Симптомы и синдромы в кардиологии

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В КАРДИОЛОГИИ

Для правильного понимания причин болей в грудной клетке необходимо всегда выяснять следующие характеристики этого проявления: локализация, максимальная и минимальная продолжительность болей, иррадиация, связь с физической нагрузкой (или другими провоцирующими факторами), факторы, облегчающие или способствующие прекращению болей (покой, приём медикаментов). Выделяют несколько видов синдрома болей в области сердца:

СТЕНОКАРДИЯ

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения (все 3 признака):

1) боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2 – 5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения».

2) Вышеописанная боль возникает во время сильного эмоционального стресса или физической нагрузки;

3) Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.

Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). Главный признак стенокардии напряжения – четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.

Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки.

Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.

Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые 2 из 3 вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.

Синдром БОЛЕЙ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА – интенсивные боли с волновым нарастанием до нестерпимых, локализующиеся чаще за грудиной, длящиеся более 20 минут, не проходящие после приёма нитроглицерина, заставляющие больного вести себя беспокойно, сопровождающиеся обычно потливостью, слабостью и страхом смерти. Иногда больше болит место иррадиации (абдоминальная и др. формы).

Синдром КАРДИАЛГИИ – все другие боли в области сердца, не похожие на указанные выше, не связанные с ишемией миокарда.

Кроме того, в кардиологической практике могут встречаться:

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ синдром – повторно зарегистрированное повышение систолического АД более 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД более 90 мм рт. ст. в покое. Необходимо указывать максимальные цифры АД, привычное АД больного, чем сопровождается (головная боль, расстройство зрения и др.), какие изменения имеются со стороны органов, поражающихся при артериальной гипертонии (сердце, головной мозг, глазное дно, почки), какие факторы риска и ассоциированные клинические состояния имеются.

Синдром ПОРОКА – все данные физикального обследования (внешний вид, пульс, АД, пальпация, перкуссия, аускультация) и инструментальных методов исследования (ЭКГ, рентгенографии, ЭхоКГ, МРТ, МСКТ), свидетельствующие в пользу определённого порока.

Синдром СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ – описываются клинические проявления (утомляемость, одышка, ортопноэ, влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких, сухой или малопродуктивный кашель, усиливающийся или появляющийся в горизонтальном положении, приступы сердечной астмы, плотные отёки, увеличенная, болезненная печень, положительный гепато-югулярный рефлюкс (симптом Плеша), акроцианоз, сердцебиение, ритм галопа), рентген-признаки венозного полнокровия лёгких (нечёткость лёгочного рисунка, снижение прозрачности прикорневых отделов, линии Керли), ЭхоКГ-признаки (снижение фракции выброса, дилатация, нарушение диастолической функции), увеличение ЦВД и давления «заклинивания» лёгочной артерии, реакцию на пробное лечение.

Синдром КАРДИОМЕГАЛИИ – увеличение размеров сердца по данным объективного осмотра, ЭхоКГ, рентгенографии. Имеет смысл выделять самостоятельно при отсутствии порока, обуславливающего увеличение размеров сердца. При наличии сердечной недостаточности описывается в составе этого синдрома.

Синдром НАРУШЕНИЯ РИТМА и/или ПРОВОДИМОСТИ – включает ощущения перебоев, частого биения сердца, потери сознания, приводятся аускультативные данные, наличие дефицита пульса, данные ЭКГ, Холтеровского мониторирования, кардиоритмографии, чреспищеводной электростимуляции левого предсердия.

Синдром ПОСТИНФАРКТНОГО КАРДИОСКЛЕРОЗА – указание на перенесение инфаркта миокарда, рубцовые изменения по ЭКГ, зона гипо- акинезии при ЭхоКГ или вентрикулографии, очаг пониженного накопления радиоактивного изотопа при сцинтиграфии.

РЕЗОРБЦИОННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ синдром – включает реакцию организма на появление очага некроза. Проявляется субфебрилитетом, увеличением ЛДГ1, КФК МВ, АСТ, АЛТ, Тропонина Т, сердечного белка, связывающего жирные кислоты, миоглобина, лейкоцитозом, сменяющимся ускорением СОЭ.

Синдром АКТИВНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА – проявляется повышением температуры тела, повышением СОЭ, диспротеинемией, увеличением серомукоида, сиаловых кислот.

Методические рекомендации для студентов по написанию представления о больном на цикле кардиологии

Содержание работы

КРАСНОЯРСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ  АКАДЕМИЯ

Кафедра внутренних болезней № 2, зав.кафедрой,

профессор Ю.А.Терещенко

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО НАПИСАНИЮ

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БОЛЬНОМ

НА ЦИКЛЕ КАРДИОЛОГИИ

Составил: асс. Штегман О.А.

Красноярск. 2000 год.

— На одну ошибку от незнания приходится девять ошибок от невнимания.

М. В. Черноруцкий

Представление о больном по своей сути является доказательством наличия у пациента определённого заболевания или их сочетания. Оно должно «выкристаллизовываться» из анамнестических, физикальных, инструментальных и лабораторных проявлений болезни, объединённых в синдромы.

При написании Представления о больном в картине заболевания необходимо выделить синдромы. которые должны включать наиболее важные проявления заболевания, необходимые для подтверждения диагноза. Одно и то же проявление заболевания не может быть включено в состав разных синдромов. Синдромы должны располагаться в порядке их значимости в клинической картине заболевания либо для подтверждения диагноза. Иногда более крупные синдромы включают в себя мелкие, о которых не требуется упоминать дополнительно. Например, отёчный синдром в составе синдрома сердечной недостаточности. Ряд проявлений заболевания не всегда удаётся описать в составе какого-то одного синдрома. О таких проявлениях следует указывать отдельно. Следует помнить, что один и тот же синдром может наблюдаться при разных заболеваниях, а одно и тоже заболевание в разных стадиях и клинических формах может проявляться различными синдромами.

Не всегда все синдромы можно объяснить с позиции одной нозологической формы, однако нужно стремиться к диагностическому монизму (объяснять все проявления одной патологией). В случае если это не удаётся, можно допустить сочетание двух самостоятельных заболеваний. При этом нужно помнить, что если какой-то признак болезни не удаётся объяснить с позиции доказываемого заболевания, то, возможно, вы ошиблись в диагнозе. Попытка объяснить всё непонятное в больном атипичностью течения заболевания может стать причиной серьёзной диагностической ошибки, в частности может остаться нераспознанным другое заболевание с несколько сходной симптоматикой.

Часто для понимания заболевания важно не только наличие определённых синдромов, но и скорость их возникновения, прогрессии, а также временная связь с предполагаемым причинным фактором и между выделенными синдромами, о чём в Представлении необходимо делать соответствующие указания. Например, развитие артрита через неделю после перенесенной ангины характерно для ревматизма. Оценка эффективности способов лечения и схем лекарственной терапии, применявшихся у больного ранее, может дать ценную информацию, как для определения тактики лечения, так и для установления верного диагноза.

Доказывая диагноз, иногда приходится опираться на то, каких проявлений нет у больного, дабы отличить доказываемую вами патологию от сходных с ней. Важен также анализ факторов риска диагностируемого заболевания, который отвечает на вопрос о вероятности развития рассматриваемой патологии.

Если на данном этапе диагностики невозможно отграничить заболевания со сходными проявлениями друг от друга, то в качестве рабочего диагноза следует выставить заболевание, для которого имеющиеся проявления более типичны, либо диагностировать более опасную патологию, защищая больного от возможной неправильной лечебной тактики, способной причинить урон здоровью больного в случае наличия у него данной опасной патологии. Во всех остальных случаях желательно решать этот вопрос по правилу: «от более распространённых заболеваний к более редким».

В процессе написания Представления о больном студент может пользоваться реальной историей болезни для изучения данных дополнительного обследования, но сначала рекомендуется составить мнение о больном на основании данных, полученных при курации пациента. Мнение студента о пациенте не обязательно должно совпадать с мнением лечащего врача, однако необходимо приводить веские аргументы в пользу своей версии диагноза.

Главное в постановке правильного диагноза – это хорошо собранный анамнез, на который никогда не надо жалеть времени. Плохо собранный анамнез нередко является причиной диагностических ошибок.

Диагноз должен логично вытекать из Представления и формулироваться в соответствии с принятыми на территории России классификациями, включая основное заболевание и, при необходимости, осложнение основного заболевания, сопутствующие, конкурирующие и фоновые патологии. Под сопутствующим заболеванием принято понимать патологию, не определяющую тяжесть состояния больного (или менее опасную). Конкурирующим заболеванием принято называть патологию, определяющую тяжесть состояние почти в той же мере, как основная болезнь. Фоновым заболеванием называется патология, подготовившая благоприятную почву для манифестации основного заболевания (например, развитие инфекционного эндокардита на фоне ревматического порока сердца). При наличии в диагнозе острых состояний необходимо указывать дату этих событий. Каждый новый диагноз пишется с новой строчки.

Все обследования, необходимые для подтверждения или исключения обсуждаемого диагноза, а также проведения дифференциальной диагностики с болезнями, имеющими сходные проявления и выбора тактики лечения, включаются в план обследования. Последний может включать все необходимые методы обследования, даже если больница в настоящее время не располагает таковыми. Вслед за планом обследования наступает черёд плана лечения, который включает группы препаратов, необходимых больному, с указание в скобках конкретного примера. Например, НИТРАТЫ (кардикет). После окончания курации пациента студент должен написать выписной или передаточный эпикриз. который является как бы письмом другому врачу, которому он передаёт больного для дальнейшего ведения. Эпикриз включает в себя последнюю версию клинического диагноза, описание пройденных обследований и их результатов, проведённого лечения и его влияния на состояние больного, а также планируемые диагностические и лечебные мероприятия.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В КАРДИОЛОГИИ           

Для правильного понимания причин болей в грудной клетке необходимо всегда выяснять следующие характеристики этого проявления: локализация . максимальная и минимальная продолжительность болей, иррадиация . связь с физической нагрузкой (или другими провоцирующими факторами), факторы, облегчающие или способствующие прекращению болей (покой, приём медикаментов). Выделяют несколько видов синдрома болей в области сердца:

-СТЕНОКАРДИЯ – чаще давящие, сжимающие или жгучие приступообразные боли за грудиной с возможной иррадиацией от нижней челюсти до пупка, возникающие на максимуме физической нагрузки, длящиеся от 1 до 20 минут, проходящие в покое или после приёма нитроглицерина через 1 –2 минут (до 15минут).

-Синдром БОЛЕЙ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА – интенсивные боли с волновым нарастанием до нестерпимых, локализующиеся чаще за грудиной, длящиеся более 20 минут, не проходящие после приёма нитроглицерина, заставляющие больного вести себя беспокойно, сопровождающиеся обычно потливостью, слабостью и страхом смерти. Иногда больше болит место иррадиации (абдоминальная форма).

Кардиология

Кардиология — обширный раздел медицины, занимающийся изучением сердечно-сосудистой системы человека: строения и развития сердца и сосудов, их функций, а также заболеваний, включая изучение причин их возникновения, механизмов развития, клинических проявлений, вопросов диагностики, а также разработку эффективных методов их лечения и профилактики. Кроме того, в сфере ведения кардиологии лежат проблемы медицинской реабилитации лиц с поражениями сердечно-сосудистой системы.

Последние консультации раздела:

“Стиль жизни”: Полезны ли физические нагрузки по утрам

Для правильного понимания причин болей в грудной клетке необходимо всегда выяснять следующие характеристики этого проявления: локализация, максимальная и минимальная продолжительность болей, иррадиация, связь с физической нагрузкой (или другими провоцирующими факторами), факторы, облегчающие или способствующие прекращению болей (покой, приём медикаментов). Выделяют несколько видов синдрома болей в области сердца:

СТЕНОКАРДИЯ

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения (все 3 признака):

1) боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительностью 2 – 5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения».

2) Вышеописанная боль возникает во время сильного эмоционального стресса или физической нагрузки;

3) Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина.

Встречаются атипичные варианты иррадиации (в эпигастральную область, в лопатку, в правую половину грудной клетки). Главный признак стенокардии напряжения – четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.

Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки.

Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи.

Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые 2 из 3 вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.

Синдром БОЛЕЙ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА – интенсивные боли с волновым нарастанием до нестерпимых, локализующиеся чаще за грудиной, длящиеся более 20 минут, не проходящие после приёма нитроглицерина, заставляющие больного вести себя беспокойно, сопровождающиеся обычно потливостью, слабостью и страхом смерти. Иногда больше болит место иррадиации (абдоминальная и др. формы).

Синдром КАРДИАЛГИИ – все другие боли в области сердца, не похожие на указанные выше, не связанные с ишемией миокарда.

Кроме того, в кардиологической практике могут встречаться:

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ синдром – повторно зарегистрированное повышение систолического АД более 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД более 90 мм рт. ст. в покое. Необходимо указывать максимальные цифры АД, привычное АД больного, чем сопровождается (головная боль, расстройство зрения и др.), какие изменения имеются со стороны органов, поражающихся при артериальной гипертонии (сердце, головной мозг, глазное дно, почки), какие факторы риска и ассоциированные клинические состояния имеются.

Синдром ПОРОКА – все данные физикального обследования (внешний вид, пульс, АД, пальпация, перкуссия, аускультация) и инструментальных методов исследования (ЭКГ, рентгенографии, ЭхоКГ, МРТ, МСКТ), свидетельствующие в пользу определённого порока.

Синдром СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ – описываются клинические проявления (утомляемость, одышка, ортопноэ, влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких, сухой или малопродуктивный кашель, усиливающийся или появляющийся в горизонтальном положении, приступы сердечной астмы, плотные отёки, увеличенная, болезненная печень, положительный гепато-югулярный рефлюкс (симптом Плеша), акроцианоз, сердцебиение, ритм галопа), рентген-признаки венозного полнокровия лёгких (нечёткость лёгочного рисунка, снижение прозрачности прикорневых отделов, линии Керли), ЭхоКГ-признаки (снижение фракции выброса, дилатация, нарушение диастолической функции), увеличение ЦВД и давления «заклинивания» лёгочной артерии, реакцию на пробное лечение.

Синдром КАРДИОМЕГАЛИИ – увеличение размеров сердца по данным объективного осмотра, ЭхоКГ, рентгенографии. Имеет смысл выделять самостоятельно при отсутствии порока, обуславливающего увеличение размеров сердца. При наличии сердечной недостаточности описывается в составе этого синдрома.

Синдром НАРУШЕНИЯ РИТМА и/или ПРОВОДИМОСТИ – включает ощущения перебоев, частого биения сердца, потери сознания, приводятся аускультативные данные, наличие дефицита пульса, данные ЭКГ, Холтеровского мониторирования, кардиоритмографии, чреспищеводной электростимуляции левого предсердия.

Синдром ПОСТИНФАРКТНОГО КАРДИОСКЛЕРОЗА – указание на перенесение инфаркта миокарда, рубцовые изменения по ЭКГ, зона гипо- акинезии при ЭхоКГ или вентрикулографии, очаг пониженного накопления радиоактивного изотопа при сцинтиграфии.

РЕЗОРБЦИОННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ синдром – включает реакцию организма на появление очага некроза. Проявляется субфебрилитетом, увеличением ЛДГ1, КФК МВ, АСТ, АЛТ, Тропонина Т, сердечного белка, связывающего жирные кислоты, миоглобина, лейкоцитозом, сменяющимся ускорением СОЭ.

Синдром АКТИВНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА – проявляется повышением температуры тела, повышением СОЭ, диспротеинемией, увеличением серомукоида, сиаловых кислот.

ПРИМЕР ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БОЛЬНОМ

С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

В картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

Синдром БОЛЕЙ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА, проявившийся 6.09.13 года приступом интенсивных жгучих загрудинных болей с иррадиацией в оба плеча, продолжавшихся 3 часа, сопровождавшихся холодным потом и слабостью, не купировавшихся повторным приёмом нитроглицерина, которые прошли после введения наркотических анальгетиков.

РЕЗОРБЦИОННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ синдром, проявившийся появлением субфебрилитета на вторые сутки после приступа болей в грудной клетке, увеличением уровня тропонина Т, положительным «КардиоБСЖК» отмечавшимися через 10 часов после приступа болей в грудной клетке.

Синдром НАРУШЕНИЯ РИТМА, проявляющийся периодическим ощущением перебоев в работе сердца, наличием желудочковых экстрасистол по ЭКГ и данным холтеровского мониторирования.

Синдром СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, проявляющийся одышкой при физической нагрузке (подъём на 2 этажа), эхокардиографическими признаками нарушения диастолической и систолической функции левого желудочка (ФВ 38%).

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ синдром, проявляющийся повышением АД в течение 5 лет до 190/110 мм рт.ст., сопровождающимся головной болью в затылочной области. Обычные цифры АД – 160/95 мм рт.ст. Последние 2 года постоянно принимает эналаприл по 5 мг х 2 р/д, но при этом сохраняются эпизодические подъёмы АД до выше указанных цифр. По данным ЭхоКГ – утолщение МЖП и ЗСЛЖ. При этом нет видимых проявлений заболеваний, которые могли бы послужить причиной развития гипертонии.

Обращает на себя внимание динамика ЭКГ после перенесенного приступа болей в грудной клетке: 6.09.13 года – подъём ST в отведениях V1-V4 на 4 мм над изолинией, 7-8.09.13 года – появление глубокого и широкого Q с одновременным исчезновением R в этих отведениях и исчезновением Q в отведениях V5-V6, 7.09.13 года – ST вернулся к изолинии с появлением отрицательных T в этих отведениях.

Имеется чёткая временная связь между возникновением болей в грудной клетке, появлением резорбционно-некротического синдрома, закономерными изменениями ЭКГ, появлением нарушения ритма в виде желудочковой экстрасистолии и проявлений сердечной недостаточности, при расширении режима.

Кроме того, у данного больного имеется несколько факторов риска ИБС: мужской пол, пожилой возраст (65 лет), артериальная гипертония и отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии (у матери в возрасте 57 лет – нарушение мозгового кровообращения).

На основании выше изложенного можно сформулировать

Д/з: ИБС. Острый трансмуральный (Q-волновый) инфарктпередне-перегородочной области от 6.09.13 года.

Осложнение: Желудочковая экстрасистолия. СН, I стадия (II ф. кл. NYHA).

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая степень II. Риск IV ст.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Развёрнутый анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды, калий, натрий, фибриноген, АЧТВ, ПТИ, ПТВ, глюкоза, RW, АСТ, АЛТ, тропонин Т, креатинин, мочевина.

4. Электрокардиография в динамике.

5. ЭКГ- мониторирование первые 48 часов в условиях палаты интенсивной терапии (или реанимации).

6. Эхокардиография.

7. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

8. Рентгенография органов грудной клетки.

9. Велоэргометрия не ранее чем через 2 недели для выявления резидуальной ишемии.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

1. Образование больного.
2. Диета с ограничением соли, животных жиров.
3. Психическая и физическая реабилитация.
4. Реваскуляризация в первые 12 часов с помощью тромболитической терапии (при наличии подъёма сегмента ST на ЭКГ) или первичной коронароангиопластики.

Rp.: Streptokinasi 750000 ME

D. t. d. N. 10

S. 250000 ME в/в струйно, затем 1250000 МЕ в/в капельно на физ. растворе в течение 60 минут. Первая половина дозы вводится более быстрым темпом.

1. Наркотические анальгетики (морфина гидрохлорид) при наличии болей в первые часы инфаркта.

Rp.: Sol. Morphini hydrochloridi 1% – 1,0

D. t. d. N. 10 in amp.

S. В/в струйно на физ. растворе по 2 мг каждые 3 минуты до наступления обезболивания.

1. Нитраты (изокет-раствор).

Rp.: Sol. Isosorbidi dinitrati 0,1% – 10 ml

D. t. d. N. 10 in amp.

S. Растворить в 200 мл физ. раствора. Вводить по 5-10 капель в минуту (1мг/ч) в/в капельно.

1. Дезагреганты (аспирин и клопидогрел)

Rp.: Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,1 N.10

D.S. По 1 таб. 1 раз в день внутрь.

Rp.: Tab. Clopidogreli 0,075 N.14

D.S. По 1 раз в день.

1. Антикоагулянты (эноксапарин) до активизации.

Rp.: Enoxaparini sodii 8000 UI anti-Xa/0,8ml

D. t. d. N. 5 in amp.

S. Вводить подкожно по 0,8 мл 2 раза в день

1. Бета-блокаторы (бисопролол).

Rp.: Tab. Bisoprololi 0,01 N.30

D.S. По 1 таб. 1 раз в день внутрь.

1. Ингибиторы АПФ (эналаприл).

Rp.: Tab. Enalaprili 0,01 N.28

D.S. По 1 таб. 2 раза в день внутрь

1. Статины (аторвастатин).

Rp.: Tab. Atorvastatini 0,04 N.28

D.S. По 1 таб. утром внутрь