Синдром чужой руки доктор хаус

Слова, выделенные в тексте цветом, являются ссылками – не забудьте по ним кликнуть 😉

Совершенно приемлемый эпизод  “Хауса”  – для середины сезона, во всяком случае. Для финала – слегка недотягивает (за исключением последних пяти минут).

Скотт – двадцатилетний парень. Недавно он перенёс операцию по поводу эпилепсии – каллозотомию, рассечение мозолистого тела – той части мозга, которая осуществляет связь между правым и левым полушариями.
После хирургического лечения судорожные припадки прекратились, но развился синдром чужой руки – он утратил контроль над своей левой рукой, которая, кажется, теперь обрела собственное мышление.

На свидании в ресторане Скотт говорит подруге, что еда безвкусная, и вдруг его левая рука начинает кидать булочки в джентльмена за соседним столиком. Тот затевает потасовку, но ещё до её начала мы замечаем каплю крови, вытекшую из глаза Скотта.

Пациента направляют к Хаусу для выявления причины кровавых слез и потери вкусовой чувствительности. Начальный диф. диагноз включает аутоиммунное заболевание, опухоль в носослезном протоке, инфекцию или простуду.
Хаус отправляет Тауба и Тринадцать обыскать квартиру Скотта, где они обнаруживают на потолке в ванной плесневой грибок. Команда решает, что именно он вызвал симптомы пациента, и назначает противогрибковые препараты.

Приблизительно в это же время Скотт ссорится со своей девушкой, его левая рука дает ей пощечину, и она убегает. Он пытается ее догнать, но не может идти.
Теперь диф. диагноз включает обезвоживание и менингиому (наиболее распространенную опухоль ЦНС). Предполагают, что менингиома блокирует  контакт между полушариями мозга и нарушает их взаимодействие.

Вместо поиска опухоли с помощью  МРТ или КТ провели  тест для проверки, работает ли связь между левым и правым полушариями. Результат отрицательный, но Хаус увидел, что пациент дрожит. А ещё уловил аммиачный запах в его дыхании и обнаружил симптом “головы Медузы” (расширение подкожных вен передней брюшной стенки со змеевидным ветвлением вокруг пупка). Это – признаки печеночной недостаточности.

Хаус предполагает, что отказ печени является следствием саркоидоза и заставляет команду сделать биопсию печени. Во время биопсии Тринадцать замечает кровоизлияния у основания ногтей (признак травмы или мелких тромбов). Пациенту внезапно становится хуже, у него начинается рвота кровью, падают уровень насыщенности крови кислородом и давление.

Теперь команда решает, что у Скотта проблемы со свертывающей системой крови, и назначает ему гепарин (противосвертывающее средство).

Эхокардиограмма показывает норму, значит источник тромбов – не в сердце. Лабораторные исследования на фактор V Лейдена, белок С и белок S (способные вызывать нарушение свертывания) также дали отрицательный результат.

Тринадцать вспоминает жалобы Скотта на повышенную потливость, и задумывается, может ли это быть симптомом его заболевания. Команда думает, что наиболее вероятен рак, особенно лимфома или рак поджелудочной железы. Хаус упорно подозревает последний, даже когда МРТ поджелудочной железы показывает норму. Чейз проводит для него новый тест – при помощи токсина, выделенного из яда скорпиона и флуоресцентной метки, производит окраску поджелудочной железы и подсвечивает, чтобы выявить наличие раковых клеток. Нет никаких признаков рака, но у Скотта снова резко падает давление.

Тогда Хаус находит разгадку: источник проблем – в сердце. Там образуются тромбы. Это происходит в момент сбоя сердечного ритма или под нагрузкой – во время операции, биопсии и т.п., или просто в момент стресса.

Чейз снова делает эхокардиограмму – на этот раз чреспищеводную – и, действительно, обнаруживает аномальный ритм и тромбы в левом ушке предсердия. Причина патологических симтомов найдена  – это тромбы, образующиеся в сердце, но – почему они там образуются?

Новый диф. диагноз включает рабдомиолиз (острый некроз скелетных мышц), болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб – аутоиммунное заболевание, при котором вырабатывается слишком много тиреоидного гормона) и синдром Кушинга (заболевание, при котором организм вырабатывает слишком много кортизола, стероида). Кушинг кажется наиболее вероятным, поэтому назначается пробное лечение дексаметазоном.

Тут возвращается подруга Скотта. Она делится с командой своим наблюдением: левая рука выходит из-под контроля и начинает своевольничать, только когда Скотт пользуется дезодорантом. Оказывается, что это какой-то особый дезодорант, который он специально заказывает. Тауб проводит расследование и обнаруживает один зарегистрированный случай, когда было доказано повреждающее действие на сердце пропиленгликоля, содержащегося в дезодоранте Скотта. Решено, что именно этот ингредиент и стал причиной болезни.

Дело закрыто. Тауб   иронично замечает – тот же пропиленгликоль мог быть причиной эпилептических припадков, и, возможно, Скотту изначально не нужна была операция.

Серьезные ошибки:
У пациента отмечались неврологические симптомы (потеря вкусовой чувствительности, неспособность ходить), и они даже предполагали опухоль мозга, но все равно не провели КТ или МРТ?

Средние ошибки:
Симптомы печеночной недостаточности, особенно варикозное расширение вен и “голова Медузы”, развились слишком быстро – или команда упустила их при небрежном, поверхностном осмотре.

Я обратил внимание, что в сценарии как-то невнятно упоминается способность пропиленгликоля вызывать “проблемы с сердцем”. Как я выяснил, он вызывает аритмии, особенно брадиаритмию (аномально замедленный сердечный ритм) и аномалии в комплексе QRS. Я не вижу никаких связей между этим и фибрилляцией предсердий – аритмией, которая якобы вызвала симптомы Скотта (и оставленной без названия в сценарии).

У пациента остановка сердца в операционной и никто даже не подумал посмотреть на сердечные мониторы?

Меня удивило, как быстро команда согласилась, что все проблемы вызвал пропиленгликоль, и остановилась на этом, не проверив другие, более вероятные причины.

Назначать антикоагулянты пациентам с нарушением свертываемости – хорошая идея, но команда должна была дважды подумать, прежде чем назначать их пациенту с кровоточащим варикозным расширением вен пищевода (по крайней мере, я подозреваю, что у Скотта оно было, как единственная подходящая причина, объясняющая кровавую рвоту).

Недочеты:
Краситель для опухолей на основе хлоротоксина (яда скорпиона) тестировался на животных, но я не уверен, что его уже пробовали на людях. Все же, это очень рискованно. Первое, чему меня научили на цикле  хирургии – не шути с поджелудочной! (хотя выражения  использовались более красочные).

Итак, тромб в мозгу вызвал нарушение вкусовой чувствительности, но что вызвало кровавые слезы?
И не рассказывайте мне про “субконъюнктивальное кровоизлияние” – это было просто досадно неудачное предположение Тауба.

Я рад, что сценаристы наконец-таки признали – сюжетные линии часто основываются на одной истории болезни (не то, чтобы с этим были какие-то проблемы).

Медицинский ребус был посредственный, к тому же,   так и не объяснили ни один из первоначальных симптомов. Основной синдром  (“чужой руки”) был  интереснее, чем  сама загадка – 3.
Окончательный диагноз подходит к симптомам ( по крайней мере, к основным), но кажется, команда слишком легко согласилась, что причиной всему был дезодорант. Ставлю 4.
“Мыльная опера” стала основным моментом шоу, особенно финальные сцены с Кадди и Уилсоном, и в этом отношении зарабатывает 5 (хотя, по-моему, Кадди должна была наорать на Хауса, возмущаясь  публичной клеветой про то, что он переспал с ней вчера ночью, а она упоминает только  обсуждение ее личной жизни).***

Примечание 1.

Этиопатогенез в кратком изложении:

Ядовитое вещество, содержащееся в дезодоранте, проникло в организм аэрозольным или контактным путём  ->  повредило эндокард (токсический эндокардит?)  ->  на внутренней оболочке сердца появились патологические очаги, на них стали формироваться тромбы  ->  тромбы, мигрируя в мозг, вызвали закупорку сосудов и судорожные припадки  ->  была ошибочно диагностирована эпилепсия  ->  проведено хирургическое лечение: рассечение мозолистого тела  ->  осложнением операции стал “синдром чужой руки”  ->  поскольку причина не была устранена (больной продолжал пользоваться дезодорантом), интоксикация нарастала  ->  мелкие тромбы, возникающие в сердце, с током крови разносились по организму, закупоривая сосуды и вызывая разнообразные симптомы повреждения внутренних органов ->  и тут Хауса осенило. Догадливая подружка навела на след дезика-убийцы, а Тауб поставил точку.

***

Примечание 2.

В мед.обзоре 5х24 С.Моррисон уделил внимание лишь парню с бешеной рукой.
Почему-то проигнорировал даже пузатого дедушку, а ведь именно тот своим пузом подтолкнул Хауса к осознанию кошмарной реальности.
Но, безусловно, истории этих пациентов меркнут перед главным медицинским ребусом эпизода – причиной возникновения галлюцинаций у  самого доктора Хауса.

На взволнованные вопросы публики С.Моррисон молчит как партизан.
В комментариях ожесточённо комментируют.
Насколько известно администрации greg_house_ru, развёрнутый комментарий про вероятные причины душевного расстройства Хауса сейчас находится в процессе перевода и, возможно, будет здесь опубликован.

Да, администрация иногда обращается к юзерам в частном порядке с просьбой запостить что-то интересное и важное. Например, уже были обещаны обзор гаджетов Хауса и перевод главы из книжки “Философия Хауса” про параллели Хаус-Сартр (“ад – это другие”). Но как-то всё некогда, наверно.
Так вот, если вы готовы дать профессиональный комментарий (медицинский, психологический, искусствоведческий и т.п.) про финал сезона – не откладывайте, смело вперёд. Сейчас самое время.