Синдром диабетической стопы классификация по вагнеру

Под инфицированностью подразумевается лабораторное определение вида микрофлоры и клинические проявления воспаления.

Степень ишемии определяется по Покровскому-Фонтейну в случае наличия стенозов и окклюзий магистральных артерий.

Особое внимание необходимо уделять пациентам с атероматозом (55-64% больных с диагнозом «СД»). Атероматоз (развитие атеросклеротической бляшки) повреждает артериальные сосуды различного калибра: стенозы и окклюзии сосудов. Течение атероматоза в основном тяжёлое и имеет несколько особенностей:

Поражаются дистальные отделы ноги (задняя и передняя большеберцовая, а тыльная артерия стопы) симметрично артериям обеих ног и на разных уровнях. Причём эти нарушения проявляются у людей более раннего возраста, по сравнению с пациентами без сахарного диабета.
Самостоятельно (т. е. без механического воздействия и травм или при незначительном воздействии) возникает некроз тканей и формируются трофические язвы. Это связано с тем, что в капиллярную сеть стопы через магистральные артерии кровь поступает в недостаточном количестве и при значительном нарушении микроциркуляции происходит некроз не только кожи, но и мышц, сухожилий. Результат — гангрена, причём чаще влажная чем сухая.

Гангрена стоп

На фоне снижения чувствительности, боль от микротравм и потертостей не ощущается пациентом. Даже язва под сухим струпом на подошвенной поверхности стопы может остаться незамеченной длительное время. Дном язвы могут быть кости и сухожилия.

Самыми драматичным последствием СД и СДС является ампутация конечности на различных уровнях:

малая ампутация — в пределах стопы;
высокая ампутация — на уровне голени и бедра.

Также возможен летальный исход больного по причине гнойно-некротического процесса (сепсис или ТЭЛА).

Диагноз «СДС» устанавливается при первом хирургическом осмотре. Проводится дифференциальная диагностика между нейропатической и ишемической стопой.

Отсутствие боли в области язвы — один из характерных признаков нейропатической ДС.

Также необходимо отличать трофические расстройства от чувства онемения и зябкости: «носки», «чулки» до отсутствия всех видов чувствительности.

Для определения расстройства чувствительности, кроме градуированного камертона, можно использовать электронные инструменты: биотензиометр или нейротензиометр.

Диагностика чувствительности стоп

При триплексном сканировании артерий нижних конечностей выявляется:

утолщение и кальциноз периферических артерий (синдром Менкеберга);
изменение скорости кровотока — подтверждает ишемический характер СДС.

На практике достаточно описать вид тканей в области язвы на подошвенной поверхности стопы, головок плюсневых костей или ногтевых фаланг пальцев стоп.

Лечением диабетической стопы в большинстве случаев занимаются врачи-хирурги, однако также рекомендуются консультации таких врачей, как ортопед, травматолог, невролог, сосудистый хирург, дерматолог и подиатр.

На практике терапевт, эндокринолог или хирург устанавливает диагноз «Диабетическая стопа». На основании жалоб пациента, объективных и локальных данных врач назначает консультацию «узкого» специалиста и лечение.

Принципы лечения СДС:

комплексный подход;
отказ от самолечения;
своевременное обращение к врачу — промедление в лечении может стать причиной ампутации или летального исхода пациента.

Недостаточно корригируемый уровень глюкозы в крови поддерживает высокую активность микроорганизмов в области язвенного дефекта, а углубление воспалительного процесса тканей в области язвы приводит к увеличению уровня глюкозы крови. Таким образом возникает «порочный круг» СДС: гипергликемия – инфекционный процесс – гипергликемия.

Постоянный контроль показателей крови и коррекция лечебных процедур более эффективны в стационарных условиях.

Пациентов с СДС в 80% случаев госпитализируют в хирургический стационар. Показаниями для этого служат:

системные проявления инфекции (лихорадка, лейкоцитоз и др.);
необходимость в коррекции глюкозы крови и ацидоза;
клинические признаки ишемии;
наличие глубокой и/или быстро прогрессирующей инфекции, некротического участка на стопе или гангрены;
необходимость экстренного хирургического вмешательства или обследования;
невозможность самостоятельного выполнения назначений врача или домашнего ухода.

Медикаментозное лечение

Существует несколько видов препаратов, применяемых при консервативном лечении СДС:

инсулинотерапия;
ангиопротекторы:
замедляют образование фермента гиалуронидазы или подавляют активность ее производных;
обладают антибрадикининовым свойством;
способствуют угнетению агрегации тромбоцитов;
активируют процесс образования мукополисахаридов в стенках капилляров;
нормализуют проницаемость стенок сосудов;
регулируют сосудистый тонус, восстановливают функции эндотелия, уменьшают оксидативный стресс и воспалительную реакцию;
антиагреганты — ацетилсалициловая кислота («Аспирин», «Тромбо АСС», «КардиАСК», «Тромбопол») — подавляют активность циклооксигеназы, фермента, усиливающего реакции синтеза тромбоксана (фактора склеивания тромбоцитов);
антидепрессанты и противосудорожные препараты;
антибиотики — применяются на основании лабораторного анализа отделяемого из язвы и классификации инфекционных осложнений у пациентов с СДС по тяжести процесса.
препараты, влияющие на обмен веществ — тиоктовая кислота и комплекс витаминов:
ускоряют распространение импульсов по нервным волокнам;
нормализуют кровообращение в тканях;
избавляют от дефицита клеточных ферментов;
выводят токсины из организма.

Эффективность всего комплекса медикаментозной терапии инфекции у пациентов с СДС по разным авторам составляет:[1][2][3][4]

80-90% при лёгкой и средней тяжести заболевания;
60-80% при тяжёлом течении.

Хирургическое лечение СДС

Оперативное вмешательство показано в следующих случаях:

опасность распространения процесса от дистальных отделов конечности к проксимальным при условии неэффективной медикаментозной терапии;
при ограничении положительного эффекта выраженной сухой гангреной части стопы или пальцев.

Хирург выбирает тактику проведения оперативного вмешательства исходя из клинической картины и формы инфицированности.

Физиотерапевтические методы лечения

Данный метод лечения предполагает ограниченное индивидуальное применение.

Физиотерапия часто проводится на стадии реабилитации после хирургического лечения. Она предполагает:

нормализацию всех видов обмена веществ в организме и в тканях непосредственно;
снижение уровня глюкозы в крови;
нормализацию уровня иммунореактивного инсулина в крови;
стимуляцию кровообращения и снижение воздействия антагонистов инсулина;
снятие болей при ангиопатии и нейропатии.

К методам физиотерапии относятся:

магнитотерапия — непосредственно влияет на обмен веществ при нейропатической форме ДС, так как магнитное поле обладает иммуно-стимулирующим, трофико-регуляторным и анестезирующим действием, укрепляя сосудистую стенку.
УВЧ, теплотерапия;
СМТ-терапия;
светолечение;
фонофорез.

Фонофорез

Также лечение СДС предполагает:

соблюдение специальной диеты;
выполнение лечебной гимнастики;
уход за кожей.

Неблагоприятному сценарию развития болезни способствуют следующие факторы:

системные проявления инфекции;
тяжёлые нарушения периферического кровотока в конечности;
остеомиелит;
некротические участки и гангрена;
отсутствие квалифицированной хирургической помощи;
распространение инфекции на более проксимальные отделы конечности.

Рецидивы в 20-30%, по большей части, характерны для пациентов с остеомиелитом.

Более 65% всех ампутаций проводится при диабетической стопе, однако своевременная профилактика и полноценное лечение может сберечь минимум 80% конечностей.

Своевременная диагностика и профилактика сахарного диабета за последнее десятилетие позволили уменьшить число ампутаций при СДС почти на 50%. Летальные исходы после ампутаций при СДС остаются на уровне 25-28%. Но при этом реальное количество больных СД в 3-4 раза выше, так как многие и не подозревают о том, что больны. Вероятность выявить таких больных во время предварительных и периодических медицинских осмотров очень велика.

Применяемая методика диспансеризации, неформальный подход к интерпретации анализов крови при периодических и предварительных медицинских осмотрах позволяет врачу-специалисту вовремя заподозрить нарушение углеводного обмена, а значит вовремя предотвратить развитие тяжёлых осложнений при сахарном диабете.

Профилактика развития диабетической стопы

В качестве профилактики СДС, особенно людям с сахарным диабетом, необходимо:

следить за уровнем сахара в крови;
заниматься лечением СД;
стараться не ходить босиком;
носить ортопедическую обувь;
не удалять появляющиеся мозоли;
отказаться от вредных привычек (в частности, курения);
избегать ожогов и переохлаждения стоп;
ежедневно осматривать стопы для своевременного обнаружения трещин, шелушения и других признаков.

Аметов А.С. Сахарный диабет 2 Типа: проблемы и решения. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
Майоров А.Ю., Суркова Е.В. Сахарный диабет1 Типа. — М.: Перспектива, 2007.
Бреговский В.Г., Зайцев А.А. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете. — М., 2004.
Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа // Практическая медицина. — М., 2005.
Славин Л.Е., Годжаев Б.Н., Анчикова Л.И. Синдром диабетической стопы // Практическая медицина. — 2008. -—№ 27. — С. 54-57.
Wagner FW. A classification and treatment program for diabetic, neuropatic and dysvascular foot problems. // In The American Academy of Ortopaedic Surgeons instructional course lectures. — St. Louis. — Mosby Year Book. — 1979. — P. 143-165.
Оболенский В.Н., Семенова Т.В., Леваль П.Ш., Плотникова А.А. Синдром диабетической стопы в клинической практике // Русский медицинский журнал. — 2010. — № 2. — С. 45.
Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB: Validation of a diabetic wound classification system. Diabetes Care 21: 855-859,1998.
Храмилин В.Н., Демидова И.Ю. Синдром диабетической стопы: Методическое пособие для самоподготовки слушателей циклов усовершенствования врачей. — М., 2004. — 54 с.

Источник

Содержание:

Классификация синдрома диабетической стопы
Степени диабетической стопы по Вагнеру
Формы диабетической стопы
Нейропатическая форма
Ишемическая форма
Нейроишемическая форма
Рекомендации больным сахарным диабетом

Синдром диабетической стопы (сокр. СДС) – комплекс патологических процессов в нервной, и кровеносной системе, которые под воздействием сахарного диабета проявляются в виде деформаций, язв и деструкций в тканях нижних конечностей. Данное определение было дано ВОЗ в 1999 г., когда СДС не являлось самостоятельным заболеванием, а классифицировалось как осложнение сахарного диабета.

Исследования ВОЗ показали, что до 86% больных сахарным диабетом в течение 5 лет подвергаются риску развития СДС. Из них 5-25% обращаются за помощью к специалистам, когда болезнь перешла на опасную стадию.

До 60% всех ампутаций конечностей проводятся по причине гангренозного заражения вследствие диабетической стопы. Именно поэтому лечение и профилактика синдрома диабетической стопы должна осуществляться на ранних стадиях.

Синдром диабетической стопы: классификация

Во всем мире при диагностировании и лечении СДС врачи используют следующую классификацию:

1. Виды диабетической стопы по форме болезни и патогенезу:

нейропатическая;
нейроишемическая;
ишемическая.

2. Стадии синдрома диабетической стопы: от 0 до 5-ой;

3. По наличию осложнений:

хроническая ишемия конечностей;
язвенные локализации;
деформации суставной и косной ткани;
патологические переломы и пр.

Каждый тип заболевания предусматривает свои способы консервативного, медикаментозного и хирургического лечения. Также для каждого типа врачи дают свой прогноз развития болезни.

Степени диабетической стопы по Вагнеру

Классификация по Вагнеру (Wagner шкала) применяется для оценки степени поражения стопы. В медицине данная шкала используется с 1979 г.

В качестве критериев оценки выступают три основных фактора:

глубина поражения эпидермиса и мышечных тканей;
степень развития инфекции;
наличие и тяжесть гангрены.

Диабетическая стопа (классификация по Вагнеру проводится обязательно для стандартизации плана лечения) может иметь 6 стадий:

Нулевая стадия (стадия риска или преддиабетическая стопа). Признаки поражения отсутствуют, ступня визуально выглядит здоровой. Однако пациент относится к группе риска, имеет диагноз сахарный диабет. В этом случае большое значение имеют правильные профилактические меры, направленные на недопущение развития заболевания.

Во многом профилактика диабетической стопы заключается в строгом соблюдении рекомендаций врача и личной гигиены, ведении активного образа жизни, а также в ношении удобной и качественной ортопедической обуви и стелек.

Первая стадия. На коже присутствуют поверхностные локализованные язвы. Признаки инфицирования отсутствуют. На данной стадии важно начать лечение как можно раньше, чтобы не допустить распространения болезни на мягкие ткани и сухожилия.

Лечение заключается в антисептической обработке язв и нормализации количества сахара в крови.

Вторая стадия. Язвы более глубокие, поражены мышечные ткани и сухожилия. Воспалительный процесс отсутствует. Именно на этой стадии больные чаще всего обращаются к врачу.

Лечение назначается в зависимости от локализации и типа язв. Наиболее часто назначают местные мази, содержащие антибиотики. Также большое внимание врачи уделяют лечению нейропатии и сердечнососудистых заболеваний, вызывающих СДС.

Третья стадия. Язвами поражены глубинные слои кожи, мышцы, сухожилия. Пациент испытывает дискомфорт при движении, поэтому резко ограничивает свою подвижность. Появляются множественные или единичные флегмоны, абсцессы, гнойники.

На данной стадии уже не обойтись без серьезной антибиотикотерапии. Нередко требуется хирургическое иссечение пораженных тканей.

Четвертая стадия. Инфекция затрагивает кости, гангрена распространяется в области пальцев или на передней части ступни. Если своевременно не начать лечение, то гангрена распространится на здоровые ткани.

Больной нуждается в лечении антибиотиками и физиопроцедурах, помогающих восстановить нормальное кровоснабжение конечностей.

Пятая стадия. Гангрена всей стопы. Для спасения жизни пациента осуществляется ампутация конечности.

Диабетическая стопа по Вагнеру не учитывает происхождение язв и форму их инфицирования. Между тем инфекция может быть очень разной. Наиболее часто встречается заражение грибком, кишечной палочкой, сальмонеллой, стрептококками, гонококками и пр.

Формы синдрома диабетической стопы

У 66% пациентов с СДС встречается нейропатическая диабетическая стопа, ишемическая форма – у 10%. Остальные страдают смешанной – нейроишемической формой, которая сочетает симптомы нейропатии и сосудистых заболеваний. Рассмотрим формы диабетической стопы, их признаки и методы лечения более подробно.

Нейропатическая форма диабетической стопы

Данная форма СДС является одним из симптомов нейропатии, которая возникает на фоне сахарного диабета. Основная причина нейропатии – расстройство вегетативной нервной системы нижних конечностей. Поражение нервов приводит к нейротрофическим язвам, которые нередко инфицируются и воспаляются.

К первым признакам нейропатической стопы относят:

снижение или полное исчезновение чувствительности стоп;
привычная обувь становится неудобной, появляются мозоли, натертости, натоптыши;
ноги отекают независимо от количества выпитой жидкости;
кожа ног становится очень сухой, шелушится;
появляются вросшие ногти;
парестезии различных типов (ощущение онемения, “ползание насекомых”, дрожь, покалывание, синдром беспокойных ног и пр.).

При появлении этих признаков необходимо немедленно обратиться к врачу для диагностирования начальной стадии СДС и профилактики ее дальнейшего развития. В качестве профилактических мер врачи назначают диету, нормализующую метаболические процессы и уровень сахара, а также физиопроцедуры для улучшения кровообращения.

Большое значение имеет соблюдение правил гигиены, а также регулярное ношение удобной обуви. Обязательно нужно использовать стельки для разгрузки стопы.

Если болезнь не лечить, то на коже появятся язвы, кости стопы деформируются. В этом случае лечение будет зависеть от стадии и характера поражений.

Как правило, диабетическая стопа нейропатическая форма лечение имеет комплексное и включает в себя:

местные антибактериальные мази;
прием антибиотиков, при наличии инфекции, поразившей глубокие слои эпидермиса;
эффективное обезболивание;
физио- и гирудотерапия;
лечебная физкультура;
подиатрический уход;
ношение специальной обуви и разгружающих стелек.
прием лекарств от нейропатии.

Нейропатическая диабетическая стопа, стадии которой встречаются у пациентов любого возраста, при соблюдении рекомендаций врачей успешно лечится.

Обязательна личная гигиена, цель которой – не допустить развитие вторичной инфекции. Для этого необходимо ежедневно осматривать ступни ног на предмет наличия признаков заболевания. Мыть ноги необходимо 1-2 раза вдень. Для устранения сухости использовать подходящий питательный крем.

Ишемическая форма диабетической стопы

Ишемическая форма развивается при наличии заболеваний сердечной мышцы и сосудов. Сосуды конечностей функционируют неправильно, в результате чего развиваются следующие симптомы:

постоянно холодные ступни ног;
синюшность пальцев;
сильные боли;
вздутые сосуды и пр.

Если не лечить основное сердечнососудистое заболевание, то на ногах появятся язвы и флегмоны, поэтому лечение направлено на нормализацию кровообращения в нижних конечностях, а также на устранение кожных проявлений.

Эта форма СДС встречается без нейропатии достаточно редко. Намного чаще больные сахарным диабетом имеют смешанную форму СДС.

Нейроишемическая форма диабетической стопы

Принятая в медицине классификация диабетической стопы рассматривает нейроишемическую форму как сочетание нейропатической и ишемической форм. Действительно, данному типу СДС присущи признаки обоих форм. Это обусловлено тем, что больные диабетом в 75% случаев имеют заболевания сердечнососудистой системы.

Синдром диабетической стопы (Вагнер именно на основе нейроишемической формы описывал стадии заболевания) характеризуется агрессивным быстрым течением. Образовавшиеся на коже ступней язвы быстро распространяются на соседние ткани и проникают в глубокие слои эпидермиса, затрагивая суставы и кости. Очень часто присоединяется грибковая или бактериальная инфекция, а проблемы с кровообращением приводят к некрозу (отмиранию) тканей.

Также стоит знать, что диабетическая нейроишемическая стопа почти всегда сопровождается отеками, вследствие чего возникают деформации ступней, изменяется походка и пациент начинает вести малоактивный образ жизни, что негативно сказывается на течении болезни.

Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы лечится в зависимости от стадии заболевания:

На 0-1 стадии применяются местные антисептические мази. Важнейшее значение имеет правильная разгрузка стопы. Для этого врачи-подиатры рекомендуют использовать специальные стельки при диабете. Регулярное ношение стелек способствует снижению давления на ноги и равномерному распределению нагрузки. Использование стелек также препятствует появлению натертостей и мозолей, что является эффективной профилактикой появления язв.

На 2-3 стадии проводится лечение антибиотиками. Используется физиотерапия для восстановления нормального кровообращения.

4-5 степени диабетической стопы требуют обычно оперативного удаления пораженных тканей. Процесс восстановления после оперативного вмешательства достаточно длительный и болезненный. При восстановлении двигательной функции важно не допустить деформации ног. Для этого используются все товары для диабетической стопы, помогающие сформировать правильное положение и снизить нагрузку на ноги.