Синдром двс гиперкоагуляция и гипокоагуляция

Кровь — важнейшая физиологическая жидкость человеческого организма, состоящая из плазмы и форменных элементов (лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов). Изменения в ее составе оказывают влияние на работу большинства органов и систем, поэтому так опасны синдромы, сопровождающиеся повышением или снижением суспензионных свойств, электролитного баланса и густоты.

Гиперкоагуляцией называется состояние повышенной свертываемости крови, наблюдаемое при некоторых заболеваниях (в частности, онкологических), приеме оральных контрацептивов, генетических дефектах. Обычно оно проявляется аномальным ростом количества тромбоцитов — клеток, формирующих так называемые первичные пробки для закупорки сосудов в случае их повреждения и предоставляющих свою поверхность для ускорения плазменного свертывания. В норме концентрация тромбоцитов в плазме крови укладывается в рамки 180-360*10^9 единиц на литр.

Снижение концентрации тромбоцитов грозит опасными для жизни кровотечениями, а чрезмерное ее повышение приводит к образованию сгустков (тромбов), способных перекрывать кровеносные сосуды и тем самым вызывать инфаркты, эмболии, инсульты.

Если есть подозрения на какие-либо нарушения процесса свертывания, прояснить ситуацию помогут анализы:

• ОАК и гематокрит (важно установить сумму всех форменных элементов по отношению к общему объему крови);
• Коагулограмма (исследование системы гемостаза, благодаря которому можно получить информацию о его общем состоянии и целости кровеносных сосудов, а также узнать, насколько эффективны внутренний и общий пути свертывания).

Для гиперкоагуляции характерны неспецифические симптомы — такие, как сонливость и утомляемость, общая слабость и рассеянность, повышение артериального давления, головная боль, сухость во рту, подавленное настроение, ощущение холода в конечностях. Но нередко любые проявления болезни отсутствуют, и ничто не указывает на чересчур интенсивное свертывание крови, так что без результатов анализа ни один врач не сможет объективно оценить ситуацию.

Хронометрическая и структурная гиперкоагуляция

Встречая в расшифровке анализов слова «хронометрическая и структурная гиперкоагуляция», пациенты начинают нервничать. На самом деле сам по себе такой результат еще ни о чем серьезном не говорит — например, для беременных женщин незначительное повышение скорости свертывания крови по мере приближения родов, начиная примерно со второго триместра, считается нормой. Так организм естественным путем пытается предотвратить значительную кровопотерю.

Но если о беременности речь не идет, а обследование выявило гиперкоагуляцию, следует искать причину, по которой нарушается процесс свертывания крови.

Причины, по которым кровь становится гуще, чем следовало бы, могут быть самыми разнообразными, среди них:

1. избыточная продукция эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов;
2. воздействие ионизирующего излучения (радиации);
3. недостаток определенных ферментов;
4. кровопотеря или обезвоживание;
5. заболевания печени, селезенки и других органов.

Существует и синдром первичной гиперкоагуляции (тромбофилия): такая патология вызывается дефицитом плазминогена или протеинов C, S, генными мутациями, гипергомоцистеинемией, антифосфолипидным синдромом.

Синдром гиперкоагуляции при циррозе печени

Прокоагулянтный дисбаланс нередко отмечается у больных циррозом печени, причем частота и тяжесть тромботических осложнений обычно коррелируется с тяжестью заболевания. Тем не менее, система гемостаза долгое время остается функциональной, хотя и неустойчивой: организм продолжает работать, но в его работе постоянно наблюдаются определенные сбои, а в составе крови заметны явные отклонения от нормы.

Организация эффективного лечения таких больных — непростая задача для врача, поскольку существует риск развития как тромботических, так и геморрагических осложнений. Иными словами, пациент может пострадать как от тромбоза, так и от потери крови.

Гиперкоагуляция при беременности

Важным фактором, однозначно оказывающим влияние на состав крови, считается беременность: как до родов, так и в течение нескольких недель после них физиологический баланс организма подвергается определенным изменениям.

Беспокоиться только потому, что кровь стала немного гуще, не стоит: это естественный процесс, вызванный гормональной и функциональной перестройкой, которой сопровождается любая беременность. Переживать нужно, если гиперкоагуляционный синдром при беременности носит патологический характер: в этом случае кровь сгущается раньше времени или сильнее, чем нужно.

К группе риска относятся женщины с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями и гестозом беременных в анамнезе. Известно, что беременность значительно (примерно в 5-7 раз) повышает риск тромбоэмболии — опасного состояния, при котором кровеносный сосуд закупоривается тромбом, а зависящие от него ткани и органы испытывают кислородное голодание.

Но это далеко не единственная опасность, которую таит в себе аномально интенсивное свертывание. Если система гемостаза меняется слишком сильно, возрастает риск негативных последствий не только для матери, но и для ее ребенка.

Данный синдром чреват:

• задержкой плода в развитии;
• слишком быстрым износом плаценты;
• замиранием беременности на ранних сроках и гибелью плода на поздних;
• тромбозом сосудов пуповины;
• отслаиванием или предлежанием хориона;
• инсультами и инфарктами;
• развитием варикозной болезни;
• тромбозом сосудов сетчатки.

Косвенное влияние на развитие гиперкоагуляционного синдрома во время беременности оказывают внешние факторы — стресс, обезвоживание, перегревание, гиподинамия (все это отражается на общем состоянии беременной женщины и на составе ее крови).

1. Но гораздо более значимыми обстоятельствами считаются внутренние факторы риска: носительство полиморфизмов генов тромбофилии, отвечающих за свертывание (некоторые из них встречаются у 30% населения), антифосфолипидный синдром, врожденная слабость сосудов.
2. В ряде случаев осложнения, вызванные смещением баланса в сторону гиперкоагуляции, развиваются не в первую беременность, а во вторую. Объясняется это тем, что даже нормально протекающая с точки зрения физиологии первая беременность все же успевает запустить определенные патологические процессы в организме, работая как активатор. А во время второй беременности скрытые патологии проявляются в полной мере.
3. Во избежание такого поворота событий рекомендуется контролировать состав крови ипринимать профилактические меры еще в первом триместре.
   С какими специалистами нужно проконсультироваться, если есть подозрение на гиперкоагуляционный синдром?

В первую очередь — с гинекологом и терапевтом (врачом общей практики), которые при необходимости направят пациентку к узким специалистам — гематологу или коагуологу (врачам, занимающимся болезнями крови). Чтобы предупредить развитие осложнений, врач, наблюдающий беременность, может по результатам анализов назначить специальные препараты — антикоагулянты, препятствующие свертыванию.

Нельзя применять антикоагулянты самостоятельно, а также заменять назначенные врачом препараты самостоятельно подобранными — последствия могут быть плачевными.

Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.

ДВС-синдром – общие положения, этиологические факторы

Термином ДВС-синдром обозначается неспецифический общепатологический
процесс, в основе которого лежит рассеянное диффузное свертывание крови в
микрососудах с образованием множества микросгустков и агрегатов клеток
крови, блокирование кровообращения в органах и развитие в них глубоких
дистрофических изменений.

Перечень заболеваний и состояний, нередко осложняющихся ДВС-синдромом:

• Злокачественные (солидные) новообразования различных локализаций.
• Карциноид, нейробластома.
• Рабдомиосаркома.
• Острый промиелоцитарный лейкоз.
• Эритремия.
• Хронический егакариоцитарный лейкоз.
• Внутрисосудистый гемолиз.
• Серповидноклеточная анемия (криз).
• Гистиоцитоз.
• Септический аборт.
• Отслойка плаценты.
• Эмболия околоплодными водами.
• Внутриутробная смерть плода.
• Внематочная беременность.
• Тяжелая эклампсия.
• Кесарево сечение.
• Конфликт матери и плода по системам АВ0 и Rh.
• Аневризмы.
• Коарктация аорты.
• Ангиоматоз Казабаха–Меррит (множественные и гигантские ангиомы).
• Хирургическая ангиопластика.
• Врожденные “синие” пороки сердца.
• Иммунокомплексные заболевания (васкулиты).
• Тромбоэмболии легочной артерии.
• Гемолитико-уремический синдром.
• Инфаркт миокарда.
• Сепсис.
• Шок (травматический, геморрагический, ожоговый,анафилактический, септический).
• Массивные поражения тканей (crush-синдром, травматичные хирургические операции).
• Синдром гомологичной крови.
• Переливание несовместимой крови.
• Эксикоз.
• Жировая эмболия.
• Гемоперфузия (на угольных фильтрах).
• Отравления и интоксикации (змеиным адом, лекарственными средствами).
• Ацидоз, гипоксия.
• Острый панкреатит.
• Гиперлипидемия.
• Амилоидоз.
• Острые и хронические заболевания печени.
• Вирусные инфекции (герпес, краснуха, оспа, цитомегаловирус).
• Глистная инвазия (кара-азар).

Патогенез

ДВС-синдром представляет собой вариант коагулопатии, при котором особенно
четко происходит нарушение равновесия между свертывающей, антисвертывающей
и фибринолитической системами организма.

Особенностью ДВС-синдрома является диссеминированное, рассеянное, множественное образование тромбов и фибринных сгустков, по сути дела там, где гемостаза не требуется.

Этиологические факторы приводят к гиперкоагуляции, образованию мелких
рыхлых сгустков фибрина или микротромбов практически во всей
микроциркуляторной системе. Они сразу же растворяются фибринолитической
системой. Образуются новые тромбы и новые сгустки и постепенно истощаются
все основные факторы свертывающей системы – тромбоциты, протромбин,
фибриноген.

Развивается гипокоагуляция вследствие коагулопатии потребления.
Если где-то нарушается целостность сосудистой стенки, тромб уже
образоваться не может. При этом в избытке имеются антикоагулянтные
субстанции, из-за которых кровотечение трудно остановить. Образующиеся
в микрососудах фибринные сгустки и микротромбы блокируют тканевой кровоток,
вызывают ишемию тканей, нарушают функцию таких жизненно важных органов как
сердце, легкие, почки.

Механизм развития ДВС-синдрома

1. фаза. Образование активного тромбопластина – самая продолжительная фаза

гемостаза. В ней принимают участие факторы плазменные. (XII, XI, IX, VIII,
X, IV, V) и факторы тромбоцитарные (3, 1).
@фаза. Переход протромбина в тромбин. Происходит при действии активного
тромбопластина и участии ионов кальция (фактор IV).

1. фаза. Образование фибрин-полимера. Тромбин (при участии ионов кальция

(фактор IV) и фактора тромбоцитов (4) переводит фибриноген в фибрин-
мономер, который при действии VIII фактора плазмы и тромбоцитарного фактора
2 превращается в нерастворимые нити фибрина-полимера.

Изменение прокоагулянтов в звене гемостаза, активация тромбоцитарного звена
приводят к агрегации тромбоцитов с выделением биологически активных
веществ: кининов, простагландинов, катехоламинов и др. Они влияют на
сосудистую систему.

При замедленном течении крови через разветвления мелких сосудов происходит
ее расслоение на плазму и эритроциты, заполняющие разные капилляры. Теряя
плазму, эритроциты теряют способность к передвижению и скапливаются в виде
медленно циркулирующих, а затем нециркулирующих образований. Происходит
стаз, агрегация, а затем и лизис, высвобождается связанный со стромой
эритроцитов кровяной тромбопластин.

Поступление в кровоток тромбопластина вызывает процесс внутрисосудистого свертывания крови. Выпадающие при этом нити фибрина опутывают глыбки эритроцитов, образуя “сладжи” – комочки, оседающие в капиллярах и еще больше нарушающие однородность структуры крови. Важную роль в развитии “сладж”-феномена играют два взаимосвязанных явления – снижение кровотока и увеличение вязкости крови.

Происходит нарушение кровоснабжения тканей и органов.
В ответ на активацию системы коагуляции включаются защитные механизмы –
фибринолитическая система и клетки ретикулоэндотелиальной системы.
На фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови вследствие
повышенного потребления прокоагулянтов и усиления фибринолиза развивается
повышенная кровоточивость.

Классификация

Клиническая картина ДВС-синдрома складывается из признаков основного
заболевания, обусловившего внутрисосудистое свертывание крови, и самого ДВС-
синдрома.
По клиническому течению он бывает:

• острым (вплоть до молниеносного);
• подострым;
• хроническим;
• рецидивирующим.

В патогенезе ДВС-синдрома необходимо указать на еще один важный механизм. При активации системы свертывания крови через единый пусковой ключ—фактор Хагемана — происходит активация калликреин-кининоой и фибринолитической систем, а также системы комплемента, в свою очередь активирующих систему простагландинов. Совокупность этих факторов приводит к нарушению гемодинамикп, особенно и системе микроциркуляции, нарушению гемореологии (В. П. Балуда, 1979).

Расстройства гемодинамики играют большую роль и наряду с остальными факторами определяют тяжесть клинической картины. А. В. Папаян и Э. К. Цыбулькин (1982) выделяют несколько стадий декомпенсации периферического кровотока.

• Компенсированная стадия характеризуется гиперемией кожи, артериальной гипертензией, в основном за счет повышения уровня систолического давления, тахикардией до 180 в 1 мин. Соотношение между ректальной и кожной температурой не нарушено. Определяют компенсированный метаболический ацидоз и увеличение гематокрита на 0,5 — 7 %. Компенсированная стадия наблюдается в первой фазе ДВС-синдрома. При быстром развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания фазу гиперкоагуляции и стадию компенсации уловить довольно сложно или практически невозможно.
• Субкомпенсированная стадия характеризуется признаками централизации кровообращения. Кожа бледная, петехиальная геморрагическая сыпь, артериальная гипертензия с высоким диастолическим давлением, тахикардия в пределах 180—220 в 1 мин. Отмечается несоответствие между кожной и ректальной температурой. Появляются неврологические расстройства, определяют состояние некомпенсированного метаболического ацидоза, увеличение гематокрита на 10 %. Субкомпенсированная стадия наблюдается в переходным период и начальный этап фазы гипокоагуляции.
• Декомпенсированная стадия характеризуется развитием пареза периферических сосудов. Кожа серо-цианотичного цвета, выражен «мраморный рисунок», отмечается положительный симптом «белого пятна». В большинстве случаев артериальное давление снижено, хотя возможна и значительная гипертензия. С одинаковой частотой у больных наблюдаются тахикардия, превышающая 200 и 1 мин или брадикардия, гипертермия, анурия, прогрессируют неврологические расстройства. Выражен геморрагический синдром. Лабораторно определяют состояние смешанного ацидоза, в результате анемии гематокрит снижается. Декомпенсированная стадия наблюдается в фазе глубокой гипокоагуляции.

Стадии ДВС-синдрома

1. Гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов.
2. Переходная с нарастающей коагулопатией потребления, тромбоцитопенией,разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.
3. Глубокой гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови.
4. Неблагоприятный исход или восстановительная.

Cтадия гиперкоагуляции

на этой стадии происходит резкое повышение адгезивности тромбоцитов, и в связи с этим активация первой фазы свертывания, и повышение концентрации фибриногена. Эти показатели можно определить с помощью коагулограммы, которая позволяет определить состояние свертывающей и противосвертывающей системы в периферических сосудах происходит образование сгустков крови: слипаются тромбоциты, начинается образование фибриновых глобул, образуются тромбы в мелких сосудах.

Это тромбирование мелких осудов как правило к некрозу не приводит, однако вызывает значительную ишемизацию тканей различных органов, тромбирование происходит во всем организме, поэтому синдром называется диссеминированным (рассеянным).

Период гиперкоагуляции характеризуется активацией плазменных систем
свертывания крови, внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов и других
форменных элементов крови, нарушением микроциркуляции в разных органах в
результате блокады сосудистого русла массами фибрина и агрегатами клеток.

Фаза гиперкоагуляции также может развиваться постепенно при медленном
поступлении малых доз протромбиназы. Однако медленное течение может
закончиться взрывом с быстрым развитием ДВС-синдрома. Кроме
диссеминированного внутрисосудистого свертывания, в ряде случаев отмечаются
только локальное ограниченное внутрисосудистое свертывание и
тромбообразование. Такой процесс наблюдается в гигантской гемангиоме
Казабаха — Мерритта.

Стадия гиперкоагуляции нередко длится кратковременно – несколько минут, и чтобы ее не пропустить необходимо всем пациентам, находящимся в стадии тяжелого шока, которым применяются массивная инфузионная терапия, у которых имеются признаки сепсиса надо как можно раньше произвести коагулограмму, иначе процесс перейдет в следующую фазу

Коагулопатия потребления

В результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания уходя основные ресурсы факторов свертывающей системы крови ( фибриноген, протромбин), они становятся дефицитными. Такое истощение факторов свертываемости крови приводит к тому, что развивается кровотечения, если оно не остановлено то из основного источника, а также возможны кровотечения из других сосудов – в слизистые, в жировую клетчатку.

Достаточно небольшого повреждения, чтобы возник разрыв сосуда.
Внутрисосудистое свертывание крови также вызывает активацию
фибринолитической системы, ведущей к растворению кровяных сгустков и
создающей предпосылки для развития геморрагического синдрома. Естественно,
что включение механизмов, обусловливающих гипокоагуляцию, имеет
определенную последовательность и значимость в течение всего процесса:
истощение механизмов свертывания крови — накопление продуктов деградации
фибрина — активация фибринолитической системы. Исходя из этого положения,
некоторые авторы детализируют фазу гипокоагуляции, выделяя в ней ряд
стадий.

На коагулограмме – признаки гипо – или афибриногенемии, но зато
концентрация фибриногена S еще больше возрастает, который уже превращается
в фибрин, а способствует образование пептидаз, вследствие чего возникает
спазм сосудов, что еще больше усиливает ишемизацию различных органов. Также
можно обнаружить гипопротромбинемию, будет снижаться количество
тромбоцитов. В результате кровь теряет способность к свертыванию. И на этой же стадии активизируется фибринолитическая система. Это приводит к тому,
что образовавшиеся сгустки крови начинают рассасываться, расплавляться в
том числе расплавляются сгустки, которые закупорили кровоточащие сосуды.

Фибринолиз

Он начинается как защитная реакция, но в результате расплавления сгустков кровоточащих сосудов происходит усиление кровотечения которое приобретает профузный характер. Показатели коагулограммы на стадии фибринолиза мало чем отличаются от показателей на стадии коагулопатии потребления, поэтому эту стадию распознают по клиническим проявлениям: все ткани, как губка, начинаются кровоточить. Если лечебные мероприятия оказываются
эффективными то этот процесс можно остановить на любой из стадий, в том
числе иногда и на стадии фибринолиза. Тогда развивается – 4 фаза

Фаза восстановления

На первый план начинает выходить признаки полиорганной недостаточности. В результате длительной ишемизации возникает сердечно-сосудистая недостаточность. Возможно нарушение мозгового кровообращения. И поэтому наступление этой стадии регистрируется на коагулограмме: показатели могут улучшиться или нормализоваться.

В зависимости от того в какой фазе ДВС-синдроме начато лечение летальность
составляет ан стадии гиперкоагуляции около 5%, на стадии коагулопатии
потребления 10-20%, на стадии фибринолиза 20-50%, на стадии восстановления
до 90%.

В этой стадии в той или иной мере происходит восстановление функции
органов, которое зависит от степени их поражения (дистрофические изменения,
склероз и т. д.). Стадия может закончиться полным выздоровлением. Возможно
развитие тяжелых осложнений уже в отсутствие как такового ДВС-синдрома —
почечная, печеночная недостаточность, неврологические, кардиальные и другие
осложнения.

Причины смерти

В. П. Балуда (1979) выделяет несколько основных причин смерти при остром течении ДВС-синдрома):

• Гибель организма может наступить мгновенно при закупорке магистральных

сосудов жизненно важных органов.

• Если организм не погибает в первые минуты от закупорки сосудов кровяными сгустками, то летальный исход может быть определен развитием тяжелого геморрагического синдрома в виде локальных кровотечений в месте повреждения сосудов (операции, травмы) или генерализованных кровотечений, кровоизлияний во внутренние органы.
• В более поздний период летальный исход возможен в связи с тяжелым нарушением функции отдельных органов (почки, печень, легкие, селезенка, миокард, головной мозг, гипофиз, надпочечники, пищеварительный тракт).

Знание этих обстоятельств определяет выбор терапевтической тактики.
Ликвидация непосредственно диссеминированного внутрисосудистого свертывания
не означает сигнала к отмене лечения, больной нуждается в активной
реабилитационной терапии, от успешности которой во многом зависит
окончательный исход.

Патоморфология

Морфологические признаки по диагностической ценности прямые и непрямые.

• Прямые признаки
  • фибриновые образования, имеющие разнообразную структуру и являющиеся объективным морфологическим свидетельством активации свертывания крови:
  • отдельные волокна и пучки фибрина, а также игловидные перекрещивающиеся волокна фибрина (предтромбы), построенные из нестабилизированного фибрина;
  • выстилание слоем фибрина стенок сосудов, возникающее при повреждении последних преимущественно в зонах десквамации эндотелия;
  • микротромбы, локализующиеся в основном в микроциркуляторном русле и имеющие разнообразный вид в зависимости от механизмов развития ДВС-синдрома:

• Непрямые признаки

Представляют собой следствие развития блокады сосудистого русла агрегатами клеток крови, микротромбами и гемодинамических расстройств – некрозы. К непрямым признакам относят также геморрагический синдром.

Морфологическая картина стадий

1-я и 2-я стадии ДВС-синдрома характеризуются появлением на фоне сосудистого поражения (набухание и десквамация эндотелия, плазматическое пропитывание, фибриноидное набухание и фибриноидный некроз) следующей картины изменений:

• агрегация тромбоцитов и эритроцитов вплоть до развития сладж-феномена (необратимая агрегация эритроцитов);
• развитие гемодинамических расстройств со спазмом артериальных сосудов и шунтированием кровотока;
• образование отдельных нитей и тяжей фибрина, предтромбов, единичных микротромбов.

3-я стадия ДВС-синдрома характеризуется преимущественно микроциркуляторными расстройствами в виде агрегации и сладжирования форменных элементов крови с сепарацией плазмы (расслоение крови) в вено-венулярном отделе сосудистого русла, спазма артериальных сосудов и шунтирования кровотока. Выраженность фибринобразования в этой стадии зависит от состояния сосудистых стенок.

Внутрисосудистые фибриновые структуры немногочисленны и разнообразны по составу –

• предтромбы; фибриновые, глобулярные, гиалиновые, смешанные и др.;
• микротромбы различного «возраста»; выстилание фибрином сосудистых стенок, что отражает многообразие механизмов активации свертывания крови и непрерывность, волнообразность процесса.

Кроме того, в 3-й стадии появляются, иногда выступая на первый план, признаки г?