Синдром долевых и сегментарных затемнений
Синдром
долевых и сегментарных затемнений.
В клинической практике наиболее
часто встречается синдром долевого
(зонального) поражения в основе которого,
легочная инфильтрация, который может
быть вызван острой пневмонией,
инфильтративным туберкулезом,
экссудативным плевритом, центральным
раком легкого и другой эндобронхиальной
патологией.
Долевая
пневмония.
Пневмонии – это группа различных
по этиологии, патогенезу и морфологической
характеристике экссудативных
воспалительных процессов в легких с
преимущественным поражением их
респираторных отделов в паренхиме.
Болеет молодой, трудоспособный возраст.
Вызывается чаще стафилококками и
стрептококками.
При острой паренхиматозной
(долевой) пневмонии наблюдается
преимущественно локализованная
инфильтрация стенок альвеол с заполнением
их просвета нейтрофильным или фибринозным
содержимым. Сплошная инфильтрация всего
лёгкого встречается нечасто, обычно
процесс ограничивается частью доли
или одним – двумя сегментами.
I. Стадия прилива и
гиперемии. Длительность 2 – 3 суток. В
этой стадии капилляры начинают расширяться
и переполняются кровью, а в альвеолах
начинает скапливаться серозная жидкость.
II. Стадия красного
опеченения. Длительность 2 – 3 суток.
Экссудат в альвеолах приобретает красно
– бурый цвет, за счёт выхода эритроцитов.
III. Стадия серого опеченения.
Длительность 7 – 9 суток. В экссудате
преобладают лейкоциты.
IV. Стадия разрешения.
Длительность 7 – 15 дней.
Клинически: пневмония чаще
протекает с симптомами интоксикации,
характерно острое начало, с воспалительными
сдвигами в периферической крови,
температурной реакции, болью в грудной
клетке, кашлем.
Диагностика:
Рентгенодиагностика: выполняются
рентгенограммы в 2 – х проекциях, это
обзорный снимок органов грудной клетки
и боковая проекция интересующей стороны,
а так же рентген – томоргамма на
проходимость бронха. Диагноз ставится
на основе данных рентгенографического
исследования – наличие инфильтративных
изменений в легких, выявляемых на
рентгенограммах (флюорограммах) в двух
проекциях. Своевременная и правильная
диагностика пневмоний зависит от
терапевта, рентгенолога и врачей смежных
специальностей, участвующих в
диагностическом процессе.
Физикальное исследование, лабораторные
данные: в стадии прилива перкуторный
звук притупляется, аускультативно –
ослабление дыхания и крепитация на
высоте вдоха, вследствие, разлипания
стенок альвеол. На стадиях опеченения
перкуторный звук притупляется,
аускультативно – ослабление везикулярного
дыхания, разнокалиберные хрипы. На
стадии разрешения перкуторный звук
восстанавливается, снова появляются
крепетирующие хрипы.В периферической
крови характерны воспалительные
изменения: нейтрофильный лейкоцитоз,
повышение СОЭ.
Рентгенологические признаки
пневмонии: в стадии прилива – усиление
легочного рисунка в поражённой доле,
за счёт гиперемии. Прозрачность легочного
поля может быть понижена, корни не
изменены, при расположении процесса в
нижней доле подвижность купола диафрагмы
снижается. В стадии опеченения –
затемнение высокой интенсивности без
чётких контуров, будет соответствовать
поражённой доле или сегменту. Если
затемнение прилежит к междолевой плевре,
то его контуры будут чёткими. Тень
средостения располагается обычно. В
стадии разрешения будет уменьшение
интенсивности тени, её фрагментация
или уменьшение тени в размерах. Усиление
легочного рисунка сохраняется, междолевая
плевра может быть подчёркнута.
На серии рентгенограмм: обзорном
снимке органов грудной клетки в прямой
проекции, на снимке органов грудной
клетки в правой боковой проекции имеется
– затемнение локализуется в правом
лёгком, соответствует 8, 9 сегменту, имеет
форму пирамиды, высоко интенсивное,
гомогенное по структуре, окружающая
лёгочная ткань не изменена. На срединной
линейной томограмме: нижнедолевой бронх
справа проходим. Диагноз: пневмония 8,
9 сегмента справа.
Сроки полного рассасывания
пневмонии: 20 – 25 дней.
Исходы: выздоровление, затяжная
пневмония, абсцедирующая пневмония.
Осложнения: экссудативный
плеврит, абсцесс.
Соседние файлы в папке тесты
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
В этих статьях мы остановимся на тех основных рентгенологических признаках, которые позволяют установить локализацию патологического процесса (легкое, средостение, плевра, диафрагма) и решить вопрос о его нозологической принадлежности. Следует подчеркнуть, что хотя диагноз ставят по совокупности симптомов с учетом результатов клинического и эндоскопического исследований, тем не менее считаем нужным подробно описать каждый из них. Дом складывают из кирпичей, диагноз – из отдельных симптомов. И чем тщательнее они анализируются, тем увереннее можно провести диагностику и дифференциальную диагностику, устанавливая истинную природу болезни.
Описание и оценка рентгенологических признаков будут проведены, исходя из рентгенологической картины патологического процесса в целом. Чтобы оценка была полной, количество неправильных толкований было минимальным, они должны проводиться по рентгенограммам и томограммам только высокого качества.
Этот рентгенологический синдром определяется при многих заболеваниях. Анализируя и описывая каждый признак, будем стараться находить не столько сходные черты, сколько различия – это всякий раз помогает установить правильный нозологический диагноз.
Количество затемнений. Данный рентгенологический симптом не имеет большой ценности, так как в большинстве случаев долевое или сегментарное затемнение одиночно. Лишь при острой, затянувшейся, хронической пневмонии и при туберкулезе наблюдается поражение нескольких сегментов разных долей одного или даже обоих легких, что дает возможность исключить эндобронхиальную опухоль, инородное тело и другие поражения, всегда имеющие одностороннюю локализацию. Если же у больного подозревают центральный рак, инородное тело или стеноз крупного бронха другой этиологии рентгенологически выявляют поражение нескольких сегментов, вентилируемых разными бронхами, то воспалительная природа болезни становится очевидной. Точно так же затемнение, например, S1-2 и S4, S3 и C4, S3 и S4-5 позволяет уже по обзорным рентгенограммам определенно исключить опухоль и инородное тело бронха.
Рак и доброкачественные опухоли нередко локализуются в промежуточном бронхе, сопровождаясь затемнением средней и нижней долей. При расположении опухоли в главном бронхе затемнено все легкое.
Величина затемнения (протяженность, размеры) может быть различной -от сегмента до всего легкого, поэтому диагностическое значение этого признака невелико.
Долевая пневмония на рентгенограмме
Затемнение всего легкого заставляет думать о пороке развития, прежде всего об агенезии или аплазии. Западение грудной стенки, смещение средостения, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения делают этот диагноз еще более вероятным, хотя не позволяют исключить доброкачественную опухоль, медленно растущую в просвете главного бронха и осложненную обструктивным пневмонитом, который не сопровождается клиникой легочного нагноения. Диагностические сомнения разрешают томография и бронхоскопия. Если на томограммах виден переход трахеи в единственный бронх или его отсутствие, то агенезия или аплазия легкого может считаться доказанной. С помощью бронхоскопии обычно подтверждают диагноз.
В редких случаях затемнение базальных отделов и даже всего легкого обусловлено диафрагмальной грыжей, содержащей петли кишечника и большой сальник. Такое затемнение всегда негомогенно, на его фоне видны участки просветления и «полости» с уровнями жидкого содержимого. Рентгенологическая картина непостоянна, может изменяться буквально на глазах и окончательно расшифровывается после приема бариевой взвеси. Признаками, позволяющими отличить диафрагмальную грыжу от врожденных уродств, от обструктивного пневмонита опухолевого происхождения, от цирроза легкого, служат также нормальная величина межреберных промежутков (такая же, как и с другой стороны) и нормальное (срединное) положение тени средостения.
Говоря об одностороннем затемнении легочного поля, следует исключить еще и экссудативный плеврит. Ему сопутствуют два основных рентгенологических симптома: линия Дамуазо, изменение формы тени во время глубокого дыхания и перемены положения тела (растекание жидкости при трохоскопии и латероскопии). В правильности диагноза убеждают еще и смещение тени средостения в здоровую сторону, расширение межреберных промежутков и, наконец, плевральная пункция. Экссудативный плеврит, сопровождающийся упорной болью в боку и повторным накоплением жидкости, особенно у лиц среднего и пожилого возраста, заставляет заподозрить мезотелиому плевры, протекающую с сопутствующим плевритом. Диагноз устанавливают с помощью трансторакальной пункционной биопсии или, что рациональнее, торакоскопии.
Рентгенологическую картину, сходную с только что описанной, может давать плеврит, осумковавшийся у задней грудной стенки. При нем с помощью рентгенографии в прямой проекции также выявляют гомогенное затемнение. Сомнения исчезают после исследования в боковой проекции: на рентгенограмме или томограмме определяется интенсивная однородная тень, основание которой прилежит к задней поверхности ребер, а выпуклая часть выступает в сторону легкого. Если такому больному сделать бронхографию, то станет видно, что все бронхи отодвинуты кпереди. Пункция – завершающий этап диагностики, место ее должно быть уточнено с помощью многоосевой рентгеноскопии.
Описывая общую рентгенологическую симптоматику плевритов, следует еще раз остановиться на некоторых моментах. Ведущими признаками экссудативного плеврита являются линия Дамуазо и симптом растекания свободной жидкости, при котором в положении на боку виден горизонтальный уровень. Однако линия Дамуазо не всегда выражена отчетливо, и если в этом случае отсутствует смещение тени средостения в здоровую сторону, то диагностика выпотного плеврита может стать затруднительной. Подобная ситуация возникает иногда при обследовании тяжелобольных, страдающих почечными и сердечно-сосудистыми заболеваниями. В вертикальном положении уровень транссудата расположен высоко, верхняя граница его нечеткая, в глаза бросается высокое стояние купола диафрагмы, особенно заметное справа. В подобных случаях стоит повторить исследование, но теперь уже на латероскопе, тогда вся картина прояснится. Растекаясь, жидкость обнажает диафрагму, стоящую низко, а нижние легочные поля становятся прозрачными.
Весьма характерна рентгенологическая картина так называемого панцирного плеврита. При рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах легочное поле на стороне поражения кажется пятнистым из-за множественных участков обызвествления, имеющих геометрическую форму и очень четкие контуры. С помощью многоосевой рентгеноскопии и полипозиционной рентгенографии удается доказать, что эти обызвествления располагаются именно на плевре.
Затемнение уменьшенных в объеме нижних отделов правого или левого легкого (в ряде случаев обоих легких), на фоне которого прослеживаются просветы долевого и сегментарных бронхов при повышенной прозрачности верхних долей, патогномонично для так называемых ателектатических бронхоэктазов. Бронхография подтверждает этот диагноз.
Понижение прозрачности средней доли, наличие просвета среднедолевого бронха и его ветвей, видимых на рентгенограммах и томограммах, свидетельствуют о циррозе. Вопрос о его генезе решается с помощью бронхоскопии.
Не собрав тщательно анамнеза и не осмотрев внимательно больного, врач может ошибочно оценить одностороннее затемнение, которое распространяется на всю плевральную полость и является следствием пульмонэктомии. Ошибку легко можно исправить, если помнить, что удаление легкого сопровождается смещением средостения, значительным подъемом купола диафрагмы, сужением межреберий, западением грудной стенки, т. е. всеми симптомами, характерными для фиброторакса.
– Читать далее “Локализация затемнения легких. Форма затемнения легких”
Оглавление темы “Диагностика легочных заболеваний”:
1. Принципы постановки диагноза. Рентгенологические легочные синдромы
2. Постановка диагноза легочной патологии. Симптомы легочного заболевания
3. Анализ симптомов легочной патологии. Эпидемиология симптомов легочных заболеваний
4. Анамнез легочного заболевания. Жалобы при болезни легких
5. Перенесенные заболевания легочных пациентов. Начало легочных заболеваний
6. Кашель. Кашель как грозный признак серьезного заболевания дыхательной системы
7. Кровохарканье. Причины кровохарканья у пациентов
8. Диагностика причин кровохарканья. Тактика врача при кровохарканьи у пациента
9. Анализ легочных рентгенограмм. Долевые и сегментарные затемнения легких
10. Локализация затемнения легких. Форма затемнения легких
Источник
Пневмонии
Пневмония – инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением легочной паренхимы и накоплением экссудата в просвете альвеол. В пораженном участке легкого развивается уплотнение (инфильтрат), в случае благоприятного исхода восстанавливается нормальная структура легочной ткани. Основными возбудителями острых пневмоний являются прежде всего пневмококк, а также грамположительные кокки (золотистый стафилококк, В-гемолитический стрептококк), смешанная аэробная флора, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, палочка Пфейффера, протей) и др. Острые пневмонии могут быть вызваны вирусами (в частности, гриппа, респираторным синцитиальным вирусом), микоплазмами, грибами, риккетсиями, хламидиями. Возможно сочетание нескольких возбудителей, например вирусов и бактерий. Пути проникновения возбудителей в легкие различны: вдыхание из окружающего воздуха и аспирация носоглоточного содержимого, гематогенное распространение, травма грудной клетки или другое экзогенное повреждение легочной ткани (например, при бронхоскопии). После попадания в легкие на микроорганизмы действует комплекс защитных реакций, обеспечивающий их удаление. Пневмония развивается при наличии нарушений в системе легочной защиты или у ослабленных пациентов: стариков, алкоголиков, больных с сопутствующими болезнями сердца, легких, почек, иммунодефицитами, после переохлаждения и т. д.
Крупозная (долевая) пневмония характеризуется поражением доли или нескольких долей легкого и вовлечением в процесс плевры.
Этиология и патогенез
Наиболее часто (до 90 % случаев) крупозную пневмонию вызывают пневмококки всех типов; значительно реже – клебсиелла, стафилококк, стрептококк. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины. В основе заболевания лежит гиперергическая реакция на пневмококки, которые присутствуют в носоглотке у 10-60 % здоровых людей. Для развития крупозной пневмонии необходимы предрасполагающие факторы, например, изменения в системе легочной защиты, а также переохлаждение, хронические заболевания легких, сердца, опухоли, грипп и т.д.
Заболевание проходит ряд стадий. В стадию прилива (1-3-й день болезни) экссудат, содержащий пневмококки и большое количество фибрина, заполняет альвеолы, распространяясь по всей доле вплоть до листков висцеральной плевры, которые и служат анатомическим барьером, для его дальнейшего продвижения. Отечная жидкость может попадать в бронхи, захватывая соседние доли легкого. Вовлечение в процесс плевры приводит к развитию плеврита. Стадия уплотнения разделяется на две фазы: 1) красного опеченения (4-5-й дни болезни) – альвеолы заполняются фибринозным выпотом, содержащим большое количество эритроцитов и нейтрофилов, последние фагоцитируют пневмококки или другие бактерии, предотвращая дальнейшее распространение инфекции; 2) серого опеченения (6-7-й дни болезни) – в уплотненном легком содержатся в основном лейкоциты. Процесс фагоцитоза завершается. Во время стядии разрешения мигрирующие в альвеолы макрофаги удаляют остатки бактерий, фибрина, нейтрофилов и т.д., что в сочетании с отделением альвеолярного содержимого при кашле приводит к исчезновению экссудата и восстановлению нормальной анатомической структуры легкого.
Клиника
Обычно заболевание начинается внезапно с сильного озноба, лихорадки, кашля, болей в грудной клетке, нередко после простудного заболевания. Озноб, длящийся несколько часов и сменяющийся жаром, больные переносят крайне тяжело, повторные ознобы свидетельствуют о развитии осложнений. Лихорадка высокая – от 39,5° до 40С постоянного характера, сопровождается миалгиями, недомоганием, слабостью. Нередко наблюдаются головная боль, беспокойство бессонница, бред. Мокрота вначале скудная, пенистая, беловатая, затем становится ржавой в результате примеси крови, поздней мутнеет от обилия лейкоцитов и фибрина. Ко времени разрешения пневмонии мокрота делается более жидкой и обильной, содержит мало лейкоцитов и эритроцитов. Боль в грудной клетке может быть очень интенсивной, колюще-режущего характера, локализуется над пораженной долей легкого и резко усиливается при глубоком дыхании, кашле, надавливании на грудную клетку. Пациент нередко лежит на больном боку, чтобы уменьшить экскурсию ребер над областью плеврита. Боль уменьшается также при сдавлении грудной клетки рукой или компрессом, разъединении листков плевры выпотом. Боль может иррадиировать в плечо или верхнюю область живота, в зависимости от локализации пораженного участка.
При осмотре нередко обнаруживают герпетические высыпания на губах “теплый” цианоз, увеличение частоты дыхания до 25 40 и даже 50 в минуту. Дыхание поверхностное, в акте дыхания участвуют дополнительные дыхательные мышцы. Грудная клетка на пораженной стороне отстает при дыхании, голосовое дрожание усилено, при перкуссии отмечается притупление перкуторного звука, во время стадии прилива – притупление с тимпаническим оттенком. В стадию прилива над пораженной стороной на фоне ослабленного дыхания выслушивается крепитация (crepitatio indux). В стадию уплотнения дыхание над пораженным легким становится бронхиальным, могут выслушиваться сухие хрипы, обусловленные сопутствующим бронхитом. С пораженной стороны усилена бронхофония. В стадию разрешения вновь появляется крепитация (crepitatio redux), дыхание становится жестким, а затем и везикулярным. В этот период могут выслушиваться влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Вовлечение в процесс плевры сопровождается шумом трения плевры, при наличии выпота наблюдается ослабление или исчезновение дыхания. Пульс частый, в тяжелых случаях может развиться недостаточность кровообращения (острое легочное сердце). На аорте может выслушиваться систолический шум, обусловленный высоким ударным объемом сердца. В первые дни заболевания могут наблюдаться тошнота и рвота. Лихорадка сохраняется около недели и критически снижается на 5-9-й день. В это время больные жалуются на резкую слабость, изнуряющий пот, сердцебиение. После снижения температуры тела одышка, частота сердечных сокращений уменьшаются, улучшается сон. Применение антибиотиков резко изменило течение крупозной пневмонии. Описанная выше классическая ее форма с 7-10-дневной лихорадкой в настоящее время уступила место абортивным формам с более легким и быстрым течением, характерным для очаговой пневмонии.
Диагноз
Рентгенологически при крупозной пневмонии выявляют интенсивное гомогенное затемнение, занимающее долю или целое легкое. В результате лечения эти изменения исчезают, в некоторых случаях рентгенологическая динамика отстает от клинической на несколько недель. Лейкоцитоз крови может достигать 15-30109/л, в лейкоцитарной формуле преобладают нейтрофилы, в том числе незрелые формы, в которых обнаруживают токсическую зернистость. В тяжелых случаях возможна лейкопения, свидетельствующая о более серьезном прогнозе. СОЭ увеличена. При исследовании газового состава крови выявляют гипоксемию с гиперкапнией и респираторный алкалоз. В мокроте много белка, фибрина, эритроцитов, лейкоцитов, при окраске мазков мокроты по Граму можно обнаружить пневмококки.
При очаговой пневмонии (бронхопневмония) инфекционный воспалительный процесс локализуется в бронхах и окружающей паренхиме, захватывая от одного до нескольких сегментов легких. Бронхопневмония чаще возникает у больных, страдающих бронхоэктазами или хроническим бронхитом, а также пациентов с заболеваниями сердца, сахарным диабетом, опухолями. Наиболее частыми причинами бронхопневмонии являются золотистый стафилококк, палочка Пфейффера, пневмококк.
Клиника
Болезнь обычно начинается постепенно, нередко на фоне гриппа или простуды, – повышается температура тела до 38-38,5°С, появляются одышка, слабость, кашель с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Лихорадка обычно кратковременная, имеет неправильный характер. Крайне редко больных беспокоят боли в грудной клетке, возникающие, как правило, при поверхностном расположении очага пневмонии и развитии плеврита. При физическом исследовании грудной клетки обнаруживают признаки легочного уплотнения (усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткое дыхание) и звонкие мелкопузырчатые Влажные хрипы, однако они могут отсутствовать при малых размерах или центральном расположении очага поражения. Наличие сухих хрипов – признак сопутствующего бронхита. Изменения со стороны сердечно-сосудистой и других систем обычно не выражены. При правильном подборе антибактериальных препаратов температура тела нормализуется на 3-5-е сутки лечения, вслед за этим исчезают и рентгенологические изменения. Возможно и затяжное течение пневмонии, особенно при неадекватном лечении (неправильно подобранном антибактериальном препарате или малых его дозах). Нередко затяжное течение бронхопневмонии объясняется наличием других хронических заболеваний, изменением свойств возбудителя и реактивности организма.
Диагноз
Рентгенологическое исследование выявляет гомогенное затемнение, соответствующее по размеру одному или нескольким сегментам легких, изредка обнаруживает несколько очагов воспаления. Воспалительный процесс чаще локализуется в нижних отделах легких. В крови отмечают умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, при вирусных инфекциях иногда лейкопению. Мокрота слизистая или слизисто-гнойная; для определения природы возбудителя мазки мокроты окрашивают по Граму.
Источник