Риски синдрома дауна при эко

Еще в 1866 году Лэнгдон Даун заметил, что у пациентов с синдромом, которые получил название по фамилии ученого, маленький нос, плоское широкое лицо, толстая шейная складка. С возникновением ультразвука стали появляться более глубокие исследования в этой области, и диагностировать синдром Дауна стало возможным уже у эмбрионов. Главный врач Клиники МАМА Виктория Викторовна ЗАЛЕТОВА рассказывает об истории этих исследований и новейших достижениях.

Врачи всего мира работают в условиях определенной догматики: стопроцентной методики дородовой диагностики синдрома Дауна на данный момент не существует. Фактор риска присутствует всегда. И усилия специалистов разных областей во многих странах направлены на то, чтобы сделать его минимальным.

Одним из важнейших критериев — или ультразвуковых маркеров — при диагностировании синдрома Дауна у эмбрионов является толщина воротникового пространства (ТВП). У любого плода на сроке 11-14 недель можно ее измерить. Было замечено, что у 75% эмбрионов с синдромом Дауна ТВП больше, чем у обычных плодов. Позже были открыты не менее важные ультразвуковые маркеры: длина носовых костей, оценка кровотока в венозном протоке и на трикуспидальном клапане.

Риск, что у ребенка будут присутствовать какие-либо хромосомные аномалии, есть всегда. По синдрому Дауна он составляет порядка 1 на 500. Чем старше мама, тем больше риск (риск резко возрастает после 35 лет).

Доктор Николаидес, основатель Фонда Медицины Плода, и его коллеги в Лондоне в первом триместре беременности выявляют до 95% плодов с синдромом Дауна. Но есть так называемые «нечувствительные дауны» — они «нечувствительны» к этой диагностике. Их количество по данным Фонда Медицины Плода порядка 5%. Это те эмбрионы, которые пройдя биохимический и ультразвуковой скрининг показали абсолютно нормальные значения.

В последние годы пренатальная диагностика хромосомных патологий плода совершенствуется. Был разработан метод ДНК секвенирования клеток плода из крови матери. На 9-ой—10-ой неделе беременности пациентка сдает кровь, из которой «вылавливаются» клеточки эмбриона. И эти клетки анализируются на присутствие основных хромосомных патологий. Данный метод тоже имеет погрешность и не может поставить окончательный диагноз. Но ДНК секвенирование позволяет определить необходимость инвазивной диагностики.

Проведение преимплантационной генетической диагностики эмбрионов (ПГД) в рамках программ ЭКО так же является высокотехнологичной методикой выявления основных хромосомных аномалий, в том числе синдрома Дауна. Исследование позволяет заподозрить проблему на самом раннем этапе и не переносить в полость матки эмбрионы с заведомо лишней хромосомой. Но ПГД как и ДНК-секвенирование имеет свой процент ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов. Поэтому в последствии для исключения риска хромосомных патологий требуется проведение комбинированного скрининга с дальнейшей инвазивной диагностикой. Инвазивная методика несет определенные риски по потере беременности, но только это исследование дает более точные результаты.

Комбинированный скрининг в первом триместре позволяет заподозрить патологию плода. Это вспомогательный метод, целью которого является выявление группы риска на основе ультразвуковых и биохимических маркеров. У 75% плодов с синдромом Дауна может быть расширено воротниковое пространство, у 25% оно будет нормальное. У 35-40% плодов с хромосомной патологией наблюдается аномальный венозный кровоток — у остальных он будет нормальный. Поэтому нужна комплексная оценка. Чем больше маркеров рассматривается, тем больше вероятность правильного заключения по этому эмбриону. По-прежнему во всем мире идет поиск новых маркеров. Все врачи пренатальной ультразвуковой диагностики очень этим озабочены, каждый год появляются новые исследования на эту тему.

На основе первого скрининга формируется группа риска. Но это еще не означает наличие синдрома Дауна у эмбриона, речь о подозрении. При расчете индивидуального риска отнесение к группе с высокой вероятностью присутствия заболевания в том числе может произойти из-за возрастного фактора, могли сказаться сывороточные маркеры, отражающие гормональный фон. Что касается расширения воротникового пространства, помимо синдрома Дауна, порядка 50-ти патологий сопровождаются этим признаком.

Практика такова: ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты присущи любому скрининговому исследованию. Стопроцентная точность невозможна, это вспомогательный метод для выявления группы риска. Последующие исследования — консультация генетика, инвазивные методики и консилиум врачей разных специальностей — дают возможность подтвердить или опровергнуть диагноз.

У специалистов в этой области существует профессиональное определение «российские плоды с синдромом Дауна очень сложны для диагностики». В отличие от европейских плодов с синдромом Дауна они очень часто попадают в окно нормальных значений толщины воротникового пространства, длины носовой кости и пр. Их сложно выявить. Дело в том, что на территории нашей страны смешалось много наций. В наших жилах течет очень разная кровь, велико присутствие генов монголоидной расы. А при анализе ультразвуковой картины учитываются национальные особенности. И зачастую отклонение от нормативных значений можно принять за этнические черты.

Статистически в популяции на 100 000 плодов только 200 будут иметь синдром Дауна. При этом еще 200 будут иметь другие хромосомные дефекты и 99 600 будут иметь нормальный набор хромосом. Таким образом у порядка 5% эмбрионов воротниковое пространство, как ключевой показатель, будет выше нормативных значений.

Акушер-гинеколог, ведущий беременность, основываясь только на данных ультразвукового исследования и на уровне биохимических маркеров, не может судить, есть ли у плода синдром Дауна. После комбинированного скрининга пациентка направляется в медико-генетический центр. Для подтверждения или опровержения диагноза потребуется консультация врача-генетика и инвазивная пренатальная диагностика.

Врач-генетик анализирует уровень сывороточных маркеров, собирает анамнез, анализирует ультразвуковое исследование и, возможно, назначает повторный ультразвук у врача экспертного уровня. Если высокий риск присутствия хромосомной патологии подтверждается, следующий этап — это инвазивная пренатальная диагностика. В зависимости от срока беременности выделяют хорионбиопсию (на сроке от 11 до 15 недель) и амниоцентез.

Хорион — это будущая плацента, для анализа берут ее образец, в этом материале выявляют клетки плода и исследуют их ДНК. Амниоцентез выполняется после 15 недель — для анализа берется амниотическая жидкость (жидкость, в которой находится плод), в ней также выделяются клетки плода.

Инвазивное исследование назначается только при выявлении высокого риска по результатам комбинированного скрининга — 1:100 и выше (1:50, 1:20). Дело в том, что у каждой инвазивной методики есть процент потерь беременности. Он приблизительно равен 1%. То есть после проведения процедуры одна из ста пациенток может потерять беременность. Поэтому проведение инвазивного исследования должно быть оправдано высокими рисками появления ребенка с хромосомными аномалиями.

Инвазивные методы исследование дают порядка 90-99% точности в определении хромосомной патологии плода. Проводить или не проводить инвазивный тест, оставлять или прерывать беременность после подтверждения подозрений — окончательное решение остается за будущими родителями. Им предстоит оценить все риски, возможные последствия и принять итоговое решение. Долг врача — предоставить пациентке максимально полную информацию, дать предполагаемый прогноз. Но решение судьбы беременности и ответственность за будущее ребенка все-таки лежит на его родителях.

В 21 веке планирование и рождение детей происходит в принципиально изменившихся реалиях. Новые возможности медицины по диагностике, ухудшение экологической ситуации, повышение возраста первой беременности. Все эти факторы значительно меняют сам подход к рождению детей. Сегодня вынашивание ребенка требует от женщины достаточно высокой компетентности в медицинских, социальных и даже правовых вопросах. Все большее значение приобретает подготовка к зачатию. Поэтому мировая медицина однозначна в своих рекомендациях: планирование любой беременности стоит начинать с консультации репродуктолога. Обращаясь в Клинику МАМА, вы можете быть уверены, что получите полный цикл диагностических и лечебных услуг европейского уровня.

Сделайте первый шаг — запишитесь на прием!

или позвоните
+7 495 921-34-26
8 800 550-05-33 бесплатный телефон по России
info@ma-ma.ru

Установлено, что при болезни Дауна, или Эдвардса у плода наблюдаются характерные отклонения уровня маркерных белков (альфафетопротеина – АФП, и хорионического гонадотропина – ХГ) в сыворотке крови беременной. Во многих странах с целью формирования группы беременных высокого риска рождения детей с хромосомной патологией проводится пренатальный биохимический скрининг маркерных белков в крови беременных.

В последние годы наблюдается рост числа беременных старшей возрастной группы, в основном за счет успешного лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции (ВРТ). При этом используются достаточно агрессивные методы сохранения беременности на ранних сроках, когда при естественном зачатии возможно и чаще всего происходит прерывание беременности плодом с хромосомной патологией. Таким образом, у беременных после ВРТ имеется два дополнительных фактора риска рождения детей с синдромом Дауна – возраст и “насильственное” сохранение беременности. В то же время приходится констатировать недооценку степени этого риска врачами и сопротивление методам пренатальной диагностики со стороны пациентов, связанное со страхом потерять долгожданную беременность. Публикация случая синдрома Дауна после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) призвана показать реальность угрозы рождения детей с данной хромосомной патологией после ВРТ и эффективность методов пренатальной диагностики, позволяющих его предотвратить. По нашим сведениям, это первое в отечественной литературе описание болезни Дауна у плода после ЭКО.

Пациентка Н., 40 лет, в анамнезе первичное бесплодие в течение 19 лет. Беременность наступила после второй попытки ЭКО. В соответствии с программой ЭКО первое исследование ХГ было проведено на 14-й день после переноса эмбриона. Концентрация белка составила 146 ЕД/л, что доказало наличие беременности. Динамическое исследование уровня ХГ, а в дальнейшем и АФП в сыворотке крови определяли на 8, 10–11, 15–16 и 17–18 неделях беременности (см. таблицу). Впервые беременная была консультирована врачом-генетиком (в срок беременности 8 нед), когда ей было рекомендовано кариотипирование плода. Однако беременная отказалась от трансабдоминальной хорионбиопсии из опасения потери беременности, которая протекала с признаками угрозы прерывания на фоне непрерывной сохраняющей терапии. Уровень маркерных белков на 15–16 нед гестации составил: АФП – 0,5 МоМ, ХГ – 3,2 МоМ и имел отклонения от нормы, характерные для болезни Дауна у плода (2). Пациентка по-прежнему не решалась на пренатальное кариотипирование.

Как по содержанию маркерных белков в сроке беременности17–18 нед (АФП – 0,7 МоМ, ХГ – 2,8 МоМ), так и по наличию ультразвуковых маркеров (у плода обнаружено укорочение трубчатых костей и единственная артерия пуповины (М.Е. Гусева, В.М. Лебедев) было подтверждено наличие высокого риска болезни Дауна у плода. По данным Р. Снайдерс и К. Николаидеса (3), обследовавших 461 плод с аномальным кариотипом, укорочение бедренной кости встречалось в 28% случаев при трисомии по хромосоме 21, в 25% случаев при трисомии по хромосоме 18, в 9% случаев при трисомии по хромосоме 13, в 60% случаев триплоидии и в 59% случаев синдрома Тернера. Учитывая наличие как биохимических, так и ультразвуковых маркеров хромосомных болезней у плода (4), пациентке была настоятельно рекомендована пренатальная диагностика – трансабдоминальная плацентобиопсия, которая была проведена в сроке беременности 19–20 нед. При кариотипировании биопсийного материала был выявлен синдром Дауна у плода.

Как известно из литературы, частота болезни Дауна среди новорожденных по обобщенным данным центров ЭКО, не отличается от среднепопуляционной. Так, во Франции среди 10 000 детей, родившихся после ЭКО, 0,14% больных синдромом Дауна. Таким образом, данное наблюдение показывает, что ведение пациенток, беременность которых наступила в результате ЭКО, должно быть точно таким же, как и остальных беременных. В частности, возраст по-прежнему является показанием к проведению пренатального кариотипирования до 20 нед беременности (предпочтительно в I триместре).

Динамика содержания маркерных сывороточных белков при беременности плодом с синдромом Дауна

Т.К. Кащеева, В.Г. Вахарловский

Лаборатория пренатальной диагностики наследственных и врожденных болезней Института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Литература

1. Баранов В.С., Кузнецова Т.В., Иващенко Т.Э., Кащеева Т.К. Пренатальная диагностика. Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы). Справочник. Под ред. А.И.Карпищенко. Ст-Петербург: Интермедика 1997;180–199.

2. Кащеева Т.К., Вахарловский В.Г., Гусева М.Е. и др. Исследование АФП и ХГЧ в сыворотке крови беременных, корреляция с состоянием плода и течением беременности. Медико-генетическая служба Санкт-Петербурга. Ст-Петербург: ГКД МГЦ 1999;174–178.

3. Снайдерс Р., Николаидес К. Ультразвуковые маркеры хромосомных дефектов плода. М: ВИДАР 1997;191.

4. Вахарловский В.Г., Кащеева Т.К., Кузнецова Т.В. и др. Клинические признаки болезни Дауна у плода. Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины. Ст-Петербург 1995;34–36.