Синдром диабетической стопы национальные рекомендации

1. 2015 Клинические рекомендации “Синдром диабетической стопы” (Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ), Московская ассоциация хирургов).

Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на длительность течения сахарного диабета (СД), наличие других поздних осложнений этого заболевания.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Необходимо помнить, что СД 2 типа – скрытое, малосимптомное заболевание, которое часто диагностируется при обследовании пациента с уже развившимся тяжелым гнойно-некротическим поражением стопы. Также при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие сопутствующих, непосредственно не связанных с СД заболеваний, которые могут влиять на скорость заживления раневых дефектов (сердечная и дыхательная недостаточность, онкологические заболевания, алиментарная недостаточность, терапия глюкокортикоидами и иммуносупрессантами).

Физикальное обследование

Рекомендуется использовать для первичного диагностического поиска, особенно в условиях амбулаторной практики, простейший метод определения диабетической макроангиопатии – пальпаторную оценку пульсации тыльной артерии стопы (передней большеберцовой) и задней большеберцовой артерии.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)

Жалобы пациента на боли и другие симптомы (парестезии, онемение, жжение в стопах), характерные для диабетической полинейропатии
Безболезненность или малоболезненность язвенного дефекта.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Нейропатическая форма	Ишемическая форма
Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах	Кожа бледная или цианотичная, атрофичная и/или рубеоз кожи в сочетании с мелкоточечными петехиями и/или атрофия подкожной жировой ткани и/или побледнение конечности в приподнятом положении и/или замедленное заполнение вен при предварительном приподнятом положении конечности
Теплая на ощупь стопа	Холодная на ощупь стопа
Специфичная для СД деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов	Деформация стопы носит неспецифичный характер
Пульсация на артериях стоп сохранена с обе их сторон	Отсутствие/снижение пульса на артериях стоп и голеней
Язвенные дефекты в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные или малоболезненные	Наличие акральных некрозов, ишемических ран, резко болезненных и/или гангрена пальца или части стопы и/или наличие некротических поражений по краям и на дне раны/язвы, расширение зоны поражения, несмотря на проводимое местное лечение

Раневая инфекция

Рекомендуется в диагностике раневой инфекции использовать не только клинические, но и лабораторные данные.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Местными признаками раневой инфекции являются гнойное отделяемое, гиперемия, гипертермия, отек (уплотнение тканей) и боли в ране (или болезненность при пальпации). Диагноз раневой инфекции устанавливается при наличии 2 и более из указанных признаков при отсутствии других возможных причин воспалительной реакции (травма, подагра, диабетическая остеоартропатия, и др.).

К системным признакам инфекции относят лихорадку, лейкоцитоз, а также угнетение функций ЦНС (заторможенность), нарастание почечной недостаточности, декомпенсацию углеводного обмена, кетоацидоз. Однако, ввиду частой гипореактивности иммунной системы при СД (особенно у пожилых пациентов), лихорадка и лейкоцитоз могут отсутствовать даже при тяжелой раневой инфекции.

Лабораторная диагностика

Рекомендуется проводить оценку состояния углеводного и липидного обмена у всех пациентов с синдромом диабетической стопы. Для этого необходимо исследование таких параметров как уровень гликированного гемоглобина А1с (HbA1c), уровень пре- и постпрандиальной гликемии, общего холестерина, холестерина ЛПНП сыворотки крови.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Возраст
Молодой	Средний	Пожилой и/или ожидаемая продолжительность жизни
Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии
Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии

Рекомендуется проведение всем пациентам с синдромом диабетической стопы бактериологического исследования тканей раны для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам, что позволит выбрать оптимальный метод борьбы с раневой инфекцией и избежать необоснованного назначения антибиотиков.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Для анализа необходимо брать образцы тканей из разных участков, так как микрофлора может различаться в разных областях дефекта. У пациентов с нейро-ишемической и ишемической формой СДС необходимо выявлять не только аэробные, но и анаэробные микроорганизмы и определять их чувствительность к современным антибактериальным препаратам. Клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1х106 на грамм ткани или обнаружение β-гемолитического стрептококка (уровень доказанности 1В). Идентификация возбудителя раневой инфекции проводится путем бактериологического исследования материала из раны. Материал для исследования может быть получен при биопсии или кюретаже дна раны. Менее информативно исследование раневого экссудата или мазка с предварительно очищенного и промытого стерильным физиологическим раствором дна раны.

Инструментальная диагностика

Выявление диабетической полинейропатии

Рекомендуется использовать для верификации диабетической нейропатии у больных с синдромом диабетической стопы тест с 10 г монофиламентом.

Класс рекомендаций 1 (уровень доказанности А)

Достоверность полученных результатов повышается при дополнительной оценке других видов чувствительности (вибрационной с помощью градуированного камертона 128 Гц или Биотезиометра, болевой, температурной) и/или сухожильных рефлексов. Наиболее информативным методом диагностики поражения периферических нервов является электронейромиография, но ее проведение у пациента с хроническим раневым дефектом стопы нецелесообразно, т.к значительно усложняет обследование, а ее результат не повлияет на выработку плана лечебных мероприятий.

Выявление нарушений артериального кровотока (макроангиопатия нижних конечностей)

Рекомендовано проводить диагностику ишемии конечности с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), который в норме превышает 0,9. ЛПИ> 1,3 свидетельствует о ригидности артериальной стенки.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Рекомендовано подтверждать состояние артериального кровотока у пациентов с ЛПИ> 1,2 измерением артериального давления в пальцевой артерии (величиной пальце-плечевого индекса, ППИ) или данными транскутанной оксиметрии (ТсрО2> 40 мм рт. ст.).

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Рекомендуется использовать транскутанную оксиметрию для объективизации тяжести ишемии конечности у больных СД.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

Транскутанная оксиметрия позволяет провести оценку тяжести ишемии конечности у пациентов с клиническими симптомами ЗАНК, прогноза заживления язв, эффективности консервативного лечения и исходов реваскуляризации, определение уровня ампутации конечности. Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий подтверждает артериальную окклюзию, выявляет ее анатомическую локализацию и протяженность.

Рекомендуется диагностировать критическую ишемию нижних конечностей на основании хотя бы одного из нижеперечисленных признаков:

1) постоянная ишемическая боль в покое, требующая регулярного обезболивания в течение более чем двух недель;

2) наличие язвы или гангрены пальцев или стопы на фоне систолического давления в тибиальных артериях ≤ 50 мм.рт.ст. или пальцевого давления ≤ 30 мм.рт.ст.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Диагностика поражения костных структур

Рекомендовано проведение рентгенографии стоп и голеностопных суставов в двух проекциях всем больным с синдромом диабетической стопы.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

Мультиспиральная компьютерная томография позволяет уточнить локализацию и размеры остеомиелитического очага при планировании объема оперативного вмешательства.

Иная диагностика

В качестве дополнительных методов оценки состояния мягких тканей стопы могут быть рекомендованы измерение перфузионного давления кожи – кровяного давления, необходимого для восстановления капиллярного кровотока после индуцированной окклюзии.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)

Источник

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. М., 2013. 120 с. [Algorithms of special medical aid to patients with diabetes mellitus. Eds. by I.I. Dedov, М.V. Shestakova. Мoscow, 2013. 120 p. (In Russ.)].

2. Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. М., 2011. 477 с. [Diabetes mellitus. Acute and inveterate sequellae. Eds. by I.I. Dedov, М.V. Shestakova. Мoscow, 2011. 477 p. (In Russ.)].

3. Удовиченко О.В., Бублик Е.В., Максимова Н.В. и др. Эффективность иммобилизирующих разгрузочных повязок Total Contact Cast: обзор зарубежных рандомизированных клинических исследований и собственные данные. Сахарный диабет 2010;(2):50–5. [Udovichenko О.V., Bublik Е.V., Maksimova N.V. et al. The effectiveness of the immobilization relief bandages Total Contact Cast: a review of randomized clinical trials abroad and own data. Sakharnyy diabet = Diabetes mellitus 2010;(2):50–5. (In Russ.)].

4. Abbott C.A., Malik R.A., van Ross E.R. et al. Prevalence and characteristics of painful diabetic neuropathy in a large community-based diabetic population in the U.K. Diabetes Care 2011;34(10):2220–4.

5. Alavi A., Sibbald R.G., Mayer D. et al. Diabetic foot ulcers: Part I. Pathophysiology and prevention. J Am Acad Dermatol 2014;70(1):1.e1–18;

6. Alavi A., Sibbald R.G., Mayer D. et al. Diabetic foot ulcers: Part II. Management. J Am Acad Dermatol 2014;70(1):21.e1–24.

7. Anichini R., Zecchini F., Cerretini I. et al. Improvement of diabetic foot care after the implementation of the International Consensus on the Diabetic Foot (ICDF): results of a 5-year prospective study. Diabetes Res Clin Pract 2007;75(2):153–8.

8. Armstrong D.G. An overview of foot infections in diabetes. Diabetes Technol Ther 2011;13(9):951–7.

9. Armstrong D.G., Mills J.L. Toward a change in syntax in diabetic foot care: prevention equals remission. J Am Pod Med Assoc 2013;103(2):161–2.

10. Bakker K., Apelqvist J., Schaper N.C.; International Working Group on Diabetic Foot Editorial Board. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011. Diabetes Metab Res Rev 2012;28(Suppl 1):225–31.

11. Barshes N.R., Sigireddi M., Wrobel J.S. et al. The system of care for the diabetic foot: objectives, outcomes, and opportunities. Diabet Foot Ankle 2013;4. doi: 10.3402/dfa.v4i0.21847.

12. Bongaerts B.W., Rathmann W., Heier M. et al. Older subjects with diabetes and prediabetes are frequently unaware of having distal sensorimotor polyneuropathy: The KORA F4 study. Diabetes Care 2013;36(5):1141–6.

13. Bradbury A.W. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial in perspective. J Vasc Surg 2010;51(5 Suppl):1S–4S.

14. Cavanagh P.R., Bus S.A. Off-loading the diabetic foot for ulcer prevention and healing. Plast Reconstr Surg 2011;127(Suppl 1):248S–56S.

15. Clemens M.W., Attinger C.E. Angiosomes and wound care in the diabetic foot. Foot Ankle Clin 2010;15(3):439–64.

16. Dorresteijn J.A., Kriegsman D.M., Assendelft W.J., Valk G.D. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev 2012;(10):CD001488.

17. Edwards J., Stapley S. Debridement of diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD003556.

18. Feinglass J., Shively V.P., Martin G.J. et al. How “preventable” are lower extremity amputations? A qualitative study of patient perceptions of precipitating factors. Disabil Rehabil 2012;34(25):2158–65.

19. Fincke B.G., Miller D.R., Christiansen C.L., Turpin R.S. Variation in antibiotic treatment for diabetic patients with serious foot infections: a retrospective observational study. BMC Health Serv Res 2010;10:193.

20. Frykberg R.G., Bevilacqua N.J., Habershaw G. Surgical off-loading of the diabetic foot. J Vasc Surg 2010;52(3 Suppl):44S–58S.

21. Gordon K.A., Lebrun E.A., Tomic-Canic M., Kirsner R.S. The role of surgical debridement in healing of diabetic foot ulcers. Skinmed. 2012;10(1):24–6.

22. Gottrup F., Apelqvist J., Bjansholt T. et al. EWMA document: Antimicrobials and non-healing wounds. Evidence, controversies and suggestions. J Wound Care 2013;22(5 Suppl):S1–89.

23. Henry A.J., Hevelone N.D., Belkin M., Nguyen L.L. Socioeconomic and hospital-related predictors of amputation for critical limb ischemia. J Vasc Surg 2011;53(2):330–9.

24. Jones W.S., Patel M.R., Dai D. et al. Temporal trends and geographic variation of lower-extremity amputation in patients with peripheral artery disease: results from U.S. Medicare 2000–2008. J Am Coll Cardiol 2012;60(21):2230–6.

25. Katon J.G., Reiber G.E., Nelson K.M. Peripheral neuropathy defined by monofilament insensitivity and diabetes status: NHANES 1999–2004.Diabetes Care 2013;36(6):1604–6.

26. Landsman A., Agnew P., Parish L. et al. Diabetic foot ulcers treated with becaplermin and TheraGauze, a moisture-controlling smart dressing: a randomized, multicenter, prospective analysis. J Am Podiatr Med Assoc 2010;100(3):155–60.

27. Lavery L.A., Higgins K.R., La Fontaine J. et al. Randomised clinical trial to compare total contact casts, healing sandals and a shear-reducing removable boot to heal diabetic foot ulcers. Int Wound J 2015;12(6):710–5.

28. Lewis J., Lipp A. Pressure-relieving interventions for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2013;(1):CD002302.

29. Lipsky B.A., Berendt A.R., Cornia P.B. et al. Executive summary: 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012;54(12):1679–84.

30. Lipsky B.A., Berendt A.R., Cornia P.B. et al. 2012 Infectious Diseases Society Of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. J Am Podiatr Med Assoc 2013;103(1):2–7.

31. López-de-Andrés A., Martínez-Huedo M.A., Carrasco-Garrido P. et al. Trends in lower-extremity amputations in people with and without diabetes in Spain, 2001–2008. Diabetes Care 2011;34(7):1570–6.

32. Molines L., Darmon P., Raccah D. Charcot’s foot: newest findings on its pathophysiology, diagnosis and treatment. Diabetes Metab 2010;36(4):251–5.

33. Monteiro-Soares M., Martins-Mendes D., Vaz-Carneiro A. et al. Classification systems for lower extremity amputation prediction in subjects with active diabetic foot ulcer: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev 2014;30(7):610–22.

34. Morbach S., Furchert H., Gröblinghoff U. et al. Long-term prognosis of diabetic foot patients and their limbs: amputation and death over the course of a decade. Diabetes Care 2012;35(10):2021–7.

35. Ndip A., Rutter M.K., Vileikyte L. et al. Dialysis treatment is an independent risk factor for foot ulceration in patients with diabetes and stage 4 or 5 chronic kidney disease. Diabetes Care 2010;33(8):1811–6.

36. Percival S.L., Hill K.E., Williams D.W. et al. A review of the scientific evidence for biofilms in wounds. Wound Repair Regen 2012;20(5):647–57.

37. Peters E.J., Lipsky B.A. Diagnosis and management of infection in the diabetic foot. Med Clin North Am 2013;97(5):911–46.

38. Pham H., Armstrong D.G., Harvey C. et al. Screening techniques to identify people at high risk for diabetic foot ulceration: a prospective multicenter trial. Diabetes Care 2000;23(5):606–11.

39. Potier L., Abi Khalil C., Mohammedi K., Roussel R. Use and utility of ankle brachial index in patients with diabetes. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41(1):110–6.

40. Regenbogen S.E., Gawande A.A., Lipsitz S.R. et al. Do differences in hospital and surgeon quality explain racial disparities in lower-extremity vascular amputations? Ann Surg 2009;250(3):424–31.

41. Schaper N.C., Andros G., Apelqvist J. et al. Specific guidelines for the diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in a patient with diabetes and ulceration of the foot 2011. Diabetes Metab Res Rev 2012;28(Suppl 1):236–7.

42. Schaper N.C., Apelqvist J., Bakker K. Reducing lower leg amputations in diabetes: a challenge for patients, healthcare providers and the healthcare system. Diabetologia 2012;55(7):1869–72.

43. Sibbald R.G., Ayello E.A., Alavi A. et al. Screening for the high-risk diabetic foot: a 60-second tool (2012). Adv Skin Wound Care 2012;25(10):465–76.

44. Snyder R.J., Cardinal M., Dauphinée D.M., Stavosky J. A post-hoc analysis of reduction in diabetic foot ulcer size at 4 weeks as a predictor of healing by 12 weeks. Ostomy Wound Manage 2010;56(3):44–50.

45. Snyder R.J., Kirsner R.S., Warriner R.A. 3rd et al. Consensus recommendations on advancing the standard of care for treating neuropathic foot ulcers in patients with diabetes. Ostomy Wound Manage 2010;56(4 Suppl):S1–24.

46. Sumpio B.E., Armstrong D.G., Lavery L.A., Andros G.; Society for Vascular Surgery; American Podiatric Medical Association. The role of interdisciplinary team approach in the management of the diabetic foot: a joint statement from the Society for Vascular Surgery and the American Podiatric Medical Association. J Am Podiatr Med Assoc 2010;100(4):309–11.

47. Taylor S.M., Johnson B.L., Samies N.L. et al. Contemporary management of diabetic neuropathic foot ulceration: a study of 917 consecutively treated limbs. J Am Coll Surg 2011;212(4):532–48.

48. Wukich D.K., Armstrong D.G., Attinger C.E. et al. Inpatient management of diabetic foot disorders: a clinical guide. Diabetes Care 2013;36(9):2862–71.

49. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principles of best practice: Wound exudate and the role of dressings. A consensus document. London: MEP Ltd, 2007.

50. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Minimising pain at wound dressing-related procedures. A consensus document. Toronto, Ontario, Canada: Wound Pedia Inc., 2007.

Источник

МКБ-10

E10.4Инсулинзависимый сахарный диабет с неврологическими проявлениямиE10.5Инсулинзависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращенияE10.6Инсулинзависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениямиE10.7Инсулинзависимый сахарный диабет с множественными осложнениямиE11.4Инсулиннезависимый сахарный диабет с неврологическими проявлениямиE11.5Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращенияE11.6Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениямиE11.7Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениямиE13.4Другие уточненные формы сахарного диабета с неврологическими проявлениямиE13.5Другие уточненные формы сахарного диабета с нарушениями периферического кровообращенияE13.6Другие уточненные формы сахарного диабета с другими уточненными осложнениямиE13.7Другие уточненные формы сахарного диабета с множественными осложнениямиE14.4Сахарный диабет неуточненный с неврологическими проявлениямиE14.5Язва диабетическаяE14.6Сахарный диабет неуточненный с другими уточненными осложнениямиE14.7Сахарный диабет неуточненный с множественными осложнениями

Определение

Эпидемиология

Этиология

Классификация

Диагностика

Лечение

Профилактика

Алгоритм хирургического лечения синдрома диабетической стопы

		Пульсация на артериях нижних конечностей
сохранена				отсутствует/ослаблена
Признаки остеомиелита				Клинические симптомы и признаки КИНК, инструментальные методы диагностики нарушений артериального кровотока (УЗДС артерий н/к, ТсРО2, МР/КТ-ангиография и т.п.)
да	нет	КИНК	нет КИНК
некрсеквестрэктомия		Эндоваскулярное лечение

		Хирургическая обработка/повторная хирургическая обработка
		Заживление вторичным натяжением		Пластика п/о раны

Консервативное лечение нейропатической формы синдрома диабетической стопы

Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена

Для пациентов с нейро-ишемической формой СДС обязательным является назначение гиполипидемической терапии статинами и нормализация артериального давления.

Рекомендовано проведение коррекции сахароснижающей терапии при наличии показаний (превышение индивидуальных целевых показателей углеводного обмена) параллельно с лечением раневого дефекта стопы.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности А)

При интенсификации лечения необходимо проводить профилактику тяжелых гипогликемических состояний.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

Выбор средства местного лечения раны

Рекомендуется использовать для местного лечения ран у пациентов с нейропатической и нейроишемической формой синдрома диабетической стопы атравматичные повязки с достаточной впитывающей способностью. Рекомендуется при выборе повязки обязательно учитывать стадию раневого процесса и состояние локального кровоснабжения.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)

Современные средства закрытия раны

Категория	Характеристики
Влажные марлевые салфетки	Салфетки, смоченные физиологическим раствором. При длительном применении вызывают мацерацию окружающей рану здоровой кожи.
Нетканные абсорбирующие композиционные повязки	Многослойные раневые покрытия, полностью исключающие или значительно уменьшающие прилипание, содержащие такие впитывающие волокна как целлюлоза, хлопок или вискозу.
Пленки	Поддерживают влажную среду, прозрачные, водоустойчивые, плотно фиксируются к ране.
Пены	Пенообразующие растворы полимеров, впитывающая способность зависит от толщины повязки, атравматичные.
Гидроколлоиды	В состав входят желатин и пектин. Абсорбирующая способность низкая и зависит толщины повязки. Плотно фиксируются на коже, непроницаемы для воды и воздуха.
Гидрогели	Полимерные соединения, набухающие при взаимодействии с экссудатом раны, обладающие высокой впитывающей способностью.
Аморфные гидрогели	Вода, полимеры и другие ингредиенты, соединенные таким образом, что способны поддерживать влажность раны.
Альгинаты	Нетканая повязка, созданная на основе морских водорослей. При контакте с экссудатом превращается в гель.
Комбинация гидрогелей и гидрополиперов	Содержат волокна с высокой абсорбирующей способностью, посредством которых экссудат отводится от раны.
Повязки, содержащие антибиотики и антисептики	Повязки, способные постепенно отдавать в рану содержащиеся противомикробные препараты.
Комбинированные и импрегнированные повязки	Марлевые и нетканые повязки, импрегнированные солями цинка или антисептиками.
Пены (губчатые повязки)	Пенообразующие растворы полимеров, впитывающая способность зависит от толщины повязки, атравматичные.
Коллагенсодержащие повязки	Повязки на основе свиного, бычьего, человеческого коллагена с добавлением окисленной целлюлозы или альгината.

Повязки на различных стадиях раневого процесса

Стадия раневого процесса	Цель использования перевязочного средства	Вид повязки
Экссудация и воспаление	Гемостаз Очищение раны Предотвращение инфицирования	Альгинаты Альгинаты с антисептиком Нейтральные атравматические Атравматические с антисептиком Нетканые абсорбирующие Коллагенсодержащие
Пролиферация и формирование грануляций	Контроль экссудации Поддержание влажной среды в ране Предотвращение инфицирования	Нейтральные атравматические Атравматические с антисептиком Гидроколлоидные (только при сохраненном артериальном кровотоке!!!) Гидрогели Аморфные гидрогели Пены Комбинация гидрогелей и гидрополимеров Коллагенсодержащие
Эпителизация	Защита формирующегося эпителия	Нейтральные атравматические Пленки

Противопоказано использование мазевых повязок у лиц с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)

Рекомендовано применение терапии отрицательным давлением (ТОД) при обширных, глубоких, обильно экссудирующих неинфицированных ранах.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)

Эффектами локального отрицательного давления являются: обеспечение влажной среды в ране и удаление избыточного экссудата, стимуляция заживления, сокращение размеров раны, усиление локальной гемодинамики, сокращение перираневого отека, стимуляция формирования качественной грануляционной ткани, уменьшение бактериальной обсемененности, деформация раневого ложа, усиление эффекта медикаментозной терапии. Данный вид местного лечения может применяться как с целью подготовки раны к пластическому закрытию, так и для достижения заживления раны вторичным натяжением. С точки зрения обеспечения наиболее эффективного заживления наиболее оптимально применение отрицательного давления в значениях от -80 до -120 мм.рт.ст. Использование терапии отрицательным давлением противопоказано при наличии необработанного гнойного очага, в том числе при флегмоне, выраженной ишемии конечности, неконтролируемом остеомиелитическом процессе, неадекватно проведенной хирургической обработке раны с сохранением некротизированных тканей, наличии некомпенсированных коагулопатий, злокачественном новообразовании в ране, аллергии на компоненты набора для терапии отрицательным давлением. При вакуум-терапии у больного с СДС необходимо помнить, что ее использование целесообразно только после полноценной хирургической обработки раневого дефекта, контроля инфекции путем назначения системной антибактериальной терапии и коррекции имеющейся ишемии. Проведение терапии требует адекватной разгрузки пораженной конечности.

Рекомендовано применение ростовых факторов для лечения обширных ран. В настоящее время для лечения ран используют препараты ростовых факторов (рекомбинантного человеческого тромбоцитарного фактора роста, рекомбинантного человеческого эпидермального фактора рост), продолжаются исследования препаратов рекомбинантного фактора роста фибробластов.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности С)

Антибактериальная терапия

Рекомендуется использовать системную антибактериальную терапию только при активном инфекционном процессе, подтвержденном не только клинически, но и лабораторно.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

При активном инфекционном процессе (фебрильная лихорадка, лейкоцитоз, гнойный раневой экссудат, гиперемия и гипертермия мягких тканей пораженной области) показано проведение системной антибактериальной терапии с учетом характера и чувствительности микрофлоры.

Рекомендовано проводить оценку азотовыделительной функции почек (по скорости клубочковой фильтрации, СКФ) при выборе антибактериального препарата.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

При СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2 доза антибактериального препарата должна быть редуцирована. Пациентам даже с начальными проявлениями диабетической нефропатии (на стадии микроальбуминурии) абсолютно противопоказаны препараты из группы аминогликозидов (гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин и др.), амфотерицин В и некоторые цефалоспорины первого поколения.

Консервативное лечение нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы

Лечебно-профилактические мероприятия должны включать коррекцию липидного спектра, нормализацию артериального давления, НbА1с и гликемии в соответствии с индивидуальными целевыми значениями.

При наличии признаков критической ишемии консервативное лечениенеэффективно! Больной в обязательном порядке должен быть направлен в отделение сосудистой хирургии. Решение вопроса об ампутации конечности следует принимать только после ангиографического исследования и/или консультации ангиохирурга.

Рекомендовано настаивать на отказе от курения всех пациентов с нейроишемической и ишемической формами синдрома диабетической стопы.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)

Лечебная стратегия консервативной терапии КИНК направлена на восстановлении кровотока пораженной конечности, приостановление процесса формирования трофических язв и предотвращение потери конечности. Больные с минимальными трофическими изменениями или в отсутствие последних, с сопутствующей патологией, не допускающей проведения реваскуляризации, должны быть пролечены консервативно.

При невозможности выполнения реваскуляризирующего вмешательства показано назначение препаратов простагландинового ряда.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)

В проспективных клинических исследованиях ни один из этих методов лечения не был адекватно изучен, не доказано их влияние на благоприятный прогноз в отношении сохранения конечности.

Принцип разгрузки нижних конечностей у лиц с СДС

Рекомендуется использовать максимальную разгрузку пораженной конечности в терапии трофических язв у пациентов как с нейропатической, так и с ишемической и нейро-ишемической формами синдрома диабетической стопы.

Класс рекомендаций 1 (уровень доказанности В)

Возможными методами разгрузки являются разгрузочный полубашмак, индивидуальная разгрузочная повязка и костыли. Адекватное использование кресла – каталки не всегда возможно, особенно в амбулаторных условиях.

Рекомендуется использование Индивидуальной разгрузочной повязки (ИРП, в зарубежной литературе Total Contact Cast). для разгрузки пораженной зоны стопы.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

В качестве альтернативы ИРП возможно применение ортопедического аппарата (ортеза) или тутора с пневмофиксацией голеностопного сустава (diabetic walker). Использование ИРП противопоказано при свищевой форме остеомиелита, критической ишемии нижней конечности, гангрене; неэффективно при поражениях пяточной кости и голеностопного сустава. В этих случаях показано использование ортеза. Кроме того, пациенту должна быть разъяснена необходимость ограничения ходьбы.

Хирургическая обработка

Рекомендовано выполнять первичную хирургическую обработку раны у больных СДС в качестве важнейшего компонента комплексной терапии раневой инфекции.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

Важнейшим аспектом лечения трофических язв у больных с синдромом диабетической стопы служит контроль раневой инфекции. Первым этапом является полное удаление некротизированных и нежизнеспособных тканей хирургическим методом (уровень доказанности 1В). Могут быть использованы как классический метод хирургической обработки, так и современные технологии (гидрохирургическое оборудование, ультразвуковая кавитация).

Рекомендовано, чтобы при нейропатической форме СДС хирургическая обработка (ХО) всегда должна носила радикальный характер.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

При поверхностных поражениях (Wagner 1, 2) объем ХО заключается в удалении некротизированных мягких тканей, удалении (при наличии) окружающего язву гиперкератоза, тщательной ревизии полсти дефекта на предмет наличия дополнительных карманов и затеков. При более глубоком поражении (Wagner 3,4) обязательно выполнять резекцию пораженных частей скелета стопы. Объем резекции в данном случае определяется как клиническими, так и рентгенологическими методами (рентгенография, фистуллография, компьютерная томография).

Хирургическое лечение

Рекомендовано выполнять первичную обработку инфицированной раны у больных с нейроишемической и ишемической формой синдрома диабетической стопы в максимально ранние сроки, которые определяются тяжестью общего состояния пациента, уровнем локальной ишемии конечности.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности В)

Не рекомендуется выполнять радикальную хирургическую обработку раны до реваскуляризации пораженной конечности у пациентов с нейроишемической и ишемической формой СДС.

Рекомендовано проведение реваскуляризации пораженной конечности одним из доступных методов первым этапом комплексного хирургического лечения, а далее заниматься лечением гнойно-некротического очага на стопе.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Рекомендуется выполнять нерадикальную хирургическую обработку раны до реваскуляризации только в случае тяжелого инфекционного поражения (гангрена, флегмона).

Класс рекомендаций II (уровень доказанности С)

При наличии флегмоны или влажной гангрены на фоне критической ишемии стопы хирургическая обработка выполняется до реваскуляризации, но она не носит радикальный характер. Ее объем в этом случае включает вскрытие и дренирование гнойного очага.

Рекомендовано проводить радикальную хирургическую обработку только после адекватной реваскуляризации.

Класс рекомендаций

Синдром диабетической стопы национальные рекомендации

Жалобы и анамнез

Комментарии:

Физикальное обследование

Комментарии:

Раневая инфекция

Комментарии:

Лабораторная диагностика

Комментарии:

Комментарии:

Инструментальная диагностика

Выявление диабетической полинейропатии

Комментарии:

Выявление нарушений артериального кровотока (макроангиопатия нижних конечностей)

Комментарии:

Диагностика поражения костных структур

Комментарии:

Комментарии:

Иная диагностика

Алгоритм хирургического лечения синдрома диабетической стопы

Консервативное лечение нейропатической формы синдрома диабетической стопы

Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена

Выбор средства местного лечения раны

Комментарии:

Антибактериальная терапия

Комментарии:

Комментарии:

Консервативное лечение нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы

Комментарии:

Комментарии:

Комментарии:

Принцип разгрузки нижних конечностей у лиц с СДС

Комментарии:

Комментарии:

Хирургическая обработка

Комментарии:

Комментарии:

Хирургическое лечение

Комментарии:

Комментарии: