Симптомы и синдромы в гепатологии

Печень — второй по размерам (после кожи) и один из самых важных органов человеческого организма. Масса здоровой печени варьируется в зависимости от комплекции и может составлять от 1420 до 2300 граммов1. Этот орган — своего рода биохимическая фабрика: в одном гепатоците — печеночной клетке — ежедневно происходит до 500 биохимических процессов2. Неудивительно, что заболевания печени отражаются на жизнедеятельности всех органов и систем и кардинально меняют состояние здоровья человека.

Функции печени

Все многообразие процессов, в которых принимает участие печень, можно свести к нескольким основным функциям:

• Пищеварение. Печень синтезирует и выделяет желчь, без которой невозможно нормальное переваривание и усвоение жиров.
• Поддержание гомеостаза. Гомеостаз — это постоянство внутренней среды организма. Печень синтезирует белки, жиры и углеводы, поддерживая нормальный биохимический состав крови, ее текучесть и способность к свертыванию (белки-факторы свертывания синтезируются в печени). Она запасает витамины и минералы; инактивирует «излишки» гормонов и биогенных аминов (гистамин, серотонин), когда те выполнили свои функции; участвует в обмене холестерина и так далее.
• Дезинтоксикация. Печень очищает кровь от токсических соединений. Это одна из ключевых функций органа: если печень перестаёт работать, организм не может справляться с обилием шлаков и токсинов и погибает.
• Поддержание иммунитета. В печени синтезируются антитела и биологически активные вещества, регулирующие активность иммунокомпетентных клеток.

Симптомы и синдромы печени

Синдром — это всегда комплекс определенных симптомов, которые в совокупности образуют характерную клиническую картину. Для печеночной патологии характерны следующие синдромы:

• астеновегетативный синдром
• диспептический синдром
• гепатолиенальный синдром
• холестатический синдром
• синдром цитолиза
• синдром портальной гипертензии
• синдром печеночно-клеточной недостаточности

Астеновегетативный синдром характерен для всех заболеваний печени. Обычно он появляется на раннем этапе патологического процесса, когда болезнь только зарождается. Синдром включает в себя следующие симптомы:

• плохое настроение, вплоть до депрессии
• беспричинные перепады настроения
• беспричинная усталость, быстрая утомляемость
• нарушение сна — сонливость днем, бессонница ночью
• лень, потеря мотивации

Как правило, больной расценивает эти признаки как следствие стресса, переутомления или эмоционального выгорания, но не как первые проявления заболевания печени.

Диспептический синдром — это комплекс симптомов, характерных для нарушения пищеварения:

• тяжесть, дискомфорт в верхней части живота и/или правом подреберье
• тошнота, рвота
• потеря аппетита
• горечь во рту
• неустойчивый стул — чередование запоров и поносов

Гепатолиенальный синдром — это сочетанное увеличение печени и селезенки. Состояние обусловлено тесной связью систем кровооттока, лимфооттока и иннервации (ходом нервов) этих двух органов. Чаще всего возникает при инфекционных или паразитарных заболеваниях печени, болезнях накопления. Характерных жалоб при этом обычно нет, увеличение органов определяет врач во время пальпации живота или при проведении УЗИ органов брюшной полости.

Холестатический синдром. Вызван нарушением нормального оттока желчи. Внутрипеченочный холестаз характерен для заболеваний собственно печени, внепеченочный — для поражения желчных протоков или соседних органов (например, при раке поджелудочной железы). Холестатический синдром включает следующие симптомы: 

• желтуха
• кожный зуд
• темная моча
• неустойчивый стул (из-за недостаточного количества желчи в кишечнике)
• ксантомы, ксантелазмы
• изъязвления в желудке
• повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, холестерина

​Синдром цитолиза — последствия гибели печеночных клеток:

• желтуха
• повышение температуры (обычно не более 38, но при вирусных гепатитах может быть и выше)
• повышение уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), гаммаглутамилтранспептидазы, билирубина.

Синдром портальной гипертензии. Вызван повышением давления в системе воротной вены из-за нарушения кровотока в области печени. Воротная вена собирает кровь из органов брюшной полости и доставляет в печень. Оттуда кровь оттекает в нижнюю полую вену по направлению к сердцу. Чаще всего синдром портальной гипертензии возникает при циррозе печени, когда кровоток внутри органа нарушается из-за разрастания цирротических узлов. Более редкий вариант — синдром Бадда-Киари, когда нарушается отток крови по печеночным венам. Портальная гипертензия проявляется следующими симптомами:

• асцит — скопление жидкости в брюшной полости
• увеличение селезенки
• варикозное расширение вен передней стенки живота и желудочно-кишечного тракта (геморрой, желудочное кровотечение, кровотечение из расширенных вен пищевода)

Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Вызван, главным образом, нарушением нормальных биохимических процессов из-за гибели печеночных клеток.

Симптомы:

• отеки и асцит: из-за сниженного синтеза белка сосуды перестают «удерживать» жидкую часть крови
• подкожные кровоизлияния, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, кровоточивость десен: нарушен синтез факторов свертываемости крови;
• нарушения гемодинамики (снижение артериального давления): недостаточно активно расщепляется гистамин и другие вещества, вызывающие расширение сосудов;
• гипотрофия мышц, истощение
• нарушение сознания: бред, заторможенность, вплоть до комы (печеночную энцефалопатию, вызванную отравлением мозга токсичными продуктами метаболизма, выделяют в отдельный синдром)
• желтуха
• эндокринные нарушения: снижение потенции, атрофия яичек, нарушение менструального цикла, потеря волос на теле у мужчин и на голове у женщин (вызваны нарушением синтеза половых и других гормонов)

Диагностика и лечение

Диагностика заболеваний печени обычно осуществляется на основе: 

• данных анамнеза — характерных жалоб
• осмотра пациента
• характерных лабораторных показателей
• данных инструментальных методов обследования — УЗИ, КТ, МРТ и др.

Лечение зависит от причины поражения печени. При вирусных гепатитах рекомендуют противовирусные средства, при паразитарных инвазиях — противопаразитарные препараты или операцию (удаление эхинококковой кисты). Токсические поражения печени требуют устранения токсичного агента (алкоголь, лекарства, вредные вещества на производствах) и использования антидотов, болезни накопления — выведения патологических продуктов обмена.

Независимо от причины поражения печени могут быть рекомендованы гепатопротекторы на основе урсодезоксихолевой кислоты. Это вещество действует в нескольких направлениях:

• повышает устойчивость мембран гепатоцитов к внешним воздействиям и таким образом препятствует гибели печеночных клеток
• уменьшает проявления холестаза
• предотвращает появление билиарного сладжа (песка) и камней в желчном пузыре
• уменьшает токсическое воздействие избытка желчных кислот и билирубина на центральную нервную систему

Также в составе комплексной терапии, в зависимости от состояния пациента могут быть рекомендованы витаминно-минеральные комплексы, кровоостанавливающие средства, мочегонные и другие препараты.

Профилактика заболеваний печени

Профилактика болезней печени состоит, прежде всего, в здоровом образе жизни. Оптимальной для здоровья этого органа считается средиземноморская диета3. Основные ее компоненты:

• цельные злаки (овсяная, гречневая, перловая, пшенная каша, цельнозерновой хлеб);
• овощи, фрукты, листовая зелень;
• рыба и морепродукты, птица, постное мясо;
• растительные масла (преимущественно оливковое).

Бытует мнение, что для здоровья печени нужно есть как можно меньше жира. Это не совсем верно. Действительно, желательно предпочесть жирным сортам мяса птицу и другие источники постного белка. Однако печени жизненно необходимы полиненасыщенные жиры — растительные масла и рыбий жир. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты не только положительно влияют на здоровье печени, но и улучшают состояние сердечно-сосудистой системы и мозга.

Из лекарственных препаратов для профилактики заболеваний печени и желчного пузыря используют урсодезоксихолевую кислоту (урсосан). Она защищает печень от всех видов токсического воздействия (от алкоголя, жиров, лекарств) и помогает гепатоцитам быстрее восстановиться. Кроме того, УДХК улучшает свойства желчи: она становится более текучей и поэтому не застаивается. Это предотвращает развитие желчнокаменной болезни.

Также необходимы умеренные физические нагрузки — к примеру, ходьба в среднем темпе. Двигаться необходимо не менее 20 минут в день 5 раз в неделю.

Что касается алкоголя, допустимо употреблять не более 10 гр чистого спирта в сутки. Это 25 мл водки, 100 мл сухого вина или 200 мл пива4.

Источники:

1 Е. В. Чаплыгина, О. А. Каплунова, В. В. Волошин и соавт. Линейные размеры и объем печени у лиц разного телосложения по данным аутопсии. Волгоградский научно-медицинский журнал, 2019.

2 Шестопалов А.В. Биохимия печени. Москва, 2020.

3 Ивашкин В.Т. и соавт. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации

4 Научное общество гастроэнтерологов России. Алкогольная болезнь печени. Клинические рекомендации

1. Лабораторные синдромы при заболеваниях печени:

цитолиз отражает нарушение структуры гепатоцитов; холестаз — подъем уровня конъюгированного (прямого) билирубина;

печеночная гиперазотемия — повышение содержания аммиака в плазме крови, отражает нарушение антитоксической функции печени; недостаточность синтетической функции печени — снижение уровня альбуминов, холестерина, прокоагулянтов протромбино- вого комплекса;

2. Клинические синдромы при заболеваниях печени:

и желтуха;

• ? портальная гипертензия;
• ? асцит;
• ? спленомегалия;
• ? холестаз (нарушения холепоэза и желчевыделения);
• ? геморрагический синдром;
• ? системно-воспалительный;
• ? печеночная недостаточность;
• ? гепаторенальный;
• ? нарушение обмена веществ (белкового, жирового, углеводного и т.п.).

Сидром цитолиза (цитолитический синдром) — сидром нарушения целостности гепатоцитов, один из основных показателей активности патологического процесса в печени при острых и хронических заболеваниях.

По этиологии выделяют:

• ? токсический (вирусный, алкогольный, лекарственный);
• ? иммунноопосредованный и аутоиммунный;
• ? вследствие желчной, портальной гипертензии;
• ? опухолевый и др.

Патогенез. Развиваются прямое повреждение патогеном гепатоцитов и вторичное повреждение, в котором существенную роль играют образованные продукты перекисного окисления липидов из разрушенных мембран.

Лабораторные признаки цитолиза: повышение уровней ферментов аланинаминотрансферазы (АЛАТ), аспартатаминотрансферазы (АСАТ), уменьшение активности холинэстеразы.

Желтуха — это клинико-лабораторный синдром, характеризующийся нарушением равновесия между образованием и выведением билирубина. Проявляется желтушным (иктеричным) окрашиванием кожи, склер, слизистых оболочек и внутренних органов вследствие пропитывания тканей желчным пигментом — билирубином. В зависимости от причины и механизма нарушения метаболизма билирубина выделяют желтухи:

• ? надпеченочную;
• ? печеночную;
• ? подпеченочную.

Надпеченочная желтуха развивается при внутрисосудистом гемолизе (гемолитические анемии, гемолитическая болезнь новорожденных, обширные кровоизлияния) или при наследственных синдромах, связанных с дефектом связывания непрямого билирубина. Увеличение содержания непрямого, несвязанного билирубина приводит к интенсивному связыванию его печени и в составе желчи выведению в двенадцатиперстную кишку.

Клинические проявления: «лимонное» окрашивание кожи, склер и слизистых. В крови содержание непрямого билирубина достигает 40—50 мкмоль/л. Кал и моча темного цвета за счет пигментов.

Печеночная желтуха обусловлена паренхиматозным повреждением печени при ее заболеваниях. Вследствие повреждения гепатоци- тов нарушается поглощение билирубина, уменьшается его связывание и секреция билирубина в желчь (он возвращается в кровь).

Клинические проявления. В крови повышается содержание связанного (прямого) и непрямого билирубина, моча окрашивается в темный цвет, кал светлеет из-за отсутствия стеркобилина. Желтуха в этом случае сочетается с синдромом цитолиза, нарушением белково-синтетической функции печени, внутрипеченочного холестаза.

Подпеченочная желтуха возникает вследствие препятствия току желчи из желчного пузыря и протоков в ДПК при желчекаменной болезни (ЖКБ), опухоли головки поджелудочной железы, раке печени. При этом снижается или прекращается выведение желчи в кишечник, что сопровождается уменьшением или отсутствием стеркобилина в кале. Из-за скопления желчи и повышения ее давления выше места препятствия возникает обратный заброс желчи в кровь с повышением в крови прямого билирубина. Таким образом, симптом подпеченочной желтухи является составной частью синдрома внепеченочного холес- таза.

Клинические проявления. Сопровождается болевыми приступами (желчная колика при ЖКБ). Появляется зеленовато-желтый оттенок кожи и слизистых, кожный зуд. В крови растет уровень прямого билирубина, который поступает в мочу и интенсивно окрашивает ее, кал обесцвечивается.

Портальная гипертезия — повышение давления в системе воротной вены, вызванное нарушением кровотока в портальных сосудах, печеночных венах или нижней полой вене. В зависимости от причин, ее подразделяют на внутрипеченочную, надпеченочную и подпеченочную.

Этиопатогенез. Внутрипеченочная форма развивается при циррозе печени, склерозирующем холангите и хроническом гепатите. При этом образуются очаги некроза и соединительной ткани, сдавливается сеть синусоидов нормальных долек и увеличивается приток крови с повышением давления в системе портальной вены.

Надпеченочная обусловлена тромбозом печеночных вен, повышением давления в правых отделах сердца.

Подпеченочная портальная гипертензия связана с затруднением оттока крови из воротной вены вследствие тромбоза, сужения, сдавления опухолью.

Клинические проявления. Со временем при портальной гипертензии формируется коллатеральное кровообращение между сосудами систем воротной и полых вен — расширение подкожных вен на передней брюшной стенке (симптом «головы медузы»), переполение и варикозное расширение вен пищевода (рис. 40), желудка, геммороидальных вен, из которых может развиться кровотечение, иногда смертельное. Пищеводные и желудочные кровотечения сопровождаются рвотой «кофейной гущей», черным стулом — «мелена», геммороидальные — примесью алой крови в стуле.

Асцит — скопление транссудата в брюшной полости вследствие ультрафильтрации плазмы (печеночный отек).

Спленомегалия — увеличение селезенки.

Асцит и спленомегалия также являются признаками портальной гипертензии.

Холестаз (нарушения холепоэза и желчевыделения) развивается в результате нарушения секреции и выделения желчи в любой точке пути от печеночных клеток до двенадцатиперстной кишки.

Этиопатогенез. Холестаз подразделяют на внутрипеченочный и внепеченочный. Внутрипеченочный развивается при повреждении гепатоцитов, внепеченочный — при наличии препятствия в желчевыводящих путях. В крови накапливаются компоненты желчи, которые вызывают ряд метаболических нарушений:

• ? высокая концентрация желчных солей является причиной кожного зуда;
• ? нарушение поступления желчи в ДПК вызывает нарушение пищеварения.

Рис. 40. Варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени. Под слизистой оболочкой пищевода видны резко расширенные, с варикозными узлами вены, заполненные кровью (показаны стрелкой)

Клинические проявления. Основными симптомами являются желтуха, зуд, темная моча и обесцвеченный кал. При хроническом холеста- зе развиваются отложения липидов в коже (ксантолазмы и ксантомы), геморрагический диатез, боли в костях, остеопороз или остеомаляция.

Геморрагический синдром

Этиопатогенез. В основе лежит нарушение образования в печени прокоагулянтов (протромбин, фибриноген, проакцелерин, проконвер- тин, плазминоген).

Клинические проявления. Появляется мелкоточечными кровоизлияниями в коже и слизистых оболочках.

Системно-воспалительный синдром

Этиопатогенез. Болезни печени протекают с повреждением гепа- тоцитов и стромы. В ответ на экзогенные вредные вещества и токсины развивается воспаление с включением неиммунных механизмов. Сенсибилизация внепеченочными и печеночными антигенами запускает иммунные механизмы воспаления с участием лимфоцитов.

Клинические проявления. Характеризуется лихорадкой, артралгия- ми, спленомегалией, васкулитами.

Биохимические индикаторы: появление неспецифических маркеров воспаления — повышение СОЭ, содержания в сыворотке крови общего белка: наличие неспецифических антител к тканевым и клеточным антигенам.

Патоморфологическим проявлением системно-воспалительного синдрома является выраженная в различной степени инфильтрация и пролиферация макрофагов, лимфоидных и других клеток. При хроническом течении отмечается развитие соединительной ткани.

Печеночная недостаточность — это клинико-патофизиологический синдром, который характеризуется преобладающим нарушением ведущих функций печени.

По течению выделяют острую и хроническую формы, развивается при большинстве заболеваний печени или при заболеваниях других органов и систем (шоки, белковое голодание, сердечная недостаточность).

Патогенез. Острая печеночная недостаточность по патогенезу является печеночно-клеточной и развивается в результате острого массивного некроза печеночных клеток, проявляется внезапным нарушением всех функций печени и быстрым развитием печеночной энцефалопатии (кома или гепатаргия).

Хроническая печеночная недостаточность является финалом прогрессивного течения хронических болезней печени. У скоряющим фактором становятся: кровотечения, инфекции, отравления. Нарушения антитоксической функции проявляются постепенно расстройствами со стороны ЦНС — печеночной энцефалопатией впроль до развития печеночной комы.

Клинические проявления. Синдром печеночной недостаточности включает все клинические и лабораторные признаки поражения печени. При развитии печеночной энцефалопатии развиваются эмоционально-психические расстройства (эйфория или депрессия, нарушение сна, заторможенность), затем неврологические расстройства, бессвязная речь, психические нарушения. В терминальной стадии — сонливость, сопор, утрата сознания с потерей болевых рефлексов.

Гепаторенальный синдром — присоединение к печеночной недостаточности еще острой почечной недостаточности (ОПН).

Клинические проявления. На фоне нарастающих признаков печеночно-клеточной недостаточности развивается олигурия с задержкой натрия, гиперетензией, дополнительным возрастанием в крови азотемии.

Морфологические формы течения болезней печени следующие:

• ? воспаление — гепатит;
• ? фиброз и цирроз — разрастание соединительной ткани, прогрессирующая деструкция клеток печени, перестройка ткани с образованием узлов регенерации:
• ? рак печени.

При гепатитах макроскопически печень увеличена в размерах, красная. Микроскопически в ткани печени определяется некроз гепа- тоцитов, что сопровождается развитием синдрома цитолиза, желтухи, системно-воспалительного синдрома, а при массивном некрозе — печеночной недостаточности.

Существует несколько клинико-морфологических форм острого вирусного гепатита: 1) циклическая желтушная при классическом течении заболевания; 2) безжелтушная; 3) молниеносная; 5) холестати- ческая с вовлечением в процесс мелких желчных протоков.

Вирусный гепатит В принимает хроническое течение у 5—10% больных, преимущественно мужчин. Вирусный гепатит С более склонен к хронизации, которая отмечается примерно у 50—70% больных, в основном у женщин. При обоих заболеваниях существует риск развития цирроза печени и рака печени.

При циррозах печени основным качественным отличием от других хронических поражений печени является сморщивание и псев- додольковое строение органа (рис. 41). Узлы на поверхности печени могут быть различной величины, исходя из этого формально выделяют зернистые, мелко-, средне- и крупноузловые циррозы. Ложные дольки образуются за счет регенерации сохранившихся клеток печени и расщепления паренхимы печени прослойками соединительной ткани. В цирротически измененной печени затрудняется кровоток, возникают условия для портальной гипертензии.

Различают три клинико-морфологических типа цирроза печени: постнекротический, портальный и билиарный.

Постнекротический цирроз (крупноузловой цирроз) образуется в результате массивных некрозов паренхимы печени. На месте этих некрозов соединительнотканный остов печени спадается, уплотняется, развиваются новые фиброзные волокна. Сохранившиеся островки или единичные гепатоциты дают начало узловатой регенерации паренхимы. При постнекротическом циррозе быстро развиваются печеночная и почечно-печеночная недостаточность.

Портальный цирроз (атрофический, мелкоузловой) является результатом хронического гепатита или жирового гепатоза с постепенной перестройкой долькового строения печени, развитием тонких прослоек соединительной ткани по ходу портальных трактов. Срок развития портального цирроза из хронического гепатита 3—7 лет, из жирового гепатоза — до 15 лет. При портальном циррозе наиболее ярко выражен синдром портальной гипертензии.

Билиарный, цирроз развивается при первоначальной локализации патологического процесса в желчных путях (негнойный холангит, хо- лангиолит). Печень при билиарном циррозе мелкозернистая, постоянная находка при билиарных циррозах — холестаз и связанный с ним зеленый цвет печени, выраженность желтухи.

Помимо перечисленных типов цирроза существует смешанный, соединяющий в себе черты постнекротического и портального циррозов. Это сочетание формируется путем присоединения вторичных массивных некрозов паренхимы к хроническому гепатиту или портальному циррозу или, наоборот, путем присоединения к поетнекротическому циррозу хронической мезенхимально-клеточной реакции и постепенной фрагментации псевдодолек.

Рис. 41. Печень при циррозе. Печень деформирована, с бугристой поверхностью за счет узлов регенерации в виде ложных долек