Семиотика и синдромы поражения мочевыделительной системы

    О патологии органов мочевой системы у детей наиболее часто свидетельствуют появление мочевого, болевого, отечного синдромов, дизурических расстройств и артериальной гипертензии.

    1. Мочевой синдром.

Цвет мочи становиться:

    • коричнево-красным (типа «мясных помоев») при гематурии;

    • очень светлым (как вода) при полиурии разного генеза, в том числе при хронической почечной недостаточности, так как урохромы не выделяются;

    • насыщенным, желто-коричневым (как «крепкий чай») при олигурии, с пеной («пиво с желтой пеной») при большом содержании в ней желчных пигментов у детей с заболеваниями печени или у новорожденных за счет гемолиза-эритроцитов;

    • темно-коричневым при состояниях, вызывающих повышенный распад белков (лихорадка, тяжелые инфекции, гипертиреоз).

    Содержание в моче некоторых лекарственных веществ также меняет её окраску: ацетилсалициловая кислота, амидопирин окрашивают мочу в розово-красный цвет, фурадонин, фурагин, рифампицин – в оранжевый,  трихопол – в темно-коричневый, хлорохин – в ярко-жёлтый. Желтая окраска мочи может наблюдаться при приеме с пищей каротина, розовая – при употреблении свеклы.

    Помутнение мочи возникает при наличии в ней большого количества форменных элементов крови, слущенного эпителия, солей, слизи, капелек жира. Сгустки свежей крови появляются в моче при остром воспалительном процессе в мочевом пузыре, мелкие кровяные сгустки – при опухолях почек.

    Запах. Моча приобретает аммиачный запах вследствие бактериально- аммиачного брожения при обструктивных  уропатиях, фруктовый запах(«гниющих яблок») – при наличии в ней кетоновых тел, например при тяжелых формах сахарного диабета.

    Реакция мочи становится щелочной при хронических инфекциях мочевых путей (особенно при нарушении пассажа и застаивании инфицированной мочи), рвоте, почечном канальцевом ацидозе, а также при пищевом рационе, богатом фруктами и овощами, но бедном белком. Увеличение кислотности мочи наблюдается при сахарном диабете, почечной недостаточности, туберкулёзе почек и др. Кислая моча способствует образованию уратных камней, щелочная – фосфатных и оксалатно-кальциевых.

    Мочевой синдром, представленный чаще всего лейкоцитурией, гематурией и протеинурией, является, как правило, первым признаком нефро- или уропатии.

    Лейкоцитурия – обнаружение в моче большого количества лейкоцитов. Она является основным симптомом микробно – воспалительного процесса в мочевых путях (пиелонефрит, цистит, уретрит) и поражения тубулоинтерстициальной ткани почек.   В первом случае лейкоцитурия имеет нейтрофильный характер. О почечном её происхождении свидетельствует лейкоциты с измененной формой (клетки Штернгеймера-Мальбина), активные лейкоциты (клетки с признаками броуновского движения в цитоплазме) и лейкоцитарные цилиндры. Во втором случак (при гломерулонефритах, наследственном и интерстиальном нефритах)  лейкоцитурия имеет мононуклеарный характер, т.е. в мочевом осадке преобладают лимфоциты и моноциты. Источником лейкоцитурии, которую в этом случае можно назвать ложной, служат также микробно-воспалительные заболевания наружных половых органов (вульвовагиниты, баланопоститы и др.). Эозинофилы появляются в моче при аллергических заболеваниях.

    Бактериурия (наличие в моче бактерий) наряду с лейкоцитурией свидетельствует об инфекции мочевых путей. Наиболее часто в посеве мочи обнаруживают кишечную палочку, разнообразные штаммы протея, синегнойную палочку и другие грамотрицательные микроорганизмы, иногда грамположительную флору.

Эпитеальные клеткимогут попадать в мочу из различных участков мочевой, а также половой системы. Появление клеток переходного эпителия характерно для воспалительного процесса в лоханках и мочевом пузыре, клеток призматического эпителия почечных канальцев – для острых и хронических патологических процессов в почках (гломерулонефриты, волчаночный нефрит и др.), лихорадочных состояний, интоксикацией, инфекционных заболеваний. У новорожденных и девочек пубертатного возраста иногда обнаруживают в моче клетки ороговевающего эпителия, которые появляются под влиянием эстрогенов.

Гематурия– наличие в моче более 3 эритроцитов в роле зрения в утренней порции или более 1000 в пробе по Нечипоренко. Она является признаком поражения клубочков почек, сосудов, реже тубулоинтерстициальной ткани и встречается при гломелуронефрите, IgA – нефропатии, наследственном, интерстиальном, вторичных нефритах, дизметаболической нефропатии, аномалиях почечных сосудов, геморрагических циститах, пиелонефритах, мочекаменной болезни, гемолитико-уремическом синдроме, туберкулёзе, опухолях почек.

Выраженность гематурии бывает различной. Если её обнаруживают только при микроскопии мочевого осадка, то это микрогематурия, если микроскопически (цвет мочи становится бурым, она может иметь вид «мясных помоев» или даже «черного кофе» за счет превращения гемоглобина в солянокислый гематин) – это макрогематурия. Последняя чаще всего наблюдается при остром гломерулонефрите, геморрагическом васкулите, геморрагическом цистите.

    Протеинурия – обнаружение белка в моче (более 100 мг в сутки). Она  появляется при повреждении базальной мембраны капилляров клубочков, приводящем к повышению её проницаемости, при нарушении функциональной способности проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные белки.

    Цилиндрурия – наличие в моче цилиндров (белковых и клеточных образования канальцевого происхождения). Различают геалиновые, зернистые и восковидные цилиндры. Обнаружение двух последних видов свидетельствует о серьезном поражении почек.

    Кристаллурия– появление кристаллов соли (уратов, оксалатов, фосфатов) в моче. Изолированная кристаллурия может выявляться у здоровых детей вследствие особенностей диеты, недостаточного употребления жидкости или повышенной ее экстраренальной потери при физической нагрузке, в жаркий сезон. Кристаллурия, сочетающаяся с изменениями мочевого осадка, чаще с гематурией, характерна для дизметаболической нефропатии с мочекаменной болезни.

    Глюкозурия– обнаружение сахара в моче – наблюдается у детей при сахарном диабете, генетической и приобретенной патологии канальцев.

    Кетонурия – наличие в моче кетоновых тел (ацетон, ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты) – отмечается при расстройствах обмена, возникающих при частой рвоте, на фоне лихорадки или голодания. Она также может быть симптомом сахарного диабета.

    Почечная недостаточность проявляется азотемией – накоплением в крови продуктов азотистого метаболизма: креатинина, мочевины, а также изменениями кислотно-основного состояния, вводно-электролитного баланса, т.е. нарушением гомеостатических функций.

    Изменения относительной плотности мочи отражают нарушение способности почек концентрировать и разводить мочу.

    Гипостенурия – максимальная относительная плотность мочи составляет 1008 и ниже. В большинстве случаев она сопровождает полиурию и отмечается при тех же физиологических и патологических состояниях. Сочетание гипостенурии с полиурией и никтурией – характерный признак функциональной недостаточности почек.

    Изостенурия – колебание относительной плотности мочи в пределах 1010-1012, т.е. она равна относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы. Изостенурия  развивается при выраженном нефросклерозе, являющемся конечной стадией многих хронических заболеваний почек.

    Высокая плотность мочи (1030 и более) наблюдается при ограничении питья, высокой температуры окружающего воздуха, сахарном диабете.

    2. Болевой синдром встречается часто. Это связано со  своеобразием кровоснабжения почек, наличием чрезвычайно разветвленной сети вегетативных сплетений в почечной ткани, обилием нервных стволиков в капсуле почки. В основе болевого синдрома лежит напряжение почечной капсулы или растяжение и раздражение лоханки. При переходе патологического процесса за пределы почки (пере- и паранефриты, прорастание опухоли и др.) боль может вызываться сдавлением или раздражением рецепторов околопочечной ткани.

    Боли в животе, реже в поясничной области, иногда иррадиирующие по ходу мочеточников, тупые или приступообразные, характерны для пиелонефрита. Они могут сопутствовать макрогематурии при гломерулонефрите, мочекаменной болезни. Острые боли возникают в животе при тромбозе почечных сосудов.

    Боли в поясничной области, боковых отделах живота, иррадиирующее в паховую область и половые органы, внезапные, режущего характера, возникают при почечной колике. Боли тупого характера и чувство тяжести в поясничной области или подреберье свойственны гидро- и пионефрозам, опухоли почек.

    Боли в надлобковой области обусловлены заболеваниями мочевого пузыря. Острые боли возникают при цистите, камнях мочевого пузыря, усиливаются во время мочеиспускания. Резкие боли появляются при острой задержке мочеиспускания, вызванной стриктурой или камнем мочеиспускательного канала.

    3. Дизурический  синдром– нарушение акта мочеиспускания (частые, болезненные мочеиспускания, недержание или неудержание мочи, задержка мочеиспускания). Появление их связано с воспалительными изменениями слизистой оболочки мочевого пузыря в нижних мочевых путей, с поражением различных участков нервного пути от  периферических центров головного мозга с пороками развития мочевыводящей и половой системы.

    Олигурия– (уменьшение диуреза до 20-30% от нормы) или анурия (около 6-7% от нормы) возникает в результате снижения или полного прекращения образования мочи почками из-за падения клубочковой фильтрации, нервно-рефлекторного спазма или препятствия к оттоку в нижних мочевых путях. Чаще всего эти симптомы отражают развитие острой почечной недостаточности (ОПН). Олигурия может наблюдаться также при недостаточном приеме жидкости, лихорадочных заболеваниях вследствие потери жидкости с дыханием, при рвоте, поносе, обильном потоотделении.

    У новорожденных при анурии, продолжающееся более 48 часов, необходимо исключать пороки развития органов мочевой системы: двухстороннюю агенезию, поликистоз почек, обструктивную нефропатию и др.

    Полиурия– увеличение суточного диуреза в 1,5 раза и более по сравнению с нормой. В физиологических условиях полиурия является следствием чрезмерного употребления жидкости (полидипсия), охлаждения организма. Выявляется у больных с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью (ХПН), ОПН (в диуритичесчкой фазе, у ренконвалесцентов), после лихорадочных состояний, при схождении отеков.

    Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным – свидетельствует об удлинении времени работы почек вследствие падения их функции.

Учащенные мочеиспускания малыми порциями – «каплями» (поллакурия) свойственны инфекциям нижних отделов мочевых путей, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. В первом случае мочеиспускания могут быть болезненными, иногда в конце их рези усиливаются (например, при остром цистите).

    Боли во время мочеиспускания в поясничной области и в одной из половин живота, острые или тупые, рецидивирующие – признак пузырномочеточникового рефлюкса.

    Недержание мочи (моча выделяется без позыва к мочеиспусканию) и недержание мочи (у ребёнка есть позыв к мочеиспусканию, но он не в состоянии удержать мочу) возникают при хронических запущенных циститах, гиперрефлекторной форме нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, повреждении спинного мозга, эктопии устьев мочеточника в уретру, влагалище, экстрофии мочевого пузыря, пузырно-ректальном и уретро-ректальном свищах.

Энурез – (ночное недержание мочи) отмечается при органическом поражении нервной системы, а также при пороках развития и воспалительных заболеваниях мочевой системы.

Задержка мочеиспускания (ишурия). Острая ишурия возникает при парафимозе, камнях уретры, полном травматическом разрыве уретры. Хроническая ишурия, при которой наблюдаются запаздывание мочеиспускания, выполнение его в несколько этапов, прерывистость струи, характерна для гипорефлекторной формы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, уретрогидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса.

4. Экстраренальнымипроявлениями заболеваний мочевой системы часто являются отёчный  и гипертензионный синдромы.

Отечный синдром развиваются вследствие гипопротеинемии, гипернатриемии, диффузного повышения проницаемости стенок каппиляров, иногда из-за задержки выделения мочи (например, при шоке, кровопотере, так как при гиповолемии снижается кровообращение в почках). Отеки характерны для острого и хронического гломерулонефрита, амилоидоза почек, нефротического синдрома другого генеза.

Гипертензионный синдром почечного происхождения является результатом задержки натрия и воды, приводящим к гиперволемии, повышенной деятельности прессорной системы (ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой) и снижения функции депрессорной системы. Она отмечается при врожденной гипоплазии, вторичном сморщивании почек, гломеруноефритах, сужении крупных почечных артерий.

Острый гломерулонефрит и обострение хронического нередко сопровождаются почечной эклампсией вследствие спазма сосудов головного мозга и его отека, что проявляется клонико-тоническими судорогами с наличием короткого периода предвестников и почти всегда сопровождается повышением артериального давления.

Диспепсический  синдром – наблюдаются при остром пиелонефрите, особенно у детей раннего возраста, почечной недостаточности.

Тесты для самоконтроля по теме «АФО органов  мочевой системы».