Широкие дистальные фаланги и гримаса улыбки характерны для синдрома

Синдром Рубинштейна-Тейби – генетически гетерогенное (по последним данным) наследственное заболевание, характеризующееся поражением центральной нервной системы, деформациями костей скелета и рядом других пороков развития. Симптомами этого состояния являются прогрессирующая умственная отсталость, низкий рост, расширение фаланг пальцев, полидактилия на ногах, разнообразные нарушения со стороны внутренних органов. Диагностика синдрома Рубинштейна-Тейби производится на основании данных настоящего статуса пациента, молекулярно-генетических анализов и других исследований. Специфического лечения данной патологии не существует, применяют симптоматическую терапию в зависимости от типа пороков и нарушений.

Общие сведения

Синдром Рубинштейна-Тейби – генетическое заболевание, которое сопровождается нарушениями интеллектуального и физического развития, а также разнообразными пороками скелета и внутренних органов. Впервые данная патология была выявлена в 1963 году и описана американскими педиатрами Дж. Рубинштейном и Г. Тейби – сами исследователи назвали заболевание «синдромом широкого первого пальца кистей и стоп, специфического лица и умственной отсталости». Дальнейшие исследования в области генетики подтвердили, что синдром Рубинштейна-Тейби является аутосомно-доминантной патологией, но подавляющее большинство случаев возникает вследствие спонтанных мутаций различного типа. Встречаемость составляет порядка 1:100 000-125 000, мальчики и девочки поражаются примерно с одинаковой частотой. Особенностью синдрома Рубинштейна-Тейби является повышенный риск развития различных онкологических заболеваний – главным образом, некоторых типов лейкозов, опухолей мозговых оболочек и нервных тканей.

Синдром Рубинштейна-Тейби

Причины синдрома Рубинштейна-Тейби

Синдром Рубинштейна-Тейби обладает выраженной генетической гетерогенностью, однако различные типы этого заболевания не имеют каких-либо особенностей клинического течения. Наиболее часто причиной этой патологии выступают повреждения гена CREBBP, который расположен на 16-й хромосоме. Он кодирует так называемый CREB-связывающий белок, являющийся важным транскрипционным фактором, контролирующим экспрессию огромного количества генов. Появление в гене CREBBP различных изменений (точечных мутаций, транслокаций, микроделеций в 16-й хромосоме) приводит либо к образованию дефектного белка, неспособного выполнять свои функции, либо к полной блокировке его выделения. Это становится причиной развития синдрома Рубинштейна-Тейби.

В последние годы молекулярно-генетические исследования данной патологии подтвердили, что в ее развитии играют роль и мутации гена EP300, который располагается на 22-й хромосоме. Продуктом экспрессии данного гена является протеин p300, который, как и CREB-связывающий белок, относится к группе транскрипционных факторов. По данным исследований, идентифицировать характер генетического дефекта при синдроме Рубинштейна-Тейби удается в 55-60% случаев, примерно у половины пациентов обнаруживаются мутации гена CREBBP, еще у 40-45% выявляются делеции и другие хромосомные перестройки, затрагивающую 16-ю хромосому, и лишь у 3% больных наблюдаются мутации гена EP300. Все это указывает на возможность участия других генов в развитии этого заболевания.

Дефект белка-фактора транскрипции или его малое выделение (по причине гаплонедостаточности) приводит к многочисленным нарушениям, обусловленным недостаточной стимуляцией ряда других генов. Это можно заметить по характерной клинической картине синдрома Рубинштейна-Тейби. Оба транскрипционных фактора влияют на активность образования новых связей между нейронами, формирование долговременной памяти, стимуляцию иммунного ответа, развитие репродуктивной системы. Недостаточность этих белков ведет к целому каскаду патологических процессов в организме, что и составляет клинику синдрома Рубинштейна-Тейби. Кроме того, вышеуказанные транскрипционные факторы также влияют на активность антионкогенов, поэтому при их дефекте значительно возрастает риск развития злокачественных новообразований.

Симптомы синдрома Рубинштейна-Тейби

Симптоматика синдрома Рубинштейна-Тейби характеризуется значительным разнообразием у разных больных, что отражается на тяжести течения заболевания и его прогнозе. Обычно уже при рождении можно обнаружить некоторые признаки этой патологии – деформации лица и черепа (микро- или брахицефалия, расширение переносицы, эпикант, клювовидный нос), высокое арковидное нёбо, изменение формы и положения ушных раковин, расширенные фаланги пальцев, особенно первых. На ногах у больных синдромом Рубинштейна-Тейби нередко выявляется полидактилия. Иногда уже при рождении определяются признаки пороков развития внутренних органов – бледность или цианоз (при поражении легких или сердца), длительная желтуха новорожденных, крипторхизм.

При дальнейшем течении синдрома Рубинштейна-Тейби отмечается прогрессирующее отставание ребенка в физическом и умственном развитии от здоровых сверстников, затрудненное развитие речи и моторных навыков. Также наблюдается косоглазие, миопия. Выражение лица больных характеризуется гримасой, напоминающей улыбку, возникает гирсутизм, примерно у половины пациентов определяется наличие красного невуса в области лба, затылка или шеи. В старшем возрасте у больных синдромом Рубинштейна-Тейби выявляются искривления позвоночного столба различного характера и низкий рост (не более 150-160 сантиметров). Могут определяться деформации грудной клетки и (реже) другие скелетные аномалии, у мальчиков в большинстве случаев отмечается крипторхизм.

Постоянным признаком синдрома Рубинштейна-Тейби является умственная отсталость. Как правило, диагностируется ЗПР, олигофрения, значительная задержка речевого развития по сравнению со здоровыми сверстниками. Отмечаются нарушения концентрации внимания, больные легко отвлекаются на посторонние раздражители при выполнении какого-либо задания, возможны резкие перепады настроения. При этом лица с синдромом Рубинштейна-Тейби хорошо идут на контакт, легко социализируются. Среди других неврологических симптомов заболевания нередко обнаруживается плохая координация движений, изредка наблюдаются судорожные приступы.

Синдром Рубинштейна-Тейби может также проявляться различными нарушениями со стороны внутренних органов – головного мозга, сердца, почек и мочевыделительных путей, терминальных отделов пищеварительной системы. Кроме того, у таких больных значительно повышается риск возникновения онкологических заболеваний, в основном развивающихся в раннем возрасте. К ним относят различные формы лейкозов, меланому, некоторые типы лимфом. Поэтому до пубертатного периода больные синдромом Рубинштейна-Тейби должны периодически проходить обследования у онколога для ранней диагностики злокачественных новообразований.

Диагностика и лечение синдрома Рубинштейна-Тейби

Для выявления синдрома Рубинштейна-Тейби используют данные общего осмотра больного, рентгенологических исследований и молекулярно-генетических анализов, вспомогательную роль могут играть УЗИ и МРТ. При осмотре определяются характерные для этого заболевания аномалии развития лица (изменение формы и размеров черепа и носа, антимонголоидный разрез глаз), укорочение и расширение фаланг больших пальцев на руках и ногах, иногда – полидактилия. У взрослых больных синдромом Рубинштейна-Тейби также выявляют уменьшение роста, глубокую умственную отсталость, искривления позвоночника. На рентгенограммах можно увидеть изменения костей фаланг, позвоночника и грудной клетки, костный возраст несколько отстает от фактического.

Молекулярно-генетическая диагностика синдрома Рубинштейна-Тейби выполняется врачом-генетиком, который может использовать множество методов для определения этого заболевания. Точечные мутации в генах CREBBP и ЕР300 выявляются посредством прямого автоматического секвенирования кодирующей последовательности. Методика FISH используется в том случае, когда подозревается наличие делеций или транслокаций на 16-й хромосоме, также приводящих к развитию синдрома Рубинштейна-Тейби. Так как на основании фенотипических данных крайне сложно определить возможный тип генетического дефекта, в рамках диагностики этого заболевания нередко приходится применять сразу несколько техник современной молекулярной генетики.

Вспомогательные методы диагностики позволяют выявить сопутствующие нарушения внутренних органов при синдроме Рубинштейна-Тейби. К таким методам относят ультразвуковые исследования (УЗИ почек и мочевыделительных путей, ЭхоКГ), электрокардиографию, магнитно-резонансную томографию и другие методики. Нередко у больных синдромом Рубинштейна-Тейби диагностируют врожденные пороки сердца (открытый Боталлов проток, дефект межжелудочковой перегородки), аритмии, аномалии почек (удвоение, гипоплазия) и мочевыделительных путей (атрезии на различных участках). Также при этом заболевании нарушается формирование мозолистого тела головного мозга, что определяется при помощи магнитно-резонансной томографии. У части больных синдромом Рубинштейна-Тейби отмечаются пороки развития легких и пищеварительной системы.

Специфического лечения данной патологии на сегодняшний момент не существует, все терапевтические мероприятия сводятся к облегчению симптомов, коррекции аномалий и пороков развития, угрожающих жизни больных. Назначаются ноотропные средства, препараты кальция и витамина Д, для уменьшения выраженности умственной отсталости рекомендуют специализированную психологическую помощь. В ряде случаев при синдроме Рубинштейна-Тейби применяют хирургические методы лечения – для устранения пороков сердца, аномалий развития прямой кишки и мочевыделительных путей, крипторхизма. Также может потребоваться лечение у офтальмолога, а при признаках развития злокачественного новообразования – консультация и лечение у онколога.

Прогноз и профилактика синдрома Рубинштейна-Тейби

Согласно мнению большинства специалистов, прогноз синдрома Рубинштейна-Тейби чаще всего неопределенный или неблагоприятный. Это связано с тем, что данное заболевание характеризуется значительным спектром разнообразных нарушений – от относительно безопасных для жизни (легкие скелетные аномалии, умственная неполноценность) до ярко выраженных, способных привести к смерти в раннем возрасте (тяжелые пороки развития сердца, легких, почек). Кроме того, значительно повышен риск развития онкологических патологий. Поэтому прогноз синдрома Рубинштейна-Тейби составляется строго индивидуально, исходя из конкретной клинической картины и общего состояния больного. Каких-либо специфических методов профилактики этого заболевания из-за его частого спонтанного развития на сегодняшний день не разработано.

Источник

Пальцы Гиппократа (симптом барабанных палочек) — это характерный симптом многих заболеваний. Такую патологию также называют «часовые стекла», поскольку пальцы конечностей приобретают неправильную форму. Они становятся выпуклыми на конечных участках, утолщаются, а ногтевая пластина округляется. Чаще всего пальцы – барабанные палочки – можно заметить у пожилых людей, но развитие болезни не связано с возрастом пациента.

Ключевым механизмом является гипоксия, то есть дефицит кислорода в тканях. Явление безболезненно и не причиняет дискомфорт, но вернуть пальцам привычную форму практически невозможно. Даже если лечение основного заболевания происходит успешно, обратного развития не происходит.

Определение и общие сведения

Синдром назван по имени врача, который впервые описал его и связал с развитием заболеваний дыхательной системы: туберкулезом, эмпиемой, абсцессами и различными новообразованиями. Изменение формы фаланг пальцев сопровождало основные симптомы болезней либо опережало их развитие. Сегодня пальцы Гиппократа считаются признаком гипертрофической остеоартропатии — заболевания, при котором нарушаются механизмы формирования надкостницы, и на ней усиленно нарастает большое количество костной ткани.

Диагноз можно поставить при наличии одновременно двух симптомов:

«часовые стекла» — ногтевая пластина становится круглой и увеличивается в размере;
«барабанные палочки» — утолщение дистальных фаланг пальцев.

Пальцы Гиппократа могут образоваться в течение нескольких недель. Этот процесс можно остановить лечением основной патологии, но обратного развития практически никогда не удается достичь.

Причины и механизм развития

Основным пусковым механизмом для формирования пальцев Гиппократа считается гипоксия, то есть нехватка кислорода в тканях. Изучить его подробно не удалось, но у врачей есть несколько предположений. Так, снижение скорости кровоснабжения надкостницы и недостаточном поступлении питательных веществ происходит ее деформация. При гипоксии активируются компенсаторные реакции, происходит расширение мелких сосудов. Это провоцирует ускоренное деление клеток соединительной ткани, что и лежит в основе образования пальцев Гиппократа.

Заболевание чаще диагностируется одновременно на верхних и нижних конечностях, но его симптомы проявляться только на руках или на ногах. Считается, что скорость развития болезни зависит от уровня дефицита жизненно важных газов, в том числе кислорода: чем ниже его поступление к тканям, тем быстрее происходит деформация фаланг пальцев.

Изначально причинами патологии считались хронические легочные инфекции, которые протекают с явлениями гнойного воспаления и общей гипоксией. Однако сегодня обнаружено большое количество болезней, которые могут проявляться симптомом барабанных палочек. Их принято классифицировать по локализации пораженного органа.

Заболевания дыхательной системы, которые провоцируют появление пальцев Гиппократа — это тяжелые патологии, опасные для жизни пациента. К ним относятся рак, хронические прогрессирующие гнойные процессы, туберкулез, формирование бронхоэктазов (местных расширений бронхов), абсцессы, эмпиема (скопление гноя в плевральной полости) и другие. Все они также проявляются дыхательной недостаточностью, общей гипоксией, болезненными ощущениями в грудной полости и общим ухудшением самочувствия.
Болезни сердца и сосудов — еще одна группа патологий, которые протекают с явлениями гипоксии. Пальцы Гиппократа могут быть признаков врожденных пороков сердца синего типа. Они получили свое название, поскольку у пациентов наблюдается синюшный оттенок кожи (болезнь Фалло, атрезия трехстворчатого клапана, дренаж легочных вен, транспозиция митральных сосудов, общий артериальный ствол). И также синдром может сопровождать вялотекущие воспалительные заболевания оболочек сердца инфекционного характера.
Заболевания желудочно-кишечного тракта также могут лежать в основе развития пальцев Гиппократа. К ним относятся цирроз печени, язвенный колит (воспаление слизистой оболочки толстого отдела кишечника), болезнь Крона (воспалительный процесс аутоиммунного происхождения, который может проявляться на любом участке пищеварительного тракта), различные энтеропатии.

Обнаружены и другие патологии, при которых характерно изменение формы дистальных фаланг пальцев верхних и нижних конечностей. Они не связаны с инфекционными возбудителями либо с явлениями гипоксии. К ним относятся:

муковисцидоз — опасное заболевание, которое связано с генными мутациями и имеет наследственное происхождение, проявляется поражением желез внешней секреции, тяжелой респираторной недостаточностью, поражением сердца и органов желудочно-кишечного тракта;
диффузный токсический зоб (Базедова болезнь, гипертиреоз) — патология аутоиммунного характера, при которой происходит избыточное образование гормонов щитовидной железы, что приводит к хронической интоксикации;
трихоцефалез — поражение органов желудочно-кишечного тракта паразитами.

Тест: палец к пальцу
В норме между основанием двух ногтей, на уровне кутикулы, должен оставаться промежуток — его отсутствие говорит о синдроме барабанных палочек.

Пальцы Гиппократа в большинстве случаев появляются на верхних и нижних конечностях одновременно. Однако, в некоторых случаях можно заметить их одностороннее формирование. Это может быть связано с несколькими явлениями:

опухоль Панкоста — специфическое новообразование, которое локализуется в верхнем участке легкого;
лимфангит — воспалительные процессы в стенках лимфатических сосудов;
атриовенозная фистула — соединение между артерией и веной, может быть сформировано искусственно для очищения крови путем гемодиализа для пациентов с тяжелыми формами почечной недостаточности.

Пальцы Гипократа часто являются одним из симптомов комплекса Мари-Бамбергера. Это синдром, который проявляется рядом характерных признаков. У пациентов происходит нарастание надкостницы одновременно в нескольких участках, чаще всего поражаются дистальные фаланги пальцев рук и ног. И также наблюдаются воспалительные реакции в области конечных отделов длинных трубчатых костей (голени, локтевой и лучевой костей), что проявляется болевой реакцией. Причинами синдрома Мари-Бамбергера считаются болезни легких, сердца и сосудов, пищеварительного тракта и другие специфические патологии. При радикальном (хирургическом) удалении первопричины болезни существует вероятность обратного развития. В некоторых случаях состояние надкостницы нормализовалось за несколько месяцев.

Симптомы

Распознать пальцы Гиппократа можно уже на первичном осмотре. Поскольку изменения видны невооруженным глазом, диагностика направлена на уточнение причины симптома. Процесс формирования пальцев, напоминающих барабанные палочки, не сопровождается болезненными ощущениями и происходит постепенно, поэтому многие пациенты пропускают первые этапы его развития.

В дальнейшем диагноз можно поставить по нескольким характерным признакам:

уплотнение и разрастание соединительной ткани на дистальных фалангах пальцев, это приводит к исчезновению угла Ловибонда (он образован основанием ногтя и окружающими его тканями);
симптом Шамрота — отсутствие просвета между основаниями двух ногтей, если приложить их друг к другу;
разрастание ногтевой пластины;
мягкие ткани, расположенные у основания ногтевого ложа, становятся слишком мягкими и рыхлыми;
баллотирование ногтя — при надавливании на ногтевую пластину она становится упругой и амортизирует.

Все измерения можно провести в домашних условиях. Стоит понимать, что появление пальцев Гиппократа — опасный симптом и сопровождает заболевания, которые угрожают жизни пациента. При подозрении на один из характерных признаков стоит срочно обратиться за медицинской помощью для срочной диагностики и лечения, несмотря на безболезненность течения процесса.

Формы болезни

Форма пальцевых фаланг зависит от типа гипоксии и индивидуальных особенностей пациента. Чаще изменения происходят симметрично и затрагивают как верхние, так и нижние конечности. Одностороннее поражение характерно для специфических патологий сердца и легких, при которых от гипоксии страдает только одна половина тела. Так, выделяют несколько разновидностей пальцев Гиппократа в зависимости от их внешнего вида:

«клюв попугая» — связан с разрастанием верхних участков конечных фаланг пальцев;
«часовые стекла» — формируются при разрастании соединительной ткани вокруг ногтевой пластины, вследствие чего она становится круглой и широкой;
«барабанные палочки» — дистальные фаланги равномерно утолщаются и увеличиваются в объеме.

Утолщение пальцев — это безболезненный процесс, но патологические изменения могут повлечь за собой воспалительные изменения и болевую реакцию в области надкостницы.

Методы диагностики

Поставить диагноз «пальцы Гиппократа» можно методом простого осмотра. Первичная диагностика включает подтверждение основных признаков синдрома. Если он протекает изолированно от комплекса Мари-Бамбергера, необходимо установить следующие аспекты:

отсутствие нормального угла Ловибонда — это можно проверить, прислонив переднюю часть пальцевой фаланги к любой ровной поверхности, а также путем диагностики симптома Шамрота;
повышенная упругость ногтевой пластины — при нажатии на верхнюю часть ногтя он проваливается в мягкие ткани, а затем постепенно выравнивается;
повышение соотношения между объемом конечной фаланги пальца в области кутикулы и межфаланговым суставом, но этот признак проявляется не у всех пациентов.

Для определения причины появления ногтей Гиппократа проводят полное обследование. Оно включает рентгенографию легких, УЗИ сердца и органов брюшной полости, клинические и биохимические анализы крови и мочи. По необходимости можно исследовать состояния отдельных органов на МРТ или КТ — эти способы диагностики считаются наиболее достоверными.

Пальцы Гиппократа
Определить появление пальцев Гиппократа можно и самостоятельно, но более подробную диагностику и лечение необходимо проходить только в медицинском учреждении.

Лечение и прогноз

Методы терапии подбираются индивидуально, в зависимости от причины появления пальцев Гиппократа. Они могут включать антибиотикотерапию, специфические средства, подавляющие аутоиммунные реакции, противовоспалительные препараты и другие лекарства. В некоторых случаях показано хирургическое вмешательство (удаление новообразований). Прогноз зависит от успешности лечения основного заболевания, возраста пациента и индивидуальных особенностей.

Пальцы Гиппократа — это симптом, который может впервые проявляться уже во взрослом возрасте. Он может прогрессировать медленно и не беспокоить пациента в течение нескольких лет, но в некоторых случаях возникает быстро. Поставить диагноз можно, в том числе в домашних условиях, но определить причину этого симптома можно только на основании дополнительных исследований. Дальнейшее лечение также отличается и зависит от результатов полной диагностики.

Источник