Синдром дыхательной недостаточности осмотр пальпация

Вопрос 11. Синдром дыхательной недостаточности 1. Определение Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет усиленной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма. При дыхательной недостаточности (ДН) нормальный газовый состав крови длительное время обеспечивается благодаря включению компенсаторных механизмов: увеличению минутного объема дыхания за счет глубины и частоты его, учащению сердечных сокращений, увеличению сердечного выброса, усилению выведения связанной углекислоты и недоокисленных продуктов обмена почками, повышению содержания гемоглобина и количества эритроцитов, что увеличивает кислородную емкость крови.

2. Механизмы недостаточности функции внешнего дыхания (по Б. Е. Вотчалу) 1. Нарушение альвеолярной вентиляции:
а) рестриктивное;
б) обструктивное;
в) смешанное.
2. Нарушение соотношения вентиляция-перфузия (кровоток):
а) появление вентилируемых, но не перфузируемых альвеол, что приводит к возрастанию физиологического мертвого пространства (эмболия легочной артерии);
б) перфузия невентилируемых альвеол вплоть до выключения частей легкого из вентиляции (пневмония, ателектаз), когда они сохраняют свое кровоснабжение. Благодаря этому часть венозной крови, не оксигенируясь, попадает в легочные вены и увеличивает примесь венозной крови к артериальной (в норме такая примесь не превышает 3 % сердечного выброса);
в) наличие так называемого сосудистого шунта (справа налево), при котором часть венозной крови из системы легочной артерии непосредственно, в обход капиллярного русла, попадает в легочные вены и смешивается с оксигенированной артериальной кровью. В последнем случае развивается гипоксемия, но гиперкапния может не наблюдаться вследствие компенсаторного увеличения вентиляции в здоровых участках легких (частичная дыхательная недостаточность).
3. Нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану (вследствие ее утолщения):
а) фиброз легких;
б) синдром Хаммена-Рича и группа фиброзирующих альвеолитов;
в) так называемое “шоковое легкое” у больных, перенесших тяжелое нарушение гемодинамики (шок, кровопотерю, ожоги, временную остановку сердца и др.), вследствие развития отека альвеолярно-капиллярной мембраны с последующей пролиферацией клеточных элементов в альвеолу и образованием гиалиновых мембран.

3. Формы дыхательной недостаточности 1. Вентиляционная – изменения вентиляции без нехватки кислорода в организме, что обеспечивается за счет включения различных компенсаторных механизмов.
2. Альвеолярно-респираторная, характеризующаяся нарушением газового состава крови (в сочетании с изменениями вентиляции) и сопровождающаяся гипоксемией с накоплением недоокисленных продуктов обмена в крови:
а) частичная (гипоксемия без гиперкапнии);
б) полная (гипоксемия с гиперкапнией). По течению дыхательная недостаточность может быть острой и хронической.

4. Клинические проявления при различных формах дыхательной недостаточности Различают центрогенную (при нарушении функции дыхательного центра), нервно-мышечную (при расстройстве деятельности дыхательных мышц, двигательных нервов и нервно-мышечных синапсов), торакодиафрагмальную (при расстройстве биомеханики дыхания вследствие перелома ребер, кифосколиоза, высокого стояния диафрагмы, распространенных плевральных сращений) и бронхолегочную (при патологических процессах в легких и дыхательных путях) дыхательную недостаточности. Бронхолегочная дыхательная недостаточность может быть обструктивной, рестриктивной и смешанной. Поражение дыхательных путей сопровождается частичным или полным нарушением проходимости (при инородном теле, отеке слизистой, бронхоспазме, сдавлении опухолью, закупорке секретом бронхиальных желез), что ведет к обструктивной дыхательной недостаточности. Рестриктивная форма может быть вызвана уменьшением дыхательной поверхности при острой или хронической пневмонии, эмфиземе, пневмосклерозе, резекции легкого или его доли и других состояниях. Существуют 3 механизма нарушения внешнего дыхания, ведущих к дыхательной недостаточности: нарушение альвеолярной вентиляции, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений и нарушение диффузии газов через альвеолярную мембрану. Выделяют острую и хроническую дыхательную недостаточности. Острая дыхательная недостаточность возникает в течение нескольких минут или часов при острых заболеваниях и поражениях дыхательной системы или при обострении хронических заболеваний. Хроническая дыхательная недостаточность развивается при хронических заболеваниях системы дыхания на протяжении ряда месяцев и лет, приобретая при обострениях болезни признаки острой. Наиболее ранним признаком дыхательной недостаточности является одышка. Кроме того больные отмечают слабость при значительной, а затем и небольшой физической нагрузке, снижение работоспособности. В дальнейшем появляется чувство нехватки воздуха, отмечается диффузный (“теплый”) цианоз. При обструктивной дыхательной недостаточности одышка непостоянная, в большей степени затруднен выдох, возможны приступы удушья. При физикальном исследовании выявляются признаки бронхоспастического синдрома. При рестриктивной дыхательной недостаточности одышка инспираторная или смешанная, нарастает постепенно и держится постоянно. Цианоз выражен заметно, особенно на слизистых, сохраняется постоянно. Над легкими выслушивается ослабленное дыхание. Различают 3 степени тяжести дыхательной недостаточности. Скрытая (бессимптомная) дыхательная недостаточность, отсутствующая в покое и выявляющаяся только при физической нагрузке, которая демонстрирует уменьшение функциональных резервов дыхательной системы (одышка возникает при переносимых ранее нагрузках, частота и глубина дыхания в покое обычная, цианоз появляется только после физической нагрузки, пульс не учащен). Компенсированная дыхательная недостаточность, при которой компенсаторные механизмы (гипервентиляция, ускорение кровотока, увеличение массы эритроцитов и гемоглобина) обеспечивают нормальный газовый состав артериальной крови, но при физической нагрузке возникает декомпенсация (одышка появляется при обычных нагрузках, частота дыхания составляет 24-28 в 1 мин, дыхание поверхностное, отчетливый цианоз, имеется наклонность к тахикардии). Декомпенсированная дыхательная недостаточность, когда нормальный газовый состав крови не обеспечивается даже в условиях покоя ввиду недостаточности компенсаторных механизмов (постоянная одышка, поверхностное дыхание с частотой более 28 в 1 мин, резко выраженный диффузный цианоз, значительная тахикардия). Хроническая дыхательная недостаточность в своем развитии проходит стадии скрытой, выраженной и легочно-сердечной недостаточности. В последней стадии наблюдается формирование так называемого “легочного сердца” (увеличение правых его отделов), развитие застойных явлений в большом круге кровообращения (периферические отеки, гепатомегалия). Дыхательная недостаточность проявляется различными нарушениями функции внешнего дыхания. Для обструктивной формы характерно снижение объема форсированного выдоха при пневмотахометрии, увеличение функциональной остаточной емкости легких, снижение индекса Тиффно. Жизненная емкость легких в этом случае меняется мало. При рестриктивной форме отмечается снижение жизненной емкости легких, функциональной и общей емкости легких. Индекс Тиффно сохраняется в пределах нормы. Смешанная форма характеризуется сочетанием перечисленных изменений функции внешнего дыхания.
Таблица. Клиническая и лабораторная характеристика дыхательной недостаточности.

Симптомы и функциональные показатели	Степень дыхательной недостаточности
	I степень	II степень	III степень
Одышка	Во время и после физической нагрузки (кратковременная)	Более длительная после легкого физического напряжения	Постоянная в покое
Число дыхательных движений в 1 мин	В покое 16-24, при физической нагрузке учащение на 10-12 в 1 мин, приходит к норме не позже чем через 7 мин	В покое 24-28, при физической нагрузке учащение на 12-16 в 1 мин. Восстановление медленное	30 и более. Физическая нагрузка невозможна.
Утомляемость	Наступает быстро	Выражена	Выражена резко
Глубина дыхания	В покое нормальная. При физической нагрузке углубленное или более поверхностное дыхание. После нагрузки приходит к норме не позже чем через 7 мин	Поверхностное дыхание. Медленно приходит к норме	Постоянно поверхностное дыхание. Нагрузка невозможна
Цианоз	Отсутствует. Появляется после физической нагрузки	У большинства имеется в покое, усиливается после физической нагрузки	Резко выражен
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания	Нет	В небольшой степени	Отчетливое
Пульс	Не учащен	Иногда учащен	Значительно учащен (иногда замедлен)
Максимальная легочная вентиляция (МЛВ), в % к должной	50-90	40-80	Менее 40
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), в % к должной	60-90	40-80	Менее 50
Минутный объем дыхания (МОД), в % к должному	110-150	Более 150	Более 170
Коэффициент использования кислорода	Менее 34 с возвращением к норме при дыхании кислородом	Менее 30	Менее 30
Резервный воздух, мл	800-300	Менее 300	Менее 300
Оксигемоглобин артериальной крови, %	94-96	94-96	Менее 94

Источник

Содержание

Симптомы острой дыхательной недостаточности
Проявления хронической патологии
Диагностика
Лечение
Прогноз и профилактика

Симптомы дыхательной недостаточности зависят от формы – острая дыхательная недостаточность или хроническая. Считается, что скорость развития симптомов в первом случае гораздо выше. Однако хроническая дыхательная недостаточность имеет дополнительные симптомы, связанные с длительностью воздействия на организм.

Важно, особенно при острой недостаточности, внимательно отслеживать наступающие изменения. Скорость развития именно острой дыхательной недостаточности очень высока и вполне возможно, что больной может не справиться с ней до приезда скорой помощи.

Следует понимать, что дыхательная недостаточность относится к патологиям, которые поддаются только квалифицированному лечению. Не стоит даже думать о неких домашних способах лечения. Это чревато непоправимыми последствиями.

Симптомы острой дыхательной недостаточности

Внимание. Острая дыхательная недостаточность развивается стремительно.

Как правило возникают следующие симптомы:

Учащение дыхания. Одышка является постоянным симптомом дыхательной недостаточности. Чем меньше кислорода в крови, тем быстрее организм пытается его получить. При этом возникает учащенное дыхание, которое некоторое время позволяет компенсировать дыхательную недостаточность. При угнетении дыхательного центра этот симптом отсутствует. В норме частота дыхательных движений до 20 в минуту.
Учащение сердцебиения. Тахикардия также является компенсаторным симптомом. Чем быстрее бьется сердце, тем быстрее обновляется кровь в малом кругу кровообращения, и тем быстрее она обогащается кислородом. Тахикардия также направлена на уменьшение гипоксии или гиперкапнии. В норме частота сердечных сокращений до 90 ударов в минуту.
Потеря сознания. Является непостоянным симптомом. Возникает потому, что клетки мозга быстрее других начинают испытывать кислородное голодание. Нервная ткань одна из наиболее активных в организме, но она не имеет достаточного запаса энергии. При дыхательной недостаточности мозг первый испытывает гипоксию. Потеря сознания возникает потому, что нейроны переходят в режим сохранения энергии. Длительная потеря сознания опасна наступлением смерти головного мозга.
Снижение системного артериального давления. При измерении артериального давления на руке можно заметить егоснижение. Связано это с тем, что большее, чем в норме количество крови депонируется в малом круге кровообращения. При этом в большом круге крови становится меньше и артериальное давление снижается.
Парадоксальные движения грудной клетки. Этот симптом означает, что во время выдоха грудная клетка расширяется, а на вдохе – спадается. Симптом характерен не для самой дыхательной недостаточности, он возникает при флотирующих переломах ребер и при пневмотораксе. При этом пораженная часть грудной клетки расширяется на выдохе, а здоровая движется как обычно. Со стороны создается впечатление, что грудь больного совершает маятникообразные движения.
Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры. Грудные мышцы и мускулатура брюшного пресса позволяют дополнительно расширить грудную клетку, чтобы легкие наполнились большей порцией воздуха. При этом пациент сидит или стоит с упором на руки, что позволяет фиксировать пояс верхних конечностей и максимально задействовать вспомогательную мускулатуру. Если внимательно посмотреть на лицо больного, можно увидеть движение крыльев носа – также признак дыхательной недостаточности.
Набухание вен на шее. Возникает в том случае, если развивается острая легочно-сердечная недостаточность. Из-за повышения давления в малом круге повышается нагрузка на правый желудочек, при этом в нем тоже возрастает давление. Правое предсердие не может полностью опорожниться и принять всю порцию крови из вен большого круга, потому венозная кровь застаивается. Основной симптом такого застоя – набухание шейных вен. При этом они становятся хорошо видны, иногда в них можно заметить пульсовые волны, соответствующие диастоле сердца.
Посинение кожных покровов. Постоянный признак дыхательной недостаточности, выраженность которого зависит от степени патологии. Цианоз начинается с наиболее отдаленных участков тела: пальцев, кончика носа и губ. Затем постепенно все тело может приобрести синеватый оттенок. Возникает цианоз потом, что кровь, бедная кислородом и богатая углекислым газом, становится темнее, а ткани при гипоксии постепенно синеют.
Боль в области грудной клетки. Это не постоянный симптом дыхательной недостаточности. Он появляется при поражении плевры, при воспалительных заболеваниях грудных мышц и нервных окончаний, при переломах ребер. В этих случаях появлению боли в груди и дыхательной недостаточности способствуют одни и те же причины. Кроме того, боль может возникнуть вследствие ишемии сердечной мышцы из-за недостатка кислорода. В этом случае боль носит стенокардический характер.
Остановка дыхания. Апноэ является не частым симптомом дыхательной недостаточности. Возникает оно в терминальной стадии и чаще всего при нейрогенных причинах развития патологии. При остановке дыхания важно как можно скорее начать искусственную вентиляцию легких.

Проявления хронической патологии

Справочно. Хроническая дыхательная недостаточность также сопровождается одышкой и цианозом, а также периодическим участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

При присоединении легочной недостаточности возможно развитие такого симптома, как набухание вен шеи.

Помимо этого, существуют симптомы, которые характерны только для хронической дыхательной недостаточности, к ним относятся:

Деформация пальцев в виде “барабанных палочек”. Вследствие того, что пальцы рук постоянно испытывают кислородное голодание, в их тканях происходят необратимые изменения. Ногтевые фаланги утолщаются и приобретают шарообразную форму. Внешне пальцы становятся похожими на барабанные палочки с утолщениями на концах.
Деформация пальцев виде “часовых стекол”. Вследствие хронической гипоксии ногти на пальцах рук утолщаются и приобретают нездоровый блеск. Поскольку ноготь в среднем полностью вырастает за 5-6 месяцев, возникнуть этот симптом может не ранее, чем через полгода от начала выраженной дыхательной недостаточности.
Быстрая утомляемость, снижение памяти и концентрации внимания. Нервные клетки плохо переносят кислородное голодание, в условиях постоянной гипоксии в них накапливаются вредные метаболиты. Пациент отмечает постоянную сонливость или, наоборот, бессонницу, ему сложнее запоминать информацию, внимание становится рассеянным, человек теряет контроль, часто бывает раздражительным.
Проявления полицитемии. Полицитемией называют повышенное содержание клеток в крови. При дыхательной недостаточности организм пытается компенсировать гипоксию с помощью других звеньев оксигенации, в частности, путем увеличения количества эритроцитов. Пациент с полицитемией жалуется на покраснение лица, повышение артериального давления, частые носовые кровотечения, шум в ушах.

Диагностика

Справочно. Диагностика данного синдрома направлена как на выявление самой дыхательной недостаточности, так и на обнаружение причин ее наступления.

С этой целью проводят следующие диагностические мероприятия:

Физикальное обследование. Перкуссия, пальпация и аускультация грудной клетки не могут выявить дыхательную недостаточность, но позволяют заподозрить определенную патологию бронхолегочной системы или реберно-мышечного каркаса. Так, при пальпации можно прощупать перелом ребер, при аускультации услышать хрипы или крепитацию в легких, при перкуссии – найти очаг воспаления, оценить состояние плевральной полости. Эти методы обязательны при постановке диагноза.
Определение газового состава крови. Самый простой вариант – пульсоксиметрия с помощью специального неинвазивного прибора. Метод не только выявляет даже бессимптомную дыхательную недостаточность, но и позволяет установить ее степень. При дыхательной недостаточности наблюдается снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислого газа.
Спирометрия. Метод позволяет выявить дыхательную недостаточность и установить механизм ее возникновения. При недостаточности по рестриктивному типу изменяются одни показатели внешнего дыхания, при обструктивном типе – другие. Их сравнивают с возрастными нормами и дают заключение о функции внешнего дыхания.
Рентгенография или компьютерная томография. Оба метода направлены на визуализацию легочной ткани. Второй является более информативным, но он занимает больше времени и требует специального оборудования. Рентгенография и КТ позволяют найти патологический очаг, если он располагается в легких или грудной клетке. КТ головного мозга позволяет диагностировать поражение области дыхательного центра.

Лечение

Справочно. Терапия дыхательной недостаточности начинается с устранения угрожающего жизни состояния – общей гипоксии.

В том случае, если газовый состав крови критический или у пациента развилась асфиксия, необходимо подключение аппарата искусственной вентиляции легких. Он помогает поддерживать газовый состав крови на заданном аппаратом уровне.

В том случае, если показатели оксигенации не критические и пациент дышит сам, назначают оксигенацию увлажненным кислородом с помощью маски. Последнюю могут проводить не только в отделении реанимации, но и в торакальной хирургии или пульмонологии.

Эти первоочередные мероприятия позволяют временно убрать симптомы острой дыхательной недостаточности. Далее переходят к лечению заболевания, вызвавшего дыхательную недостаточность.

Внимание. При хронической дыхательной недостаточности необходимо не только лечить основную патологию, но и корректировать деятельность сердечно-сосудистой системы.

Прогноз и профилактика

Прогноз во многом зависит от причин, вызвавших заболевание и степени развития патологии.

Важно. Худшим вариантом является нейрогенная и миогенная дыхательная недостаточность с периодами асфиксии, и потери сознания. В этом случае пациент некоторое время может жить только благодаря ИВЛ, а процесс устранения причины заболевания может быть очень длительным. Прогноз при такой патологии неблагоприятный.

При бронхолегочных причинах острой дыхательной недостаточности, как правило, удается достаточно быстро добиться полного излечения. Острая дыхательная дыхательная недостаточность в этом случае уменьшается сразу, как начинается лечение, и полностью исчезает, как только излечивается основная патология.

Хроническая дыхательная недостаточность требует симптоматической терапии. Прогноз сомнительный, поскольку избавление от основной патологии не приведет пациента к излечению дыхательной недостаточности.

Профилактика данного симптомокомплекса должна быть направлена на раннее выявление и лечение тех заболеваний, которые могут привести к его развитию.

Источник