Синдром дубина джонсона и ротора
Синдром Дабина-Джонсона — это хроническое наследственное заболевание, которое характеризуется нарушением выделения билирубина из гепатоцитов в желчь. Основное клиническое проявление — интермиттирующая желтуха. Для болезни также характерны диспепсические расстройства, снижение аппетита и ухудшение общего самочувствия. Диагностика синдрома Дабина-Джонсона включает биохимические анализы крови и мочи, бромсульфалеиновую пробу, инструментальные методики (УЗИ, лапароскопию, биопсию печени). Лечение предполагает коррекцию образа жизни, назначение щадящей диеты. При необходимости используют желчегонные препараты и другие лекарственные средства.
Общие сведения
Синдром имеет несколько синонимов — энзимопатическая желтуха, генетически обусловленный пигментный гепатоз. Нозологическая форма названа в честь двух американских ученых — И.Н. Дабина и Ф.Б. Джонсона, описавших синдром в 1954 году. Это редкое заболевание, в 70% проявляющееся в молодом возрасте. В основном синдром Дабина-Джонсона наблюдается у жителей Среднего Востока. Наибольшая частота встречаемости среди иранских евреев — 1 случай на 1300 населения. У 60% больных патология сопровождается снижением активности факторов коагуляции и кровотечениями. Заболеваемость не зависит от пола.
Синдром Дабина-Джонсона
Причины
Синдром имеет генетическую природу, характеризуется аутосомно-рецессивным путем наследования. Среди родственников болезнь может проявляться как у мужчин, так и у женщин, повторяется через 1-2 поколения. Наследственный дефект представлен мутацией в нуклеотидной последовательности, обеспечивающей кодирование белка MRP2. Этот протеин отвечает за экскрецию (выделение) конъюгированного билирубина и органических анионов в желчные ходы.
Патогенез
Вследствие дисфункции АТФ-зависимой транспортной системы канальцев желчь не проходит в желчные капилляры, из-за чего билирубин накапливается в печеночных тканях. Длительно существующий синдром сопровождается обратными биохимическими реакциями: избыточное количество прямого билирубина освобождается от глюкуроновой кислоты. Полученный непрямой билирубин также проникает в кровоток, обуславливает токсическое действие на нервную систему.
Нарушается выделение активных метаболитов эпинефрина (триптофана, тирозина). Как следствие, в печени накапливаются меланиноподобные пигменты, расположенные в лизосомах гепатоцитов. При макроскопическом исследовании в печеночной паренхиме видны множественные темные пятна — так называемая «шоколадная печень». При исследовании образцов под микроскопом наблюдаются скопления пигментных зерен большей частью в центре долек.
Симптомы
Обычно манифестация синдрома Дабина-Джонсона происходит в 20-30-летнем возрасте, хотя первые характерные признаки появляются уже у подростков. Крайне редко заболевание выявляется у детей. У женщин с бессимптомным течением энзимопатической желтухи клинический дебют болезни могут спровоцировать наступление беременности или прием контрацептивных средств.
Основный симптом заболевания — желтуха, не сопровождаемая кожным зудом. Сначала возникает желтушность склер и слизистых оболочек, затем кожа также приобретает желтушный оттенок. Желтуху могут усиливать изнурительные физнагрузки, стрессовые ситуации, интеркуррентные инфекции. Как правило, желтушные периоды сменяются безжелтушными, хотя у ряда пациентов иктеричность кожи сохраняется постоянно.
Синдром периодически обостряется. Пациент жалуется на сильные боли справа в подреберье, реже — в околопупочной области. Иногда боль отдает в правое плечо или лопатку. Болевой синдром может быть настолько интенсивным, что напоминает печеночную колику. Одновременно с болью беспокоят тошнота, горечь во рту. Изредка бывает рвота, которая не приносит облегчения. Общая интоксикация проявляется повышенной утомляемостью, сонливостью, снижением аппетита.
Осложнения
Синдром Дабина-Джонсона отличается доброкачественным течением и при правильном лечении не вызывает неприятных последствий. Частое осложнение при длительно протекающем заболевании — воспалительные процессы в желчном пузыре и протоках. Воспаление может переходить и на печеночную паренхиму, вызывая холестатический гепатит. При наличии этих патологий желтуха у больных синдромом Дабина-Джонсона становится постоянной.
При присоединении бактериальной инфекции может возникать эмпиема желчного пузыря и гнойный холангит, которые при неблагоприятных условиях трансформируются в ограниченный перитонит. У пожилых людей наследственный пигментный синдром провоцирует появление фиброзных изменений в печеночных дольках. В результате снижается функциональная активность печени. Вследствие нарушения синтеза факторов свертывания крови возрастает риск кровотечений.
Диагностика
При физикальном обследовании пациентов врач-гастроэнтеролог или гепатолог пальпирует выступающий на несколько сантиметров из-под реберной дуги край печени. Синдром дифференцируют с болезнью Ротора, гепатитами, раковыми метастазами в печень. Симптомы поражения желчного пузыря (Мюсси, Ортнера, Кера) отрицательные. Для подтверждения заболевания используют следующие лабораторные и инструментальные исследования:
- Анализы крови. Основным диагностическим критерием синдрома является повышение уровня общего билирубина более 85 мкмоль/л, при этом массовая доля прямого билирубина превышает 15%. При выполнении коагулограммы у 60% пациентов выявляют снижение активности протромбина и уменьшение протромбинового времени.
- Анализ мочи. В моче обнаруживают повышенный уровень билирубина. Для дифференциальной диагностики с близким по клинической симптоматике синдромом Ротора оценивают соотношение копропорфиринов I и III типа в моче. При гепатозе Дабина-Джонсона количество копропорфирина 1 типа составляет 80%, а 3 типа — 20%.
- Бромсульфалеиновая проба. Анализ наиболее чувствителен для оценки печеночных функций. При синдроме Дабина-Джонсона спустя 45 минут концентрация в крови специального красителя, который предварительно ввели внутривенно, составляет более 6%. Такая проба считается положительной и указывает на снижение поглотительно-выделительной функции печени.
- УЗИ органов брюшной полости. При сонографии синдром проявляется увеличением печени на 1-2 см, у пациентов среднего и пожилого возраста нередко обнаруживают очаги фиброза. Размеры и контуры желчного пузыря не изменены, конкременты не визуализируются. Характерно одновременное увеличение селезенки.
- Инвазивные методы. В сомнительных ситуациях показана диагностическая лапароскопия, которая позволяет врачу осмотреть наружную поверхность печени и выявить характерные коричневые пятна. Чтобы подтвердить диагноз, назначается чрескожная биопсия печеночной ткани с последующим осмотром биоптатов под электронным микроскопом.
Лечение синдрома Дабина-Джонсона
Этиопатогенетическое лечение заболевания не разработано. Главная роль в предупреждении ухудшений состояния больных принадлежит немедикаментозным мероприятиям. Чтобы предотвратить обострения синдрома Дабина-Джонсона, пациентам рекомендуют по возможности избегать физического переутомления и стрессов. Основные направления лечения, применяемые в современной гастроэнтерологии для улучшения качества жизни человека:
- Диета. В рационе питания ограничивают потребление тугоплавких жиров и продуктов, содержащих консерванты. Полностью исключают употребление спиртных напитков. Показана витаминизированная диета с достаточной калорийностью.
- Препараты с желчегонным эффектом. Назначаются синтетические или растительные лекарственные средства, которые либо увеличивают концентрацию желчных кислот, либо повышают содержание водного компонента желчи. Специалисты отдают предпочтение мягким растительным препаратам.
- Санация очагов инфекции. Проводится выявление и лечение самых распространенных хронических источников инфекции — кариеса зубов и хронического тонзиллита. При обнаружении сопутствующей патологии желчевыводящих путей подбирается соответствующая патогенетическая терапия.
Прогноз и профилактика
Наличие болезни Дабина-Джонсона не влияет на продолжительность жизни и работоспособность, поэтому прогноз благоприятный. Синдром не прогрессирует. При соблюдении врачебных рекомендаций пациенты чувствуют себя хорошо. Больным необходимо воздерживаться от алкоголя и приема контрацептивов. Специфическая профилактика не разработана. Семьям с синдромом Дабина-Джонсона перед планированием беременности необходимо проконсультироваться с врачом-генетиком.
Литература 1. Этапы диагностического поиска при синдроме желтухи: лекции/ Л.Н. Бобро, Л.М. Пасиешвили. — 2010. 2. Клинические особенности течение синдрома Дабина-Джонсона у детей/ В.С. Березенко, М.Б. Диба, Ю.П. Резников// Современная педиатрия. — 2018. 3. Доброкачественные гипербилирубинемии: всегда ли они доброкачественные?/ Н.Б. Губериц// Новости медицины и фармации. — 2011. 4. Пигментные гепатозы: клинические особенности, пункционная биопсия, электронная микроскопия, диагноз, прогноз/ С.Д. Подымова// Практическая гастроэнтерология. — 2018. | Код МКБ-10 E80.6 |
Синдром Дабина-Джонсона – лечение в Москве
Источник
Синдром Дубина-Джонсона и синдром Ротора – это болезнь, которая наиболее распространена на Среднем Востоке (частота 1:1300) и диагностируется, преимущественно, у представителей мужского пола. Чаще всего страдают нарушением люди молодого возраста (около 70% случаев), редко заболевание развивается после 50-и лет. Данный синдром не оказывает влияния на длительность жизни человека.
Причины патологического состояния
У синдрома Дубина-Джонсона и синдрома Ротора аутосомно-рецессивный тип наследования. Болезнь развивается по причине врожденного дефекта — мутирует ген, который детерминирует протеин, осуществляющий транспортировку органических кислот.
В результате этого нарушается гепатобилиарная транспортировка органических анионов и билирубина. В крови возрастает концентрация конъюгированного билирубина, в моче выявляется билирубинурия.
Если обнаружена высокая концентрация прямого билирубина (больше 0,3 мг/дл) в комплексе с повышенным общим сывороточным билирубином (больше 2,0 мг/дл) или, если уровень прямого билирубина по отношению к сывороточному билирубину больше на 15%, диагностируют конъюгированную гипербилирубинемию (конъюгационную желтуху).
Симптомы
Первым проявлением синдрома Дубина—Джонсона может стать желтуха в период беременности или на фоне приема гормональных препаратов, используемых для ее предотвращения.
При данном расстройстве печень меняет свой цвет: орган приобретает зеленовато-серый или коричнево-черный оттенок. Макроскопически на печени обнаруживается наличие темных пятен, которые появляются в результате нарушения секреции метаболитов, таких как тирозин, триптофан, фенилаланин. Структура печени не нарушается. Пигмент может быть выявлен и в селезенке.
Развитие заболевания сопровождается слабостью, тошнотой, нарушением аппетита. Затем присоединяются болезненные ощущения в животе, гепатомегалия. Пальпация печени вызывает слабую боль. Моча приобретает темный оттенок, кал — обесцвечен. Как правило, печень имеет нормальные размеры, в редких случаях орган может увеличиваться на 1-2 см. Показатели крови остаются в норме.
Подобные симптомы имеет еще одно наследственное заболевание — синдром Ротора. Однако при такой патологии отсутствует печеночная пигментация. В остальном же,оба заболевания протекают одинаково.
Диагностика
Выявляют заболевание с помощью следующих методов:
- осмотра кожи;
- общего анализа мочи и крови (отмечается увеличение показателей желчных пигментов);
- исследования ферментов крови (показатели умеренно повышены);
- пробы с применением фенобарбитала (под влиянием данного средства концентрация билирубина снижается);
- бромсульфалеиновой пробы (экскреторная функция печени нарушена);
- ультразвукового обследования внутренних органов (в определенных случаях печень слегка увеличена, изменения формы, размеров, толщины стенок желчных протоков и пузыря отсутствуют, селезенка часто увеличена, конкременты не обнаруживаются);
- рентгенологическое обследование желчевыводящих путей (наполнение желчного пузыря и путей контрастным веществом запаздывает или полностью отсутствует);
- лапароскопии (диагностируется черный оттенок печени);
- пункционной биопсии печени (в гепатоцитах выявляется характерный пигмент).
Следует дифференцировать синдром Дубина—Джонсона с синдромом Ротора, Жильбера, Криглера-Найяра, а также с таким заболеваниями, как механическая желтуха, гепатит, первичный билиарный цирроз. С этой целью выполняют бромсульфанеиновую пробу, проводят процедуру пункционной биопсии и лапароскопии.
Лечебные мероприятия
Специальной медикаментозной терапии данных наследственных патологий не существует. Лечение основано на следующих принципах:
- исключить факторы, провоцирующие обострение болезни (инфекционные заболевания, интенсивная физическая активность, стресс, прием спиртных напитков и гепатотоксичных препаратов).
- соблюдать специальную диету — ограничить употребление жирных и консервированных продуктов, в рацион включать пищу, богатую витаминами группы В.
- исключить инсоляцию.
- по назначению врача — принимать желчегонные препараты.
лечить имеющиеся заболевания желчевыводящих путей.
Прогноз заболевания положительный при условии соблюдения указанных рекомендаций в течение всей жизни.
Профилактические мероприятия
Если заболевание диагностировано у ребенка, то родителям необходимо проконсультироваться с квалифицированным врачом-генетиком при планировании последующего зачатия. Если родственники семейной пары страдают данной патологией, рекомендации аналогичны.
Источник
Синдромы Дубина-Джонсона, Ротора у новорожденного – клиника, диагностика
Синдром Дубина-Джонсона представляет собой еще один тип семейной желтухи. Это доброкачественное состояние, хотя печень ребенка с данным синдромом имеет сниженную способность секретировать некоторые органические анионы и контрастное вещество при проведении холецистографии.
Причина возникновения этого синдрома — мутация гена MDR2. У пациентов (обычно не в младенческом, а в более старшем возрасте) развивается конъюгированная гипербилирубинемия, не связанная с холестазом. Данный синдром — еще один пример дефекта канальцевого переносчика гепатоцита.
Поскольку экскреция желчных кислот не нарушена, термин «нехолестатическая желтуха» является в данном случае более точным; внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки всегда проходимы. С младенческого возраста могут отмечаться периодические эпизоды желтухи, спровоцированные в некоторых случаях инфекцией и неправильно истолкованные как острый гепатит из-за быстрого начала заболевания.
Результаты традиционных анализов, назначаемых для исследования функции печени, в норме, за исключением повышенного уровня общего билирубина (обычно менее 15 мг/дл) с преобладанием конъюгированного билирубина. Согласно данным морфологических исследований, печень имеет черный цвет из-за накопления меланиноподобного пигмента в лизосомах.
Синдром Ротора
Синдром Ротора похож на синдром Дубина-Джонсона, за исключением того, что при синдроме Ротора не отмечается пигментации гепатоцитов и секреция печенью контрастного вещества при проведении холецистографии — нормальная. Кроме того, первоначальный дефект у младенцев с синдромом Ротора заключается в дефиците внутриклеточных белков, связывающих анионы и служащих переносчиками их в клетку.
В качестве белка-переносчика может выступать глютатион-5-трансфераза. Дефицит этого внутриклеточного белка приводит к тому, что конъюгаты билирубина снова попадают в кровь вместо того, чтобы быть экскретированными после прохождения через канальцевую мембрану. При обоих описываемых синдромах отмечается повышение экскреции копропорфирина с мочой. Распознавание синдрома Ротора и синдрома Дубина-Джонсона представляется важным в плане предупреждения проведения ненужных дополнительных диагностических исследований.
По результатам гистологического исследования ткани печени можно предположить причину заболевания у ребенка, но безуспешные попытки специфической диагностики обусловили необходимость проведения такого исследования, которое помогло бы получить изображение «дерева» желчных протоков. Эту задачу решила гепатобилиарная сцинтиграфия.
У умерших детей с гепатоцеллюлярным холестазом при гистологическом исследовании печени было выявлено значительное количество аномалии, включая выраженное перипортальное воспаление и фиброз, а также диффузную трансформацию гигантских клеток. Примерно у 30% младенцев с гепатоцеллюлярным холестазом развивается прогрессирующая печеночная недостаточность, еще у 10%, переживших первые месяцы болезни, позднее выявляется хроническая патология, в т.ч. цирроз. Остальные 60% детей полностью выздоравливают.
В целом исходы для пациентов с этим заболеванием в настоящее время значительно улучшились благодаря успехам трансплантации печени.
– Также рекомендуем “Желтуха у новорожденных при бактериальных инфекциях – клиника, диагностика”
Оглавление темы “Желтуха у новорожденных детей”:
- Атрезия желчных протоков у новорожденных детей
- Гипоплазия желчных протоков и киста общего желчного протока у новорожденных детей
- Неонатальный гепатит – клиника, диагностика
- Желтуха у новорожденных при нарушениях обмена веществ
- Синдромы Дубина-Джонсона, Ротора у новорожденного – клиника, диагностика
- Желтуха у новорожденных при бактериальных инфекциях – клиника, диагностика
- Желтуха у новорожденного ребенка при токсоплазмозе – клиника, диагностика
- Желтуха у новорожденного ребенка при сифилисе – клиника, диагностика
- Желтуха у новорожденного ребенка при врожденной краснухе
- Желтуха у новорожденного ребенка при цитомегаловирусной (CMV) инфекции
Источник
Физиологическая желтуха новорожденных. Синдромы Дабина — Джонсона и Ротора
«Физиологическая» негемолитическая желтуха новорожденных, желтуха недоношенных связаны с временной незрелостью ферментных систем гепатоцитов, осуществляющих захват, конъюгацию и экскрецию ‘билирубина. Диагноз «физиологическая желтуха новорожденного» должен давиться с определенной настороженностью, после исключения изоиммунных, обменных, лекарственных и других процессов, могущих привести к гипербилирубинемии (непрямой билирубин). Морфологические критерии «физиологической» желтухи не уточнены.
Желтухи, возникающие в результате нарушения транспорта билирубина из печеночных клеток и из печени, сопровождаются накоплением в крови в основном прямого, связанного билирубина. Уровень непрямого билирубина при этом хотя иногда и повышается, но не превышает токсического порога, поэтому билирубиновая энцефалопатия не характерна для этого вида желтух.
Синдром Дабина — Джонсона, как и близкий к нему синдром Ротора, — редко встречающиеся у новорожденных рецессивно наследуемые заболевания. Причины данных синдромов неясны. Очевидно, имеют место ферментопатии. Наличие переходных форм между синдромами Жильбера—Леребулле, Дабина Джонсона и Ротора указывает на возможность одновременного поражения различных элементов системы транспорта билирубина через гепатоцит.
Обычно синдромы Дабина — Джонсона и Ротора проявляются в детском возрасте и сохраняются всю жизнь, общее состояние больных страдает мало. Отмечаются желтушность кожи и слизистых, небольшие диспепсические явления. В крови содержание прямого билирубина доходит до 342 мкмоль/л (20 мг%), увеличено также содержание непрямого билирубина.
Патоморфология синдрома Дабина — Джонсона характерна. Печень умеренно увеличена. С течением времени она приобретает зелено-серый, черно-зеленый, бурый или аспидно-черный цвет. Окраска связана с накоплением на желчном полюсе гепатоцитов гранул бурого или черного пигмента. Гранулы имеют диаметр 0,7—5 мкм, структура их неоднородна. Наиболее изменены печеночные клетки в центрах долек.
Изредка пигмент имеется и в эндотелиоцитах. Природа пигмента неясна, его относят к липофусцину, липохрому или меланину. Пигмент может давать ложноположительную реакцию при выявлении австралийского антигена с помощью окраски альдегид-тионином или (реже) орцеином. В отдельных случаях наблюдаются фиброз, клеточная инфильтрация перипортальной ткани, небольшое ожирение гепатоцитов или сидероз, которые связаны с сопутствующими заболеваниями желчных путей.
Патоморфология синдрома Ротора отличается отсутствием указанного пигмента, поэтому светооптическая структура печени не изменена. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживают электронно-плотные частицы вокруг митохондрий, напоминающие ферритин. Иногда они связаны с цитоплазматичеокой сетью. Значительно изменены размеры и форма митохондрий, некоторые из них находятся в состоянии фибриллярной регенерации.
Синдром «сгущения желчи», внутрипеченочный холестаз является осложнением различных заболеваний, но чаще всего гемолитической болезни новорожденных. Развитию холестаза способствуют многие медикаменты. Причиной холестаза является нарушение экскреции желчи гепатоцитом и в меньшей степени механическая блокада. При световой микроскопии обнаруживаются сгустки желчи («желчные тромбы») сначала во внутридольковых желчных сосудах, позже — в междольковых.
Возможно накопление желчных пигментов в печеночных и звездчатых клетках. При электронной микроскопии отмечаются изменения различных органелл гепатоцитов, в том числе повреждение незернистой цитоплазматической сети и мембраны желчных канальцев. В свою очередь холестаз вызывает альтерацию органелл клетки, образуя порочный крут.
– Вернуться в оглавление раздела “Акушерство.”
Оглавление темы “Врожденные формы желтухи у новорожденных”:
1. Послеродовая желтушная форма гемолитической болезни. Анемическая форма гемолитической болезни
2. Плацента при гемолитической болезни. Билирубиновая энцефалопатия
3. Ядерная желтуха. Признаки ядерной желтухи у плода
4. Послежелтушная энцефалопатия. Наследственный микросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара
5. Наследственный стоматоцитоз. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы плода
6. Дефицит пируваткиназы у плода. Гемоглобинозы
7. Гемоглобиноз S. Талассемия у новорожденных
8. Классификация желтух новорожденных. Синдром Израельса
9. Синдром Жильбера— Леребулле – семейная гипербилирубинемия. Синдром Криглера — Найяра и Люцея — Ариаса — Дрисколла
10. Физиологическая желтуха новорожденных. Синдромы Дабина — Джонсона и Ротора
Источник