Синдром дисплазии соединительной ткани сердца при беременности

Л.В. Коркоташвили

НИИ детской гастроэнтерологии, Москва

О.И. Гусева

Нижегородская медицинская академия

А.Л. Верткин, О.Н. Ткачева

МГМСУ им. Н.А. Семашко

Дисплазия соединительной ткани – группа генетически гетерогенных и клинически полиморфных патологических состояний, характеризующихся нарушением формирования соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах и объединяющая ряд генных синдромов (Марфана, Элерса–Данлоса) и недифференцированные (несиндромные) формы с мультифакториальными механизмами развития. На практике особенно часто приходится сталкиваться с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (НДСТ). В отличие от синдромных форм проявления НДСТ не столь манифестны и нередко остаются без должного внимания. Вместе с тем универсальность соединительнотканого дефекта при НДСТ предполагает разнообразие висцеральных изменений, часть из которых может иметь серьезные клинические последствия. В частности, генерализованный характер поражения соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс репродуктивной системы не может не отразиться на течении беременности и родов. Однако данный аспект проблемы НДСТ изучен недостаточно.

Целью настоящей работы являлось изучение особенностей течения и исходов беременности у женщин с НДСТ и возможностей профилактики осложнений пре– и перинатального периода.

Материал и методы

В основную группу вошло 56 первородящих женщин в возрасте от 18 до 32 лет (средний возраст 23,6±0,49 года) с внешними и висцеральными фенотипическими маркерами дисплазии соединительной ткани.

К внешним проявлениям «слабости» соединительной ткани относились астеническое телосложение, некоторые особенности строения скелета и связочного аппарата (аномалии прикуса, искривленные мизинцы, сколиоз, плоскостопие, миопия). За висцеральные фенотипические маркеры дисплазии соединительной ткани принимались аномалии развития сердечно–сосудистой и мочевыделительной систем, диагностированные в ходе ультразвукового обследования, и варикозное расширение вен нижних конечностей, устанавливаемое при общем осмотре (табл. 1). В среднем у женщин основной группы выявлялось по 1,4 висцеральных маркера дисплазии соединительной ткани, поэтому общая сумма превышала 100%. Наиболее распространенными изменениями оказались микроаномалии сердца – первичный пролапс митрального клапана и дефект межпредсердной перегородки.

Сопоставимую по возрасту контрольную группу составили 45 первородящих без вышеуказанных изменений и явной соматической патологии.

Достоверность различий в частоте анализируемых осложнений в указанных группах пациенток оценивалась по критерию c2, при анализе количественных признаков использовался критерий Стьюдента, порядковых – критерий Манна–Уитни.

Результаты и обсуждение

Сведения об особенностях течения беременности и родов у женщин с НДСТ противоречивы. Изучая пре– и перинатальные исходы у женщин с одним из наиболее известных висцеральных проявлений дисплазии соединительной ткани – первичным пролапсом митрального клапана, ряд авторов отмечали значительное увеличение частоты осложнений родов и послеродового периода по сравнению с соматически здоровыми [1–4], другие не наблюдали подобной закономерности [5–7].

По нашим данным, у женщин с НДСТ значительно чаще отмечалось осложненное течение беременности и родов (87,5% против 53,3%, р<0,001). Распространенность отдельных патологических состояний пре– и перинатального периода у пациенток обследуемых групп отражена в таблице 2. В основной группе достоверно чаще встречались случаи поздних гестозов (включая отеки, нефропатию, преэклампсию и эклампсию), преждевременных родов, родового травматизма (разрывы промежности и влагалища), а также иные осложнения. Кроме того, у женщин с НДСТ отмечен больший объем кровопотери в родах: 348,2±53,4 мл против 310,7±45,1 мл.

Указанные осложнения явились причиной более высокой потребности в оперативных пособиях. Родоразрешение путем кесарева сечения по акушерским показаниям было предпринято в 57,1% случаев в основной и в 17,8% – контрольной группе, амниотомия – соответственно в 5,4% и 2,2%, эпизио– и перинеотомия – в 10,7% и 4,4%. Все роды завершились рождением живых младенцев.

Отдельному анализу были подвергнуты случаи патологии плода и новорожденного у женщин обследуемых групп (табл. 3). У женщин с НДСТ более часто регистрировались задержка внутриутробного развития и хроническая гипоксия плода. В основной группе втрое чаще рождались недоношенные дети, выше был процент больных новорожденных – соответственно 42,9% и 37,8%. В структуре заболеваемости младенцев, рожденных от матерей с НДСТ, преобладало ишемически–гипоксическое повреждение центральной нервной системы, несколько чаще встречались врожденные пороки развития (крипторхизм, дисплазия тазобедренного сустава). Кроме того, в основной группе отмечены более низкая масса тела детей при рождении (3633,3±54,0 г против 3990,8±69,8 г, р<0,001) и более низкий балл по шкале Апгар (7,5±0,2 против 8,0±0,1, р<0,05).

Итак, у женщин с НДСТ более часто развиваются осложнения беременности и родов и наблюдается патология плода и новорожденного. Однако связь генетически предопределенного дефекта соединительной ткани с возникновением указанной акушерской и перинатальной патологии пока не нашла должного объяснения. Необходимо подчеркнуть, что несмотря на наличие у пациенток основной группы микроаномалий сердца и/или почек, ни у одной из них не было недостаточности кровообращения, превышающей I класс по NYHA, почечной недостаточности или признаков активного воспаления мочевыводящих путей. Таким образом, отмеченные осложнения не могут быть связаны с соматической патологией, являющейся висцеральным проявлением НДСТ.

Одним из возможных объяснений акушерских осложнений у женщин с НДСТ может служить эндокринный дисбаланс, установленный у подобной категории пациентов. В ряде работ показана распространенность нейроэндокринных расстройств в виде нарушений менструального цикла и предместруального синдрома, высокая частота гипоэстрогенного гормонального фенотипа и овариальных дисфункций у девушек и женщин с фенотипическими проявлениями дисплазии соединительной ткани [8,9].

Однако наше внимание было привлечено к иной потенциальной причине анте–, пери– и неонатальных осложнений у женщин с НДСТ – дефициту магния. Последнее время нарушению магниевого обмена уделяется большое внимание как существенному фактору многих патологических состояний, включая дисплазию соединительной ткани и ряд акушерских осложнений.

Ионы магния входят в состав основного вещества соединительной ткани и участвуют в регуляции ее метаболизма, в условиях магниевой недостаточности нарушается способность фибробластов продуцировать коллаген [10,11]. Подтвержден дефицит магния при первичном пролапсе митрального клапана [11–13], на практике показана эффективность препаратов магния при данной патологии [14].

С другой стороны, недостаток магния сопряжен с широким спектром осложнений беременности и родов. В частности, снижение содержания магния приводит к повышению тонуса миометрия и лежит в основе преждевременных родов [15,16]. Нарушению гомеостаза магния придается особое место в патогенезе преэклампсии и эклампсии, очевидное снижение его уровня при этом показано во многих работах [17–19]. Низкий уровень внутриклеточного магния может способствовать развитию артериальной гипертонии беременных [19], выявлена связь между уровнем магния в эритроцитах и величиной АД в III триместре беременности [18]. В экспериментальных и клинических исследованиях доказана способность препаратов магния защищать мозг у новорожденных [20–22], установлено, что дефицит магния при беременности может выступать причиной задержки внутриутробного развития плода [23] и ухудшения выживаемости потомства [24]. Участие магния в процессе родоразрешения и значение его дефицита в возникновении неблагоприятных исходов у матери, плода и новорожденного обусловливают широкое применение его препаратов в акушерской практике.

Установленная в настоящем исследовании распространенность позднего гестоза, преждевременных, стремительных и быстрых родов, задержки развития плода и повреждения центральной нервной системы у новорожденного заставила обратиться к изучению особенностей магниевого гомеостаза у обследованных пациенток. Было предпринято исследование концентрации магния в сыворотке крови и слюне беременных основной и контрольной групп. Выбор в качестве объекта исследования двух биологических сред организма обусловлен отсутствием четкой корреляции между сывороточным и внутритканевым содержанием магния и низкой чувствительностью гипомагниемии в отражении истинного дефицита магния [25,26].

Как следует из таблицы 4, уровни магниемии у женщин основной и контрольной групп достоверно не отличались, тогда как исследование концентрации магния в слюне документировало дефицит данного макроэлемента у пациенток с НДСТ.

Теоретические сведения о неблагоприятном влиянии дефицита магния на течение пре– и перинатального периода и выявленный нами дефицит данного электролита у беременных с НДСТ дали основание оценить эффективность заместительной терапии препаратом магния при указанной патологии. Для лечения было отобрано 15 женщин со сроком беременности 26–32 недель с признаками НДСТ, гестационной гипертонией и наиболее низким уровнем магния в слюне. Пациенткам был назначен двухнедельный курс терапии магниевой солью оротовой кислоты (препарат «Магнерот», фирма «Верваг фарма») в суточной дозе 3,0 (по 2 таблетки 3 раза в день).

Даже под влиянием столь непродолжительного лечения Магнеротом была достигнута нормализация магниевого гомеостаза: концентрация магния в слюне достигла 0,34±0,02 при исходной 0,14±0,02 ммоль/л (р<0,001). Наряду с этим отмечались снижение уровня систолического и диастолического АД в среднем соответственно на 7,3±1,4 и 2,4±0,7 мм рт.ст., а также улучшение самочувствия в виде уменьшения слабости, исчезновения головных болей.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют отнести женщин с генетически предопределенной «слабостью» соединительной ткани, обозначаемой как НДСТ, к группе риска по акушерской и перинатальной патологии. Одним из реальных факторов развития осложнений беременности и родов у данной категории лиц может выступать дефицит магния, а заместительная терапия препаратом Магнерот может оказать отчетливое положительное действие.

Литература:

1. Jana N., Vasishta K., Khunnu B. Pregnancy in association with mitral valve prolapse. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1993; 19 (1): 61–65

2. Chia Y.T., Yeoh S.C., Viegas O.A. et al. Maternal congenital heart disease and pregnancy outcome. J Obstet Gynaecol Res 1996; 22 (2): 185–191

3. Chia Y.T., Yeoh S.C., Lim M.C. Pregnancy outcome and mitral valve prolapse. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994; 20 (4): 383–388

4. Елисеева И.В. Клинико–функциональные особенности соматического состояния и течения родов у женщин с пролапсом митрального клапана. Клин мед 2003; 81 (3): 22–24

5. Rayburn W.F., Fontana M.E. Mitral valve prolapse and pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1981; 141 (1): 9–11

6. Tang L.C., Chan S.Y., Wong V.C., Ma H.K. Pregnancy in patients with mitral valve prolapse. Int J Gynaecol Obstet 1985; 23 (3): 217–221

7. Plotti G., Tropeano G., Colucci P. et al. Mitral valve prolapse and pregnancy. Minerva Med 1985; 76 (42): 2007–2010

8. Перекальская М.А., Макарова Л.И., Верещагина Г.Н. Нейроэндокринная дисфункция у женщин с системной дисплазией соединительной ткани //Клиническая медицина.– 2002.– Т.80, № 4.– С.48–51

9. Куликов А.М., Медведев В.П. Роль семейного врача в охране здоровья подростка: YI. Дисплазии соединительной ткани у подростков и их распознавание. Росс семейный врач 2000; 4: 37–51

10. Levi–Schaffer F., Shani J., Politi Y. et al. Inhibition of proliferation of psoriatic and healthy fibroblasts in cell culture by selected Dead–sea salts. Pharmacology 1996; 52 (5): 321–329

11. Zeana C.D. Recent data of mitral valve prolapse and magnesium deficit. Magnes Res 1988 l1 (3–4): 203–211

12. Coghlan H.C., Natello G. Erythrocyte magnesium in synptomatic patients with primary mitral valve prolapse: relationship to symptoms, mitral leaflet thickness, joint hypermobility and autonomic regulation. Magnes Trace Flem 1991; 10 (2–4): 205–214

13. Lichodziejewska B., Klos J., Rezler J. et al. Clinical symptoms of mitral valve prolapse are related to hypomagnesemia and attenuated by magnesium supplementation. Amer J Cardiol 1997; 79 (6): 768–772

14. Степура О.Б., Мельник О.О., Шехтер А.Б. и др. Результаты применения магниевой соли оротовой кислоты (Магнерот( при лечении больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана. Росс мед вести 1999; 4 (2): 64–69

15. Lemancewicz A., Laudanska H., Laudanski T. et al. Permeability of fetal membranes to calcium and magnesium: possible role in preterm labour. Hum Reprod 2000; 15 (9): 2018–2222

16. Wojcicka–Jagodzinska J., Romejko E., Piekarski P. et al. Second trimester calcium–phosphorus–magnesium homeostasis in women with threatened preterm delivery. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61 (2): 121–125

17. Manyemba J. Magnesium sulphate for eclampsia: putting the evidence into clinical practice. Cent Afr J Med 2000; 46 (6): 166–169

18. Dawson E.B., Evans D.R., Kelly R. et al. Blood cell lead, calcium, and magnesium levels associated with pregnancy–induced hypertension and preeclampsia. Biol Trace Elem Res 2000; 74 (2): 107–116

19. Kisters K., Barenbrock M., Louwen F. et al. Membrane, intracellular, and plasma magnesium and calcium concentrations in preeclampsia Am J Hypertens 2000; 13 (7): 765–769

20. Sameshima H., Ikenoue T. Long–term magnesium sulfate treatment as protection against hypoxic–ischemic brain injury in seven–day–old rats. Am J Obstet Gynecol 2001; 184 (2): 185–190

21. Berger R., Garnier Y. Perinatal brain injury. J Perinat Med 2000; 28 (4): 261–285

22. Matsuda Y., Kouno S., Hiroyama Y. et al. Intrauterine infection, magnesium sulfate exposure and cerebral palsy in infants born between 26 and 30 weeks of gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 91 (2): 159–164

23. Tan Y., Zhang W., Lu B. Treatment of intrauterine growth retardation with magnesium sulfate. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2000; 35 (11): 664–666

24. Caddell J.L. The apparent impact of gestational magnesium (Mg) deficiency on the sudden infant death syndrome (SIDS). Magnes Res 2001; 14 (4): 291–303

25. Taber E.B., Tan L., Chao C.R. et al. Pharmacokinetics of ionized versus total magnesium in subjects with preterm labor and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186 (5): 1017–1021

26. Школьникова М.А., Чупрова С.Н., Калинин Л.А. и др. Метаболизм магния и терапевтическое значение его препаратов: Пособие для врачей. М: Медпрактика–М; 2002

Источник

Здравствуйте. У меня обнаружили дисплазию соед. ткани. Свои эмоции по этому поводу я опущу.Хотела спросить у специалистов только какие аспекты мне нужно учитывать при планировании беременности, самой беременности и родах учитывая это заболевание? Привожу также цитату: …Синдрому дисплазии соединительной ткани у беременных посвятила выступление канд. мед. наук Т.Ю. Смольнова, сообщив, что он может быть причиной угрозы прерывания беременности, несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, а также разрывов матки. Только у 25% женщин с ДСТ беременность имеет нормальное течение. Докладчик сообщила о положительном опыте применения у этой категории пациенток препаратов магния.

Скажите, если не секрет, на основании каких данных Вам установлен этот синдром? Почему вообще вы обратились за медицинской помощью?

По врачам бегаю сколько себя помню в сознательном возрасте. Родители в детстве этим не занимались “ходит и хорошо”. Основная цель была -определить причину патологической худобы.В процессе определился нефроптоз 1-2 стадии, дискенезия желчных путей итд. Болели, хрустели и “заедали” суставы, обратилась в профильную больницу к хорошему, по всей видимости врачу (зав. кафедрой в стационаре, от денег упорно отказывается). Она посмотрела мои суставы, поставила “гипербомильность” и сказала что дисплазия, но в эту тему не углублялась, сказала будем дальше обследовать-рентген под опр. углом, ревмопробы итд. А когда я почитала про эту болезнь в интернете я поняла корень всех болячек которые мучают меня сколько себя помню.(добавлю: без конца кариесы, кожа плохая) Мы с молодым человеком хотим ребенка и ОЧЕНЬ бы получить от специалистов ответы по вышеуказанным вопросам. Т.к. тот гинеколог у которого я наблюдаюсь, судя по всему про эту болезнь слышит первый раз. А куда идти еще я не знаю. ..

Mara___dok

05.10.2007, 10:11

Извините, что влезаю ( как педиатр). :)). Вообще-то такой болезни : дисплазия соединительной ткани нет. Это особенность строения соединительной ткани, которая встречается у определенного процента людей. Относительно высокий рост, худоба, нефроптоз , зачастую пролапс митрального клапана, повышенная подвижность в суставах.
…Существует синдром Марфана, при котором присутствует соединительно-тканная дисплазия, но и присутствует много чего еще.
…Думаю,что ваша беременность будет протекать нормально. И вам не нужно переживать по этому поводу.
…Если я неправа, то пусть меня поправят гинекологи нашего форума.,и если возможно прокомментируют статью ,ссылку на которую вы дали. ( особенно по чсти препаратов магния, которыми будут лечить дисплазию )

Уважаемая Диана!

В настоящее время в отечественной литературе встречаются публикации относительно связи дисплазии соединительной ткани и некоторыми акушерскими, в частности, осложнениями. Пока результаты данных исследований, мягко говоря, сомнительны и не могут быть приняты для руководства к действию.
Я не нашел в зарубежных клинических рекомендациях сведений, относительно целесообразности проведения диагностики данного синдрома как при планировании беременности, так и во время таковой.
Даже если данный симптомокомплекс имеет место у Вас, то нет эффективных методов профилактики осложнений беременности, гипотетически связанных с ним.
Поэтому, хотите беременеть – пожалуйста. Скорее всего частота акушерских осложнений у Вас не будет выше общепопуляционной.

спасибо за ответ. как говорится, “ваши бы речи да богу в уши”… будем просто надеяться раз так. А что вы можете сказать насчет способа родоразрешения? Возможно в моей ситуации было бы предпочтительнее кесарево? если говорить именно о дисплазии?

Вот еще про дисплазии СТ:
“Частота выявления недифференцированных ДСТ, по некоторым данным, среди лиц молодого возраста достигает 80%”.
И магний:
“Специального обсуждения заслуживает терапия препаратами, содержащими магний, поскольку этот микроэлемент входит в состав более 300 ферментов, участвует во внутри- и внеклеточном созревании коллагена и других структурных элементов СТ. Важно отметить и то обстоятельство, что дефицит ионов магния чрезвычайно распространен (И.М. Воронцов, 2004), что способствует развитию НДСТ”.
Диагностика и лечение дисплазии соединительной ткани
Э.В. ЗЕМЦОВСКИЙ, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии, руководитель Центра изучения дисплазии соединительной ткани сердца Института кардиологии им. акад. В.А. Алмазова, профессор, доктор медицинских наук

время авторитарной медицины уходит с появлением доказательств. я очень уважительно отношусь к профессорам и их высказываниям, но хотелось бы увидеть ссылки на исследования, убедительно подтверждающие эти высказывания.

нигде в мире не проводят кесарево сечение по причине ДСТ.

Источник

Кесова М.И.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПАЦИЕНТОК С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Кесова М.И.

ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

УДК: 618.2/.4:616-055.2-007.17

Резюме

Дисплазия соединительной ткани является важной проблемой современного акушерства, поскольку синдромы дисплазии, характеризующиеся генетически детерминированным абнормальным строением соединительной ткани, под влиянием внешних факторов манифестируют или прогрессируют в репродуктивном возрасте. В статье рассматриваются основные классификационные подходы форм дисплазии соединительной ткани (дифференцированной: синдромы Марфана, Элерса-Данло и недифференцированной), их краткие клинические характеристики, осложнения и исходы родов.

Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, пролапс митрального клапана, варикозное расширение вен, миопия.

PREGNANCY AND LABOR IN WOMEN WITH CONNECTIVE TISSUE DISORDERS

Kesova M.I.

The connective tissue disorders is an important issue in modern obstetrics, as syndromes of connective tissue displasia, genetically predetermined abnormality of the connective tissue structure, manifest and progress at the reproductive age. The issues of classification, some aspects of connective tissue disorders subtypes (differentiated: Marian’s, Ehlers-Danlos’ syndromes; undifferentiated connective tissue displasia), clinical features, maternal and neonatal complications and outcomes.

Keywords: connective tissue dysplasia, Marfan, Ellers-Danlos, undifferentiated connective tissue disorders, mitral valve prolapsed, myopia.

Наследственные заболевания соединительной ткани делятся на дифференцированные и недифференцированные [4, 7, 9].

Дифференцированные дисплазии соединительной ткани характеризуются определенным типом наследования, отчетливой клинической картиной, а в ряде случаев – установленными и достаточно хорошо изученными генными или биохимическими дефектами (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, несовершенный остеогенез).

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ) представляет собой разнородную группу заболеваний, которые, в свою очередь, могут приводить к различным хроническим болезням. НДСТ часто соответствует абнормальным структурным и функциональным изменениям соединительной ткани (СТ). Это приводит к нарушениям морфологии и функций органов [3, 6].

Недифференцированные дисплазии соединительной ткани наблюдаются у пациентов с локомоторно-висце-ральными проявлениями. Локомоторные нарушения включают деформации грудной клетки и позвоночника, ряд патологических изменений мышечной системы и костно-хрящевые дисплазии. К висцеральным проявлениям относят изменения:

– сердечно-сосудистой системы – пролапсы клапанов, аномально расположенные хорды, недостаточность клапанного аппарата нижних конечностей, ангиоди-сплазии артериальные, венозные, смешанные;

– органов дыхания – поликистоз, спонтанные пневмотораксы неясной этиологии, трахеобронхиальные дискинезии;

– желудочно-кишечного тракта – висцероптоз, аномалии желчного пузыря, долихосигма;

– почек – нефроптоз, аномалии развития;

– глаз – миопия, эпикант, колобомы, птоз, прогрессирующая патология зрения.

В настоящее время распространенность НДСТ высока в популяции. По данным Э.В. Земцовского (2000) [2], частота данного синдрома среди женщин репродуктивного возраста достигает 60-80%. Учитывая разноречивые данные об особенностях течения беременности, родов, послеродового периода, а также состояния плода и новорожденного у пациенток с НДСТ, интерес представляет изучение вышеуказанных вопросов.

Цель исследования: изучение течения беременности, родов, послеродового периода и неонатальных исходов у пациенток с НДСТ.

Материал исследования: было исследовано 160 пациенток, находившихся под наблюдением и родоразре-шенных в НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития за период с 2008 по 2011 гг. (3 полных года). В ходе исследования были получены данные об особенностях анамнеза, течения беременности, родов, послеродового периода, а также состояния плодов и новорожденных. Кроме того, у всех пациенток проведено анкетирование и определение степени выраженности симптомов НДСТ (Кадурина Т.И., 2009) [5]. Пациентки были разделены на 2 группы: основную и группу сравнения. Разделение пациенток на группы основывалось на результатах ROC-анализа.

Статистическая обработка данных проводилась с помошью свободно распространяемого программного продукта ШЖРЕР1 версии 10.7 [10]. Для определения статистической значимости различий применялись критерии Фишера и Манна-Уитни для несвязанных совокупностей. Для оценки силы связи клинических признаков с нДСТ приведено отношение шансов (OR) с 95%-ным доверительным интервалом (С1).

Кесова М.И.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПАЦИЕНТОК С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Результаты исследования

Был проведен ROC-анализ связи основных акушерских осложнений (гипоксия плода, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) и балльной оценки НДСТ (рис. 1). В качестве отсечки (cut-off) принято количество баллов, соответствующее максимальной сумме чувствительности и специфичности. Порог отсечки составил 6 баллов. Чувствительность и специфичность предсказания акушерских осложнений на основании балльной оценки НДСТ составила 60,0% и 59,9% соответственно. На основании построенной модели пациентки были разделены на две группы: в первую группу вошли пациентки с выраженными проявлениями НДСТ (6 и более баллов), во вторую – со слабой выраженностью НДСТ (менее 6 баллов).

Возраст беременных, включенных в исследование, колебался от 22 до 45 лет и составил в среднем 30,2±0,9 и 28,2±0,5 лет соответственно по группам. Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту.

При анализе массо-ростовых отношений у обследованных беременных отклонений от популяционных норм не выявлено, средняя масса тела составила 60,8±2,14 и 63,3±2,15 кг, средний рост 167,1±3,2 и 164,9±4,6 см соответственно по группам. Однако у пациенток основной группы отмечались более высокие значения массо-росто-вого коэффициента – 2,9 и 2,7 соответственно.

С учетом мультифакториальности синдрома НДСТ важное значение имеет изучение анамнеза, исходного здоровья матери, в связи с чем было изучено состояние здоровья исследуемых беременных, а также особенности соматического и гинекологического анамнеза.

Различий по частоте перенесенных инфекционных заболеваний в детстве в группах выявлено не было, однако в основной группе чаще отмечались краснуха (51,3%), пневмония (18,8%) и ОРЗ (60,0%) (OR = 0,7; CI = 1,26-0,41 и OR = 0,2; CI = 0,53-0,05, OR = 0,7; CI = 1,23-0,35 со-

ответственно), а во второй – корь (22,5%) (OR = 0,7; С1 = 1,26-0,41).

Анализ частоты заболеваний ЛОР-органов выявил более высокую частоту хронического тонзиллита – 22,5% (OR = 0,3; С1 = 0,65-0,13), хронического гайморита

– 10,0% ^ = 0,4; С1 = 1,18-0,13) у пациенток основной группы. Кроме того, в 8% случаев в данной группе была произведена тонзиллэктомия. В частоте других заболеваний различий выявлено не было. Также у пациенток с НДСТ в анамнезе имела место более высокая частота хронического бронхита – 7,5% (OR = 0,4; С1 = 1,61-0,09) и бронхиальной астмы – 5,0%(OR = 0,2; С1 = 1,93-0,02), однако вышеуказанные различия также не имели статистической значимости. Изучение заболеваний ЖКТ установило более высокую частоту хронического гастрита

– 21,3% ^ = 0,4; С1 = 0,9-0,2) и гастродуоденита – 8,8% (OR = 0,2; С1 = 0,9-0,03) в основной группе. Также в данной группе в 2 раза чаще диагностировали язвенную болезнь 12-перстной кишки и дискинезию желчевыводящих путей (OR = 0,3; С1 = 0,9-0,1). Среди заболеваний моче-выделительной системы (МВС) у пациенток основной группы чаще диагностировали хронический пиелонефрит – 16,3% (OR = 0,3; С1 = 0,9-0,1), и только в данной группе отмечены нефроптоз (1,3%) и МКБ (4,5%).

В соматическом анамнезе у пациенток основной группы среди заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) превалировал ПМК – 18,8% ^ = 6,3; С1 = 24,2-1,6) и ВСД – 35,0%, ^ = 1,2; С1 = 2,5-0,6), кроме того, у пациенток данной группы в 2,5 раза чаще регистрировалась варикозная болезнь.

Обращает на себя внимание высокая частота миопии в основной группе (у каждой 3-й пациентки) с превалированием миопии средней – 16,3% (OR = 0,3; С1 = 0,8-0,1) и высокой степени – 7,5%. Кроме того, в 4 раза чаще в основной группе выявляли астигматизм, и проводилась хирургическая коррекция миопии.

1,()

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1- специфичность

I ■ основная группа

группа сравнений

Рис. 1. ROC-кривая балльной оценки нДСТ и основных акушерских ослож- Рис. 2. Структура осложнений беременности у пациенток основной группы нений (I) и группы сравнения (II) (%)

Кесова М.И.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПАЦИЕНТОК С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Анализ заболеваний эндокринной системы в группах не выявил достоверных различий в частоте. Вместе с тем в основной группе чаще отмечались узловой зоб – 5,0% (OR = 0,5; С1 = 2,8-0,08) и аутоиммунный тиреоидит – 5,0% (OR = 1,7; С1 = 3,8-0,7). В данном исследовании было проведено тщательное изучение опорно-двигательного аппарата с целью уточнения степени выраженности НДСТ. Следует отметить преобладание сколиоза и плоскостопия в основной группе, что обусловлено критериями распределения пациенток по группам. Кроме того, 10,0% (OR = 0,3; С1 = 0,9-0,1) обследованных пациенток основной группы указывали на вывихи в анамнезе.

Средний возраст наступления менархе в обеих группах был практически одинаков и составил 13,2±1,2 лет, вместе с тем у пациенток основной группы в 2 раза чаще отмечено позднее менархе (более 15 лет) и нерегулярный менструальный цикл. Продолжительность менструального цикла составила – 29,7+0,6 и 29,3+0,6 дней соответственно.

Учитывая высокую частоту инфекционных заболеваний у пациенток обеих групп, был проведен анализ спектра возбудителей. Достоверных различий выявлено не было, однако у пациенток основной группы преобладали ВПГ – 18,8% ^ = 0,40; С1 = 0,9-0,1) и ЦМВ – 11,3% (OR = 0,47; С1 = 1,3-0,2), а также уреаплазма – 36,3% ^ = 0,6; С1 = 1,2-0,3) и микоплазма – 6,3% ^ = 0,2; С1 = 1,19-0,04).

Подавляющее большинство пациенток обеих групп ранее наблюдались и лечились по поводу различных заболеваний женских половых органов. При изучении структуры гинекологической заболеваемости была отмечена высокая частота эктопии шейки матки (у каждой 2-й пациентки) в первой группе – 53,8% (OR = 0,6; С1 = 1,1-0,2) и хронического сальпингоофорита – 15,0% (OR = 0,2; С1 = 0,14-0,01). Вместе с тем дисфункция яичников встречалась только у пациенток I группы – 7,5% (OR = 0,18; С1 = 0,90-0,03). Достоверных различий по другим нозоло-гиям в группах выявлено не было (эндометриоз – 7,5% и 8,8% ^ = 0,18; С1 = 0,94-0,03), бесплодие – 13,8% и 17,5% (OR = 0,7; С1 = 1,5-0,3) соответственно).

Большинство пациенток, включенных в исследование, были повторнородящими, в связи с чем особый интерес представлял анализ акушерского анамнеза. У каждой 4-й пациентки основной группы и каждой 5-й в группе сравнения отмечались аборты в анамнезе.

В основной группе в 4 раза чаще отмечались ранние выкидыши – 10,0% (OR = 5,7; С1 = 12,0-2,7), также только в этой группе отмечены поздние самопроизольные выкидыши (7,5%).

Течение настоящей беременности в первом триместре у пациенток основной группы чаще осложнялось ранним токсикозом – 40,0% (OR = 1,6; С1 = 2,8-0,9), отслойкой хориона – 6,3% (OR = 1,6; С1 = 2,8-0,9) и угрозой прерывания – 41,3% (OR = 1,3; С1 = 2,3-0,7). Последнее согласуется с данными [1], указывающими на высокую частоту угрозы прерывания беременности – до 50% у женщин с НДСТ.

В течение II триместра у пациенток основной группы также чаще отмечалась угроза прерывания – 37,5% (OR = 3,1; CI = 8,6-1,1), с формированием ИЦН в 6,3% случаев (OR = 3,1; CI = 8,6-1,1), в связи с чем проводилась хирургическая коррекция. По-видимому, этим обусловлена высокая частота применения антибактериальных препаратов в данной группе. Также в основной группе чаще отмечались: преэклампсия – 3,8%, обострение герпеса

– 3,8% и гиперандрогения – 6,3% (1,3% проводилась терапия гиперандрогении (OR = 1,6; CI = 2,8-0,9)). В группе же сравнения отмечена более высокая частота плацентарной недостаточности – 3,8% и 2,5% соответственно.

Течение III триместра беременности у пациенток основной группы в 2 раза чаще осложнялось угрозой преждевременных родов – 20,0% (OR = 1,2; CI = 2,5-0,6), плацентарной недостаточностью – 31,3% (OR = 1,7; CI = 2,5-1,1) и гипоксией плода – 15,0% (OR = 3,7; CI = 15,0-1,1).

При проведении УЗИ у пациенток основной группы чаще регистрировали патологию околоплодных вод в виде много- и маловодия, однако данные различия не имели статистической значимости.

Большинство пациенток были родоразрешены через естественные родовые пути – 83,8% и 78,8% соответственно. Следует отметить, что основными показаниями к оперативному родоразрешению являлись: преждевременное излитие околоплодных вод при отсутствии эффекта от родовозбуждения – 5,0% (OR = 1,4; CI = 0,6-4,6) и 1,3% (OR = 0,1; CI = 0,4-2,1); слабость родовой деятельности -2,5% (OR = 1,6; CI = 0,1- 6,2) и 1,3% (OR = 1,3; CI = 0,3-4,6); гипоксия плода – 5,0% (OR = 0,1; CI = 0,3-2,6) и 2,5% (OR = 1,5; CI = 0,6-6,3) соответственно.

По данным ряда авторов [7, 8], у пациенток с ДСТ отмечается более высокая частота аномалий родовой деятельности и, как следствие, более продолжительные роды. Длительность I периода родов составила 6 ч. 27 мин. и 6 ч. 22 мин. соответственно, II – 21 мин и 19 мин, а III

– 11 мин. и 9 мин. Таким образом, несмотря на отсутствие достоверных различий у пациенток с нДСТ отмечается более длительное течение родов. Течение родов у пациенток основной группы чаще осложнялось разрывами влагалища – 5,0% (OR = 2,6; CI = 6,3-1,1) и шейки матки

– 8,8% (OR = 2,6; CI = 6,3-1,1). При этом у 2,5% пациенток основной группы отмечено образование гематом, потребовавших хирургического лечения. Кроме того, в данной группе чаще во время родов диагностировали первичную слабость родовой деятельности, слабость потуг и дис-координированную родовую деятельность. Несмотря на отсутствие достоверных отличий, вышеуказанное привело к экстренному оперативному родоразрешению в родах. Течение послеродового периода у пациенток с более выраженными симптомами НДСТ чаще осложнялось плотным прикреплением плаценты – 6,3% (OR = 2,6; CI = 6,3-1,1) (полным или частичным), в связи с чем проводилось ручное отделение плаценты и выделение последа. Средняя кровопотеря при родоразрешении

Кесова М.И.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПАЦИЕНТОК С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

составила 350,6± 23,5 мл и 305,4±21,7 мл в I и II группах соответственно. Во время оперативного родоразрешения – 674,6± 23,5 мл и 765,3±21,7 мл. Обращает внимание более высокая частота варикозного расширения вен нижнего маточного сегмента в основной группе – 5,0% ^ = 1,8; С1 = 3,2-1,0) в отличие от 1,3% ^ = 2,6; С1 = 6,3-1,1) в группе сравнения.

Изучение особенностей течения послеродового периода не выявило статистически значимых различий, однако у пациенток основной группы чаще диагностировали эндометрит – 1,3% (OR = 2,6; С1 = 6,3-1,1), лохио- и гематометру (3,8%), также только в основной группе имели место случаи позднего послеродового кровотечения, потребовавшие хирургического лечения.

Изучение исхода родов для плода и течение раннего неонатального периода у новорожденных установило, что дети от матерей основной группы имели более низкие показатели массо-ростового коэффициента и более низкую оценку при рождении по шкале Апгар, однако данные результаты не имели статистической значимости. В дальнейшем в течение раннего неонатального периода у детей от матерей основной группы чаще отмечалась неонатальная желтуха – 20,0% (OR = 1,8; С1 = 3,2-1,0), гипотрофия – 8,8% (OR = 1,8; С1 = 3,2-1,0), кровоизлияния в склеры – 16,3% (OR = 1,8; С1 = 3,2-1,0). Также у этих детей чаще диагностировали синдром срыгивания – 1,3% ^ = 1,8; С1 = 3,2-1,0).

Таким образом, у пациенток с нДСТ имеет место более высокая частота развития осложнений как в течение беременности, родов, послеродового периода, так