Шизофрения параноидный синдром история болезни
Àíàìíåç æèçíè è áîëåçíè ïàöèåíòà. Âíåøíèé îñìîòð è õàðàêòåðèñòèêà îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. Îïðåäåëåíèå ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà. Îñíîâíûå ñèìïòîìû ïàðàíîèäíîé ôîðìû øèçîôðåíèè. Ïðîÿâëåíèå ñèíäðîìà Êàíäèíñêîãî-Êëåðàìáî. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà è ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru
Ìîñêîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò èì. Ì.Â. Ëîìîíîñîâà
Ôàêóëüòåò ôóíäàìåíòàëüíîé ìåäèöèíû
Êàôåäðà ïñèõèàòðèè è íàðêîëîãèè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Ïàðàíîèäíàÿ øèçîôðåíèÿ è ïàðàôðåííûé ñèíäðîì
Êóðàòîð: Èïàòîâà Ä.Â.
Äàòà êóðàöèè: 10.06.2014 ã.
Ìîñêâà, 2014 ã.
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Í. À. Ë.
Äàòà ðîæäåíèÿ: 04.06.1979 ã. (35 ëåò)
Ìåñòî æèòåëüñòâà: Ìîñêîâñêàÿ îáë.
Ìåñòî ðàáîòû: íå ðàáîòàåò, èíâàëèä II ãðóïïû.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 24.05.2014 ã.
Äàòà êóðàöèè: 10.06.2014 ã.
Íà ìîìåíò îñìîòðà ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ñîíëèâîñòü, ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, ÷óâñòâî îäèíî÷åñòâà è òîñêè (îñîáåííî âå÷åðîì).
Íàñëåäñòâåííîñòü â ïëàíå ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé íå îòÿãîùåíà. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà ñ òîêñèêîçîì â ïåðâîé ïîëîâèíå, ðîäû â ñðîê, ñòðåìèòåëüíûå.
Ðîäèëàñü â Ìîñêîâñêîé îáëàñòè, âòîðîé ðåáåíîê â ñåìüå. Ïåðâûé ãîä æèçíè ïðàêòè÷åñêè ïîñòîÿííî ïëàêàëà. Íà÷àëà ãîâîðèòü â 4 ãîäà.
ÄÄÓ ïîñåùàëà, íî íå ïîñòîÿííî.
Ïîñåùàëà øêîëó ñ 7 ëåò, áûëà îáùèòåëüíîé, èìåëà ìíîãî äðóçåé è çíàêîìûõ. Ïî õàðàêòåðó áûëà äîáðàÿ, ýìîöèîíàëüíàÿ, âïå÷àòëèòåëüíàÿ. Îáó÷åíèå äàâàëîñü ëåãêî, äî 3 êëàññà óñïåâàåìîñòü áûëà îòëè÷íàÿ. Ëþáèìûå ïðåäìåòû – ðóññêèé, ëèòåðàòóðà, õèìèÿ.
Îêîí÷èëà øêîëó ñ îöåíêîé «óäîâëåòâîðèòåëüíî» ïî ôèçèêå, àëãåáðå, ãåîìåòðèè. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû (10 êëàññîâ) äàëüíåéøåå îáó÷åíèå íå ïðîäîëæèëà, íèãäå íå ðàáîòàëà.
 10 ëåò èçìåíèëîñü ñîñòîÿíèå: ñòàëà ãîâîðèòü ìàòåðè, ÷òî åå ïðåñëåäóþò ñ öåëüþ óáèòü, ïîëçàòü íà êîëåíÿõ ïî êâàðòèðå. Ñ 11 ëåò íåîäíîêðàòíî ëå÷èëàñü â ÏÁ¹8, ÖÌÎÊÏÁ â äåòñêîì è âçðîñëîì îòäåëåíèÿõ ñ ãàëëþöèíàòîðíî-áðåäîâîé ñèìïòîìàòèêîé.
Èíâàëèä II ãðóïïû ïî ïñèõè÷åñêîìó çàáîëåâàíèþ áîëåå 10 ëåò, â íàñòîÿùèé ìîìåíò áåññðî÷íî.
Ïîñëåäíÿÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ â ÏÁ¹8 â 2009 ãîäó, ïîñëå âûïèñêè îòñóòñòâîâàëà êðèòèêà ê ñâîåìó çàáîëåâàíèþ, îáâèíÿëà ìàòü â òîì, ÷òî îíà «ñäåëàëà èç íåå èíâàëèäà», ýïèçîäè÷åñêè ïðîÿâëÿëà àãðåññèþ.  ìåæðåöèäèâíûå ïåðèîäû , êîãäà íàõîäèëàñü äîìà, ñîõðàíÿëèñü îòðûâî÷íûå áðåäîâûå ïåðåæèâàíèÿ.
Ïðèíèìàëà ïîä êîíòðîëåì ìàòåðè ðèñïîëåïò 4 ìã/ñóò (ìàòü óïàêîâûâàåò òàáëåòêè â êàïñóëû èç-ïîä ÁÀÄîâ è äàåò ïîä âèäîì âèòàìèíîâ).
Îò âèçèòîâ â ÏÍÄ êàòåãîðè÷åñêè îòêàçûâàëàñü, ñ îáîñòðåíèÿìè ìàòü ñïðàâëÿëàñü ñàìîñòîÿòåëüíî, óâåëè÷èâàÿ ïîñòåïåííî äîçó ðèñïîëåïòà äî 6 ìã/ñóò.
 àâãóñòå 2013 ãîäà óøëà æèòü ê ìîëîäîìó ÷åëîâåêó, êîòîðûé çàïðåòèë åé ïèòü òàáëåòêè, óâåðÿÿ ìàòü, ÷òî îíà ïîëíîñòüþ çäîðîâà. Ñïóñòÿ ïîëãîäà âåðíóëàñü äîìîé, ñêàçàâ ìàòåðè, ÷òî «ðàçëþáèëà».
Äîìà ïåðèîäè÷åñêè çàñòûâàëà â îäíîé ïîçå, âûñêàçûâàëà èäåè âåëè÷èÿ, ïåðèîäè÷åñêè ñòàíîâèëàñü âîçáóæäåííîé. Ìàòü âîçîáíîâèëà ïðèåì ðèñïîëåïòà, óæå â äîçå 8 ìã/ñóò, íî áåç ýôôåêòà.
Ñîñòîÿíèå ïðîäîëæàëî óõóäøàòüñÿ: áîëüíàÿ ñòàëà óõîäèòü èç äîìà íà 3-4 äíÿ, íå ñîîáùàÿ î òîì, ãäå áûëà, íàçûâàëà ñåáÿ äðóãèìè èìåíàìè, ïåðåñòàëà ñïàòü ïî íî÷àì.
Çà íåäåëþ äî íàñòîÿùåé ãîñïèòàëèçàöèè çàáðàëà èç äîìà âñå çîëîòûå óêðàøåíèÿ, ñäàëà â ëîìáàðä, íà ïîëó÷åííûå äåíüãè êóïèëà íåñêîëüêî ïëàíøåòíûõ êîìïüþòåðîâ, áîëüøîå êîëè÷åñòâî êàíöåëÿðñêèõ ïðåäìåòîâ, îáúÿñíèâ ýòî òåì, ÷òî îíà «áèçíåñ-ëåäè», è åé íåîáõîäèìû âñå ýòè âåùè. 20 ìàÿ 2014 ãîäà ñíîâà óøëà èç äîìà, íå ñîîáùèâ, êóäà.
Ñïóñòÿ 4 äíÿ âåðíóëàñü äîìîé, ñàìîñòîÿòåëüíî âûçâàëà áðèãàäó ÑÌÏ. Ïðèáûâøåé áðèãàäå ÑÌÏ çàÿâèëà, ÷òî «ó íåå ìíîãî äåòåé», êîòîðûõ îíà «ðîæàåò äèñòàíöèîííî îò Áðåäà Ïèòòà êàæäûé ìåñÿö». Áûëà âûçâàíà ïñèõèàòðè÷åñêàÿ áðèãàäà, ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÖÊÏÁ â äîáðîâîëüíîì ïîðÿäêå. ïñèõè÷åñêèé øèçîôðåíèÿ ïàðàíîèäíûé
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíúþíêòèâèò, ðèíèò âî âðåìÿ öâåòåíèÿ àìáðîçèè, êóïèðóåòñÿ ïðèåìîì àíòèãèñòàìèííûõ ïðåïàðàòîâ.
Ìåíñòðóàöèè ñ 16 ëåò, íåðåãóëÿðíûå, ïîñëåäíèé ðàç 3 ìåñÿöà íàçàä. Ïîëîâàÿ æèçíü ñ 16 ëåò, áåðåìåííîñòåé íå áûëî.
Ïðîæèâàåò ñ ìàòåðüþ, ñåñòðîé è ñåìüåé ñåñòðû, áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Êîíòàêòîâ ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå îòìå÷åíî. Êóðåíèå, ïðèåì àëêîãîëÿ è íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ îòðèöàåò.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå îðèåíòèðîâàíà ïðàâèëüíî. Íàñòðîåíèå íåóñòîé÷èâîå.
Îñàíêà ñóòóëàÿ, äâèæåíèÿ áûñòðûå. Íåóñèä÷èâà, «åðçàåò», çàëàìûâàåò ðóêè, ïîñòîÿííî ïîïðàâëÿåò âîëîñû. Ìèìèêà îáåäíåíà. Îäåòà îïðÿòíî.
Èíôàíòèëüíà, ñóæäåíèÿ è ïîâåäåíèå íåçðåëûå, íå ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó.
Ðå÷ü âíÿòíàÿ, ãðàììàòè÷åñêè ïðàâèëüíàÿ, ýìîöèîíàëüíàÿ îêðàñêà ðå÷è ñêóäíàÿ, ãîëîñ òèõèé, ìîíîòîííûé. Âî âðåìÿ ðàçãîâîðà íå îòâëåêàåòñÿ. Âèçóàëüíûé êîíòàêò ïîääåðæèâàåò: ñìîòðèò â ãëàçà ïðè ðàçãîâîðå è ïåðåä ñîáîé âî âðåìÿ ðàññêàçà.
Ýìîöèîíàëüíûé ôîí ðå÷è îáåäíåí, ðàññêàç íå ñîïðîâîæäàåòñÿ æåñòèêóëÿöèåé. Íà ýìîöèîíàëüíóþ îêðàñêó ðå÷è êóðàòîðà íå ðåàãèðóåò. Ïðàâèëüíî ïîíèìàåò îáðàù¸ííûå ê íåé âîïðîñû ðàçëè÷íîé ñëîæíîñòè, îòâå÷àåò ïî ñóùåñòâó.
Íà âîïðîñû, ñâÿçàííûå ñ å¸ æèçíüþ, îòâå÷àåò ðàçâåðíóòî, îõîòíî è ìíîãîñëîæíî, íà âîïðîñû î áîëåçíè îòâå÷àåò íåîõîòíî. Óòâåðæäàåò, ÷òî îíà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÏÁ «ñëó÷àéíî, ïî îøèáêå», ÷òî îíà àáñîëþòíî çäîðîâà.
Íåîäíîêðàòíûå ãîñïèòàëèçàöèè îòðèöàåò, ïîñëåäíþþ îáúÿñíÿåò æåëàíèåì ìàòåðè «óïðÿòàòü åå â ïñèõóøêó, ÷òîáû îíà íå âñòðå÷àëàñü ñ ïàðíåì». Ïðè ðàññêàçå î ñâîåé æèçíè ïðèâîäèò êðàéíå ïðîòèâîðå÷èâûå ôàêòû.
Ìûøëåíèå ïàðàëîãè÷íîå, àìáèâàëåíòíîå (ãîâîðèò, ÷òî æèâåò â Ãåðìàíèè, íî â òî æå âðåìÿ íèêîãäà òàì íå áûëà).
Óòâåðæäàåò, ÷òî ó íåå «ìíîãî ôàìèëèé è ëè÷íîñòåé»: Äæåíèôåð Ðóäèíà, àêòðèñà Àíäæåëèíà Äæîëè, ïåâèöà Àíäðåà, Øåí Õîðëåð, Òåîäîðîâà, Ñàëòûêîâà, Ïåòëèöêàÿ.
Ñîîáùàåò î òîì, ÷òî îíà ÿâëÿåòñÿ ÷èñòîêðîâíîé íåìêîé, èìååò äèñòàíöèîííóþ ñåêñóàëüíóþ ñâÿçü ñ Áðåäîì Ïèòòîì íà ïðîòÿæåíèè 15-20 ëåò, êîòîðàÿ ïåðèîäè÷åñêè ïðåðûâàëàñü.
Âî âðåìÿ «çàíÿòèé ëþáîâüþ» ñëûøèò ó ñåáÿ â ãîëîâå ãîëîñ Áðåäà Ïèòòà, îùóùàåò åãî ïðèêîñíîâåíèÿ. Ñåé÷àñ èìååò îò íåãî ìíîãî äåòåé, ðîæàåò èõ êàæäûé ìåñÿö, òàêæå äèñòàíöèîííî, «ñ ïîìîùüþ ñîâðåìåííûõ òåõíîëîãèé» äåòè ñðàçó îêàçûâàþòñÿ â Ãåðìàíèè.
Îáùåå êîëè÷åñòâî äåòåé íàçâàòü íå ìîæåò, ãîâîðèò ëèøü, ÷òî ñòàðøåãî çîâóò Äèåãî, âñå îíè æäóò åå â Ãåðìàíèè, îíà î÷åíü ñêó÷àåò ïî íèì.
Òàêæå óòâåðæäàåò, ÷òî åå ðîäèòåëè åé íå ðîäíûå, îíè íàøëè åå íà óëèöå; ÷òî îêîí÷èëà ÂÓÇ ïî ñïåöèàëüíîñòÿì «ìåíåäæåð, ïåðåâîä÷èê, äèçàéíåð-ñòèëèñò», ñåé÷àñ çàíèìàåòñÿ ñòðîèòåëüñòâîì êîòòåäæåé â Ãåðìàíèè è Ôðàíöèè (äèñòàíöèîííî, «ñèëîé ìûñëè»), à òàêæå øüåò îäåæäó, îáóâü, èçãîòàâëèâàåò «ïëàíøåòû – àíäðîëîèäû», ïèøåò êíèãè è æóðíàëû, ïîåò è ñíèìàåòñÿ â êèíî.
Âûñêàçûâàåò èäåè î ñâîåì ïðåäíàçíà÷åíèè â ïîëèòèêå Ãåðìàíèè, ãîâîðèò, ÷òî «ó âñåõ òàì îäíà ôàìèëèÿ ïî ïîëèòè÷åñêèì ñîîáðàæåíèÿì».
Óòâåðæäàåò, ÷òî â ñâÿçè ñ âûäàþùèìèñÿ òàëàíòàìè è «ñåêðåòíîé ìèññèåé» «îíè» åå ïðåñëåäóþò, ÷òîáû óáèòü, ïîýòîìó åé ïðèõîäèòñÿ ñêðûâàòüñÿ â Ãåðìàíèè.
Îòìå÷àåò ïåðèîäè÷åñêèå ïðèñòóïû íåìîòèâèðîâàííîé òîñêè, ÷óâñòâà îäèíî÷åñòâà, ïðåèìóùåñòâåííî âå÷åðîì.
Èíîãäà îíè ñîïðîâîæäàþòñÿ òðåâîãîé è ñòðàõîì, îñîáåííî ïî îòíîøåíèþ ê îáúåêòàì îêðóæàþùåé ïðèðîäû, òàêèì, êàê äåðåâüÿ, êàìíè, ëóæè. Ïåðèîäè÷åñêè «ìûñëè ïóòàþòñÿ», «íàïëûâàþò» , «óõîäÿò».
Ïðîñèò «íå ðàññêàçûâàòü âðà÷ó» î ñåêñóàëüíîé ñâÿçè ñ Áðåäîì Ïèòòîì, î äåòÿõ, î ðàáîòå.
Êðèòèêà ê ñâîåìó ñîñòîÿíèþ îòñóòñòâóåò.
 îòäåëåíèè: îáëàñòü çíàíèé îãðàíè÷åíà (êíèã íå ÷èòàåò, îò ðàáîòû íå óêëîíÿåòñÿ), íàñòðîåíèå íåóñòîé÷èâîå, ïðåèìóùåñòâåííî ñíèæåíî. Îò òðóäîòåðàïèè «óñòàåò». Îáùàåòñÿ ñ äðóãèìè ïàöèåíòàìè. Ñóèöèäàëüíûõ ìûñëåé íåò.
Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ïàöèåíòêà íîðìàëüíîãî ïèòàíèÿ, ðîñò 165 ñì, âåñ 55 êã.
Êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè îáû÷íîé îêðàñêè è âëàæíîñòè. Ïîâðåæäåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ íåò, îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Íîãòè íå èçìåíåíû. Ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàñïðîñòðàíåíà ðàâíîìåðíî, áîëåå âûðàæåíà â îáëàñòè æèâîòà è á¸äåð. Îò¸êîâ, ïàñòîçíîñòè íåò.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà íå èçìåíåíà. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáú¸ìå, áåçáîëåçíåííûå.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû ãðóäíîé êëåòêå, õðèïîâ íåò. ×Ä=16 â ìèíóòó.
Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Øóìîâ íåò. ×ÑÑ = 65 â ìèíóòó.
ßçûê âëàæíûé, íàë¸òà íåò. Ïåðèñòàëüòèêà îáû÷íîé çâó÷íîñòè. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò. Êàë îôîðìëåííûé 1 ðàç â ñóòêè.
Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí, äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò. Äèóðåç ñîîòâåòñòâóåò îáú¸ìó ïîòðåáëÿåìîé æèäêîñòè
Ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò. Ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ ÷åðåïíûõ íåðâîâ îòñóòñòâóþò. Îáú¸ì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàí¸í. Òîíóñ ñîõðàí¸í. Ñèëà â ðóêàõ è íîãàõ ñîõðàíåíà, ñèììåòðè÷íà. Ñïàñòè÷íîñòè ìûøö íå âûÿâëåíî. Ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, ðåôëåêñîãåííûé çîíû íîðìàëüíûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íå âûÿâëåíî. Ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû. Áîëåé ïî õîäó êîðåøêîâ è íåðâíûõ ñòâîëîâ íå âûÿâëÿåòñÿ. Âûïîëíåíèå ïàëüöå-íîñîâîé ïðîáû íå íàðóøåíî. Ïîõîäêà ìåäëåííàÿ.
2. Äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Äèàãíîç ïàðàíîèäíîé øèçîôðåíèè íåïðåðûâíîãî òå÷åíèÿ, íà ôîíå äåôåêòà ëè÷íîñòè ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ àíàìíåçà æèçíè è áîëåçíè, ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà.
Èìåþòñÿ ñëåäóþùèå ñèìïòîìû:
· Íàðóøåíèå ìûøëåíèÿ (ïàðàëîãè÷íîñòü âî âðåìÿ ðàçãîâîðà, ïðîòèâîðå÷èâîñòü èçëàãàåìûõ ôàêòîâ, àìáèâàëåíòíîñòü).
· Îñòàíîâêà îíòîãåíåòè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ (èíôàíòèëüíà, íå ðàáîòàåò è íå ïðåäïðèíèìàåò ïîïûòîê óñòðîèòüñÿ íà ðàáîòó, ñóæåí êðóã èíòåðåñîâ)
· Ïàäåíèå ýíåðãåòè÷åñêîãî ïîòåíöèàëà (ïàññèâíà, íå ðàáîòàåò è áîëüøóþ ÷àñòü âðåìåíè íàõîäèòñÿ â ïîñòåëè)
· Íàðóøåíèå ñîöèàëüíûõ êîíòàêòîâ (ïàöèåíòêà â íàñòîÿùåå âðåìÿ îáùàåòñÿ òîëüêî ñ ìàòåðüþ è ñåñòðîé, êîíòàêòû ñ ïîäðóãàìè ïðåðâàíû ïî èíèöèàòèâå ïàöèåíòêè).
· Ñíèæåíèå ýìîöèîíàëüíîãî ðåçîíàíñà (áåçðàçëè÷èå êî âñåìó âîêðóã, ãèïîìèìè÷íîñòü, îòñóòñòâèå æåñòèêóëÿöèè).
· Äåïåðñîíàëèçàöèÿ (ñ÷èòàåò ñåáÿ îäíîâðåìåííî ðàçíûìè ëè÷íîñòÿìè , íàçûâàåòñÿ ðàçíûìè èìåíàìè).
Ó ïàöèåíòêè âûÿâëåí îñåâîé ñèìïòîìîêîìïëåêñ øèçîôðåíèè, ÷òî ïîçâîëÿåò ïîñòàâèòü äàííûé äèàãíîç.
Ïàðàíîèäíàÿ ôîðìà øèçîôðåíèè ïîñòàâëåíà íà îñíîâàíèè:
1. Áðåäà ïðåñëåäîâàíèÿ («îíè» ñëåäÿò çà íåé, õîòÿò óáèòü èç-çà «ñåêðåòíîé ìèññèè»), ëþáîâíîãî áðåäà (ñåêñóàëüíàÿ äèñòàíöèîííàÿ ñâÿçü ñ Áðåäîì Ïèòòîì), áðåäà âûñîêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ («÷èñòîêðîâíàÿ íåìêà», Àíäæåëèíà Äæîëè, Àíäðåà; ðîäèòåëè åé íå ðîäíûå, íàøëè è âîñïèòàëè åå), áðåäà èçîáðåòàòåëüñòâà (çàÿâëÿåò, ÷òî øüåò âñþ èìåþùóþñÿ ó íåå îäåæäó, ñòðîèò äîìà, ïðîèçâîäèò êîìïüþòåðû, ïèøåò êíèãè), áðåäà âåëè÷èÿ («âàæíàÿ ðîëü â ïîëèòèêå Ãåðìàíèè»)
2. Âåðáàëüíûå ïñåâäîãàëëþöèíàöèè (ñëûøèò ãîëîñ Áðåäà Ïèòòà â ãîëîâå, îùóùàåò åãî ïðèêîñíîâåíèÿ)
3. Ñèíäðîìà Êàíäèíñêîãî-Êëåðàìáî (ïñèõè÷åñêèå àâòîìàòèçìû: àññîöèàòèâíûå – «ìûñëè ïóòàþòñÿ», «íàïëûâàþò» , «óõîäÿò»)
Ïàðàôðåííûé ñèíäðîì ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
1. Âûðàæåííîãî áðåäà âåëè÷èÿ è âûñîêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ
2. Íàëè÷èÿ êîíôàáóëÿöèé (ïîìíèò çíàêîìñòâî ñ Áðåäîì Ïèòòîì)
3. Áðåäà ïðåñëåäîâàíèÿ
4. Ïñåâäîãàëëþöèíàöèé
5. Ïñèõè÷åñêèõ àâòîìàòèçìîâ
Íåïðåðûâíîå òå÷åíèå ïîñòàâëåíî, èñõîäÿ èç õàðàêòåðà òå÷åíèÿ áîëåçíè – íåóêëîííîå ðàçâèòèå áîëåçíè, ïîñòîÿííîå ñîõðàíåíèå ãàëëþöèíàòîðíî-áðåäîâîé ñèìïòîìàòèêè.
Ñ äåïðåññèåé: íàñòðîåíèå áîëüíîé ñíèæåíî, èìååòñÿ àæèòàöèÿ, íî â îòëè÷èå îò äåïðåññèè èìåþòñÿ íåãàòèâíûå ñèìïòîìû, õàðàêòåðíûå äëÿ øèçîôðåíèè.
Ñ ýïèëåïñèåé: Íåò äàííûõ î íàëè÷èè â àíàìíåçå ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ èëè èõ ýêâèâàëåíòîâ, ýïèçîäîâ ñóìåðå÷íîãî ïîìðà÷åíèè ñîçíàíèÿ, àìáóëàòîðíûõ àâòîìàòèçìîâ.
Îòñóòñòâóåò ýïèëåïòîèäíîå èçìåíåíèå ëè÷íîñòè. ÝÝÃ-ïðèçíàêîâ ýïèëåïñèè íåò.
Èìåþòñÿ íåãàòèâíûå ñèìïòîìû, õàðàêòåðíûå äëÿ øèçîôðåíèè.
Ñ ìàíèàêàëüíî-äåïðåññèâíûì ïñèõîçîì: Ïñåâäîãàëëþöèíàöèè, íàðóøåíèå ìûøëåíèÿ, îñòàíîâêà îíòîãåíåòè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ, ïàäåíèå ýíåðãåòè÷åñêîãî ïîòåíöèàëà, èçìåíåíèå ýìîöèîíàëüíîãî ðåçîíàíñà, èçìåíåíèå ñîöèàëüíûõ ñâÿçåé, äåðåàëèçàöèÿ è äåïåðñîíàëèçàöèÿ, ÿâëåíèÿ ïñèõè÷åñêîãî àâòîìàòèçìà õàðàêòåðíû äëÿ øèçîôðåíèè, íî íå äëÿ ÌÄÏ.
Äëÿ ÌÄÏ õàðàêòåðíî ñîîòâåòñòâèå ìåæäó àôôåêòèâíûìè, äâèãàòåëüíûìè, èäåàòîðíûìè è âåãåòàòèâíî-ñîìàòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, ñåçîííîñòü îáîñòðåíèé, ÷åãî ó äàííîé ïàöèåíòêè íå íàáëþäàåòñÿ.
Èìåþòñÿ íåãàòèâíûå ñèìïòîìû, õàðàêòåðíûå äëÿ øèçîôðåíèè.
3. Ëå÷åíèå
1) Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ
· Íåéðîëåïòèêè äëÿ êóïèðîâàíèÿ îñåâîãî ñèìïòîìîêîìïëåêñà
· Êîððåêòîðû äëÿ óñòðàíåíèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ òåðàïèè íåéðîëåïòèêàìè
· Òðàíêâèëèçàòîðû äëÿ óñòðàíåíèÿ ÷óâñòâà ñòðàõà ó áîëüíîé
2) Íåìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ – òðóäîòåðàïèÿ, ñîöèàëüíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ).
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Скачать историю болезни [13,9 Кб] Информация о работе История болезни психически больного Диагноз: Основной – араноидная шизофрения, параноидный синдром. Сопутствующие – нет Осложнения – нет Жалобы На момент поступления явных жалоб нет, но отмечается нарушение сна. «Обратился в полицию с просьбой обезвредить преступника», что «он знает, где находится преступник». Со слов больного обратился в больницу с целью коррекции лечения. На момент курации особых жалоб не предъявляет, отмечает лишь нарушение сна. История жизни 1. Младенчество и детство. Родился в Саратове, вторым ребенком. Течение беременности без особенностей, роды без особенностей. Вскармливание грудное. Развитие в раннем детстве без особенностей, задержек в развитии не было. Из перенесенных заболеваний в раннем детстве – ОРВИ. 2. Дошкольный возраст. Особенностей поведения и характера не было. Рос послушным, усидчивым. Капризов, ночных страхов, недержания мочи, судорог, припадков, заикания не было. 3. Школьный возраст. Начал учиться в школе с 7 лет, успеваемость была хорошей, любимый предмет – история. Затруднений в обучении не было. Общительный, неконфликтный. В общественной жизни класса, школы не участвовал. Отдых активный, занятия физкультурой посещал. 4. Период полового созревания. Период полового созревания без особенностей. По характеру был робким, неконфликтным. К противоположному полу относился дружелюбно. 5. Юношеский и зрелый возраст. Поведение и характер без особенностей. Опрятен, аккуратен. Не работал, учился в ***. Образование неполное высшее. Был контактен, не конфликтен, на конфликты реакция адекватная. Со своими обязанностями справлялся. Активен, проявлял инициативу. В общественной деятельности участия не принимал. Вредные привычки – курение с 16 лет. Спиртные напитки, наркотики не употребляет. Перенесенные заболевания – оспа, ОРВИ. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Живет с отцом, взаимоотношения между членами семьи хорошие. Половых отклонений нет. 6. Жилищные условия – удовлетворительные. Опрятен, аккуратен в отношении своей одежды, обуви. Питание полноценное, регулярное. История заболевания Болен с 2000 года, когда впервые появилось возбуждение, многоречивость, стремление уйти из дома, не спал ночами, нелепо себя вел. В 1998 году однажды «заглянув в дверной глазок, увидел человека, падающего с 9 этажа, затем Иисуса. В это же время в голове возник голос, который приказал идти спать». Родственники обратились к психиатру на консультацию, после чего врач направил больного на лечение в клинику психиатрии. После клинического наблюдения и установления диагноза присвоена II группа инвалидности. Многократно отмечались обострения, в связи, с чем лечился в клинике психиатрии. Последнее обострение случилось в октябре этого года, когда больной «обратился в полиции с предположением о том, что он знает, где находится преступник». По этому поводу госпитализирован в клинику психиатрии 2 октября 2011 года. Настоящее состояние больного Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура 36,7 С Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Нормостенический тип конституции. Кожный покров: бледный, чистый, сухой. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита равномерно. Тургор кожи в норме. Отеков нет. Тип оволосения мужской. Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются. Мышечная система: Общее развитие хорошее. Болезненности при пальпации нет. Костно-суставной аппарат без патологии. Исследование сердечнососудистой системы: Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках, не изменен по величине и форме. АД 130 и 70 мм. рт. ст. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется. Пальпация верхушечного толчка: верхушечный толчок пальпаторно не определяется. Границы относительной сердечной тупости. Правая – в 4-ом м.р. на 1 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя – в 3-ем межреберье по левой парастернальной линии. Левая – в 5-ом м.р. на 1 см. Кнутри от linea medioclavicularis sinistra. При аускультации: – на верхушке: тоны ясные; ритмичные; 1 тон громче 2-го; патологических шумов нет; – над аортой: тоны ясные; ритмичные; 2 тон громче 1-го; патологических шумов нет; – над легочным стволом: тоны ясные; ритмичные; 2 тон громче 1-го; патологических шумов нет; – в точке выслушивания трехстворчатого клапана: тоны ясные; ритмичные; 1 тон громче 2-го; патологических шумов нет; – в точке Боткина-Эрба: тоны ясные; ритмичные; 2 тон громче 1-го; патологических шумов нет; Система органов дыхания Грудная клетка конусовидной формы, расположение ключиц и лопаток симметричное, над- и подключичные ямки выражено умерено. Обе половины грудной клетки синхронно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ритмичное с частотой 17 дыхательных движений в минуту. В акте дыхания активно участвуют вспомогательные мышцы. Грудная клетка безболезненная, эластичная. При топографической перкуссии легких нижние границы в пределах физиологической нормы. Высота стояния верхушек спереди: справа: 3 см; слева: 3 см; сзади – на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. При сравнительной перкуссии во всех отделах легких определяется ясный легочный звук. Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Пространство Траубе сохранено. Пищеварительная система Аппетит нормальный. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Глотание свободное, безболезненное. При осмотре полости рта – слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Кариозных зубов нет. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен белым налетом. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Исследование органов брюшной полости. Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний не обнаружено. Пальпация по ходу толстого кишечника безболезненна. При перкуссия и пальпации печени патологии не обнаружено. Размеры (высота) печеночной тупости по Курлову: по правой окологрудинной линии – 9 см; по передней срединной линии – 8 см; косой размер – 7 см. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Образцова-Мэрфи, Ортнера, Лепене, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо – Робсона отрицательный. Исследование селезенки. Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки: поперечник – 5 см, длинник – 7 см Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, вечером. Испражнения оформленной консистенции коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное. Система мочеотделения Мочеиспускание регулярное, безболезненное. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется, почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Нервная система Лицо симметрично. Зрачки симметричны, реакция на свет прямая содружественная. При исследовании черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Корнеальный рефлекс сохранен. Сухожильные, надкостничные, брюшные, кримастерный рефлексы вызываются. Патологические рефлексы не вызываются. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчив. Вазомоторных расстройств, нервных отеков нет. Трофических расстройств нет. Психическое состояние Лицо выразительное, выражение заинтересованное, мимика живая. Внешний вид больного: аккуратен, следит за собой, излишне щепетилен к чистоте своей одежды и тела («меня папа сейчас отведет в парикмахерскую, делать аккуратную стрижку»), обслуживает себя самостоятельно. Жесты размашистые. Контакт с больным формальный, малопродуктивный, многоречив, назойлив. По отношению к врачу – диссимулирует («я здоров») Ориентирован во времени, окружающей обстановке и своей личности. Расстройства сознания – сознание ясное; Критика отсутствует («я здоров»). Расстройства восприятия – на момент осмотра нет. Интеллект – сохранен, средний. Нарушения памяти – на момент курации нет. Расстройства мышления – разорванное, обстоятельное. Бред величия («я авторитет 21 отделения»). Расстройства эмоций – эмоциональная лабильность. Волевые расстройства – на момент осмотра не выявлены. Поведение – активен, участвует в жизни отделения, в трудотерапии (носит белье в прачечную, помогает санитаркам в отделении). Взаимоотношение с окружающими не нарушено, режим соблюдает. Нарушения внимания – отвлекаемый. Расстройства влечения – на момент осмотра не выявлены (суицидальных наклонностей нет, переверзий нет). Трудоспособность – сохранена. Особенности сна – короткий, глубокий (4 часа). Параклинические методы исследования Общий анализ крови (от 23.10.2011) Эритроциты 3,9 · 1012 / л Гемоглобин 132 г./ л Лейкоциты 5,8 · 109 / л Эозинофилы 1% Палочкоядерные 4% Сегментоядерные 63% Лимфоциты 18% СОЭ 14 мм/ч Исследование сыворотки крови (от 23.10.2011) Билирубин общий 20,1 мкмоль/ л Белок общий 65 г./ л АЛТ 12,7 ммоль/л Мочевина 3,5 ммоль/л Креатинин 82 АСТ 16 ед/л Глюкоза крови (от 23.10.2011) – 5,6 ммоль/ л. Общий анализ мочи (от 23.10.2011) Цвет Соломенно-желтый Прозрачность прозрачная Реакция Кислая Удельный вес 1020 Белок отр Сахар Нет Желчные пигменты Отр. Эпителиальные клетки 1–2 в п./з. Лейкоциты 1–2 в п./з. Эритроциты Нет Рентгенография органов грудной клетки. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции патологии не выявлено. Корни легких четкие, структурные. Установление синдромов 1. Параноидный синдром. Включает расстройства мышления в виде бреда величия («я авторитет 21 отделения»), а также зрительные галлюцинации на момент поступления («Обратился в полицию с просьбой обезвредить преступника», что «он знает где находится преступник»). Диагноз и его обоснование На основании жалоб больного (на «Обратился в полицию с просьбой обезвредить преступника», что «он знает где находится преступник», и нарушение сна); психстатуса (многоречив, назойлив. По отношению к врачу – диссимулирует («я здоров»). Критика отсутствует («я здоров»). Расстройства мышления – разорванное, обстоятельное. Бред величия («я авторитет 21 отделения»). Нарушения внимания – отвлекаемый.). Изучение анамнеза позволило выявить ведущий синдром: параноидный, а также дало возможность определить характер течения заболевания-хронический. Поставлен диагноз – параноидная шизофрения, параноидный синдром. Лечение Галоперидол 2 таб по 5 мг Циклодол 1 таб по 2 мг 15–00 Клопиксол 1 таб 200 мг 21–00 Азалептин 1 таб 25 мг Дневники наблюдения 27.10.11 – больной жалоб не предъявляет. Активен, правильно ориентирован. Участвует в жизни отделения, в трудотерапии. Наблюдается разорванность мышления, бред величия («я авторитет 21 отделения»). Критика отсутствует («я здоров»). Многоречив, назойлив. Сон нормализовался. Артериальное давление 120 и 80 мм. рт. ст., пульс 72 в 1 минуту. Дыхание везикулярное с ЧДД 17. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. 28.10.11 – больной жалоб не предъявляет. Активен, правильно ориентирован. Критика отсутствует («я здоров»). Наблюдается разорванность мышления, бред величия («я авторитет 21 отделения»). Артериальное давление 130 и 90 мм. рт. ст., пульс 79 в 1 минуту. Дыхание везикулярное с ЧДД 18. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. 29.10.11 – больной жалоб не предъявляет. Активен, правильно ориентирован. Критика отсутствует («я здоров»). Наблюдается разорванность мышления, бред величия («я авторитет 21 отделения»). Артериальное давление 120 и 80 мм. рт. ст., пульс 75 в 1 минуту. Дыхание везикулярное с ЧДД 17. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Эпикриз Поступил 2 октября в клинику психиатрии с жалобами на нарушение сна, «Обратился в полицию с просьбой обезвредить преступника», что «он знает, где находится преступник». Со слов больного обратился в больницу с целью коррекции лечения. Был поставлен диагноз – параноидная шизофрения, параноидный синдром. Проводилось лечение с положительным эффектом. 1. Галоперидол 2 таб. по 5 мг Циклодол 1 таб. по 2 мг. 2. Клопиксол 1 таб. по 200 мг 3. Азалептин 1 таб. по 25 мг В данный момент контакт с больным формальный, малопродуктивный, многоречив, назойлив. По отношению к врачу – диссимулирует («я здоров»). Ориентирован во времени, окружающей обстановке и своей личности. Критика отсутствует («я здоров»). Наблюдается разорванность мышления, бред величия («я авторитет 21 отделения»). Взаимоотношение с окружающими не нарушено, режим соблюдает. Рекомендовано продолжение лечения в клинике психиатрии. Скачать историю болезни [13,9 Кб] Информация о работе |
Источник