Серотониновый синдром как быстро развивается
Серотониновый синдром — это редкая, однако вполне опасная для жизни реакция организма на прием лекарственных препаратов, которые в состоянии резко повысить серотонинергическую передачу. Этот синдром еще называют серотониновая интоксикация.
Может возникать в результате отравлений, приёма лекарств (наиболее часто при применении антидепрессантов), неблагоприятной реакции на комбинацию принимаемых лекарств или наркотиков, а также из-за рекреационного использования определенных наркотических средств.
Может возникать при применении двух и более препаратов. Например, сочетание антидепрессантов группы СИОЗС и группы ИМАО приводит, по некоторым данным, к серотониновому синдрому почти у половины пациентов
СИОЗС — это сокращение названия группы препаратов — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. За столь сложным названием стоят антидепрессанты. Точнее современная группа антидепрессантов, сопровождающихся минимальным набором побочных эффектов (бессонница, головокружение, отсутствие или снижение аппетита, физическая слабость).
ИМАО — это сокращение от “ингибиторы моноаминоксидазы”. Эта группа препаратов также относится к антидепрессантам. Например, ИМАО-Б используются при лечении паркинсонизма и нарколепсии.
Серотониновый синдром — что это
Серотониновый синдром — это редкое, но потенциально смертельное осложнение от приема лекарственных средств, оказывающих влияние на обмен серотонина и повышающих серотонинергическую передачу. Серотониновый синдром также называют серотониновой интоксикацией.
Кроме лекарственных средств, развитие серотонинового синдрома может вызвать прием наркотических средств.
Серотониновый синдром развивается вследствие избыточного накопления молекул серотонина в синаптических щелях (пространстве между мембранами нейронов) и избыточного возбуждения рецепторов серотонина на нейронных мембранах.
Симптоматика классического серотонинового синдрома включает в себя:
- психические нарушения;
- вегетативные проявления;
- нервно-мышечные расстройства.
Серотониновый синдром может развиться в любом возрасте. От пола частота возникновения серотонинового синдрома также не зависит.
Серотониновый синдром — причины
Серотониновый синдром — это дозозависимое осложнение. То есть, вероятность возникновения синдрома зависит от дозы принимаемого препарата, а также от сочетаемости принимаемых препаратов.
У взрослых серотониновый синдром развивается на фоне приема лекарственных средств, влияющих на серотониновый обмен, при приеме слишком больших доз этих препаратов (или при их длительном применении), при переходе с одного серотонинергического препарата на другой.
Справочно. У новорожденного серотониновый синдром может развиться в случае, если его мать в последнем триместре беременности принимала препараты, влияющие на серотониновый обмен.
Чаще всего, серотониновый синдром развивается на фоне использования:
- СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина);
- ИМАО (ингибиторы моноаминооксидазы);
- комбинации антидепрессантов СИОЗС + ИМАО (развивается наиболее тяжелый серотониновый синдром);
- комбинации ИМАО с кломипрамином.
Также серотониновый синдром может развиться на фоне употребления наркотиков.
Препараты повышенного риска
Чаще всего к развитию серотонинового синдрома приводит прием:
- СИОЗС (прием препаратов сертралина, флуоксетина, пароксетина, циталопрама);
- антидепрессантов (прием препаратов тразодона, нефазодона, буспирона, кломипрамина, венлафаксина, имипрамина, миртазапина);
- ИМАО (лечение препаратами фенелзина, моклобемида, клоргилина, изокарбоксизида, транилципрамина).
Справочно. При сочетании нескольких серотонинергических препаратов риск развития серотонинового синдрома намного выше, чем при монотерапии.
Однако, при резком повышении дозировок или передозировке серотонинергическими препаратами, серотониновый синдром может развиться и на фоне лечения одним средством.
Реже серотониновый синдром развивается вначале монолечения препаратами кломипрамина, тразодона, нефазодона, венлафаксина, моклобемида, суматриптана даже при назначении небольших доз препарата.
У лиц, употребляющих наркотик MDMA (экстази) или амфетамин, серотониновый синдром может развиться даже при употреблении одной терапевтической дозы СИОЗС, ИМАО или серотонинергических антидепрессантов.
Также серотониновый синдром может возникнуть при сочетании:
- СИОЗС или препаратов ИМАО с противовирусными лекарствами, противокашлевыми препаратами с декстрометорфаном, препаратами меперидина, лития, трамадола, нефазодона, растительными антидепрессантам со зверобоем, противомигренозными препаратами, буспироном, леводопой, препаратами трициклических антидепрессантов, ингибиторов кальциневрина, противорвотными препаратами, препаратами для снижения веса;
- ИМАО с гормонами щитовидки, препаратами кломипрамина, имипрамина, амтриптилина, карбамазепина;
- трамадола с антидепрессантами;
- антидепрессантов с препаратами клоназепама, алпразолама, тразодона, нефазодона, тиоридазина, лития, препаратов нормотимиков, противорвотными препаратами, препаратами для снижения веса;
- таких препаратов как тразодон и буспирон, флуоксетин и селегин, фенелзин и меперидим, транилципрамин и имипрамин, пароксетин и буспирон, линезолид и циталопрам.
Проблемы при смене препарата
Серотониновый синдром может возникнуть при несоблюдении двухнедельного перерыва между отменой:
- флуоксетна (прозак) и назначением другого СИОЗС;
- СИОЗС и назначением другого серотонинергического лекарственного средства;
- СИОЗС и назначением препаратов из группы ИМАО.
Перед началом приема необратимого ИМАО (НИМАО) после прекращения приема флуоксетина, следует сделать перерыв не менее пяти недель. Пожилым людям рекомендован перерыв более восьми недель.
При прекращении приема СИОЗС и переходе на НИМОА необходимо выдержать паузу более четырех недель.
После лечения препаратами клопипрамина требуется трехнедельный перерыв.
В случае, если пациент принимал моклобемид, перед переводом на СИОЗ достаточно 24-х часовой паузы.
Справочно. Временные промежутки между приемами средств зависят от периода полувыведения принимаемого препарата.
Для предупреждения развития серотонинового синдрома, перед назначением нового препарата необходимо выждать минимум пять периодов полувыведения ранее принимаемого лекарственного средства.
При наличии возможности, рекомендовано выждать более пяти периодов полувыведения (оптимально – 6-7 периодов).
Факторы риска развития серотонинового синдрома
Максимальный риск развития серотонинового синдрома наблюдается у пациентов, принимающих комбинированную терапию серотонинергическими средствами, у пожилых пациентов и лиц с нарушением функции почек и печени.
Также риск развития серотонинового синдрома возрастает при тяжелых физических нагрузках и на фоне обезвоживания.
Патогенез
Причиной развития серотонинового синдрома является серотониновая интоксикация, вызванная накоплением серотонина в синаптических щелях на фоне приема серотонинергических лекарственных средств.
В зависимости от механизма действия применяемого препарата, выделяют шесть механизмов развития серотониновой интоксикации:
- На фоне приема серотонинергического средства повышается синтез серотонина.
- Лекарственное средство стимулирует выход молекул серотонина из везикул пресинаптических нейронов.
- Препараты действуют как агонисты серотонина.
- Принимаемые лекарственные средства предотвращают процессы обратного захвата серотониновых молекул нейронными пресинаптическими окончаниями.
- Лекарственные средства способствуют быстрой сенсибилизации постсинаптических рецепторов.
- Принимаемые средства способствуют замедлению процессов метаболизма молекул серотонина и развитию недостаточности моноаминоксидазы (фермент, отвечающий за расщепление серотонина).
Справочно. Клиническая картина серотонинового синдрома связана со сверхстимуляцией серотониновых рецепторов.
Гиперстимуляция 5-НТ1А-рецепторов приводит к появлению гиперактивности, тревожности, беспокойства, гиперрефлексии.
Сверхстимуляция 5-НТ2А-рецепторов сопровождается нарушением координации движений, появлением нервно-мышечного возбуждения, лихорадочной симптоматики. При чрезмерной стимуляции 5-НТ3А-рецепторов отмечается появление диареи, рвоты, тошноты, болей в животе.
Серотониновый синдром — симптомы
Симптомы серотониновой интоксикации проявляются остро. У 60-70% пациентов симптомы развиваются в течение 6 часов после начала приема препарата, смены средства или повышения дозировки. Реже симптомы могут проявляться в течение суток (20-24 часа).
Начальные признаки серотонинового синдрома обычно проявляются:
- повышенной эмоциональной возбудимостью;
- немотивированной слабостью и сонливостью;
- апатичностью или эйфоричностью;
- неусидчивостью, желанием постоянно двигаться, что-то делать;
- повышенной тревожностью;
- паническими атаками;
- тремором конечностей;
- спутанностью сознания;
- быстрыми сменами апатичности, тревожности и эйфоричности поведения;
- галлюцинациями.
Справочно. При тяжелом серотониновом синдроме может быстро развиться прекома и кома.
Классический серотониновый синдром проявляется сочетанием психических, вегетативных и нервно-мышечных нарушений.
Психические изменения проявляются в виде ажитации (повышенного нервно-психического возбуждения), тревожности, эйфоричности, резких перепадов настроения, нарушений сна, появления галлюцинаций, спутанности сознания.
Вегетативные проявления сопровождаются болями в животе, повышением температуры тела, тошнотой и рвотой, поносом, повышенным слюнотечением, слезоточивостью и потливостью, усилением кишечного шума, ознобом, перепадами артериального давления, расширением зрачков.
Нервно-мышечные нарушения сопровождаются появлением патологической неусидчивости, нарушением координации движением, появлением патологических рефлексов, мышечной ригидности, судорог, нарушением кожной чувствительности.
К наиболее типичным нервно-мышечным проявлениям относятся:
- клонус (клонус сопровождается появлением быстрых ритмичных движений, связанных с толчкообразными мышечными сокращениями);
- гиперрефлексия (усиление рефлексов, связанное с угнетением тормозящего влияния коры головного мозга).
Важно. Следует отметить, что с прогностической точки зрения, важнейшую роль играет степень повышения температуры тела. Чем выше температура, тем тяжелее серотониновый синдром и хуже прогноз.
Степени тяжести
Серотониновая интоксикация может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме.
При легкой форме заболевания отмечается незначительная тахикардия, потливость, повышенная нервная возбудимость, тревожность, расширение зрачков. Температура не повышается.
Средняя степень тяжести сопровождается нарушением сердечного ритма, появлением выраженной тахикардии, болей в животе, тремора конечностей, закатывания глазных яблок, гиперрефлексии, повышения температуры тела.
Тяжелая форма серотонинового синдрома сопровождается развитием осложнений и представляет угрозу для жизни пациента.
Диагностика
Сложность диагностики серотонинового синдрома заключается в том, что специфических лабораторных методик подтверждения диагноза не существует.
Определение уровня серотонинергических средств в крови не играет роли в диагностике, поскольку в большинстве случаев, их концентрация в крови пациентов с серотониновым синдромом не превышена.
Лабораторные исследования при серотониновом синдроме применяются только для ранней диагностики осложнений и для контроля состояния пациента.
Диагноз серотонинового синдрома выставляется на основании симптоматики и анамнестических данных (прием серотонинергических препаратов).
Справочно. Поскольку первые симптомы могут быть слабо выражены, анализ анамнеза играет важнейшую роль в диагностике.
При лечении пациента серотонинергическими препаратами врач должен тщательно следить за состоянием пациента. Особую осторожность необходимо соблюдать при смене препарата или назначении комбинированных схем лечения.
Также важно исключить другие заболевания, первые симптомы которых могут быть схожи с проявлением серотонинового синдрома (злокачественная гипертермия, фебрильная шизофрения, острый психоз, нейроинфекция, злокачественный нейролептический синдром, интоксикация нейролептиками).
Заподозрить развитие серотонинового синдрома следует, если:
- симптомы появились на фоне назначения серотонинергических лекарственных средств, повышения дозировок, смены препарата, изменения схемы лечения;
- исключены другие причины появления симптомов (включая передозировку нейролептиками);
- появившиеся симптомы не соответствуют возможному обострению психического расстройства, при лечении которого пациенту назначали серотонинергические препараты;
- у пациента на фоне лечения серотонинергическими лекарствами внезапно развилась ажитация (чрезмерно возбужденное состояние), расстройство стула, потливость, спутанность сознания, появилась лихорадка, нарушилась координация движений, появилась гиперрефлексия, появился сильный озноб и тремор конечностей (при этом, у пациента должно появиться одномоментно не менее трех симптомов).
Также для диагностики могут применяться большие и малые психические, неврологические и вегетативные критерии.
| Большие критерии | Малые критерии | |
|---|---|---|
| Психические симптомы |
|
|
| Неврологические симптомы | отмечается развитие:
| отмечается:
|
| Вегетативные симптомы |
| отмечается появление:
|
Необходимо выявление четырех больших критериев или трех больших и двух малых.
При диагностике серотонинового синдрома также необходимо:
- оценить психический статус пациента;
- выяснить, принимал ли он наркотики;
- оценить глубокие сухожильные рефлексы, реакцию зрачков на свет, влажность слизистой рта, выраженность шумов в кишечнике, степень потливости пациента, выраженность нейромышечных симптомов, степень мышечной ригидности.
Дополнительно назначаются анализы, позволяющие оценить тяжесть состояния пациента (общий анализ крови и мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови).
Серотониновый синдром — лечение
Справочно. В первую очередь, необходимо отменить все серотонинергические препараты, которые принимает больной. После отмены препаратов, вызвавших серотонинергический синдром, симптомы обычно быстро стихают и полностью исчезают за 6-12 часов (остаточные проявления могут стихать на протяжении суток).
Также проводится симптоматическая терапия и лечение осложнений. Все лечение должно проходить в условиях стационара.
При нетяжелом серотонинергическом синдроме может хватить только отмены препарата (без дополнительных лечебных мероприятий). В первые часы развития синдрома можно использовать энтеросорбенты (включая активированный уголь).
При тяжелом серотониновом синдроме назначают препараты с антихолинергическим и антисеротонинергическим действием (метисергид, ципрогептадин). Наиболее эффективным считается назначение ципрогептадина.
При необходимости могут использоваться некоторые атипичные антипсихолитики (препараты оланзапина, респеридона) или хлорпромазина. Однако эти препараты должны использоваться крайне осторожно, после 100% исключения у пациента злокачественного нейролептического синдрома.
Запрещено назначать для лечения осложнений пропранолол, бромкриптин и дантролен, поскольку они могут резко ухудшить состояние пациента.
Для купирования судорог, ригидности мышц и чрезмерного психического возбуждения применяют бензодиазепины (Сибазон, Лоразепам).
С целью снижения температуры назначают парацетамол. При необходимости применяют миорелаксанты.
Также для снятия интоксикации и восполнения потери жидкости назначают инфузионную терапию (капельницы).
Осложнения
При отсутствии своевременного лечения серотониновый синдром может осложниться:
- почечной недостаточностью;
- комой;
- полиорганной недостаточностью;
- нарушением электролитного баланса и развитием метаболического ацидоза;
- развитием тяжелых аритмий;
- ДВС-синдромом;
- судорогами;
- рабдомиолизом.
Профилактика серотонинового синдрома
Для профилактики рекомендовано:
- соблюдать промежутки между назначением серотонинергических средств,
- назначать препараты в минимальных дозировках,
- тщательно мониторить состояние пациента при смене схем лечения.
Источник
Серотониновый синдром – это патологическое состояние, спровоцированное резким увеличением активности серотонинергических систем в результате приема лекарственных препаратов. Проявляется вегетативными нарушениями, неврологическими и психическими расстройствами. Ключевые симптомы – диарея, тахикардия, тревога, ажитация, тремор. Диагноз устанавливается на основе клинических данных, по критериям Стернбаха и/или Хантера. Лечение предполагает отмену серотониномиметиков, применение симптоматических препаратов.
Общие сведения
Впервые серотониновый синдром был диагностирован в 1960 году, когда в клинической практике начали активно использоваться препараты, изменяющие серотонинергическую передачу – трициклические антидепрессанты, в частности кломипрамин. Спустя несколько лет частота данного осложнения возросла в связи с широким распространением других психостимулирующих средств.
Точные эпидемиологические показатели неизвестны. Предполагается, что легкие формы серотониновой интоксикации, проявляющиеся расстройством пищеварения, развиваются у 70-75% пациентов, тяжелые случаи с неврологическими нарушениями и летальным исходом крайне редки.
Серотониновый синдром
Причины
Серотониновый синдром – результат избыточного применения серотонинергических веществ. Он провоцируется передозировкой основного препарата, а также назначением дополнительного лекарства (или употреблением наркотика), способного усиливать активность серотонина. Таким образом, серотониновую интоксикацию вызывают:
- ИМАО. Ингибиторы моноаминоксидазы снижают активность фермента, расщепляющего серотонин. Состояние отравления может быть вызвано как передозировкой препарата, так и его сочетанным приемом с иными серотониномиметиками.
- ТЦА и СИОЗС. Препараты этих двух групп блокируют обратное поступление серотонина из синаптических пространств в мембраны нейронов. Концентрация нейромедиатора возрастает, вызывая интоксикацию.
- Декстрометорфан. Данное вещество входит в состав противокашлевых препаратов, используется в рекреационных целях как психоделик. Оно подавляет обратный захват моноаминов, поэтому в сочетании с ТЦА, СИОЗС либо ИМАО вызывает отравление серотонином.
- Опиоидные анальгетики. Некоторые опиоиды, например, трамадол, усиливают действие серотонина, блокируя его обратный захват. При одновременном употреблении опиоидных препаратов и СИОЗС (ИМАО, ТЦА) уровень нейромедиатора резко возрастает.
- Другие препараты. В комбинации с СИОЗС или ИМАО серотониновый синдром могут спровоцировать такие препараты как линезолид (антибиотик), триптаны (препараты для лечения мигрени), буспирон (анксиолитик). Эти лекарства изменяют активность моноаминов.
- Рекреационные наркотики. МДМА (экстази) и кокаин блокируют нейрональный захват серотонина, ЛСД активирует серотониновые рецепторы. Оба механизма ведут к повышению активности серотонинергической передачи. Серотониновый синдром может являться результатом передозировки ЛСД или экстази. Кокаин вызывает интоксикацию, если сочетается другими веществами.
Патогенез
В норме избыток нейромедиатора удаляется путем нейронального захвата и распада под действием моноаминоксидазы. Некоторые препараты препятствуют естественным механизмам регуляции уровня серотонина, провоцируя интоксикацию. Серотониновый синдром формируется вследствие чрезмерной стимуляции центральных звеньев серотонинергической системы. Это происходит при повышении концентрации серотонина в межсинаптическом пространстве и увеличении чувствительности специфических рецепторов.
Серотониновый синдром развивается вследствие комбинированной стимуляции различных типов рецепторов серотонина. Его симптоматика обусловлена активацией 5-HT1A и 5-HT2-рецепторов в срединных и дорсальных ядрах шва спинного мозга и ствола головного мозга. Определенную роль в формировании клинической картины играет повышенная активность норадреналина: его концентрация напрямую коррелирует с тяжестью симптомов.
Симптомы
Как правило, признаки серотонинового синдрома проявляются в период от 2 до 24 часов после приема лекарств. Наиболее ранними симптомами являются изменения поведения, которые ошибочно принимаются за ухудшение течения основного психического заболевания. Пациенты становятся тревожными, эмоционально возбужденными, суетливыми.
Первые соматические проявления синдрома – расстройства работы желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Возникает метеоризм, абдоминальные колики, диарея. При ухудшении состояния развивается тошнота, рвота. Начальные неврологические симптомы – тремор, повышенный тонус мышц, миоклонические подергивания. Больные становятся неусидчивыми, у них нарушается способность четко выговаривать слова.
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается легкая тахикардия, повышение артериального давления. Температура тела остается нормальной, появляется дрожь, усиливается потливость, расширяются зрачки. Если больному становится хуже, развивается маниакальноподобное состояние, которое характеризуется двигательной тревогой, «скачкой идей», чрезмерной возбужденностью. Иногда наблюдается спутанность сознания и дезориентировка.
Серотониновый синдром средней степени сопровождается умеренной тахикардией и сосудистой гипертензией, повышением температуры тела до 40°С. Тяжелая интоксикация проявляется выраженным нарушением сердечного ритма, провоцирующим состояние шока. У некоторых пациентов развивается делирий (помрачение сознания). Усиливается ригидность мышц, повышается их тонус. Температура возрастает до 41°С. Лицо становится маскообразным, сальным.
Осложнения
Несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к тяжелым последствиям. Многие осложнения развиваются из-за неправильного лечения гипертермии: у пациентов возникают эпилептические приступы, почечная или полиорганная недостаточность, опистотонус (судорожное статичное состояние с выгибанием спины и запрокидыванием головы). Возможен ДВС-синдром, миоглобинурия, кома.
В финальной стадии наступает смерть, причины которой – острые сердечно-сосудистые нарушения либо асфиксия вследствие миоклонуса грудных мышц. Такой исход крайне редок, более характерен для случаев, спровоцированных комбинированным приемом СОИЗС и ИМАО. В литературных источниках описано чуть более 30 случаев смерти от серотонинового синдрома.
Диагностика
Разнообразие клинических проявлений серотонинового синдрома создает трудности в его своевременном обнаружении. В диагностике задействованы специалисты разных направлений: врач-психиатр, терапевт, невролог. Лабораторные и инструментальные методы не позволяют подтвердить наличие интоксикации серотонином, они используются лишь в рамках дифференциальной диагностики.
Обследование пациентов основано на тщательном анализе применения препаратов в анамнезе, скрупулезном физикальном осмотре и выяснении жалоб. Основные методы:
- Общее физикальное обследование. При общем осмотре отмечается сосудистая гипертензия, повышенное потоотделение, гипертермия. Пациенты сообщают о диарее и других расстройствах пищеварения.
- Клиническая беседа, наблюдение. Психиатр регистрирует наличие тревоги, возбуждения, беспокойства. При тяжелой интоксикации определяется гипоманиакальность, зрительные галлюцинации, спутанное сознание.
- Неврологический осмотр. Данная процедура позволяет оценить нейромышечные расстройства. Диагностируется тремор, гиперрефлексия (более выражена в нижних конечностях), мышечная ригидность, миоклонус. Возможна атаксия, тризм, нистагм.
Диагностические критерии
Для постановки диагноза чаще всего используются критерии Хантера (Hunter), которые считаются наиболее простыми и точными. Менее распространены критерии Стернбаха (Sternbach). Важным условием для их применения является установленный факт употребления серотонинергического препарата.
Согласно критериям Хантера, для подтверждения диагноза должен быть выявлен минимум один симптом из следующих:
- клонус;
- возбуждение;
- гипертермия;
- гиперрефлексия;
- тремор.
Согласно методике Стернбаха, анамнестически должно присутствовать недавнее назначение, смена или увеличение дозы серотонинергического средства. Важно чтобы при этом отсутствовало недавнее начало лечения или повышение дозировки нейролептиков. Также требуется исключить инфекции, злоупотребление лекарствами, прием наркотиков и абстинентный синдром. После этого имеющиеся симптомы сопоставляются с клиническими критериями. Метод Стернбаха требует наличия минимум трех признаков из списка:
- спутанность сознания/гипомания;
- возбуждение;
- миоклонус;
- гиперрефлексия;
- озноб;
- гипергидроз;
- тремор;
- диарея;
- нарушение координации.
Лечение серотонинового синдрома
Специальная терапия не разработана. Основная помощь больным заключается в отмене серотонинергических препаратов. Легкие симптомы не требуют дополнительного лечения, исчезают в течение суток. При серотониновом синдроме умеренной выраженности клинические признаки постепенно ослабляются за 24-72 часа, иногда необходима дополнительная седация при помощи бензодиазепинов. После стабилизации состояния пациентов на протяжении нескольких суток проводится наблюдение за основными показателями работы внутренних органов (сердца, почек).
При тяжелом течении серотонинового синдрома применяются неспецифические антагонисты серотониновых рецепторов и b-блокатор пропранолол, взаимодействующий также с 5-HT1A -рецепторами. С целью восстановления гомеостаза проводится дезинтоксикационная терапия.
Для предупреждения рабдомиолиза и ВСД-синдрома назначаются миорелаксанты, при стойком миоклонусе возможен перевод на искусственную вентиляцию легких. Гипертермия устраняется жаропонижающими средствами, охлаждающими процедурами.
Прогноз и профилактика
Серотониновый синдром в тяжелой форме встречается крайне редко. Легкое и умеренное течение имеет благоприятный прогноз, симптомы проходят после отмены лекарств, стимулирующих серотонинергическую систему. Профилактические меры заключаются в ограниченном использовании серотонинергических препаратов. По возможности стоит выбирать монотерапию, а при комбинированном лечении и в периоды повышения дозировок тщательно контролировать состояние больных. Стоит избегать сочетания ингибиторов МАО с СИОЗС.
Источник