Синдром боли в животе реферат

скачать

План:

1 Типы болей в животе
2 Варианты течения болей в животе
3 Острые боли в животе («острый живот»)
4 Рецидивирующие боли в животе
5 Гастралгия

Литература

Введение

Боль — неприятное чувство, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описанное в терминах этого повреждения (определение Международной ассоциации по изучению боли).

1. Типы болей в животе

Боль является следствием возбуждения рецепторов поврежденной ткани. Существуют две группы рецепторов:

соматические болевые механорецепторы (ноцицепторы), которые имеют высокий порог чувствительности, их стимуляция вызывает чувство боли;
висцеральные полимодальные рецепторы, которые при слабом раздражении передают информацию о состоянии органа и лишь при сильном дают ощущение боли.

Соответственно различают три типа боли в животе: висцеральную, соматическую и отражённую.

Соматическими рецепторами богато снабжена париетальная брюшина (поэтому такие боли иногда называют париетальными), брыжейка, они есть в желчных протоках и мочеточниках. Эта боль отличается большой интенсивностью и больной может хорошо определить её локализацию.

Висцеральная боль возникает непосредственно в поражённом органе. Она носит тягостный характер и обычно сопровождается потоотделением, тошнотой, рвотой резким побледнением кожи. Эта боль, хотя и с трудом, может быть локализована в эпигастрии, околопупочной области или над лобковым симфизом.

Отражённая боль в животе появляется при очень интенсивном раздражении поражённого органа и наблюдается при заболеваниях головного мозга, мозговых оболочек и многих внутренних органов.

2. Варианты течения болей в животе

Различают острую, хроническую и рецидивирующую боль.

Острая боль в животе может быть следствием острой хирургической патологии, травмы или острого инфекционного заболевания, ее временные рамки ограничены сроком 3 месяца. Более длительные боли называются хроническими. Если боль повторяется на протяжении 3 месяцев не менее 3 раз, то её относят к рецидивирующей. Подобные боли в большинстве случаев обусловлены хроническими заболеваниями органов пищеварения или их функциональными расстройствами.

3. Острые боли в животе («острый живот»)

В группу заболеваний, объединяемых под общим термином «острый живот», включают:

1. Острые воспалительные заболевания брюшной полости:

Острый аппендицит.
Острый дивертикулит Меккеля.
Острый холецистит.
Острый панкреатит.
Перитонит.

2. Острые нарушения проходимости по желудочно-кишечному тракту:

Острая кишечная непроходимость.
Ущемление грыжи.

3. Перфорация полых органов:

Перфорация язв желудка или двенадцатиперстной кишки.
Перфорация дивертикулов.
Опухоли.

4. Кровотечения в просвет полых органов или в брюшную полость:

Разрыв селезенки.
Разрыв печени.
Разрыв брюшной аорты.
Разрыв яичника.

5. Нарушение кровообращения в органах брюшной полости.

Успех лечения всех заболеваний, проявляющихся симптомами «острого живота», зависит от правильности и своевременности постановки диагноза.

Среди всех клинических признаков следует выделить наиболее значимые «симптомы тревоги», которые свидетельствуют о высокой вероятности хирургической патологии:

Возникновение боли, как первого симптома болезни.
Отказ от еды, изменение поведения (громкий плач у ребёнка, резкое беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение).
Пробуждение от болей или невозможность заснуть.
Появление рвоты на фоне болей.
Отсутствие стула и газов.
Бледность, холодный пот.
Тахикардия, не соответствующая температуре.
Напряжение мышц передней брюшной стенки.

Последний признак является самым важным. Выявление напряжения мышц передней брюшной стенки свидетельствует в пользу острого хирургического заболевания органов брюшной полости, требующего неотложного оперативного вмешательства.

Дополнительные методы диагностики при острых болях в животе:

Клинический анализ крови (для оценки активности воспалительных изменений).
Обзорный снимок брюшной полости в вертикальной позиции (для исключения кишечной непроходимости, перфорации, диафрагмальной грыжи).
Ультразвуковое исследование брюшной полости (для исключения изменений в почках, желчном пузыре и поджелудочной железе).
Эзофагогастродуоденоскопию (только при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ).

4. Рецидивирующие боли в животе

У детей первых месяцев жизни рецидивирующие боли в животе (РБЖ) обычно проявляются в виде кишечной колики, которая проявляется беспокойством и плачем. Для диагностики кишечной колики применяют «правило трех»: плач в течение 3 и более часов в сутки (обычно не более 1 часа) не менее 3 дней в неделю на протяжении 3 недель подряд.

С другой стороны, РБЖ у детей первых месяцев жизни могут быть симптомами серьезных заболеваний, среди которых наиболее часты:

Кишечные инфекции (особенно вызванные условно патогенной микрофлорой).
Пищевая аллергия.
Аномалии ЖКТ (кисты, грыжи, стенозы и т. д.).
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Подозрение на эти заболевания требует углубленного обследования, включающего:

Микробиологическое исследование кала.
Копрограмму.
Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием (пассаж и ирригография).
Эзофагогастродуоденоскопию.
УЗИ брюшной полости.
Суточную рН-метрию.

Причины РБЖ у детей старшего возраста и взрослых многообразны, их подразделяют на 5 категорий: анатомические, инфекционные, неинфекционные воспалительные, биохимические и функциональные.

С практической целью по локализации болей (и болезненности) и сочетанию диспепсических симптомов РБЖ можно подразделить на 3 группы:

Пароксизмальные боли в мезо- и гипогастрии без диспепсических симптомов.
Боли (или болезненность) в эпигастрии, в том числе с симптомами «верхней диспепсии».
Боли в мезо- и гипогастрии с нарушением функций кишечника.

Пароксизмальные боли в мезо- и (или) гипогастрии обычно бывают приступообразными, довольно интенсивными, не связанными с приемом и характером пищи или дефекацией.

Причинами таких болей могут быть:

Заражение паразитами.
Кишечные инфекции.
Рецидивируюшая неполная кишечная непроходимость.
Нарушение фиксации толстой кишки (синдром Пайра).
Стеноз чревного ствола.
Заболевания почек (пиелонефрит, гидронефроз и т. д.).
Гинекологическая патология.
Синдром раздраженного кишечника (СРК).

Обследование должно включать:

Клинический и биохимический анализ крови.
Клинический анализ мочи.
Посев кала на острую кишечную инфекцию.
Исследование кала на паразиты (яйца гельминтов, лямблии).
Ирригографию.
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
Допплерографию сосудов брюшной полости.

Боли в эпигастрии чаще бывают связаны с приемом пиши и проявляются в виде двух основных вариантов функциональной диспепсии: язвоподобного или дискинетического. Первый характеризуется ноющими болями натощак, которые проходят после приёма пищи, второй — чувством тяжести, переполнения, быстрого насыщения в сочетании с отрыжкой и тошнотой, иногда рвотой, приносящей облегчение.

Подобный болевой синдром в 90 % случаев является проявлением хронического гастродуоденита, часто ассоциированного с язвой двенадцатиперстной кишки. У 20 % этих больных обнаруживают ГЭРБ. Язвенноподобный синдром обычно обусловлен гиперсекрецией соляной кислоты в желудке и инфекцией Helicobacter pylori, дискинетический — нарушением гастродуоденальной моторики.

При заболеваниях желчевыводящих путей, поджелудочной железы боли локализутся в эпигастрии и реже в подреберьях.

Причиной эпигастральных болей может быть лямблиоз.

Обследование этой группы пациентов должно включать:

ЭГДС с биопсией из антрального отдела желудка.
Исследование на Helicobacter pylori.
Суточную внутрижелудочную рН-метрию.
УЗИ брюшной полости с оценкой сократительной функции желчного пузыря.
Исследование кала на лямблии.
Определение ферментов печени, амилазы.

Фрагмент суточной рН-граммы пациента с проявлениями боли в животе на фоне повышенной кислотности

Боли в средних и нижних отделах живота в сочетании с нарушениями функций кишечника встречаются при многих заболеваниях, имеющих разную природу: инфекционную, воспалительную, анатомическую, функциональную. Они требуют наиболее широкого обследования.

Круг возможных причин подобных болей достаточно широк:

Целиакия.
Пищевая аллергия.
Паразитозы.
Кишечные инфекции (йерсиниозы, кампилобактериоз, сальмонеллез).
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит)
Аномалии толстой кишки (болезнь Гиршпрунга с ультракоротким сегментом, долихосигма, нарушения фиксации толстой кишки)
Дисахаридазная недостаточность (лактазная, сахаразо-изомальтазная)
Синдром раздражённой кишки.

Обследование должно включать:

Клинический и биохимические анализы крови.
Копрограмму и паразитологическое исследование.
Посев кала на ОКИ.
ЭГДС с биопсией из тонкой кишки и морфологическое исследование биоптатов.
Фиброколоноскопию.
Ирригографию.
Исследование крови на антиглиадиновые антитела, антитела к эндомизию, тканевой трансглютаминазе тонкой кишки
Иммунологическое исследование, в том числе антитела к пищевым антигенам
Сахарную кривую с лактозой (или другими дисахаридами) или водородный тест.

5. Гастралгия

Гастралгия (от др.-греч. γαστήρ и ἄλγος – боль), схваткообразные боли в области желудка, обычно обусловленные заболеванием желудка. Наиболее часто встречается при воспалительных заболеваниях желудка, диспепсиях, язвенных поражениях. Встречается также, при некоторых конституциональных болезнях: подагрическом диатезе, анемии, истерии; часто связана со свинцовыми коликами, иногда при болезнях матки и яичников.

Литература

Корниенко Е. А. Боли в животе у детей. Дифференциальный диагноз и алгоритмы лечения. Детская гастроэнтерология и нутрициология. — 2005, Т. 13, — № 18,-с. 1197—1201.
Ашкрафт К. У., Холдер T.М. Детская хирургия. — СПб, Пит-Тал, 1997, т. 1, 400 с.
Комаров Ф. И., Лисовский В. А., Борисов В. Г. Острый живот и желудочно-кишечные кровотечения в практике терапевта и хирурга, — Л., Медицина,1971, 200 с.
Найхус Л. М., Вителло Д. М., Конден Р. Э. Боль в животе. — М., Бином, 2000, 287 с.
Пальчик А. Б., Шабалов Н. П. Боль и болевой синдром у детей. — «Детские болезни» Н. П. Шабалова, СПб, «Питер», 2002, изд.5, т.2, с.573-580.
Apley J. The child with abdominal pains. — Oxford: Blackwell Scientific publications, 1959.
Boyle JT. Functional abdominal pain as etiology of recunent abdominal pain.- Pediatric Gastrointestinal Motility Disorders, NY, ! 994, р.106-114.
Fitzgerald М., Mclntosh N., Pain and analgesia in the new- born. — Arch.Dis.Child.,1989, v. 64, р. 441—443.
Hymans J.S. Recurrent abdominiil pain in children.- J.PediatrGastroent Nutn 1997, v.25, р. 16-17.
Hymans JS. Recurrent abdominal pain in children.- Current opinion in pediatrics, 1995, v.7, р. 529—532.
Sutphen П . Is it colic or is it gastroesophageal reflux?- J.Pediatr.Gastroent. Nutr.,2001, ч.33, р. 110—111.
Zeltzer L.К., Arnoult S., Hamilton А. et al. Visceral pain in children — Pediairic Gastroiniestinil Motility Disorder. NY, 1994, р. 156—176.

скачать
Данный реферат составлен на основе статьи из русской Википедии.
Синхронизация выполнена 12.07.11 20:04:30
Похожие рефераты: Пальцы в животе (фильм), Боль, Ла-Боль, Ла Боль, Фердинанд Боль, Ангиозная боль, Физическая боль, Фантомная боль, Ангинозная боль.

Категории: Симптомы по алфавиту, Медицинская диагностика, Боль, Симптомы заболеваний ЖКТ человека.

Текст доступен по лицензии Creative Commons Attribution-ShareAlike.

Источник

#æßò[60Ô ¼ÎN^vX£m$SÐÓiYû!Yµ0^Ö³k¤ô[Iµ«M¦ó«xî¹w(/6~fº5ö/ðDù×S±ÖJô”r¢T»[q>ÕËBÙJRGZxô¶ g´Ã”.cês !«µw,Ôî;XáÝÏÉ¼ñ¯ð¥!¾FóøørEa¨Û5=uÄµ´Î^¡ôÏ .ñ«e W«8®”’¥ªõ Cy²
Z-nÇ¢á¿²â3X%`«Y±lv>âZ¼ì½ÂÎ#à5Ð/3§YVà¸sñ¢Ù%¬â
À¦N§ag¤´`mã½¦ïgr=)bçÿ2Ä©n·§Sò%¸D%£ªl/:Ê§ÒL0xÅÁ^1
ÛRät0æVÆAR52eM%Åð9ö¡)aÏ¸ù¿ E)*,G¼óÿ¾$’%¨£7)r9Ä±Î>(ÍËÐ|ÃTÑ,ñ^(bXµÉQ(ñ±¿b-{2ÂæsæS$.kJ@ãõàA82öGÍ*[ÄìàðçÒ§|¼2^ìèà½Ò¬÷;½>#ÛIÒ¯|æµxüGf÷¢¢ÔèÊ¢Î+6(¸gºq3C¢Si*Ê°OÍJràw´Uø´LßÎË¤{,PC: êxYÏE ì%2©Ýo
Mdy¼DM![¨òÃ5ÓHÓEÏlÌh`5Ëpxää3hæÌôîûÄXV2″T=8ßã-þÐ°1êò[Cá¤·Voî0´9) z#è8ÇbíLÙj¦
Øçq¤t-z¸Ö68Øû¦½¬úÚUóF eÂ¶øÇõÆòß# =z#{çÚl^¯DêJ?;B!È+ãcw0UÍyØ
}jÁÅ¶¸æg£ÃÏÚµg’ÚÔÏÕg1êsTFpÑPH@áà$´6 Øçt¼Ü ÎnyÏEA:#Ô~±6Í)m 9%Ä¤ê’T%P¨ ÝÿÏñ.©ÄÎ7×de«¨,ÀJùÞÑbûµ3ÎJüMøPÒ[ð¸ØTÊOáÁËo¶g×g´YT)Cvc«hÌ6=£M53´ZÄ¢ Ó:,Çja”
á:&rÐ0³!Ê¶¯Õt5U7uçkoóÆzj!FX>pÃDþ²,ÏºÊ[Ûê@Þó¹ÖçÝÁs+LÃ#cÙ0ÑØÅX¼«1>0¹ÄxK6pFµÊ)¡øUÉ¶D¡P3)Ç4±¹ zb3ÎåÃ¬T/]í÷W1FçtÕìAª(¯9Ýµ¤pXUNmÅuÝ-KÝrµØAsWq²;PhQ]|ÿ+».5Í9lBQ:àZYÔ;AJ×ª*k$F¹áC«e;góË´É$û]/º«(yï;ÈEëqòüÐiÆ¤tþPapÞú´FÎ®ÌPñ;§M’” î(E( Õ&Å¸¿hK>kd¢á`òDI5àÄÓäYw³oê®]¢!Â
Ù^¥¬E32UiÑöãB¤ ÌbªÞg©Õ&±q}zÖ&y¥.(Á¿’á®×E]¦ZîEÕSÚìS¥zêxC+&)¢4+¸¯nùS±ôHÆ%#o

Må,øÏÝG¤mbtUÕ³Z«às(Î@Ñnr:üTdÃÖ ëAO2°`vÃ’·tb7R»HFÊ~Üì}-hn61ËÐÇæX-ábÂ
Dùhh,Ì¸º¨7PZ4È%ØºÚhM¬kk?t]iPè¿FÀV¨uK&TIçd09c(kA#ì%ª#Ê§&«^a £MÂ?@Äª~k0¾ñcñÌi39ÓÚ)ÑMc*/´HRbGc7±THZ$
D¾5ø¢ÉÌ¢ÕPÈ¬²e.[êj¥ fXjÂÈcf.¶µ7üeÄÑß®Eå ¨ÖP_¢Psqµ4yÞnÊÕOËns47Å³ûÍs¸í9è”GÒÈTþ5p©³6i ÷ÑtÅ²’8Àå6ùù²«º¡éMuÚt]:«®+q=íj A,¶² Ýec¡âÉFù¹ß²1A-q¢íú~KuÎ4íô+²Èq®%+Xó´1Û÷%
¿ÎÆÂ8Òp*ÈbºbCú*s &c$Yõôd>øÛDå¼XÓ¥ÃUXGFëècª ú´q¨¿ºQíYÏ¸uD7Áh
ÌÎpKÅÝ®ÙøÀ:Ñ;f#é~o#ÖsÎ¬5A«õ¿4yýbýT`£ôÕ*ÕVñ«*]õ¨[ZÜ 81h8±Ôªº¢ ý-¨©2¦nÑÄw¥I¯h
/N§=0û·>Ü°j¾>¶Ò.å(®z1Chn²Iþø0×Ð1~ål
C$·k*ÝòZ@¾DíP._¤wbtÊèwP+ZÐ´[Z¹~[÷ÉµKø(]ÎÂ9Q
CçpYGÕSubÛÐ,í Ú¥r1
£siÇNÍFY+½
Zª»IJ ów´GÂs¯·jH ²²:IòaY)ÚòãM²RÔ@X»BéÀÁW8S´mjåâ’ÆVO3òäæ®ÍKl&zÃæ½,ïÉFIÿ|T¿æ®yÚ÷d»½Û~u 4t,/SlèpMµÌ ¼,±!0″lÕ§àKVðUE´f!qÝ@”.¨aÊÇ¬=$ ås±«ÏaQ 3$ºéAñWÔÕ¤²)1ù,Ç*ØhËÑ°D¾Fïåì6O0¢çBõg´åÀí”ZO4¨&¡Ã´#áØCÆÀ$«»ìÕ%ìhÁYêý¶Zo¡Ú£8ãùòOù%ÓÑÇlpuc)´»-ºBHh¿ñ±O¾R%°”F§ýãxxT®§³á|!òïIþÎ»ÇÒírWÂQÄäïÜUKGRbêIÞ|ùx©,!×o¡n©(nÛ¼ÿÀõcµTDLúZ6 ªª?ùfZC 2¦ªJíªªd.Â0#ò%ær¾KU5÷-FG»[Èê_ÒåtUl¾ÊJiðæ}^5hcÜ5» YtLI¸È4}j±µç·ß äbÊcÒ}]ù£àÌïðE¨[DÚ4Í0¬oYUâ2bÉ6õh¥Ùû%$^5S
©«Ïö+2lÎ¥§IuM»©ucÖÆ~-c%Ð í>YKHð§/¦_2£,ÞgdÚ5¹zvMçÒ|ÔÝTÿ&XÑè²KF®ÀÈ~áeKfª3 úHüÖLð¿¶PäÕû7¬G
endstream
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
[ 22 0 R]
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
>
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
[ 27 0 R]
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>
endobj
29 0 obj
>
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 33 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
33 0 obj
>
stream
xÍ[IÉ¾7ôÈ£lPTì4U¥®ÁÓ0f²¬uµG.üïûQ¡Ò DSªì|K¼xßÛ”zwørùôÛ»÷éáaw¸Þ½ÿ×NÏ»ãËåòòû¯»§ÿýûÃî§w?}~wùôòy÷óÿq1Î//_öûéøæ4îïvg4!~»¿CÔÿÐL%éôô»~ïÅôñ?÷wpúh¿Iÿíû»çWä/¿NO¿¿{Ô
×À@Êù -ô`p: ÚÄÓã§iÚýdñãéoo&X¬LÖ1e@¢Iv ¦Ç=5bòhÿKÎúëÁ=úëA
ýÍ¯öåwgº P*$K)ê+¯àbÚ¦lÉ*¥6
c OkÁb¢¬&¦/îï~ùëôY¿IÅ^jA&-)©^lA/ÇtDòhTrmJöh>÷?æbÿOì>õcù áá~öê!ûXøÍ·z¡lcßZ’ë0I0Y¡Ø·Ákß¦¢zC©[’í”i§zaký½ZrK5â4x%iùUü¼°ege-¿B eÃ´vYMÉÂöTtÛN«õÍ*y¦ñÎµïr¹MÌ÷7ÁQ£ÿ·æBH”sa=îÙC¢åÜ:{îûìàX±½yApûèýn ô`¹»çá÷l2 ÝhÐibÃèÌ3wÃÂ{ÅC°2rÞq]bZÕèº¼Q ¹.tp st´b¯ aÈØP0çRpqAÃElý¶ø£sCûºþ-|¤Ê8³õ~ùspÿØÐ&¥(B
|MªpèhÁaÕÐ Â²½PÛ¿!D¯Õ@0JÆC6@0ÆÞ” àß ¦#êÉ²¡Ä£ sQ Á{ÝÑ’s5ÁbV> sræ|3ßgÓË+¾Ó»T°âÿ[6N ¦¨ÈÚ
ïù@ÍpàµKFWï«Pg±÷Ï¯kbTâ@ÑX/0t$H0¬aHé02¨Ö8ãìûPzzªöÏ
ä§£MyvX@Îrz°É#P§zúË¨aÐ4P²eï.3$wÄ{Ã&H¡Äk7«¯ðJ°h¡dTGI¶abÉu³Ë7ÉÈC” µN=P ©ÕÀÀ4F Æ«etDâ«®,ùïÈì¬c¨B¹íO
¡àu«rÎÈpÂ$1Ñ¼E´TÏ±máÐýöì´æo9-}ºÃq$Â8 ¬°ÚÂæ%®,çûÇâæ¥Ím²ØÞ[Èò½
Ý Îö®Xd@0B¶GÊO¯¼gmÂªÈ(P½¼buc{°²”ªuÇ&ÌÞZnÚæË*ÓÆM%b#
Uo/E»ds)ÂÔ’ûÝÙäF·Üy1^Ð:ÿHærR#¬$@ÌÖJZÃÒl~îkÕtcÇ¦57óôWÈòy: [Û¸ïeûÞìsQ=æ°tüº9óLêxH¿~Ú9×gº7Î”ÝðPf´6¶ÚÀ²¹@NB5mÓðI4%C!¯ êÄbY1sz«åàpës4¬Å&+L_Ó’øÕ(Çä8ì%A$c(7ú[Ã”õ%£µmWÒÐ÷BaW©(Òý$UÞ¶j¶zîO»8±å²ÌÊðª&5wThÙÿJ$UVí
ê°HL>Î%wcÑkÛûfÖµKZÁ¤. ¥¨@IQÃÂ®Gé5#K#|¸TÅd?`Ñº”ZZÝdYþtéÄÀÃ6ãâOõÒ0fN¢ã89ûóãÚäuS£Mj7S¡^ÄæL ÏfJéÀLéSÕÉ¶Î«eyX&a½°D$eóÅlìè®=cJd~ðöè â®ZleêH®qê`ïìi;©T6·Cñt÷º.WcÅégH’Nva0`SB8*·éÔ;oY*cd¯Re{Öµ¨¯óÐ}FÂXÖ74dæVWé¡ÊYS#Ò¬
¸¼ÑÛD¬ïÕrxôÖ#k]Vä£bÔ©©º.òàú&OF:pÅ Ì>¥ÈOb]Q!mHÑ11»6»züH©(N¾qÝ·WPU+nÖ7×µa¶¹tQÎÎêrÝ{dl”³+AéH!¢ãu/bXÖ9rÈ5CP=7Ëè®Q¡ l§èúñjD¨ÕO5~0xg.KàóçÅªál#%gâ·BÆ×ÝZ_N*àéótÇØHQ³9WFwm2júF£2C^2I½xa:ötÝ%Âõ +#è§)jY|ÊzXwy®(ºÓ¼:®ïEd¹
½m£¦ÁuaLFÕºVÑ7FÒÖ2çwÉËØÎB³9UF:²3HñÖaYUIX/ª°2ÕzªH=¥ÊHGPEôzÓM$&|Íe;G×5E G/CæÓ×És)}ÅË4Õ¸ÙÙÎÇ:/¥¼x¶|Ù.xÙ³ÇLD°Ä&úFØÛÒ0aOR¥nèyÐ#³ITF:=l=#x%Z
×°,½$¬zPæÐkþ I=Êè®. µ®ý ;c¥ît_Ùi¢²J±ë³Ëi!rÀxj«±Êx×Cq«jå5tÐØøs¥Ù¼#£»ºÔjÒúF43ß ½$©{Dj8K{ªizÞaI³Ù{¾çD1À³¸&êän/;É¨dm_Bg³s|hlÆÙ3ÏGÊ0®æPfgîCB`@8)ßv9c Dµo8@i°öè/ô§Ò^£ÍõïEqpÛJÛ^;¥mO[¶´Î¥7À

:vÅUaF%mþ:BóÊ¶0þhpç#Ë¼æä
½aÎEpAÈü¥t
Û°½Ð
®ZêEæð
*{¹.Xë=è
(/+Í¹°6$ù2ü]L¸7ßµÿô¬
endstream
endobj
34 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 35 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 3>>
endobj
35 0 obj
>
stream
x¥KÜÆ¾Øÿ0Gå°Ü~7 ,ÎÎ `Àu|PYÑÁVâlù÷awUuW53Âbw8dwu½ë«¢N¿¿~ýåÓÏ¯çç§Óëë§ÿñùïOó·××o¿þôôá¿ÿüüôÃ§/_ûôúõÛoO?þço¯éÒõÛ·×Ï¿ùå|?~yx§jù§fr³¯it¿.÷}÷cß»?ýtøðweÅ´*c&Í×ùøþÀîý×Ã»¿ÂOWsÐzPNÐáÃÜÁÃöÃË÷çÃáéÄïÏ~9(q:{Ð®]Õøqðö£¬±gü¹.?£?]~Lúû(Ïøtuµ]Hbí=DëV$«’3¨1ñ²³îjE#Vô7V´z0¡²á¢L0ÇG·üíOËÏËqþ1s$ÇG~ÏËÏ9ßÒGoVÊ._tO_.¬/GñæÓñÑ¤ï®y=X×5ðë¯â:ùÞYîëVÐ°¿ 6/Î]qT:À£a+ùóQ«åwôHÔÏ{Ebgü~âÇ¢UêaóË!ó·¡Î°S´åTp|Ð_äçha!ÿRNO÷$j5DWÄù#EGF¢ÝôÂÀ ÍùÓå HfßFsê)
£Â$ÃDæqb
Ï?#AW|Ë
$W¸dÖ4MZ¶©B¢|z:=$ËVtTÐ·üg¨AàÖ¼FmA Aêð ¤jp>vÖÎ®H:/ÕÍòJ÷$&5è”àtb²S0é`¬{#ÁY@ìUU%ôý¢N,×·bÐnYê¨óe3vIôà~”3²ÝÕþU«#c¬âaã+f_ÎdeRä”¸ÖöVQbÿß¡,aõêÜ(,
ìrµ0Îjéô@¡Ôñ§5}HÇÈr¯ÃVÏß-k
7.}ÎüLyÎ¸*ªâ#¤
Ô¶ ªVr¥0ÎXëp*Æ¶”p3¸Ñ3ËµzËüâÚ£¸.ö9Ávè_ó[%¡è£©ÏU¿½îEdZÝVE7SLÙñó ´d (Ø/j`þìÊéIcbq(V§}nXÛúé$öÈÔsS-()W5¤$×fs@½’E)FÈAÌíÙFñ
;û%Ñ/îùÂs©{¹mÓùçj¡tNâ7?mË¯lIWdùIFtc÷ôÀjp-¿*âÓ!êâsPvQäÊÜw¸Éà³Ò|CH, ÂÜ>Î»tä 4?øNûy’É15ë}vâÙtÑ·bBS¢>3º2ùø*dw¢*OéQsLJ²Õ·
ÉÅÏiW7JâõãÇòc:èýqtñåq¬ì ªz|3`¸[/;À7¦é-Ìè©§i°±¥2óìZr I³`ýfç¶”[¬áegp¬&Á|Ñ,ðµÅËÐK@_-
³íÉrm
ñZl$¯¶gWÜ¯¨dÝR?ÆA»UÖa&ªtj
õ=Ñl&í’Nàn}@åR
Ì8Ï¬Â«¢õ”p· ßMUqéêùpe
0[©0|LSHt¶áî,URuUr³Är½/þ%Cs9SUò?^öËüo_Ä;L£Ø`§×jüØ%EhNM±%xQø¬GPó·åQEcÉæÈC¹ñ”$ÑSÔ%÷5y»bÑyÕú`Âw.MAäP3¨×±ÒõH§¡ÊAyµÌ°BMÝË¥¼óÃä«ôNB|Gg9²f§Í/Åý6%Öaiç:S6E&ÖÔ|{îà¹¾àzmMÙW¬Sñ¨£ø:zªkOÀ±A’`ÊG¡«-4$~WE´p(¶]®¸Sð¦lînHWÇÁx5-½©!ÆV¯;¬&6NRLz”7ÁUGMpu| IÉ¸Ñó”e*µ4>cÏËTÂö1Ö U sÙU _ZØ«lÊÐº}”Õ£çÆÞ HªBW2,[î§V¸¯àqI^ýºçâ$ß¼^lUÁÅcq íõUÌ¬Â[[AþÊ6¶Hy&mÙ8¢Ø^¾ÅðÄze (,j×û0ú¹#hçÒ¾X¾jË8GV¼¨ÁwÉ¢hIÄh{µâê4îY¸Ý àÉcÑs)8×32Á¥Bl¸Xbà±MÂ%¶ý]ªÖÄ1Þ?î«Tut1 xðêg7^2MÆiI3
ÂTð¯dÍYçVx±â|ÑìÅ*Ã}¬ÖHfOè=bM¿¥ p *ñøñBcûv_½ÚMÕ
vðÁ£døà¹:ai4è LVF^wy¤øP&g¥têS0¬ò¾ç42nÙÇÆ¡%Q¯N6pÞ
utê*óEnwhíÞsK®_½1zé:´Î:WÔ®4jéK%_ÎîmZ”ª²(Qr¦/PAØÉE`Á{$KÆà°Sc’ÐÊàÃ¬¿¹JjVÝCËõcÕ½Ë§SàQÄY%ú ®®8ZÎñ[R¹iwÆ¶z´Û¦/+Ëè°Èo¢70`¢5ÑÎ4Nò
}{I=-îÚ÷ÖªÓ°Ì-$CNÒY{Þ*4a_7À7yJZãðÊú¦`|ÇõcIõá¢©V»t0%g$ôU¦½²ßw/£tJ#Ã~ÜyUäð[Ô-8°äHV¡”47õA9yÍhGrèWñåÈüÑö÷kÃ~Eð>Þ0=¯L° á*êµ3`U4Z+~ª*ô±«ñ·k4B{Áz%ç¹*lRÉoU±}j½µ3É£Ù/R=SQ¢:«Ò n+@%Ö !²uiÚÕ’
,¾0ê!eàÙÌt»Ñ½¶_Û$WÔ4³ðt)Êñ;N”àÜÛìk;íÕyìRií);õÄ5Ø¾¢ðéï”¬mDËãe¾â¶Üq!Ë/ÒÓc)tÇ·Ú RzXBûs)i¢ ¢±ZkÅ ¼¢d±¸ qóu>N^S@´h©LÁ>KFWoÊ^ºwí÷iYëð÷Ã èJ)?å.[ WX ¾TÅÀ .ÁÙ¹U0^m+Ù¬è8¾k.v`Ù5YQÊ°” 5ú¤ë¸DNxÃúp7[º ¾´àÆA{ó¥7ÎÝ`2³,%â½gü:·iT’a×Lí%o¹ ÙÎp/ðk?&Bøo6å 4SKø[²
Ö9uÕð~]åæ&¢i®q{#+µÚB&;Ùü@´+Æñ ,=5¨?jr¸ÚûÔämü-sÆÐõ¹£(fÓFþ©õÑa;®ìFA0ï°3iüàÌ66@-Á/Ï¾$ÀçÊÇHÁìåÖñA¼ci#hLõ)Y= ¾HäÕÜº|p|ÍK
Æàó5w[Èýa$6ÅL¿ÎrAzÅG_ËUbÓdteB $OéxUQCÎÛBÚUÒë>vz.mjÓ
ír{Ñ®å¼©Ô^«¼«Õá Q¬¦Jzs8
² Ä VBAÄ¤D?lÝÇ%ÖIñHu¦mJk@Ò,ÐÞJpÐi9Ì3ÿ0ÁÅ)UG|½µéèR ÐRWâ²ÂIÉ{NÖÇÁ3G}L¹yKNrH¡ý÷bp”³-`láÒ?72Mv”çbEwìì{=d_POâ×y/¡V5wÕØ@ëMP”Y×ñÀþæác³¸¦Ñ
ÎÊþ8oÜ+ð,ðsbQu-Mí
c¨*©Üf¢ææ{2uÎRnzþ«êØ7¡,«h
!§{¶&à]læc9©)o¥t4Rã«”Ùc’¹VWÖ+¾«:väÇÝá/ÉäÏà#r
¥z°*;^}î¬º¯¬
¡¶ó°²ê¼×j¨ìM
õÞlûøtlé¯”´msôv’~5GGLÏDÿ°Ôt

ïõ`®é8²Jr6ãS-:qgJM8ÜèÔB:ëjPJ²àÕ«¶ØöÍ|ÚÐ
pDz%2AîÏÕp((w~ë`ªèÁTÈÍE¡cË;nAG?ÓdFª©òn*Ò§v@y«û$ü5o±¶rå2«
Ã¯ûÙÙøJ. Äû¢x²HÑæ¯l ÛàNb^44§èX,[·0″øÜ°+,^4gÇ÷$é]rå9^Iá8h!Ðú
¿oD×8Ù4¨¯9Ó[-ÄPHà²¿qÓÖdq)nO3¶°5s5]½ã`é=x¦æªÌfåcp1_%’à8ÎW J§·Daß4{îÌf tS_¬KïÒòörlÓ*êfñ¬A/vó&=½Ð¸Ñ]5¨ß82J[¼ÉpA91ÐSÐhWÖÉ¦³_Qm9ÓÖ7EáaÊñà»ÎBçº¸ò9áUØâmJ$²½²±Ú:-KV¿O;xúçgµ1VO/?hE(ãÕ2µ³fcV®3 ôÊ2-ÂsfÌB¼ µ|¬EÚþ1*çíDnãJáJRªb÷V©!LÛ÷æýþªìG7
endstream
endobj
36 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 37 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>>
endobj
37 0 obj
>
stream
xµK·¾Ð£d{ùf7°`zwÆH ¬à¢Ø¶gsÈ¿ß¬*3Ù!w¶»X$_}õà>~}ýé^OO§××þùý?÷Ï¯¯þîñýÿþõýã7üé¯?}þåñÛÿþýÕuùüùõû_ÇÃþò|Øß¿}óxá.ÍÞÿðö
?0÷?M-J4_¶UÞÿìûú[{øñ?oß°Ãá§5ýôõÛ7Þé¯¾;¼ÿËÛ7g’ÑKÍr$cËÆ¡ïàÙ¿}ó·øÆãE8_Bzh³uë2~ùpþëóáðø_¿>ÿùåÀÐìô+*usb6QðòÌÑLØ1&b3î[s>Zÿ±¤ÿÿ0î8ðMz@?»’÷³ï ‘èÉõ?B¹[üE}=|8ôÅ}îþ_$ä’lü1áµ5ñ){Ô~>ÌÅ?GSQÃ¨ûq
á¼ÒøuoY$âßbýuvüÅjãâBx¹ûÃ0N_óräJb§-LLí`®Q ÆÙ±oWÑ.¬·«²n ´EyÇL¬/gch«ÿØÓDÎp¦eùÄ@$ÎÞ¶§Ý4´µu¢W7mMµÝ±zú(«Õ°Ó)YBxÂiùðG½ìêþùÇDÐ$(´Óz¼Î±Gt£?UkÐ+L%S°Q)Ü¯lö´ÞÙ(£I»WøK£ ï( ¸Y
¼h¤ Ø ¹³ äÀü~¾ÿôá_¾¢j¬5Ü.F`áýCóz83D|ÈÇcÃö²ÿ-j±1ìñl;{óOÙõXÎªÝÔoôK°ý”à9þ ç#g«½5Ft’³E3ÔÄ°«¬ðæÔ¦ÆÂCg¤»ÜÏù|ÂÁòz$Ô#³»g/ax|Vª{#ÀÅÙbUEsNÉÃÿÛÚ 14ù81 ËdSÜÇ´w§×üRñ:}d¿Åg°Y¦BÞP_:c[Ü£)E@ò_-y±*hA2VòTÆäðKUùn²Áz ±ÙtÙ«ÔxI¢f»B³¢5»»cð4ûàD|^5EýëóqkSA`49_|÷0SB.r%ºfºo¯:°ÛK
o6ö#i;½W^#¤'{ú§¡Y`$98}>&nøbiÔb$~!gÑ²1w]t2´|ÒTÒ¶¼³oè²&Ê©ÊªÂ}hhá
mQÕýÄt:Aì¾U1ArãÜ#àðàl>ù±åðªN¯´Þ9CYw¹ZÅ=a sÝyRÈq±¤Süµ¦~gÛ=HÐQÀQ(¾À Øê3óH”o?ãurçNl¢ØXº^xðÀêÎäª£ÝA4Õ`sÕºlPÃÐeoñ;²ÊäTÒÁ~oÃh*o^XQbÇ+Û+/ëÀÝË$è]d²à:ÎSGBºã%$Z±¨Y¹°ë” wQa(á~&ßþ0à¬oôKH0+¡ý¬ì&frF7&Á.¨°ëJQº²H«ñ¼®«jdïFÎ{>|Íï ÂÙÅ® ò»!-»P§=|(«Èm¼¹ðà²ªº¥§¼Î-tõÜ¤C8³Ârä¡noÌUGæJc6g#ÓÙ6]Ê^ïLùÇ ëÕ.5Ä)½èÄÂ®sµ_3 Zñ ã+áL9«#Rb×eÕZÙÏ¨ôº3Cbá¢ eÎ ±#±6fQ@±¼û±¼þ±bÄÃMN ç=¬ K«£õÐs*IõN9åZUgâ¦0É6VC1s´»(;hä3/IËr*dið ±æ ÒË¦#E”Ògø)·5Õ+ÜC¢áÇ$²+X«-Ìd ¤aÇCTK: ßº]âÅÂ¶+Lëæ>ò;Þ”oàÉg`Ãàdtÿ-’ÑâÂ@|Fr§zÈÎöZª´Í(´µÞOV”ô”ùÍTU]sYó¾Ç¡±yãiÎÈçÚJÀ”¶¼_3HiäpBÂGêH
,©rh½ ¬NþÊ1e GAPSi,å6;ªi6Ñ;ãen×DÛë Õb¡ñºåwì(@$Ï`£»ÓB8ªØ35Àm WIÊ ^³7:ül«LÕ7Ü¶HvgÒ{+¶úÒÙWHúItÁQÕi)/¥Ú ÕàÀNy¹o¢ZU/UH(Lñ4JUÁ|*Ó;JØÃFñÂúü+1R-_(
öãáõ¦Ü|q%XüÒP5±+L°ÈFEàCAs4F¹èê |ò0Uú±V6ãý4T¬ôlDL®M7Í®4çÄaeÿN,Ç®¼äiÉÅïpRùÈ îÃL£ÆaRbÙ6æ¨»Â$âþ0¼þ9=°áºß¿)ée¥B=
)¬8:Öø|°ÍXÚôðç!ÁM¬i#©2©¤êl|UÞ^!wÅDVAc«Ð^_!
44õ®Åê®h/ ¼ÑTEZzSÿnnã÷iT©*°²z5,BpÕQé§ê¤×4ÔPèÄø¹Æxãú§RâªÏGK[ÊDKñe¹ê²?¢Býoä5VBm`À÷q$F”$£A”ö¡Ñ7âé¢îMkX¶ý¥¥jíðØ|Ts{©?-=8Nª¦ÐÇâ³ ÖÈ¶{0lP÷{uÑÜÂ-¬,6åÒ`r#ÛÔ¹
Ñàf±¼W;ôÚ^ÞèöÄX§b
Ý; û¥!þ¢¹¥ÑÔí$Ü U²e°a¨¤Æ¨hê{ð3ÜqÃ-q¾d:qÎi?W¡&¶rêõ`MÍ©ÜtÍ&{hÌ@ (èâ¬§4u9tRÅ{XÐÉÕËQ½nû©fá²¡”ê3G>¤r¶íéÞÓ
VÎ}²ì`PÑPÚ75ÐÑ¹5jº “.¿-Í×ÝëA)õöÄ¤ARö7¸ßÍñc$ùkRe¼7õ¢Ø¨¬kXôæµN6i5|[dõmKEºìNX91(÷hu`1ndÝZ(à¬9Zu’Óu1]6″¯,Î-½R,çsífó7à*ÌD³zöÒØB¡±:HÐÓØÀ(k>²ÞÊ%ìÉd’þ¤e£Õv_Ù»ËÍ53ÍÂ8R
÷£ä®p%`+Ð~¶ü6¾s-ô;×4.ù(¤_öh¶$ï29Åyë£: èÛM¶ óÉÌÄ’¯Ü |òXP/=©¦H_÷ÆM°ÿÀG!Wã±/è¨3ªÊKµ-L6«ñ-u÷òöaº3µ ÙÐ¹ïBÕºú?ÑÚZ9Â(Ô7zÓ¨´]4*”õqz0Ñ¾zS®3ÝºxÎ¾B)%7÷ÄR
t®gSÈe5HÐ9þOÞ-i:)üå¤LÒ$#jêIÿ½á$îº½4Cú0)êi{{m½¢&7’*ï«Îå|µZ46©wÜTÚÛ~v²je¤·0j¸Ú”}J¹ÃDéUÆDû¸?û«Ìwß¬9qHHTÌF©|¦tñboE·K-Rm·p^
D#²Û²h¶ÃM-ãgç6Q8S®i8/¯f”hU]±°¸¾&Á)s*ÂäH8«Ãõ(ôï°sc>ë~ç6’eèTr¸Ï¿qZòÓ[1ÿ>OM?HKV(àwÕ2B?&Âø9Óä%ÃMÓºÞÀà³³¦É¡u%hò«äÎ{Z^Ý|f’ÍÚ ©®]µt[rê¸¶ÜÝt£}ÃøÔ+aB|É+«|}.¹ãø¢u¾2¯¶Þ8-|Óf¨÷èºX;§½hºÍ
äÐW)5¾¸BÕÛ%8ãfp3*í1üvêñéõR

ðU~ÂlÂÂ~’;{ø¡¦©æ)I¥-ÌÏN¸ÐÏ) É*á!;ÙÕQYaÇJ¾
,Ûqò{ 4ñx ¹
8 vÛ!êb;¿{éßÖ=ëô(%nù°Ñn nô¦[»Jn%”Ä¨l{úz=å¶øR4×:L`ªê$hzh¢þEs%ß(ò¸KNVx¿Æ©¨£³ÛÔ/oóÃÌ7jTº¦ºï.Ó*O#”vg e,»C1|¦éKª&Ïì¸tÎ>DiÛ,§¹Wæ)J©På E)¦k”ßÌÌÅ jòÔ&s½ìóÞ1)Óopm£éçvRÉQÛEI`¯%;´å«à+oE¬Wx4×Ü¦}ïÖHç&ÔeÑC##C+ý6tÙf,HÅ0©ÔÐîXÉ h>¾Ä1ÐÜÉÖðX+Ã¹dý»TÈX;ÚmamhßAÑUÞ¬Aö:
b&ÝèU+ZÛÝò¢a^a
“»Ú *WÔÎAù]²²æ]àQWlYê`áoXë7fÿ°7»ìü6#7¤;í³&X8ì³líUqB>ÖlæúÚÈ!ÖÖDFSï`êÍãF{c¯rôv#b {ÎØ0ì:££°W?´5ÔN[Æ§õè{¨rkPpÆÂ3ÛÎ1¯:ÄZî÷5mjo²cCFRìö£
7
À^’$v(‘·´¯]ÙÅ®tK(Ýx£IÉçþÜ£Ø |Ìü)È {-w3ZF$od4½ÑìÐÖ¥S(ªZ{ÒÑîÙÒÛ·qÃ>êoØ¦c»jo¯MBZÒ¨(M¹G
ö]¢4Q5Ø+RX½µ¶r4®Ç®äG%_’W!çz¯¨k|bÁjüæ¢ö]K!Ð¡HKg`®á>w£ßidöb
$¶ÞXn©ü6KZL1É$
c$ììÜ*ÄøêRÉ·Î¬qÏ¥¹Z#E¼×jÐÞÖ/(kíøº!tÍÚ4tÍEW´»¹O{Jí:{#~¯jeðév¢ùÎÞë¬´ÛÎÂ^å¬ø¡©yËkèî 9”RF³«e¬Áª&Æ»|1Ò.”ÃòVgÍËËÒÖåXxH±¾?ob
!¹Ê’ýMO*X)õ¡kÅþfBp®^ä¶{,=¢ê:×§6%EnÓÌD[§=K`*=ÐÎï´£ÎDµCkòTZY{]¯R[s´ ½µÂ,£ý!¬ä· 2¢fÈr¡Oá¬ªÝXtq¬wÞCvG?ÙÝÇÕ;Ó:1;µ ºÒ*·lõúA¥Ü`kïGkÀ¡²OÍì&kå¿b99¹dúÁ¹xîB6ìÊ!£ñÙ5Ûa+¸,ÙoSuï]wxð÷òÿëàÿ__OÀË|ëwÊòy_i C
¼Ê]9ÙTû@´_ø©lÂ ¨>/YüZNiÔ&(¾C×fEgYLb!y~$©í@m®H!
âÒÌQClCRVÛ×R_ö4K·F´Ý¦¹äªÀ
Û1S2Ç¯`^G$í,TÑÃ²ð©çõKÕõÆ5bTf[Å¶4÷ÝAÌÍFycçÂ^§øìÐ¿°ÿÇ§)6.j!z¢_UêÁ ¥8ÌU
vÆjpgÎ Ó
3ø¬È3õ¬E
êóz}¨Âñö{î¹hªý¬[P²©$6ºÞÁLËû6C
åý(£L b#®õæùDQ)>6JkX(÷X
t6({UÒgd´Åôª8p«$æk8ZQfÊÅsû´;·>klcsrcð=³YÂÆ1ã¨#!,©áãÈ3m’Jï[Sh0«Â£~5Ó@W¦¼Ø¤C×°:ª¦QkÉ¸p¡ì¼Ø áR½äré4àÝÌ¦Ieÿ½@ßÎMä3W’ôwýÑV2³ÄûØ~¨MvõªBÑÙ¸+]«.mLi¹b_;UAøQÁÉ:Î^MÕSN(âÛïbOcEÍÇ~ñkÑö®RÂfÃ·ä:qÃB[[}4½ãóU=m ÕÙzçµ(M=AË³[ÂVðÉ×n²¶MQ>ÀWä½u$X·CâaâÁ¾°%£C¥zpU’AV°AWÊ³Vó÷/ª^a»xËD
þRE_5µïY¦ÞT@yz+»ÒÈÝsÒ¥Kí²HzUÉlÆÓÅÌ~:ÙæµØxµÝÅ1«¦uzÀW¿Aúx¨’¹Ôý«¦Ê»½¯hsíÊLº77ÈÁhfà F!Òö¨üÖkkÆäQ
`xOÐ%¹qQÅfN¨Íz,_ÎÂ¢UõUà@u`ñÂé&¥É¿4HvÓw.»gV¤ÒiÔý6÷A`¯óìPòòMÏ(ý¹ªVçä³eÏai’x2ðD¯×»·ø ‘;õmim

Источник