окклюзии менее половины длины артерии, балл 2 – критическому стенозу, балл 1 – некритическому стенозу. Чем выше балл по R. Rutherford и соавт. [13], тем хуже состояние берцовых артерий и условия поступления артериальной крови к тканям стопы.

При язвенно-некротическом поражении правой стопы окклюзия двух артерий голени выявлена у 45%, всех 3 артерий – у 37% пациентов. При язвенно-некротическом поражении левой стопы окклюзия двух артерий голени обнаружена у 50%, всех 3 артерий – у 44% пациентов. Разница в состоянии берцовых артерий, при котором возникают язвенно-некротические поражения стоп справа и слева, связана с большей функциональной активностью правой ноги и частотой ее травматизации при сниженной чувствительности (в исследуемой выборке, как и в популяции в целом, преобладали правши).

Характер поражения стоп пациентов исследуемой группы представлен в табл. 1.

Среди язвенно-некротических поражений стоп у пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы преобладали трофические язвы и гангрена пальцев (одного или нескольких).

Из 142 больных с язвенно-некротическим поражением стоп и критической ишемией при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы реваскуляризация выполнена у 60 (42,2%). У остальных 82 больных условий для реваскуляризации не выявлено, у них проводилось медикаментозное лечение, что уменьшало возможность сохранения конечности и предотвращения высокой ампутации.

Выполнено 60 реваскуляризирующих операций, в том числе 14 открытых сосудистых и 46 эндоваскулярных. Двум из 60 больных выполнены гибридные реваскуляризирующие операции, сочетающие транслюминальное эндоваскулярное вмешательство и традиционную открытую операцию (реконструкцию сосудов).

Открытые операции выполнены больным с поражением артерий класса В и С (TASC; табл. 2).

В эту таблицу включено 2 бедренно-подколенных шунтирования in situ, выполненных в составе гибридных технологий реваскуляризации.

Эндоваскулярные операции произведены больным с поражением артерий класса А и В (TASC; табл. 3).

Анатомические зоны транслюминальных эндоваскулярных операций представлены в табл. 4.

При наличии флегмоны стопы ее дренирование и резекционные операции выполняли до реваскуляризации. Из 60 больных у 21 (35%) до реваскуляризации дренирована флегмона стопы. При ограничении гнойно-некротического процесса на стопе, отсутствии тенденции к распространению, наличии условий для реконструкции стопы с целью сохранения опорной функции производили реваскуляризирующую сосудистую или эндоваскулярную операцию. В случае сухого некротического процесса на стопе без риска развития флегмоны вначале выполняли реваскуляризацию, затем – резекционную операцию.

После проведения реваскуляризации пациенты находились под наблюдением в Центре диабетической стопы (Минск). В послеоперационном периоде проводили антибактериальную (согласно бактериограмме), тканевую антиоксидантную (актовегин, реамберин), антиагрегантную (плавикс, кардиомагнил) терапию.

Необходимо отметить, что одно только проведение реваскуляризации не может гарантировать сохранение конечности. Ликвидация очагов некроза и закрытие раневых дефектов с целью сохранения опорной функции стопы является одной из основных задач лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями ишемического генеза. Основным моментом в определении срока резекционного вмешательства на стопе после реваскуляризации было окклюзионно-стенотическое поражение артерий голени. Чем выше был балл поражения берцовых артерий по шкале R. Rutherford и соавт., тем в более поздние сроки предпринималось резекционное вмешательство на стопе после реваскуляризации. Так, в случае успешной ангиопластики двух берцовых артерий резекционные операции на стопе могут быть выполнены через 1 нед после реваскуляризации. При отсутствии условий для ангиопластики берцовых артерий и ангиопластики только проксимального отдела артериального русла нижней конечности резекционные операции на стопе выполняются через 4-5 нед после реваскуляризации (табл. 5).

Если удавалось адекватно восстановить артериальный приток, купировать воспалительный процесс на стопе, то наблюдалось заживление раны вторичным натяжением и сохранение опорной функции конечности. При прогрессировании ишемии и отсутствии тенденции заживления раны выполнялась ампутация выше щели голеностопного сустава.

Результаты представленных реваскуляризирующих операций целесообразно рассматривать, разделив их на два периода:

1) работа Центра диабетической стопы без ангиографического кабинета;

2) работа Центра диабетической стопы с ангиографическим кабинетом.

Первый период характеризуется большим процентом неудач после реконструкции сосудов. Из 13 наблюдений в 8 (61,5%) выполнена высокая ампутация конечности в сроки от 1 до 3 мес в связи с отсутствием регресса критической ишемии после реваскуляризации. Это связано со сложностью оценки многоуровневого окклюзионно-стенотического поражения артерий ног без выполнения ангиографии. Если эндоваскулярное вмешательство выполнялось в других лечебных учреждениях и больной менял клиники, то утрачивалась преемственность в лечении язвенно-некротических поражений, что препятствовало их заживлению и сохранению опорной функции стопы. Однако подходы и методы, сформулированные и отработанные на этом этапе, стали основой улучшения оказания помощи больным, долгое время считавшимся бесперспективными.

Второй этап работы с возможностью выполнения ангиографических исследований и эндоваскулярных вмешательств характеризуется значительным улучшением результатов реваскуляризирующих операций.

Из 47 больных после реваскуляризации, основанной на данных ангиографии, у 39 (83,0%) удалось сохранить опорную функцию стопы и избежать высокой ампутации. Из 82 больных, у которых на основании ангиографии не выявлено условий для выполнения реваскуляризации, сохранить опорную функцию стопы удалось у 54 (65,8%).

Chi-Square Tests выявил достоверность различий (р=0,037) между количеством сохраненных конечностей больных в группах с реваскуляризацией и без нее в условиях работы с возможностью выполнения ангиографических исследований и эндоваскулярных вмешательств.

Таким образом, реваскуляризация является эффективным способом купирования критической ишемии при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы. Успешная реваскуляризация позволяет добиться заживления язвенных дефектов стопы ишемического генеза и выполнить адекватную резекцию некротических поражений с сохранением опорной функции стопы.

Успешное лечение больных с язвенно-некротическим поражением стопы при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы возможно в центрах, где имеются условия для выполнения ангиографического исследования, эндоваскулярных вмешательств, сосудистых ангиореконструкций. Многопрофильный коллектив с широким спектром возможностей реваскуляризации конечности и лечения ран является основным фактором успешного лечения больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы.

Разработка методов ранней диагностики (до язвенно-некротического поражения стоп) и своевременная реваскуляризация являются перспективными направлениями улучшения оказания помощи больным с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы.