Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові у дітей
ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
Це синдром, вторинний до числених клінічних станів, суть якого полягає в генералізованій активації процесу згортання крові в поєднанні з активацією або пригніченням фібринолізу.
Причини:
1) гострий ДВЗ — сепсис, тяжка інфекція, травми (особливо масивні, поліорганні або з жировою емболією), органне ураження (напр., гострий панкреатит, тяжка печінкова недостатність), акушерські ускладнення (передчасне відшарування плаценти, емболія навколоплідними водами, прееклампсія), гостра посттрансфузійна гемолітична реакція, реакція відторгнення трансплантованого органа, укуси отруйними зміями, деколи — злоякісні пухлини (гострий промієлоцитарний лейкоз);
2) хронічний ДВЗ — злоякісні новоутворення (найчастіше), велетенські гемангіоми (синдром Казабаха-Мерріта), великі аневризми аорти.
Наслідки генералізованої активації коагуляційного гемостазу:
1) множинні тромби в мікроцикуляторному руслі і (рідше) в великих судинах → поліорганне ішемічне ушкодження
2) споживання тромбоцитів, фібриногену та інших факторів згортання крові → їх дефіцит → геморагічний діатез (обумовлений порушенням тромбоцитарної і плазмової ланки гемостазу).
Клінічна картина та типовий перебіг
1. Гострий ДВЗ: протікає блискавично з сильними кровотечами (зокрема з післяопераційних ран, слизової оболонки носа, ротової порожнини, статевих шляхів, місць внутрішньосудинних ін’єкцій), ішемічними ураженнями органів (ниркова, печінкова, дихальна недостатність), а деколи з розвитком шоку та інсульту (геморагічного або ішемічного).
2. Хронічний ДВЗ: перебіг відносно легкий з незначними проявами геморагічного діатезу (напр., рецидивуючі носові кровотечі, легке утворення синців, петехії на шкірі і слизових оболонках).
ДІАГНОСТИКА
Діагноз встановлюють на підставі серії повторних (не одноразових) визначень параметрів гемостазу, при наявності захворювань, що можуть викликати ДВЗ. Не існує єдиного лабораторного тесту, що дозволяв би остаточно встановити діагноз. Необхідним є виявлення причини (основного захворювання).
1. Гострий ДВЗ: тромбоцитопенія (як правило 50 000–100 000/мкл, зазвичай це перший симптом), шизоцити при мікроскопії мазка периферичної крові, подовжений ПТЧ, подовжений АЧТЧ та тромбіновий час, знижений рівень фібриногену (при сепсисі цей прояв може бути відсутнім або виникати пізно, оскільки фібриноген є білком гострої фази і його рівень початково буває підвищеним) та інших факторів згортання крові, а також підвищений рівень D-димеру.
2. Хронічний ДВЗ: результати вищевказаних тестів у межах норми (рівень фібриногену може бути підвищеним), кількість тромбоцитів може бути незначно знижена, натомість підвищується рівень маркерів генерації тромбіну, визначення яких рутинно не проводиться (фрагмент F1+2 протромбіну та тромбін-антитромбіновий комплекс), а також рівень D-димеру.
Диференційна діагностика
Тромботична тромбоцитопенічна пурпура →розд. 15.19.3.1 і гемолітико-уремічний синдром →розд. 15.19.3.2 (відрізняються значною тромбоцитопенією та нормальним або дещо подовженим часом згортання крові) та інші тромботичні мікроангіопатії, первинний гіперфібриногеноліз (виникає, напр., після введення тромболітичного ЛЗ та у хворих з раком простати; його вирізняє нормальна кількість тромбоцитів), порушення коагуляційного гемостазу при захворюваннях печінки →розд. 15.21.1, гепарин-індукована тромбоцитопенія →розд. 2.34.1.
Лікування
1. Лікування основного захворювання (напр., сепсису): має вирішальне значення.
2. Трансфузії компонентів крові або продуктів крові, за наявності показань:
1) при значній крововтраті → ЕМ;
2) у разі активної кровотечі (або при необхідності проведення інвазивного втручання) та подовження >1,5- кратно АЧТЧ або ПТЧ → СЗП;
3) якщо рівень фібриногену в плазмі становить <1 г/л та наявні кровотечі → СЗП 15 мл/кг кожні 12–24 год або кріопреципітат 1 ОД/10 кг кожні 24 год або ж концентрат фібриногену (2–3 г);
4) при тромбоцитопенії <20 000/мкл або <50 000/мкл з геморагічним діатезом → ТМ 1–2 ОД/10 кг.
3. ЛЗ: зважте застосування
1) гепарину — вплив на перебіг ДВЗ дискутабельний; показанням до застосування є хронічний компенсований ДВЗ з перевагою тромбозу. Може бути ефективним у хворих з внутрішньоматковою смертю плода та гіпофібриногенемією перед індукцією пологів, а також при сильних кровотечах з гігантських гемангіом та аневризми аорти перед її резекцією. Доцільність застосування терапевтичних доз потрібно розглянути при ДВЗ з домінуючим артеріальним або венозним тромбозом, або з тяжкою фульмінантною пурпурою з ішемією пальців або інфарктами судин шкіри. При тромбозі надається перевага застосуванню НМГ, хоча при значній загрозі розвитком кровотеч корисним може бути застосування нефракціонованого гепарину з огляду на короткий час дії після відміни; його можна вводити (без болюса) в дозі 500 ОД/год (або 10 ОД/кг/год) в/в, причому не стріміться досягнути подовження АЧТЧ в 1,5–2,5 разів. Гепарин є ефективним, якщо рівень антитромбіну в плазмі становить >30 %. П/ш ін’єкції нефракціонованого або низькомолекулярного гепарину у профілактичних дозах зменшують вираженість геморагічного діатезу і ризик ВТЕХ при хронічному ДВЗ; показані при гострому ДВЗ у хворих без кровотечі, в тяжкому клінічному стані, з метою профілактики ВТЕХ. Протипоказання: симптоми кровотечі до ЦНС, тяжка тромбоцитопенія і активна кровотеча, гостра печінкова недостатність.
2) інгібітора фібринолізу — транексамова кислота в/в 10–15 мг/кг виключно в рідкісних випадках ДВЗ з інтенсивним фібринолізом (при гострому промієлоцитарному лейкозі, раку простати, деколи при синдромі Казабаха-Мерріта). Абсолютні протипоказання: гематурія, ниркова недостатність, симптоми ішемічного ураження органів, хронічне ДВЗ.
Источник
Етіологія. ДВС-синдром розвивається при різних ситуаціях – хірургічних втручаннях, акушерської патології, сепсисі, злоякісних пухлинах, а також при деяких терапевтичних захворюваннях і станах – гемобластозах, гострої і хронічної ниркової недостатності, системних васкулітах, гострому гемолізі.
Патогенез. Зміна стану іантизсідальної-щей систем при розвитку ДВС-синдрому проходить кілька стадій.
У початковій стадії (стадія гіперкоагуляції) під впливом різних екзогенних (продукти життєдіяльності бактерій, зміїні отрути, транс-фузійні кошти і пр.) і ендогенних (продукти протеолізу та цитолізу, тканинний тромбопластин та ін.) факторів активуються процеси згортання крові та агрегації тромбоцитів.
Потім відбувається випадання тромбів, чому сприяє також потрапляння в кровотік великої кількості продуктів білкового розпаду під впливом одночасної активації інших систем – фібринолітичної, калікреїн-кінінової. Множинне тромбоутворення призводить до порушення мікроциркуляції і змін функцій різних органів і систем.
Активація згортання крові викликає виснаження противосвертиваючих-щих механізмів – фізіологічних антикоагулянтів (системи «гепарин – антитромбін III») та фібринолітичної системи «плазміноген – плазмін». Множинне тромбоутворення тягне за собою так звану коагулопатію споживання (зниження змісту плазмових факторів згортання) і тромбоцитопенію, що обумовлює розвиток геморагічного синдрому.
В останні роки експериментальні дослідження і клінічні спостереження багатьох КОАГУЛОЛОГІЯ внесли серйозні корективи у вчення про ДВС-синдромі, про його патогенезі та лікуванні.
Як відомо, раніше цей процес, що супроводжує всі важкі катастрофічні захворювання організму, довгий час пояснювали афібріно-генеміей, а кровоточивість трактували як фибринолитическую. У зв’язку з цим внутрішньовенно вводили фібриноген, призначали амінокапронову кислоту та інші інгібітори фібринолізу, що призводить до негативних ре-
492
493
зультатам – поліорганної недостатності (ниркової, печінкової, легеневої і т.д.). Одночасно призначали препарати, що підвищують згортання крові, оскільки вважалося, що ДВС-синдром пов’язаний з реакцією анти-згортання, яка нібито була первинною. Однак пусковим механізмом ДВС-синдрому є внутрішньосудинне згортання крові, яке на перших етапах блокувалося гепарином. Він добре діяв до введення антитромбіну і тромбіну; якщо ж гепарин вводили після цього, то ефект був менш вираженим. Згодом з’ясувалося, що один гепарин при такій важкій патології не діє незалежно від етапів цього процесу – фази гіперкоагуляції, яка може тривати всього 3-5 хв, або гіпокоагуляція.
Крім того, було встановлено, що при ДВС-синдромі кількість фібриногену може бути нормальним, а кількість факторів згортання крові знижений; спостерігається зниження вмісту фізіологічних антикоагулянтів – протеїну С і протеїну S, антитромбіну III, инактиви- рующих активовані фактори згортання. Їх витрата виявляється більш вираженим, ніж витрата факторів згортання крові.
Встановлено також, що в більшості випадків гострі ДВС-синдроми носять септичний характер (навіть акушерські), оскільки спеціальні дослідження протягом 18 год дозволяли виявити бактериемию, поглиблюються тромбоцитопению і ферментопатію.
До числа органів-мішеней відноситься кишечник (при опікової хвороби, синдромі роздавлювання тканин та ін.) Інфекційний процес супроводжується пошкодженням ендотелію, збільшується кількість тромбомоду-лина, що зв’язує і інактивує тромбін. Тромбомодулін разом з інактивованих тромбіном активує протизсідні речовини – протеїн С, таким чином змінюючи свої властивості і стаючи стимулятором протизгортальної активності.
При розвитку бактеріємії відзначається неглибока тромбоцитопенія – до 80109 / л, однак тромбоцити функціонально неактивні, «заблоковані».
Клінічна картина. Прояви ДВС-синдрому включають симптоми основного захворювання, картину гемокоагуляціонних шоку, а також геморагічний синдром різного ступеня вираженості, ознаки порушення мікроциркуляції в органах і системах з різним ступенем вираженості їх недостатності.
Прийнято розрізняти гострий ДВС-синдром (розвиток йде в межах доби), підгострий (розвивається протягом декількох діб – тижня), хронічний (протікає багато тижнів і місяці). У перебігу ДВС-синдрому умовно виділяють чотири стадії: 1) гіперкоагуляція і агрегація; 2) перехідна з наростаючою коагуляцією, тромбоцитопенією і різноспрямованими зрушеннями в різних коагуляційних тестах; 3) гіпокоагуляція; 4) відновна.
Гемокоагуляціонний шок розвивається при швидкому вступі в кровотік великої кількості тканинного тромбопластину, що є Глік-протеїди клітинних мембран (або інших речовин з аналогічним механізмом дії). Виникає гостре порушення гемодинаміки з падінням артеріального і центрального венозного тиску.
Геморагічний синдром проявляється локальними кровотечами, петехіальні-плямистим типом геморагії, гематомами на місцях ін’єкцій, кровотечами з органів. Іноді випливає з рани або порожнини органу кров не утворює повноцінних згустків або взагалі не згортається.
494
Порушення мікроциркуляції проявляється гострою нирковою недостатністю, часто супроводжується гемолізом, а також гострою печінковою або легеневою недостатністю. Поєднання ураження нирок і печінки називається Гепаторенальний синдромом. Порушення мікроциркуляції в головному мозку проявляється запамороченням, непритомністю, порушенням свідомості (аж до коматозного стану).
Діагноз ДВС-синдрому уточнюється даними III етапу діагностичного пошуку. У початковій фазі кількість тромбоцитів залишається нормальним або незначно зниженими, зростають їх адгезивні та агрегації-ційні властивості. Підвищується вміст фібриногену, коротшає активований частковий тромбопластиновий час, знижується фибрино-літична активність. У період випадання тромбів і розвитку коагуло-патии споживання відзначається зниження кількості тромбоцитів і вмісту фібриногену. При появі геморагії вміст тромбоцитів різко знижується, а фібринолітична активність збільшується.
Діагностика. Розпізнавання ДВС-синдрому грунтується на обліку зміни всієї клінічної картини перебігу хвороби (геморагічний синдром, порушення мікроциркуляції, недостатність функцій органів і систем) і даних лабораторних досліджень. Мова, природно, йде про гострий і підгострий ДВС-синдромі (хронічний ДВЗ-синдром розпізнається за даними лабораторних досліджень і розглядається в даний час як один з можливих патогенетичних механізмів тих чи інших захворювань, наприклад хронічний гломерулонефрит-та та ін.)
Лікування. Лікування ДВС-синдрому являє собою складну задачу, враховуючи швидкість розвитку симптомів, їх тяжкість і небезпеку для життя. Прогресуючий геморагічний синдром, шок з різким падінням АТ, погіршення, а іноді і повне випадання функцій різних органів вимагають швидких лікувальних заходів.
Лікування ДВС-синдрому повинно включати заходи, спрямовані на усунення причини його розвитку (лікування інфекційних процесів, основного захворювання), боротьбу з шоком, корекцію гемостазу.
– Трансфузії свіжозамороженої плазми – один з основних методів лікування гострого ДВЗ-синдрому (гепарин додають для того, щоб плазма не згорнулася). Свіжозаморожена плазма містить антитромбін III, плазміноген, фактори згортання і природні антиагреганти. Її отримують методом плазмаферезу крові донора і заморожують протягом 30-40 хв. При цьому активність антитромбіну III і плазміногену зростає на 200%. Зберігання плазми в холодильнику або при кімнатній температурі знижує її активність на 20-40% на добу. Відтавання свіжозамороженої плазми здійснюють при температурі не вище 25 “С; вводять внутрішньовенно, струменевий.
– Масивні трансфузії свіжозамороженої плазми здійснюють під прикриттям профілактичних доз гепарину по 2500-5000 ОД 2 рази на добу підшкірно. В даний час використовують також низькомолекулярний гепарин – фраксипарин по 0,3-0,5 мл підшкірно або клексан по 40 мг / добу підшкірно. При різкій активації фібринолізу необхідне введення 100 000 ОД / добу контрикала або інших антипротеаз в максимальних дозах. При профузних маткових, носових , шлунково-кишкових, легеневих кровотечах внутрішньовенно вводять тромбоконцентрат. Локальна зупинка кровотеч – тампонади, перекис водню, ПАМБА, ами-нокапроновая кислота, дицинон (етамзілат) у вигляді аплікацій, турунд, змочених розчином дицинона (у ніс), всередину і парентерально.
495
В даний час використовують супернатантную плазму, що має меншу тенденцію до згортання, ніж свіжозаморожена плазма, в ній міститься менше фібриногену, фактора VIII, фібронектину і фактора Віллебранда. Таким чином, з’явилася можливість заміщення природних фізіологічних антикоагулянтів при масивних тромбозах.
– Плазмаферез і плазмозамену, що дозволяють видаляти активність згортання і продукти паракоагуляціі, широко використовують при іммуноком-комплексному синдромі, тканинному розпаді, некрозі, вираженому геморагічному синдромі , септичному шоці, опіках, при синдромі роздавлювання тканин, поліпшують гемодинаміку, попереджають розвиток гострої ниркової недостатності.
– При виявленні бактеріємії (у більшості випадків гострого ДВЗ-синдрому) необхідно призначати антибіотики (не дуже токсичні) для стерилізації кишечника.
– «Свідчень до переливання цільної крові немає, за винятком випадків, коли гемотрансфузія необхідна за життєвими показаннями, а в установі відсутній концентрат еритроцитів» (Інструкція з переливання крові, 1988). Трансфузії еритроцитної маси здійснюють у рідкісних випадках – лише при гострій крововтраті (більше 1 л крові), так як в крові донора міститься багато активаторів згортання крові.
– Оскільки гострий ДВС-синдром – це «протеолитический вибух» , то на пізніх етапах рекомендується вводити антипротеаз у великих дозах (наприклад, контрикал по 10 ампул), щоб «заблокувати» протеоліз.
– Для захисту ендотелію від бактеріальних ендотоксинів використовують ендотеліопротектори (інтерлейкіни, цитокіни, фактори некрозу пухлин, медіатори запалення).
- СИНДРОМ дисемінованоговнутрішньосудинного згортання КРОВІ
ЕТІОЛОГІЯ Важкі форми гестозів, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, геморагічний шок, емболія навколоплідними водами, сепсис, захворювання серцево-судинної системи, нирок, печінки, резус-конфлікт, переливання несумісної крові, розвивається вагітність та ін Вище перераховані стану призводять до гіпоксії тканин і метаболічного ацидозу, що в свою чергу - Пневмонії
ПНЕВМОНІЯ (Пн) – гостре інфекційне ураження нижніх відділів дихальних шляхів, підтверджене рентгенологічно, домінуюче в картині хвороби і не пов’язане з іншими відомими причинами. У визначенні Пн підкреслюється гострий характер запалення, тому немає необхідності вживати термін «гостра пневмонія» (в Міжнародній класифікації хвороб, ухваленій Всесвітньою організацією - Зміст
Гемобластози 422 Гострий лейкоз 422 Хронічні лейкози 433 Хронічний мієлолейкоз 434 Еритремія (істинна поліцитемія , хвороба Вакеза) 439 Хронічний лімфолейкоз 445 Множинна мієлома 450 Анемії 458 Залізодефіцитна анемія 458 сидероахрестичні анемія 464 В12-дефіцитна анемія 465 Гемолитические анемії 470 Спадковий мікросфероцітоз - СПИСОК ОСНОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АТС – адреногенітальний синдром АДА – Акцелерация – децелерація – Акцелерация АДГ – антидіуретичний гормон АлАТ – аланінамінотрансфераза АсАТ – аспартатамінотрансфераза АФП -?-фетопротеїн АФС – антифосфоліпідний синдром АЧТЧ – активований частковий тромбопластиновий час БПР – біпаріетальний розмір БФП – біофізичний профіль WZ – virus Varizella-Zoster - порушення терморегуляції
Роберт Г. Петерсдорф, Річард К. Рут (Robert G. Petersdorf, Richard К. Root) Регуляція температури тіла. У здорових людей, незважаючи на відмінності в умовах навколишнього середовища та фізичної активності, діапазон змін температури тіла досить вузьке. Подібне явище відзначається у більшості птахів і ссавців, званих гомойотермним, або теплокровними. Порушення терморегуляції - . вірус простого герпесу
Лоуренс Корі (Lawrence Corey) Визначення. Віруси простого герпесу (ВПГ-1; ВПГ-2) (Herpesvirus hominis) викликають різноманітні інфекційні захворювання, що вражають слизові оболонки і шкірні покриви, центральну нервову систему, а іноді і внутрішні органи . Створення ефективних противірусних хіміопрепаратів, що впливають на ВПГ, підвищило клінічне значення швидкого розпізнавання цієї - ВІРУСНИЙ гастроентерит
Гаррі Б. Грінберг (Harry В. Greenberg) Вступ. У слаборозвинених країнах гострі інфекційні кишкові інфекції є провідною причиною захворюваності в усіх вікових групах і смертності серед дітей раннього та молодшого віку. У розвинених країнах гострі кишкові інфекції залишаються важливою причиною захворюваності як дітей, так і дорослих. Було встановлено, що основними етіологічними - Арбовірусная ІНФЕКЦІЇ
Джей П. Санфорд (Jay P. Sanford) Більшість вірусних інфекцій людини протікає або безсимптомно, або у вигляді неспецифічних захворювань, що характеризуються лихоманкою, нездужанням, головними болями і генералізованими миалгиями. Подібність клінічної картини захворювань, викликаних різними вірусами, такими як міксовіруси (грип), ентеровіруси (поліовірус, вірус Коксакі, вірус ECHO), - ХВОРОБИ, ВИКЛИКАЮТЬСЯ ЯДАМИ І УКУСАМИ
Джеймс Ф. Уоллес (James F. Wallace) Людина іноді вступає в контакт з різними отруйними тваринами, наприклад зміями, ящірками, морськими тваринами, павуками, скорпіонами і комахами. В результаті цього може розвинутися ураження двох видів: обумовлене безпосереднім впливом отрути на жертву (як, наприклад, при укусі змії), і обумовлене непрямими ефектами отрути (прикладом чого - СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ КІНЦІВОК
Д. Євген Странднесс, молодший (D. Eugene Strandness, JR.) Адекватний підхід до обстеження хворого з підозрою на ураження периферичних судин повинен включати: 1) ідентифікацію ураженої системи – артеріальна, судинна або лімфатична; 2) оцінку ступеня функціональних розладів; 3) визначення необхідності використання спеціальних тестів для уточнення поширеності
Источник