Санадзе миастения и миастенические синдромы скачать

(ðV+Ô(t*Qx¦ˆW4TôT¬˜¯X¡xDqHñ©^ÉH‰­ÄQZ¥T£tTé†Ò´2UÙF9T9Cy³r‹òåG,ňâCáQŠ(û(g(cT„ªOeS¹ÔuÔFêYê8
C3¦ÐRi¥´ohƒ´)ŠŠJ´JžJÊq)¡Ñèéô2úaúuú;U-UOU¾ê&Õ6Õ+ª¯Õæ¨y¨ñÕJÔÚÕFÔÞ©3Ô}ÔÓÔ·©w©ßÓ@i˜i„käjìÑ8«ñtmŽË9‡çÜք5Í4#4WhîÓМÖÒÖòÓÊÒªÒ:£õT›®í¡ª½Cû„ö¤UÇMG ³Cç¤Îc†
ӑΨdô1¦t5uýu%ºõºƒº3zÆzQz…zíz÷ô ú,ý$ýú½úS:!­·
ñ†,ÃÃ]†ý†¯ŒbŒ6u=2V30Î7n5¾kB6q7YfÒ`rÍcÊ2M3ÝmzÙ6³7K1«12‡ÍÌæ»Í‡-ÐNB‹‹Lӓ™ÃleŽZÒ-ƒ–»,ŸYXÅ[m³ê·úhmonÝh}džbhShÓc󫭙-׶ÆöÚòß¹«çvÏ}ngnÇ·ÛcwӞjb¿Á¾×þƒƒ£ƒÈ¡ÍaÒÑÀ1ѱÖñ‹Æ
cmfwB;y9­v:æôÖÙÁYì|Øù¦KšK‹Ë£yÆóøó獹ê¹rë]¥n·D·½nRw]wŽ{ƒû}žG“Ç„§©gªçAÏg^Ö^”¯¯×lgöJö)oÄÛÏ»Ä{ЇâåSísßWÏ7Ù·ÕwÊÏÞo…ß)´ÿ6ÿZ܀怩@ÇÀ•}A¤ AÕA‚Í‚EÁ=!pH`Èö»ó
ççw…‚ЀÐí¡÷΅…}Ž ¯ aQÑ¿€º`ɂ–¯”½”Ë”ïD™DI¢z££¢›£_ÇxǔÇHc­bWÆ^ŠÓˆÄuÇcã£ã›â§ú,ܹp¡8áú”ãEy‹.,ÖXœ¾øøÅ%œ%Gщ1‰-‰ï9¡œÎôҀ¥µK§¸lî.îžoo’ïÊ/çO$¹&•’=JvMޞTž§ú§Ö¥¾NM۟ö)=&½=—‘˜qTH¦ û2µ3ó2‡³Ì³Š³¤Ëœ—í6%
5eCً²»Å4ÙÏԀÄD²^2šã–S“ó&7:÷Hžrž0o`¹ÙòMË’ò}ó¿^ZÁ]Ñ[ [°¶`t¥çÊúUЪ¥«zWë¯.Z=¾Æ󵄵ik(´.,/|¹.f]O‘Vњ¢±õ~ë[‹ŠEÅ76¸l¨ÛˆÚ(Ø8¸iMKx%K­K+Jßoæn¾ø•ÍW•_}ڒ´e°Ì¡lÏVÌVáÖëÛÜ·(W.Ï/Û²½scGɎ—;—ì¼PaWQ·‹°K²KZÙ]ePµµê}uJõHWM{­fí¦Ú×»y»¯ìñØÓV§UWZ÷n¯`ïÍz¿úΣ†Š}˜}9û6F7öÍúº¹I£©´éÃ~á~遈}͎ÍÍ-š-e­p«¤uò`ÂÁËßxÓÝÆl«o§·—‡$‡›øíõÃA‡{°Ž´}gø]mµ£¤êÞ9ՕÒ%íŽë>x´·Ç¥§ã{Ëï÷Ó=Vsåx٠‰¢ŸN柜>•uêééäÓc½Kz=s­/¼oðlÐÙóç|ϝé÷ì?yÞõü±ÎŽ^d]ìºäp©sÀ~ ãû:;‡‡º/;]îž7|âŠû•ÓW½¯ž»píÒÈü‘áëQ×oÞH¸!½É»ùèVú­ç·snÏÜYs}·äžÒ½Šûš÷~4ý±]ê =>ê=:ð`Áƒ;cܱ’?eÿô~¼è!ùańÎDó#ÛGÇ&}’/?^øxüI֓™§Å?+ÿûÌäÙw¿xü20;5þôüÓ¯›_¨¿ØÿÒîeïtØôýW¯f^—¼Qsà-ëmÿ»˜w3¹ï±ï+?˜~èùôñOŸ~÷„óû
endstream
endobj
4 0 obj
>
endobj
5 0 obj
>
endobj
7 0 obj
>stream
xœœ½ |TÕÝ7~ιëìwöýÎÜY3™™L2K’ Ü°’Êq
ŠJ‚ŠŠ Ѻm%u·¶’.¶VÛ5b[±/mՖžçimíSµÔjkZž–Z·LÞsÎÌ ¶>Ÿ÷ùÿ’̽瞻̽ç·}˹ ЂQÀ€àÆ+n¸ÔÀ»÷|€?|vÓ%o8ñ­ž_ðV+îkބ;¾/þق·‡ñvdӕ×_ÈÆqû­û @]±eýÅ¡/á=à§ñöЕ_?ümn3ÀÔ î^uñ•—Z¿íš`‹6çའ¯.Þxå5Á/­ ˆ ðMÃ[/þãËïd äÛ0- ú à|Àw+€¾ý>¾x   ŽDß?È ­@OCàyî¼&€n†k€+)½Û>ݾD:ÓÞ7Ý:p[ú/š³bŽâô±à£ sø#•‚ {ß
~†ç6xPµ©®!׸뤋.Յ¶Û2vZáe°ÿÆ8á_#m·Ã À÷€ ^¸À¿ªFh2!
‚œFÔ#‚ÿÀ‡w«£Ñ¤š¦]¦1Ó¸‰5¹‡PžÂ÷‹oµ”lNIä~;Ú͖”4Áߧ>‚O&›A Ž”¬ÑœÙæp8íJa*˜óñX,NÃÅÚ~Q
µ:´BԝËþøËÞ±µUFÑ(ò7mG¿¾¯>(ð­LæIüŒ2ܤޔ¸tE§Ë7;ïRñÂM&ÙáHíB·ðMWƒ«ÙÅÕÎ]›ÅkÌ×X¾¨û’ñaó·tß2¾Ì½ì|Éõšó5×ÉàûìûN»úY7çµ»n§ß%hœ:—Οw/tïvî
.7BN[ïæ
Œq¼Ëé°Û+k˜Ä·¡Ñ¨6}Ǩj&™œª—8Ï7ÜëÞçFîCLÜ瞂H/OÂÏ©À¿Ño]kÝbÝee­“PP­*~(ªÁÑ 3¢ ûyø>æTUÛZ´íB{Ðè:þ‚Dä‚wCXò¾SíSK¤ÒÈ»¥¾3¥)i
ýÔti¤½czd?æ-[õì
|AsLƒ@id0yÊlq)e,Å”’*‡Üéþœï4¶ß!q;45‘­%L±d2 ’Q
ò˜T¼nnÎeÉÃó”lssóäڏN‹aðÑ«6ìEÝÇyìõƞ¯¿?®»be—rå£p.|è›7ýڑç~ô³±¿òtùt«Ô”ž™Ý3SÌnfr€. ðv×Ì)¦‡n— ¡w ¬‡¹óè?ԋ¢CÑÑ(£9Qkµð.7pó&¿Ü-x ›%‰_v¾°‘ôIá]a” w„‡ÂÌpx,|”Ìì ï
O„…Ùp”ø`ÑOΜ

*ZQR©$o0″#•,#¥„1⢤tQÉr
FLJ×.ʸ:°­a†]c®.fk¯kÂuÌźMޘ—%{鼑h”QBJ²’zŽ”Q8‹ŽGGY•¢»¢Lô¬|}²€£¤¥˜ÁÖñ,=
T¤ˆ0Q7%äTO(–“=a,„¶ŠàE²Ò2¡{rð|²ÖD¯ðÉò†{>Y& ùŒ-]ðù9E›©mn…|´1˜Å+Ú?üÁÊB4ó†Êž•­aB½ßýŽ6íV¶†è>B+=¶v[1­ÚÆ°J΃Y°tCÕ·¬†>£&!’aDµ‡­ Ù ¢h³Ù£ 1ŒÛ활9¬4ú¼ÇE2“ðƒi€7TÇ#jlJ+@¨¡‰XÙ²NÎ|¤êI°JÖ +c͔jÈe¦Šf² º.—©H˜4MWÄäÒUq†P83úÍx´°Áf$˸êÒúÖE+Ü­ÊÆ¡–Và¡I3÷½·øÏô­—¶XlûÛ¶¡öþ¥®e~Áìت¨ªƒïGàæ曇Õ÷¶ˆºÑ`du3ô½ñX¢Àâój
ßo´12ô G›}–½›@{[ÛäÌiÕLª-Â@ÃÀÖV1š„^uù8?Á£~ˆæÀK|gxÞmjgÚ¢ÎmÊI¹D&“HxÜÃ!mÁ¥Á
™ö¶hkA0¥àL
®MÁT hm(‘gþJÙ7¦V‡õoªƒ²½ŽZǬãÖÃV–1²žoTHÛYLžåõ&—±[‰¯©›9¢m°=Çǖ¦³9w1s‡±Á•LwJG`֕9+®@BöÄC¶„ìî¡Ò”×ø}ëH‰|@IQbdö?p¹Ý‘Ë6·ÌA ðáPœ‹©Š‰Œÿ1¿(ÿõ¦K]ñÞãl_Xn®(®W–ƃNqöæúxnu¶YmH8”zGƒ
¦Ýëûû?{8•D_ßâ:Oƒ¹Âۢ×÷dòõá&½©u!¥éùÎ]=+ƒ•åö—ÜÝ ò ©Þ¦½Ówgéïêg݆|¡¾#̈Š×j3Æ×0apf/á„ÔEh]¢Óe—xux/ÓQ0Ãõylì°Ç€Œ#G5¥ ñ\3ïQº1©œœyÿYj¢ò¬É™4á½³È^Ò9ë“âÌ4í’gþ®6“nQmk˟aFÜ”î÷‰ì¸‡ÅQ
‰Ã”’ĉbF ×ÏPc™™d²ª[fÉOËFÒ/³¤¿_†2”35™#ä/Õô#憳Š‹hÎ(µã]aªþa~*M V?ËOª–(ÈÛ©Z|FˆB¤ª°1tÇÐÏb·!Lðó
f TÈ[rY’ň‚• EÌ9¹lK‹ƒpJA½ðIhL­^sósß½}ýgûPÙºaÖâK¸û²Þ`k]µ|íÚåKæ>b[ï[ÿíîŜdúè²ò©W~Tþíªòï7´8£Ñâ
л
=•¡÷F»ÌÓl;ñëüxµ9ßúƒƒ?…d/FK™ lïz°½CÀ3ƒ˜ßcê1PVçëv»‘Z÷ãVƧºýy^ÚR¢³6&G±†Tl¢Ë4êôN«ìÌ×NE‘ßïÅ&ë Ùï%
CÈZJ–É™ÿV½”dr¯±}¨Ù¾wj¶ï#UªÚ¾ÃQŒžŽ”lóÎá•Q¶X£&³JÆF“fºÄx#IÝBò%=çÁVvÊf$C¿ŒUù›&$L–°:®2§™êeªŠÍÍ͖B>î´KÐÌßcêæ§=MÆØî[v½sՎ¥šè·_úÈëಋ|Ì}uÌÚÓɔ_¿`{6¾c53;àåû¾Åy[ÊöӁõhK’†qºd@ö«]÷¼çCoúNåÿÔÌü¤ùçùך™ÛóŸi~1Ï]îhKK”ИÊ£Q–Za}}‚D›H%PŒX½UúwÕM5héßcÝkÝgeú±C…¬ÖÂ$–QÒ] Âç­
,¦×{ªŸt½û¼’½Œ×›q¹ŠÅÆH#…%‘p
–„k¤Á?V̞†™0± ³=ˆ/Æt9*«„š¢BXëþ>‘¦³DCOs5″ùĄl jØx;QÉðö°QO(“ë‰!7„” 9QqzBçP Á”%øO„:Ó±l }ü¯ž•Â¼˜KàÑÙ­vˬÙåܒLÐÑ2ýøVøЏŸ//ªhéëäBaÃÎòߝ æªXÌÓ|qÙ³¦Å2¦9ëà›·:Ë{ÐG×~vF¯¾Çxù§CïhċQLwb˜âU×|¼ Ž8^Š¾ÏþÃÁ¬¬(bÛ‚iæ-ÿÛÑüÌ/ýbÞr0·GïŒ?§ÕaCœ•³i §;™£’;šHH¼Žr¯5K³C»=F´c=¢^žŠöb™ ¢“‚Ng2©èŠiÊDJD;9ó+JhÜø=%´–@e-lԞԔm…Ò¶Ç[„Òç@g•Ö¥ä^Ng+N^•¶ø˜s朷]5*ë±g!õ„µÔ¿¨o„YˆÐñÏ´Ê:pW¡Uƒ¦Z+$ Û>ü÷çËíƒ{º~}ûƒ—)Íîí;>“Ï.¸îšnSbðTþٝ;¢ó¶À7¯ˆaª|Ñ /[¼rÉGeiÓ­CX3z1mþÀ܇5ãç©f‚5寱õ:ð’u`¥vs­°]Ãn®ÐnƒÌšø%ð†™¯,Ž_ 0yeV$º¶–à˜4.MHŒ$Ù¬~Œ1!ÂQQgÍØlDF‹A]+ăÄIˆiäfÞVÈ8¸·–cöpð8‡¹1n‚cTn€âŽŠÄ-ä´ 9M‡e—J¾ŽNIÔ
蘿èà>Ý1ÒÍKHïRŸ f q{*‰©‘$¸`WšÊP‚MáΚ씬¥jLjÝjnnÁÿrF$™hÕpáaG
Í/üíÝÿxõä5£ÿüaÕWÖq×WïX /Ú0ú­‘M×}Ý
•ò“ß/¿×Ïü®|b BFeÝ2?ËF÷¼µìëþû½oÿ¨Çc¿ õsÔ[M½0ýÌiæß±œ$ðÈLÉ%$«zc^–C„ÿâØ.….sëô­ÕF,’AkÌ É0 CܒñB¯7µE‰Âó(Ԕ¼‰¾·íN2^v¢õ|„ÅUûa;ÊØ÷ڑÝÎVAS±GÂùVr¨%DÛkAËI²dJ[ϙŸ‘ó¼/éL©„ÕZ•·÷å©ÁŠê *Yãy+Öcúž0uö¹:2è‰Ô*ë?{R˜÷³Ç¢ÇèÂIÇó|üQ&‡ñ€c}³Båcñ«{FJXŽÛ҉t©j…*¾¯4û´£|Óí_~y¤Á{ð{¯|q¾@ÆØ5s
ýÙ‡íþŸU#§á´¨•_Ä£…ZÈ⇚@ƒÁOŒ¸«C,‹»ËápÅ2 ÈGÈÎ:Qp,:Ù$×áï÷#¿˜Šã§ýö]v°gÈКq©`,ÁäÌ[ª”r“Iý
TîÑé¼D]y¦]&¤šŽ™ÐaÓiÒ6!É4!S……±n™Ùj&6¥}ŠüRéV-â’ÛÁYäF ¥H»§1êǍV¢_°r±šs}U#u,Åè±xK…±£…šVYVoq˜‹kÛoÝÿ’h™xüªo¬ó|íÞeW”gn¸²Ôw 
]’äÝ~É#]ŗ.ûrÿÏ®­«¬o»¹§sÝÑ4’À}
ØÁ

l»À08àŽ‚ò¹™P•yP}5%6ïµF‘PñbCÉQŸ×o™¢º˜ËíĪQaÍë@€÷¬ƒ6#n9ô¸ÁuÐ+â…E²¯n-^‘%ó¡’õô[_³5oi¡YÛ*¬Šz>{ͅC_ÜñÈgþsÝn¾òȂâHó5rCc¤˜h›_X”G¾û/èÜûÃò¾wÊÏÜÿûÿQ~kÿýoý,¾õÈՍÊì¥e¢#–â[G,{ŸÚ™“ôE
‘ÿv}±S³@Û¥[bi`”њPóCùcù“ùh‡š]áí
ODž‹jx¹áDøDô¿þz;ªï1þìSuu˜D§ž:Þ’™üÓ’9 cî}Ú¯&3yÿ$œ÷”dHÔ=7РߩºàhÑ™j“Lî© =ÔOÂ1ܟM£±ôx¥qÿÓk…]˜§&ÑïU­š‡ãùÃy”ÇÚ~γªõ+²ºs„xoÆFç°M•FΐÅ)RâÐ1•œÚÚ1Uš”¼NéÙܐ‘cZËc D”¨ÂòԈ}kL¨›^en)ºø:¨Õ4ðë`Àà’”“Ú+¤KÖߌ?T:¶Œþ¬Í”~v›à Sڔ³‰YG¥‰ÒâŠÒäø¦¶ý·~uåÜC;G‡ï)ÿi÷úŒâö˜¯wFë/}k…äK‚ý{Ýã»ç0uµÀ ~¡Ö9ÐTVž°^íf^Èh8²z°z‹ažaúT‹ ÚAVàõ”`ÿÿyøEÀc„»W5p×ˆ»±5ᥪN£11p/†Ðˆ™„ÿP]°ƒNB4Á!Ӹ餉1ñª ·ñ¼™†#í”BíĄ´KoÒtkG1S™á&Mom7ÍtZá
I–†},EìCa]´µ±Õö°9Œ-Ä É™çžylúèÚ«+Gà™»Ë_€—Ž2·|ôYôåéµÄv¯Ãü~Ƃ
”Õy_c¡eP¾LÞÅíâwù?Ë~Î/PAYÎ,®T6û¶q7øî@wzîô}•y3>604If‹ÕîpŠ6Œ72T栂T#¸X÷î}*T¬‡àûÀÅX †o ô†¢ ‚s€.|zT’|ÿŽù8ÕðP…±€¼ÿŒ„ƨ‹¨š *KHr‡ÁûáÛtÄN•HˆŒÔbTXûñê|œ¢
ñxå-6$9JƒÕ’žy­Ru›Ù-–
ò07ìçJƒXŠÀÆæãüxX¥šs/dnXRÞ45Ü¶òÖO]}Ãö-
aOñLüÑÏLn~f4Þ²4ëKJJ~ÿ®ޖƮÁUޙSL‚Ù—‚{™- * !Œéš«ro˜Ö¸°æXZB³Fæ>sÖÌoÙin3>ó>nÑÙ3]ÀpdÐ¦£Ñ¡:8Gw˜„.ú0Ýj.`‰X…é¿K„ԁÔúk5Û´×oѼ}û…ÜÉlg·;ns²íbÏ1aw›g‚kE(b}õLXTœ„Ÿ{Ê8bž2 &¨JøÃ`ì9©õH­ª¯?YÏÖ»+´Æ»ÈRt Ò)9‚՝8gb>*õMŸªÚªž:Ú %KS[1éà9úÔñ^Q²a•òE5¿Oö!Þ5Ä¢š0ÖJ’wPŒ¸ÑÆÖAŸ%¸„ôxj6†(*ª¦ Ýȵ·ÄƘó–Hs’Ýy¶f‡g¸õ_Ýûü]?ݸã§w]üý{ é½ÍÓ?µ,ìÊu¯Üý™±•Ü¦¨¡ÿ+?Þ½þäğ}⢧ ÿ¸¨¼jzþK‡~;7󵇞ü ˆõ÷«‡!Ôä¹úø–ÜöШnT?êõލݙû¦ë1Ï7¢Oézž=ÿ¡ö‡º_ÐBހã,ЃŰ»n-¿(w9¸^†6Æ.oÊÝwÄ·¥väö°{¸QaT¼Å|‹emã!öñ>ó–G_};þíÜ$ûŒø¶îú·oÇßÎ&ƒ&ފ°5Ë́ÞgéBrRTÁsi²²ü¬U5˜È··%¬ %PPH-Æ’l!ü]¼ƒÁÜP¹AÛèTcNÆé΂®Š5g¨HO:SÁ„ôä—1¹³ÉŒ2;XÑU¸0‚LÙêׁ¶G!(™ ‹¤#½dÌé
Ñ«T’։ˆ:þ·óðYK Yªá¾hs•ê„¬üيåxîþré§ßüÚKW¯Xqlº^Ýv饣…¦æ¥Ÿ»òŠ[bѓ·Ž¯¸õ…[{Ýü™%—ŽìùÉ
_}áþW¯ØÙÙuÛúó›2å?t=6tó#ÛW.*^Žµ1™QóÖÆ:ðâs€9ù”Õ;»’Õ$n¸EÈ1õš¹@5Æ
¯À—Ñ/á/ÑI3¨ƒÀ Ä±ØŸ»Wõ0ceÄ2N]Xàހ¡· ƒþ êI–SeØq–c¿‹Þúª,JDRRœ!óݓÒT²âÞaÜy¤ªD5×p×ð·r·òlUn%cš$Õ1ØyÄpžâÿ†~Qn†÷—ïi–ós½±¾ÏþÐÛ0¤#6È2sš[HkÖ¶«‹}¯K ù^E Çސrd:U/åu:“‰0ìr”%$bäÐ!ö“Ië6´Â½¤|Ïç1Œ5ÆPìŸÂ
d•Í”²™öjÌ%Cq>Œ“¤£YúX½˜Å|Š?‹ì™#å‹~ôž|4P—Ž¬¼ªë&v-zî¦.•o~±üÍîÆh³Œ-¼úΖ&}¥Ö”š~ ì­IºŸzÐËÊ=höá­ M
?`þ†Ý®ßmFڇ4fð´b·R«yÜà!?j[¶¦B˜éJ™bp¬Â°Ãf$ЂoÙmN¡^2öE˜}÷ÆG—(žžå-ÑÞK?ïül†3WÕϧüÀ_Ýwç7¾€ïÁ ßÈì+™ÿ$‰LLYç j± åƒªÁ€–;I²-7/ïm¬L)FË+Õ>´qF5Y­¸•¤G%›ZºjGuՎ”=ªBŽêêØIëdɝ¼^—½6òk½µózI9¨·vÜø@u“c{µä2½Izz’žžl!ù@éh‘ÈixûgªŽœ×â#n!3äÐD÷#r3½†™^Ã$©>z`#9oÿ r`=¹Þþ•ª#‡QuÿGªŽ’èpg²M2o¨Á…Ë–«ä˜ÌrØ¿|Ëò]?­à6¹¢)ÐžâJ³L&Óñz©”&˜©ÖÑM&ÿµ‰[É#Ò¼”ŽHIºþ^75&“Þª¶ãËã«ëNX¶|…àjZhF$>kÒ)ÁjZœö%[:éV’ÝêìÅÏñGº
WµLV§sц©R™ýWº·¥eU/)#½¤š††ïѽ½½ƒ«Ì•ùæ³K ß9ýâG ô™vtTRp°xÙª@×Ì[`þfð·qæ­§=.·Ëåj­|½ª//ü‹ƒ„æÁ!C©9i€cƒ0(²k}tÔt7ᆪõ&ä…=!sBvN2ƃádBÆΖá`¸3!wá†:’¼_L´ô©ÅD„èÂ+ a¢)½V’ð,’,ìjjt9µƒN§G2G”Æ N7TSK¢!imlÃ–¨…ô9úVvFz{}}h´o¬>©õ‘ ¸Í‘ïZ58‰.|Jùú.×$Üp‰%I1%‰gaÀ¿µ}úTeÕ^k‘Oý×G¡æ
ò9û–—Jô›A[(¢7¢áXD¯ø Ñ2F}0 iY&6q[A)‰íÜà ¬fj•¥«4g%„L¦/´4ÓWĐè„àæàÀKzSnÅûÆ»w(ƒ¶yv¹Ý:KqjYo|Eas/Bö¶®rSoQÇ)©þæÂÒ´»iqyVGÖ£d/n‚¶$zgƒ)V¿aíõ‹/oÛQÞ¶”èD”N)l€w7¨…EºdyñšÜ‰˜/À}Mª?ÕR¶_ØìD¼³–Ã5¦·)2LfüTêÜ@…ªšÌ¦Ñ$ëp}ÆýÞæ”mòúŒ™6ͤ‰h‘f–6³¸¹;xÄ=N¾ƒÿ:2GK„™¦ÆšÐɚ$ðÛÌh{f…|x;ù
“Í– O£GX
–ô#˜í_/?~¸©œ0ïLî™ÓÀ3sz¿Vª2ü“É¢ë0&ïO k¾Á±¡ùÓÜm=š¤ÍÓD,O,Ù
›-ïBË&Í&íeîK=뽛R׋7hop_ç¹Æ{}j·v·û!ðæAÏÉçÁñüïù°F#&“©úz-‘­n›l©¬,Z³l‰‰A·ÇÓX¯µáRÉ$-¬HÖãSê=V+¦ðڭՈbØj±`„ÀÇIlĈï6ž ý¦÷$Uï-܋…jÏÚ$GPʝË“
¡ní;U95}¦D
§«‚ƒdõEUW€øugë ªî°HSP:ü¯KAÛÅöJ}b’¼ugpÃ
ðœVZ9«Ö,cŽ‡hniÄϋÅõðI{:­œ8jÄPÖGëwù®æ}ŸšÕÛÒ¨ë´òÂHgùY“â–œ9æ¾hÜ_PÎÂuÎ€Q€K1v|tÕmŸ™ŸªÏ9Ls÷¢§
a½¤ÇYõ== f3ÝUþ
vPÜ¡Sc÷

QQ§CË£zÒúµ}ÄBåä¼ýj2sÄæډAËÑcsE®…t¡PƒOișM¤ózUƒ/ªWý~²4ã]zbCer^ÏîrAíuÑ#RTÆZ“lÍ°E*UTòhfš°øϒG±I;Z±_‡¿Nì×ώRƒ¥nÑùîÌ!ËÒfh Š£kžÑ2–¤e’ؙ»Ü¥»«Àû-Ž6©c´ƒÕøz¹^~ApA¨·MíØíµF!BÝp±¶[×]XÜ2¯­{öJÝFÝmš[µ·êL˟v @ÇÚ4$æ@¾½!‘Î?½@ôXkŠú:]‘–
xÚ
’~@T¼Ò3AºÚ¦gõí®É™_ª ]±ßµÖµÅÅdÈ«W7‘ˆ1~âÆvµáÇ&A¸tÛ$Ó¥šY]Ãá4LEAΠ×çóxà?¢æ1÷” J~ÑXÑ@”¼|…UÉôÑ(ŒJt¦úóh€}æð@Ñ> 7ª²7SlTc1(£# ð´ (̛3ïªZñÁÖ$ñ‘’Ò41’g³Ûøï]R-rfúTIšé˜ÚJJ«ÍÅJæ$SQ]=ĀÔ”T46&³|aÎÚÒÚ܊x¨¯„‚!ÄtÅ 0û­>`±š…gqEhóAXÈë,> Ÿ^´ñí>âgµÓH ^KT_Op+#Ø? ¥y«tX «$ÁÖy­:؄ŸsäÉ]=c,¶ñ³c8v@OV’U®è
êŠNüõn÷èŠZLʖ:²Öⵯ5x­)‚äÇ?ƒø9£µ¨
)kªDy»Óvž„S›è ³ù0€&ÓøÌøœŠÏ‡~.ҍ¡L,š™Ø»}É,ŸEë4Iz{ûð¥MmðÁTÿü­½·^ivßrù¼¦ùׯˆì¾4Jµ5dóéc‰ÀÜämå—?=Ë&Ú[˜/,µ»SCÅE4·aæú9–ü&6_•ûxŽJ|N%Ҏ 5KÐEĚ¼1®’ýqÅT)TDËMDܳd¿©Iã&…µ$9x¯à Í`©^p_’Ãõ2”£Aò{Ç¢GJ¥©R)ƒ×xE¬¤X|þì¨ô3Ü:jfSdë²¥CõMBå2nËbnænä­æËpƒ|Œä¨EÉþµRgm2岑bŠqYÅã9Z€â‘Êú¶¹¥ùJGŽ”:¤#”Gie¹WMhRî²XT]1…©ï²
ê/Œ=”Ýá´f…ÄPn87šãM¹ITïÀxñ’†ŸDŽD~5òZêMöÍ𛑷S:KGª”º*½3µîA{˜Q;‰·Œúv§÷4LЄ´ŒFÏû´©—B/‡Eã°Y|¿;áM=¬yXûHðÞð½%i¨Kõ¤úsks×’®OÝn|ó¦OŸ›dð=lb0C¦›Áäð½†IèQÍõ.Ùý=¯ì x ©6B²Óý=Ù²X”aƒŽ5Å銓áAC¦¾ 2¨ž›ÜnÑ76G†,ú)¶Â–cÊ å/
£L26U7LbËæ1cš„ͪ;îq7D(¦öÆáP|8>g‚ñÆ8Š‚A…Áý‹Ï«d:Ó.aU1MäsFÁòYÌ`áq“øãýXÙsª2‹šày«Tm$Žt6ƒAW› 5ˆ­ð;g¦J[¡„uT¥M›Õà]CPcȃd%xç«K‚¸€ÃX>!ú@P’}@¨ã|Ш

Ùà;S5
ïJïš?¬c±Ù
Fˆ:QÝ{á^´—Ù«û‚aÌ>æóŽù=ޛ֗ XõáÃt™p&rWê‘È#)®4Hâ¼æº »¨©s¡ª-“üõ’¬¯¶HßääÖpWŠ~±ídK‡1HXðéÊ]Œ=e-†++l]ÞzÆZL¹¬•kY*×2YðOXðOXŠ© …œsZ5™ða¦”#ðïÈN«þ>]fúýg…öñ¬h8ì‘ÒŠeNçyï
›sŽj3?Р1%vÝE]+‚µ÷üä{×.»B±;
Šâ{t݂•—“N?rcs_Î,Yô̾òK÷^ޓn­K4,ÿ•ËZøÙ»?U°f¬­¸rä!§ÉèÂ:Ì6óߨ}xátU‡Eýªë0¿J”Nï”(Eo·BÎJ›V#Ñp֊¯Ig¨×o%c¡’çXubÊä°±“Ð{ @ŒÇN?š™:Rõ˜_?,ý(óqýävêé«ðèÒ~^Û[+ZòÔnâñÛHkXu&/´_fƒÝ6HNŬˆ[ç…u”9‘x¾­æᬵéRäNkïšú€zÂV«ßWõ„1îI?JC>˜¬Þç€ß@§¾¸®E¨Ãÿ°ùa÷ö“î·ÜÂ^?Üíýú~ÃZýZÃß]ï²»â.Æaw¹=$›w2öÆêÝ2A^_ 7í8f?aÿ‹±_bóþèH¡R*¨‡ú†Œü B–å”6úZ,XyçØa:·ùžÜMcL#µô¸T¢/½¬T¡NŸª$Xð®SÐì,ü¥/})U¢IŒ9;©R”l–ã+µ¥æ0-+n=¯¾š«Sæ˜ãáÑù
«ê?ßruڙ`_,ÿg×ôwç$êÖ­Ï­]6)ŽËÅ.!–Ñ ó7înЌöT¹ÊßJcS’Ö¬¥‘$­+B¶I-.”/Œªp“‹ ÊD.Êf®
‘Ž˜’/ÄÓPaI¤F¡×PҔ#ÓdÂéM×”PéZL*MfƙÈéiz½4²¦N-ó°àoëð7ò̪© jð¹…f7ûS,‰úðGÜÔ;ï`ÈU‹ø`9,ùQV:Rö%¡ÌÏ5v^•·>+Ð%þÅx_”Ò×R¾ÔÒ`Ž–ò¥ÖE»´Ë¥¯¼6«µ*´[¡Ý
íVÒµNºö¦-Üøˆrp:ÝÚr®¶I
৘êxýhµâ†àùL«Z_ж’ØŒ)jŠ¶Žµ²­‡[·2I´µ“.µEWB6WÞ
˜&ÓïBZ:»AIȱIƨ6„ñ†Î¼˜ƒñf@Ÿûdf³¤u»”š1-œÐBö)÷jiYí$úžM%ÒH¤‡ÒÃiv4=–FiÒRúpúxšMµ—ss•§+ëZí’‰®‹gã*•¨ŠÇlj|ÔóqnDà??ªB ,$3ŸB@¥8¡Êøܤ¥6)‡ÄM`ߖ[:—{­Fm£ZžcW³Z&0¿±éò{±«Ü6;ls™{Æ-ÜÝÓë¶/Xq‘úDù»+ƒ._ëpi œÿÀšL¾¿ì£1«¶u3ûK‹

Y€¸e Ф-p!´IhËH›Hâ°ºh¡¤¤½@¡i¿”B©ÛܒRJbù?çŒänïÿÝÿw¬™3cI‘Îœy×ç}^¼×ÌNsÛnu¿ú¢J«ƒpסÅé*詚?×¹[Ù¯¼ˆãZúkȽDAÏÕÄ3áLÜ
b¦†NͬÃ*hfòÛqöɵš‡›y4p ·á‹Ü“áäAºA³øgš²~ØåðSþç©_ é9 ýÉÄüÂëêìs^ sȍ m Ì¡sÈ]ÌÁÕ¹í¹Ý9:’bËW×$¹b)Ċóñw³¢û
^Zp“ÁïÈúŸc&L>_•R0…¿´×(lOÁÎToj(uÍ9»¿4d¶–Ù¶ß7N%Yƒ©
²Ú½½Þ7‘†¬¢­-Ød×ã^,Ï]´Á¶†ÝES]4´€Á¨h*ýáÙ£w¥«²ŽàïH_¹tÙ3p=P éÉ­b:™+°¬î!ƒátÿI!Ý÷)9H÷“êÒ>á$ººûII#1×F>ÀÆ[›0܏ndÿ÷øùèÉÈ~{‡-)dÁõŸÆ®øŒú¾ŠÎô“=½ÆXjŽbã¬E-ñb(ì!›Pò
…škOt&2jmb¡:?Cã#!0«8G“`›&°m!ÐU?’æ¦çËpŠ85$…àÂEᖠzzp›4j²Œ¤ìD¦5/È^ój.”A‡orHǏ‘”ƹMOVù©%QJœêè&Ábtj¦Îç’ÎmœzÒIâyKª°3Ÿ®ìÜd!Æ*Q;NGâcxDœº@ÿÈ« å«‚ѸóÐqqþÒc{néy)m£9–¶§o÷òÃS¦ÕIJ.Ôû³ Ý«¯ú֙Þ6Ëì(VÒ%虹rJ¡kö%ùògÙËÊçŸ~”_Øù{xAÍ7—Üñ²ÆrF_ÀÄrÓ{»%·C604k´öÎí»ô‹›DQd¼TjbQ[ÖmܵhRÿÆÝK’ýJ~±š‹OÜÅ¡Ž ¹”‚‡ª>i-Éop’Ï‘$†eR”`ht>.GªÞR՚”ð}BÖ»D`C1?%‚Ç!O„-zýÏ”sR ¤DmÉÕÉÍI:™2ˆY•Ç0þfXúo%֘ÂC01üv ôÚÕÆÍFʈÞ@äÐ’%úÎAð5ø3~^­õþsµÖûÏGðß$©¶æœ!ˆÞi¼cǺÇì¿ ¶Z¦d{#Õh×(ÍþUÆ ÕµPª‰ˆI‚f¹=–LÊí‰Hr
0™knY€Œˆá”´,¡‘_,úL+8ˆ6—‘ja-pÄ%I’ြC¦€,Èä!ù¸ÌÊ=5ŒåuJÿÉ>]m¡ût¸Û¡#MJà̞sä†Lˆo,¸Ñ|~tcöš
ÍÓñØ”ÓSŸsY’M,§§Fý&ÖHIôÐûö³ÉuɦwÍE峓ÈðŠ{ ÚãÒ=BXaDÚèIzWS?Ô×Ëa£œœ;ôÑƒª‚4Жu~Ñ šŒAÞhŒ*èuf71ýÝ.ÎQK.˜“£È
r2Èø}Ž¥ÏýꢒûÛcÂoI@ÀèœgZ,.óÓ~ä4 ƒìŞ¢ÛïČQ“␝qQöˁcÉÔâ,‰EK`&?Ã8ÅÔ!vøg®ä¿Å?`üv`gpwt/xŒØøÿw_@îûaÓañˆÿ™À³Á¡èÛ⧦OÅ3úÝF%OOìÓ
ú>R£ï§MÓ÷ɤ¾Åô½ÃAöšæìÑFº÷²7Ê_aosl[ø‚© –‚¯rCʻæ­â?Ýìœ.R.CB‚r28z»VgøeÑïÏMn£Ñ*ŒŽe‚#Ñá ¿Y„a͹ÂSÜ´ÛtØô–‰5Ýd⤶ qÙ=üQþgŒèóڝcE)áýÁƔޱqÝpƒðÅÃBDõÙÀ¤½ewªö#½Ò׫‘t`DüÀV·x:0Œ÷ýâðy-‚p¼zK1ÂVʹÒÿ/¢s*õU;Ž÷!‹óC&ÙkmãG?‰’ºJ˜.F3¹J¼ì*Ñê1~¨Çþ-Ì£Lb˜—0‘tÀý¡dçíw|¼9Z€é‚;*?[S>êMIŽFú5!ÇreŽ²ŽÛŒv³ª2ŽÈÔ³¥Ù¦¬`ä1KNy&µ`HKZ¼†©å§³4¸:L÷] B£é1[TærœÆÑ܀gñ÷þ;ˆv»ŠHã8=0uªú•¹ÿ²íß*¿ùÏM»ç(þY7²+kg­úFù†·Ë¯—áujÇÇðêWÞ>°í‘:ÿá}jƒyMÆ­!ö´hgêÒiŸÏ«BʄÉE¢ŠbµZ8EÆ$OÁhŒñ»S„ä)¹ñ­¹Vâg·”ŸÖxvŒä)KHž²:ÉSvEv û~–ٝÊRRV&ÇL6ët„äÉE^ïŠsU’’îÉIÜ~dš–ÿ-µÓÿ©S®&RÄÞx,6¾&Ò43êÄìrÑ1¢fjf´µ=gÆbÈA²·'”„>ÿ¶ïÔÿšÌ‰=óyþÉ䤪ÿhœ°DNþžþ>{5ZÔ!í>Θ–Ò1z•¸Þr‡åµs•e•pµ“^(,iM˜*.±Ð-
Â+o&ÅÛlÊM†XådZ–ydäøéN ÷ëŤܩxŠN¥xڐT à6*²¾Æ/Äes^ÕӍPÀk¥¸0 8ºTH‹¬/´©*%©Y•Ú¬nW)U5›Ã­’®vlw¼ï íŽ¬£ÓAŽœƒr†¦aŒGƒ4!„î¯B÷÷él˜Œ´?ºÛt,9.Õ{Áèå¡zþ«B{~>+4GJޘ˜L7W³°±bcµ²À°*&´x§÷ÝøØ;7o{¼|ö‡åßïŠæ_ê½í›Ïüòþ=·¯ÙþŸ~n›¬y}˦ý5þ×îxì-4 óÖ?9pëáIڎ×ݵwš¾j«’mUjLÑRE¿r±ce/)%*JA§õKA¨ÄŒRСĜŠ‚¼è’ˆh?í’?ƒ_êqϔO¯à‡øãH€ëQD8äq¾
¿
ÊZÿ×üÅr¯2 œPèœÒ¥ô(ôr¡.þ
²û:”_á­ZÁ¥+õx¡Ä¶8¥K­y67?!ZMR].Gu4ÌKø­&9CK»AÞH_s¹âwŠd|ö2ƫ׎äÓ~4CmtnObpþÃÓKsJű!áP@†IøÇQ ÊÏs

z Q}›§†ÔxݏˏÞóµÇ’Žo˜¯©‰!-¯mž?·ksSC]vÑ_bêfjúÍ!qÖÂl}®ió…,nJG‹MQ¥6U˜ÐÚоvõMýåG-_û–­©h¶w܌+ºànÊüª|·ê„õ×%ënxbK{$ܨÖO›{Ý®í—ä9¸vŒ¬áN.¿âß¾vþ”œÚŽtܲo]]¼çØ˗{Ô 4@%ØËWÙïµÑÏè!úÀ3X¦9´Á MVd1™ßç8Ó÷Ï@˜áCš‰ÿœ…߀ù>O±ð¡§(¿Å:=¥Ì×ÉSæŒ|JHu>Õ÷:+ Ѻ
96až†úöl©|¼¥tšl)¯ƒÛZ>áá»ðrm9¥ïUís ’ 4VaQ3žDrMµx‡)“ãò#½ÆE:.™@Óe=L¢×N‘˜ŽŒS÷VRdE§ÒNÆƞAŽ½ic³è3ª­i gH’|! ùB
#iچ³Ã$5HyVà
¯¾,¼œÕ1«•PÀQÐ8zö¶ùI#”Âái2oAŸŽq$á’õø!þ«ÞG–ѳRœ-  ß†>ŒüH{AáÀ1LÁñ
¨ m„›Mã1@ $̖ [Ìíup|]ÛøYuËê®rU·†ßàØPw+ÿ°á#þ_Fknüâü’Â5F³Çb ©t`
åL§hAüI(þL~ÑÖØ ™và‚‹Ó~múX¦ØçÊr—Ò«P
Ä}[(Øc•ž–—fU!^„
²»XoX‡s¾±Ü­7´#¡W9[4Xyµ°$rjÑÐ(ìmòÆ&6˜32 ÕòZ$ƒc È÷¥Õ¼gŒþÜ©cMíòÞóP1¬NÂf_¥èˆ‚Ä´íÛ–÷ÝÑûø̦T£¯4«,û›“.‹ˆ*,m×Î[9ñÂåÚâ6N—úßÙpñ5·¾5üàf½¾üÑEùR^sÃJú’%9Ѷ¹üøêXËâVýEߢëjô$=‚|V•ÊUV²7I2éšåT¥ò¯Y”#•Õ{7õA£ ybÀIªU虳ºÎÑà4Iæ9ãÕemUÎ,ÛD.g3cÞõ¡CxYó&ýmúºhEµ éäñtXØÐoÓçG$tÍ›Ì²Y´ÅUzWý-͐’P1Âd
Éú†r€4è
`e€ÐœÚ$ëŽ7C8†Ð&ÈíÐö[AS„IœÎ–“y| ÉÌÍR‹ÞՉWµÒQ“1> Û
~ŠlVÃü ìÐ& ª~?ù>6“Ùd6+2^Î6p ½Hæ¾ H `N îtv¹v¸(Üáó€‹ÖÙt@#çêI¼´ù‹ÏRé3
áO>óDë]†ìŽ=‚#(„C€¤« _@7~éå>6V¬”ÑJ6•
î‘h+úR»â•’¶ò_ë×ÝØ1§¯.Ô¶/iK_;«´”¾gäíÝÓBŽXßK“–Ü5 hoBuäÁ®¦Ù”á‚fJEz`ÊèI†e¿†öÁ9ì5Y¿Û!‹•µû™f!k™d®å^˜aƒŽÂ’“8B.ÍhCRۍ®ƒÑPWG“:,uÑ­d˜Éšã

ÙLÓø¥¡Þ0ÔÂ=a*,™Ñۘ½d=zÉ:DŸ`oe²6eJ_„ÙL
yùr܎Ëf*2µ²ü†Žaªôa?‹î¬@â³GAVˆf±ß5))ôdodnd·1ÙýÙ¡¬AËd)õÖzÒØüüô}Ãt”³Í¦i¦…¦û™Gk÷d
CÙSiJ–¬`ܕyu­r§|‘¼Êt¼QÞ
vˏŽ^­5’xWÒÒ¦xÂIo{(ž”¡—™™:™5©ÖÕI´YfÅB–¯ÓÓãðî÷Ғw‡—ò~ÓÅðX¦@²ùӊÜäÌd}±¦Ós†Gú»ñ:՛‰bøSۘh®„çÉB
$ҟT|ÒÚ¤ªkÙº1‘Œ-®.$œ¸ý,Jª•·JCÑ
’â¼UíÈPÄë&%0?žŸýhC§]i+tÔ£•¬7—Oe¸ÖK³‹;–¸fÙåS’œyå8mÎ^x淑õý|wJo©óŠŸ¼þK´¢+=ڐG¦,•r[8¼-deZ6Ñ”àK€ÁùüG{8—0â¿ãçð‹IÔ0À¸É
s[Ò{žÐF[âAá!ÃD,(HŠ˜±Fb®’
jÎ|Ô{Øû
|Íørø=#çü“ N7vxynƒw·Úß$­±È€àn ¾êy-@iœÁW?“Á«4í4·u2Pcàq¼íbz˜^fs€á˜¿`”Á6ͲÛBYÆ°q¸â‹™Î:š7ë@ׅKŸ´DfzH£C¸–tòâç@€npӍ Ï;ĬÒ缚`ةڔJ˜T.á°»e†zh$ÐÈed¤ÑÆcöÉÀÏ¢
1ëÏ9Ž¤Æ«?îƒƒ§9ÖRk¹¦¶ÎõÞµâڏ¼^^Ç¥ zxpJÔ¬§D14B§Ø©p4ùÏ­³’Ú¤Àñ›¯^÷ææ77^~ÓóŠWOÚýՋo¾r½זý›Î2¥íHzzà׫ßè§:‚-9du늞ij É7BւX`Zp.Ÿ²TA:å!ëtpôw‡ÈReŸGâ“Gpa£Õå&Èo·Àˆo^=O^&]‡ã&¢Ð…^†üӊÖ&V)dt=^…ÕXª=Ý-UXÅâó~]ÖF$”FÒÙáòòÑ>,gÚ¦ð^k)/@ßAëʦ.Ô|]¾_¯o‡oz¢Ag’†5.s’­í®ˆ{
úHÎ`Üj©¼^BY_Øa]Øcéµì°ì±œ²°–ƒÞó€1:&¬­õ.±öA¼fæ‹è—júp“¿0­Ü֖ Ø$1r@ûµ3íDž ҅֜¦ãœ!˜ŠäÈL$Gøƒ«Õ²T ¢
-ºZ$*ҫڍ†l
+¹Œ®®}‹ —ÑàõÃXO†°¢ÃÀå+åe,Kœ¤1íšÚúˆá{Úg]ÄR!×|f;›oX2ήcÀ€òtðù¸|ü‘56Ãip¡¸ ´”Ö#ö„Ö‰ý¡mί¹v8vˆÀïQûcOÁÂ~ìÿˆ?ú³|Š5Ó¹Èy§t§;38døÒB2zH£’‚0Àå_9A=ʀBa“^&Ö^e‡²§bޟPN)VeUø};´ÿ؋QÇ{Ü%¼ÓÆ9KèKš•7$ì´lGÂ%+äuè;À0N #>AÇ×n P]¸; ƒ ¤S†›µãDËMŽN>J}]çëéïC¢©¿o¤¯ûdv&Ð,¶
÷³ë¤³²ÖMó—†×„éo†!èî[RjÈa­DôR7ì’UZË?
×N:ì*±‚P‚8#(ààÕГB©”tÐêéƒT-8¨ÐêÔÊMÍôLõÝ[¾õ!„OoùACÝøˆÃ‹M9ᇶ^rAs.?ô#Ƚÿ.´mŸ“È&úޙə
_ò¿»±ÿmB~ŸÅçóÿßý里€õ¸ðé¿óÀOV

Миастения – аутоиммунное заболевание, которое проявляется слабостью мышц. Болезнь развивается вследствие нарушения передачи импульса между нейронами и мышечными волокнами. Патологический процесс развивается одновременно с гиперплазией вилочковой железы. Чаще заболевание диагностируют у женщин после двадцати лет, но в отдельных случаях оно встречается у детей, юношей и лиц престарелого возраста.

Неврологи Юсуповской больницы проводят диагностику миастении с помощью современных методов инструментальной диагностики. Для лечения используют новейшие лекарственные препараты и немедикаментозные методы терапии. Специалисты клиники физической реабилитации индивидуально составляют комплекс гимнастических упражнений, способствующих увеличению силы мышц.

Причины

Учёные выделяют две основные причины миастении: врождённую генную патологию и воздействие провоцирующих факторов. Врождённая форма заболевания связана с мутацией в геноме пациента, в результате которой по синапсам (специальным переходникам, которые доставляют импульс по назначению) прекращается передача информации.

Приобретенная форма заболевания возникает под воздействием следующих провоцирующих факторов:

• Доброкачественных или злокачественных новообразований;
• Аутоиммунных заболеваний (дерматомиозита, склеродермии);
• Неадекватных физических нагрузок;
• Постоянных стрессов;
• Вирусных заболеваний.

Механизм развития заболевания следующий: в организме человека начинается синтез специальных белков, которые уничтожают себе подобные структуры. Это вызывает сбои в передаче нервно-мышечного импульса. Миастенический криз развивается под воздействием следующих факторов:

• Травм;
• Стресса;
• Острых инфекций;
• Некоторых лекарственных препаратов.

Во время беременности симптоматика заболевания у женщин может усугубиться или исчезнуть.

Мнение эксперта

Автор: Ольга Владимировна Бойко

Врач-невролог, доктор медицинских наук

По последним данным, на долю миастении приходится 0,5-5% случаев на 100 тысяч населения. Миастения в 2-3 раза чаще поражает женщин. В большинстве случаев заболевание дебютирует в возрасте до 40 лет. Пациенты с миастенией становятся инвалидами 1 или 2 группы в 30% случаев. В России на долю болезни приходится 2,5% случаев. Точные причины развития миастении до сих пор неизвестны. Врачи выделяют предрасполагающие факторы, наличие которых повышает риск развития заболевания.

Диагностика миастении может затягиваться в связи с разнообразием клинических проявлений. В Юсуповской больнице для обследования пациентов используется новейшее оборудование: КТ, МРТ, ЭЭГ. Для уточнения диагноза проводится серологическое исследование крови в условиях современной лаборатории. Благодаря комплексному подходу опытные врачи выявляют миастению на любых этапах развития. Каждому пациенту разрабатывается индивидуальный план лечения. Такой подход позволяет добиться положительных результатов за минимальное количество времени.

Также в Юсуповской больнице доступно купирование миастенического криза в условиях реанимации и интенсивной терапии. Используемые препараты отвечают стандартам безопасности и качества.

Признаки заболевания у взрослых

Клинические признаки миастении могут проявляться эпизодически. В остальное время пациент находится в состоянии ремиссии (симптомы заболевания не выражены). Это характерно для глазной формы миастении.

Записаться на приём к неврологу Юсуповской больницы следует при наличии следующей неврологической симптоматики:

• Быстрой утомляемости при пережёвывании пищи, ходьбе, работе за компьютером или чтении;

• Нарушением мимики лица, речи, голоса;

• Расстройства двигательной функции.

В дебюте заболевания клиническая картина настолько не выражена, что человек не обращает особого внимания на имеющиеся отклонения. Из-за постоянной занятости и сильной загруженности дома, на работе больные обращаются к врачу, когда проявления болезни становятся заметными.

Неврологи выделяют 3 группы симптомов миастении у взрослых:

• Глазные;

• Мышечные;

• Дыхательные.

К глазным проявлениям болезни относится птоз (опущение века), диплопия (двоение в глазах), отклонение в сторону глазных яблок при их движении. При увеличении нагрузки нервная симптоматика усугубляется, пациент ощущает головную боль, болезненность в глазах.

Мышечные признаки миастении проявляются слабостью в различных группах мышц:

• Гипомимией – слабостью мимической мускулатуры, когда у пациента возникают проблемы с надуванием щёк, улыбкой, зажмуриванием;

• Бульбарным синдромом – нарушением глотания, которое приводит к тому, что пациент закашливается во время приёма пищи, давится, гнусавит во время разговора, а его речь становится малопонятной;

• Жевательной слабостью – у пациента возникают трудности с пережёвыванием пищи, он быстро устаёт, а нарушение процесса питания усугубляется при отвисании нижней челюсти;

• Слабостью в шее и туловище – больному всё тяжелее становится удерживать голову, которая запрокидывается или свисает;

• Слабостью в конечностях – в связи с тем, что преимущественно страдают разгибательные мышцы, у пациента возникает бессилие после сильных нагрузок.

• Дыхательные нарушения проявляются ослаблением мышц диафрагмы, гортанной и межреберной мускулатуры. В этом случае возникает необходимость в подключении больного к аппарату искусственной вентиляции лёгких. Пациентов госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии круглосуточно независимо от дня недели.

Формы болезни

Неврологи выделяют следующие формы миастении у взрослых:

• Глазную;

• Бульбарную;

• Генерализованную;

• Миастенический синдром.

Глазная форма миастении проявляется поражением мышечных волокон, отвечающих за движения глазного яблока, поднятие и удерживание верхнего века. Эти функции нарушаются при возрастании физической нагрузки, стрессовой ситуации, после приёма антихолинэстеразных средств.

Для бульбарной формы миастении характерно нарушение процесса пережевывания пищи, глотания, речи. Голос пациента становится охриплым, гнусавым. Поскольку мимика выражена минимально, создаётся впечатление, что человек внешне выглядит значительно моложе своих лет. Его улыбка напоминает оскал.

При генерализованной форме миастении поражаются все мышцы. Они вовлекаются в патологический процесс постепенно. Сначала нарушаются движения глазными яблоками, затем функция мимических и шейных мышц. Спустя некоторое время в патологический процесс вовлекается мускулатура опорно-двигательного аппарата.

Миастенический криз может развиться независимо от формы заболевания и степени тяжести двигательных нарушений. У пациента внезапно возникает двоение в глазах, резкая слабость и нарушение активности гортани. Ему становится трудно говорить, дышать, глотать. Пульс учащается. Усиливается слюноотделение. В тяжёлых случаях расширяются зрачки, учащается сердцебиение, наступает паралич с сохранением чувствительности.

Редкая разновидность миастении – синдром Ламберта-Итона. Заболевание характеризуется нарушением нервно-мышечной передачи. Это приводит к утомляемости, миалгии (боли в мышцах), параличу глазодвигательной мышцы, вегетативным расстройствам. Этот синдром развивается у больных мелкоклеточным раком лёгких, другими злокачественными опухолями. У пациентов часто возникает затруднение при подъеме из сидячего или лежачего положения.

Миастения Гравис, или псевдопаралитическая миастения, развивается на фоне нарушения функции эндокринной системы и аутоиммунных заболеваний – волчанки, ревматоидного артрита. Она бывает следующих видов: врождённая, новорождённых, юношеская, генерализованная миастения взрослых.

Детская миастения

Симптомы миастении у детей отличаются от признаков заболевания у взрослых. Врождённую миастению определяют уже на этапе внутриутробного развития плода: он почти или совсем неактивен. После рождения вследствие того, что ребёнок не может дышать, он погибает. Миастения новорожденных проявляется следующими признаками:

• Вялостью;

• Затруднённым дыханием;

• Слабым криком;

• Быстрой утомляемостью.

• Младенец быстро сосет молоко. Его ротик постоянно приоткрыт, взгляд неподвижный, глотание затруднено.

Ранняя детская миастения диагностируется у детей в возрасте до двух лет. Симптомы заболевания схожи с проявлениями миастении у взрослых:

• Опущение века;

• Паралич взора;

• Косоглазие.

При вовлечении в патологический процесс дыхательных мышц ребёнок становится пассивным. Если поражаются жевательные мышцы, он может полностью отказаться от еды.

Детская и юношеская миастения поражает детей в возрасте от двух до десяти лет. Заболевание чаще выявляют у девочек. Симптомы схожи с ранним детским типом болезни. Отличие заключается в диагностике: ребёнка старшего возраста проще расспросить о симптомах, что позволяет скорее начать терапию.

Методы диагностики

Чтобы установить точный диагноз и выяснить причины возникновения нарушений нервных функции, неврологи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациента. Оно включает:

• Опрос пациента;

• Общий и неврологический осмотр;

• Пальпацию, перкуссию и аускультацию;

• Неврологическое обследование.

Врачи клиники неврологии назначают следующие лабораторные и инструментальные исследования:

• Клинический и биохимический анализ крови;

• Электромиографию, с помощью которой проводят оценку состояния мышц;

• Генетический скрининг, позволяющий установить наличие мутационного гена в цепочке ДНК;

• Электронейрографию, с помощью которой проверяют скорость передачи импульсов;

• Магнитно-резонансную томографию, предоставляющую данные о наличии гиперплазии вилочковой железы, опухолевидных новообразований.

Также проводят тест на скорость утомляемости. Врач предлагает пациенту быстро выполнить жевательные движения челюстью, махать конечностями, сжимать и разжимать кисти на руках, быстро приседать. При выполнении протеиновой пробы пациенту под кожу вводят специальное вещество. В течение получаса человек ощущает значительный физический подъем. У него проходит усталость. Это состояние длится недолго. После действия препарата симптомы миастении возвращаются.

Декремент-тест представляет собой метод исследования процесса передачи нервно-мышечного импульса. Он направлен на изучение пяти групп мышц. На каждую из них воздействуют искусственным провокатором, вызывающим ритмическое сокращение мышечных волокон. При любой форме миастении частота ответов будет низкой.

Для проведения серологического теста пациент за 4 часа до приёма пищи сдаёт кровь для получения сыворотки. Лаборанты проводят иммуноферментный анализ. С помощью этого теста у 90% больных миастенией обнаруживают антитела к ацетилхолиновому рецептору.

К фармакологическим критериям диагностики относится прозериновая проба. Врачи для её проведения используют прозерин или калимин-форте. У 15% больных миастенией при проведении процедуры полностью компенсируются двигательные расстройства.

Комплексная терапия

Неврологи Юсуповской больницы проводят терапию миастении новейшими лекарственными препаратами, которые оказывают эффективное действие и обладают минимальным спектром побочных эффектов. Все медикаменты зарегистрированы в РФ. Благодаря сотрудничеству врачей Юсуповской больницы с научно-исследовательскими институтами пациенты клиники неврологии имеют уникальную возможность получать новейшие препараты, которые проходят последний этап клинического исследования.

Неврологи для лечения миастении применяют следующие фармакологические препараты:

• Антихолинэстеразные средства;

• Кортикостероидные гормоны;

• Цитостатики;

• Соли калия.

В большинстве случаев врачи клики неврологии избирают трёхступенчатую тактику лечения миастении. Она включает компенсацию нервно-мышечной передачи, коррекцию аутоиммунных нарушений, воздействие на вилочковую железу. Компенсацию нервно-мышечной передачи осуществляют препаратами калия. Они усиливают синтез ацетилхолина. Лекарства этой фармакологической группы могут использоваться на всех этапах терапии. При длительных периодах ремиссии их назначают с целью профилактики обострения.

Пульс-терапию глюкокортикоидами неврологи проводят при неэффективности предыдущих лекарственных средств, в процессе подготовки к оперативному вмешательству и для борьбы с бульбарными осложнениями. Дозировку врач рассчитывает индивидуально каждому пациенту.

Для воздействия на вилочковую железу используют цитостатики. При кризах или дыхательной недостаточности в Юсуповской больнице больным миастенией проводят сеансы плазмафероза. Одной из новых методик терапии является криофероз. Использование низких температур позволяет очистить кровь и избавиться от вредных веществ.

Также для лечения миастении применяют иммуносорбцию (извлечение антител из крови), гамма-облучение тимуса (воздействие на вилочковую железу радиоактивным излучением), физиотерапевтические процедуры:

• Стимуляцию мышц током;

• Ингаляции;

• Массаж;

• Электрофорез.

При неэффективности консервативной терапии хирурги выполняют операцию тимэктомию – удаление вилочковой железы. Существуют три основных метода проведения данного хирургического вмешательства:

• Транстернальный – вилочковую железу удаляют через разрез грудины;

• Трансцервикальный – удаление тимуса выполняют через надрез у основания шеи;

• Роботизированная хирургия – операция выполняется с использованием роботизированных манипуляторов.

У 75% пациентов после хирургического вмешательства отмечается значительное улучшение состояния здоровья.

Диетотерапия и коррекция образа жизни

Больным миастенией неврологи назначают специальную диетотерапию. Её цель – повышение защитной функции организма. Блюда должны содержать большое количество калия, фосфора, кальция и витаминов.

Из меню исключают жирные и жареные блюда, копчения, консервы. Пациентам рекомендуют отказаться от употребления спиртных напитков. Также пациентам следует выполнять следующие рекомендации врача:

• Отказаться от вредных привычек;

• Контролировать массу тела;

• Уменьшить время пребывания под прямыми солнечными лучами;

• Избегать физических и эмоциональных перегрузок;

• Чередовать работу с отдыхом.

Без консультации с лечащим врачом больным миастенией не следует употреблять следующие лекарства: мочегонные препараты, фторхинолы, транквилизаторы, нейролептики, препараты, содержащие фтор, магний, хинин.

Профилактика и прогноз

Заболевание протекает хронически, но врачи клиники неврологии Юсуповской больницы проводят адекватную терапию, позволяющую предотвратить прогрессирование болезни и развитие осложнений:

• Криза с остановкой дыхания;

• Паралича отдельных мышц или их групп;

• Расстройств речевой и зрительной функций;

• Нарушений опорно-двигательного аппарата.

Миастения ухудшает качество жизни человека. У людей повышается раздражительность, может возникнуть апатия. Для того чтобы состояние было стабильным, пациенту следует находиться под наблюдением невролога, следить за своим состоянием, при появлении новых симптомов обращаться за консультацией. Ему нужно постоянно контролировать уровень артериального давления, глюкозы крови.

Ф