Синдром дыхательных путей у новорожденных
Содержание
- Синдром дыхательных расстройств
- Причины синдрома дыхательных расстройств
- Классификация синдрома дыхательных расстройств
- Симптомы синдрома дыхательных расстройств
- Диагностика синдрома дыхательных расстройств
- Лечение синдрома дыхательных расстройств
- Прогноз и профилактика синдрома дыхательных расстройств
Синдром дыхательных расстройств — патологическое состояние новорожденных, возникающее в первые часы и сутки после рождения вследствие морфофункциональной незрелости легочной ткани и дефицита сурфактанта. Синдром дыхательных расстройств характеризуется дыхательной недостаточностью различной степени выраженности (тахипноэ, цианозом, втяжением уступчивых мест грудной клетки, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания), признаками угнетения ЦНС и нарушения кровообращения. Синдром дыхательных расстройств диагностируется на основании клинических и рентгенологических данных, оценке показателей зрелости сурфактанта. Лечение синдрома дыхательных расстройств включает оксигенотерапию, инфузионную терапию, антибиотикотерапию, эндотрахеальную инстилляцию сурфактанта.
Синдром дыхательных расстройств
Синдром дыхательных расстройств (СДР) – патология раннего неонатального периода, обусловленная структурно-функциональной незрелостью легких и связанным с ней нарушением образования сурфактанта. В зарубежной неонатологии и педиатрии термин «синдром дыхательных расстройств» тождественен понятиям «респираторный дистресс-синдром», «болезнь гиалиновых мембран», «пневмопатии». Синдром дыхательных расстройств развивается примерно у 20% недоношенных (у детей, рожденных ранее 27 недель гестации, – в 82-88% случаев) и 1-2% доношенных новорожденных. Среди причин перинатальной смертности на долю синдрома дыхательных расстройств приходится, по различным данным, от 35 до 75%, что указывает на актуальность и во многом еще нерешенность проблемы выхаживания детей с СДР.
Причины синдрома дыхательных расстройств
Как уже указывалось, патогенез синдрома дыхательных расстройств у новорожденных связан с незрелостью легочной ткани и обусловленной этим недостаточностью антиателектатического фактора — сурфактанта, его неполноценностью, ингибированием или повышенным разрушением.
Сурфактант представляет собой поверхностно-активный липопротеиновый слой, покрывающий альвеолярные клетки и уменьшающий поверхностное натяжение легких, т. е. предупреждающий спадение стенок альвеол. Сурфактант начинает синтезироваться альвеолоцитами с 25-26 недели внутриутробного развития плода, однако его наиболее активное образование происходит с 32-34 недели гестации. Под действием многих факторов, в числе которых гормональная регуляция глюкокортикоидами (кортизолом), катехоламинами (адреналином и норадреналином), эстрогенами, гормонами щитовидной железы, созревание системы сурфактанта завершается к 35-36-й неделе гестации.
Поэтому, чем ниже гестационный возраст новорожденного, тем меньше у него количество сурфактанта в легких. В свою очередь, это приводит к спадению стенок альвеол на выдохе, ателектазу, резкому снижению площади газообмена в легких, развитию гипоксемии, гиперкапнии и респираторного ацидоза. Нарушение альвеолокапиллярной проницаемости приводит к пропотеванию плазмы из капилляров и последующему выпадению гиалиноподобных веществ на поверхность бронхиол и альвеол, что еще в большей степени снижает синтез сурфактанта и способствует развитию ателектазов легких (болезнь гиалиновых мембран). Ацидоз и легочная гипертензия поддерживают сохранение фетальных коммуникаций (открытого овального окна и артериального протока) – это также усугубляет гипоксию, приводит к развитию ДВС-синдрома, отечно-геморрагического синдрома, дальнейшему нарушению образованию сурфактанта.
Риск развития синдрома дыхательных расстройств повышается при недоношенности, морфо-функциональной незрелости по отношению к гестационному возрасту, внутриутробных инфекциях, гипоксии плода и асфиксии новорожденного, ВПС, пороках развития легких, внутричерепных родовых травмах, многоплодии, аспирации мекония и околоплодных вод, врожденном гипотиреозе и др. Материнскими факторами риска развития синдрома дыхательных расстройств у новорожденного могут служить сахарный диабет, анемия, родовое кровотечение, родоразрешение с помощью кесарева сечения.
Классификация синдрома дыхательных расстройств
На основании этиологического принципа различают синдром дыхательных расстройств гипоксического, инфекционного, инфекционно-гипоксического, эндотоксического, генетического (при генетически обусловленной патологии сурфактанта) генеза.
На основании развивающихся патологических сдвигов выделяют 3 степени тяжести синдрома дыхательных расстройств.
I (легкая степень) – возникает у относительно зрелых детей, имеющих при рождении состояние средней тяжести. Симптоматика развивается только при функциональных нагрузках: кормлении, пеленании, проведении манипуляций. ЧД менее 72 в мин.; газовый состав крови не изменен. Состояние новорожденного нормализуется в течение 3-4 дней.
II (средне-тяжелая степень) – ребенок рождается в тяжелом состоянии, которое нередко требует проведения реанимационных мероприятий. Признаки синдрома дыхательных расстройств развиваются в течение 1-2 часов после рождения и сохраняются до 10 суток. Необходимость в дотации кислорода обычно отпадает на 7-8 сутки жизни. На фоне синдрома дыхательных расстройств у каждого второго ребенка возникает пневмония.
III (тяжелая степень) – обычно возникает у незрелых и глубоко недоношенных детей. Признаки синдрома дыхательных расстройств (гипоксия, апноэ, арефлексия, цианоз, резкое угнетение ЦНС, нарушение терморегуляции) возникают с момента рождения. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия или брадикардия, артериальная гипотония, признаки гипоксии миокарда на ЭКГ. Велика вероятность летального исхода.
Симптомы синдрома дыхательных расстройств
Клинические проявления синдрома дыхательных расстройств обычно развиваются на 1-2 сутки жизни новорожденного. Появляется и интенсивно нарастает одышка (ЧД до 60–80 в минуту) с участием в дыхательном акте вспомогательной мускулатуры, втяжением мечевидного отростка грудины и межреберий, раздуванием крыльев носа. Характерны экспираторные шумы («хрюкающий выдох»), обусловленные спазмом голосовой щели, приступы апноэ, синюшность кожных покровов (сначала периоральный и акроцианоз, затем – общий цианоз), пенистые выделения изо рта часто с примесью крови.
У новорожденных с синдромом дыхательных расстройств отмечаются признаки угнетения ЦНС, обусловленные гипоксией, нарастание отека мозга, склонность к внутрижелудочковым кровоизлияниям. ДВС-синдром может проявляться кровоточивостью из мест инъекций, легочным кровотечением и т. д. При тяжелой форме синдрома дыхательных расстройств стремительно развивается острая сердечная недостаточность с гепатомегалией, периферическими отеками.
Другими осложнениями синдрома дыхательных расстройств могут являться пневмонии, пневмоторакс, эмфизема легких, отек легких, ретинопатия недоношенных, некротический энтероколит, почечная недостаточность, сепсис и др. В исходе синдрома дыхательных расстройств у ребенка может отмечаться выздоровление, гиперреактивность бронхов, перинатальная энцефалопатия, нарушения иммунитета, ХНЗЛ (буллезная болезнь, пневмосклероз и др.).
Диагностика синдрома дыхательных расстройств
В клинической практике для оценки степени тяжести синдрома дыхательных расстройств используется шкала И. Сильвермана, где в баллах (от 0 до 2-х) оцениваются следующие критерии: экскурсия грудной клетки, втяжение межреберий на вдохе, западение грудины, раздувание ноздрей, опускание подбородка на вдохе, экспираторные шумы. Суммарная оценка ниже 5 баллов свидетельствует о легкой степени синдрома дыхательных расстройств; выше 5 – средней, 6—9 баллов — о тяжелой и от 10 баллов – о крайне тяжелой степени СДР.
В диагностике синдрома дыхательных расстройств решающее значение отводится рентгенографии легких. Рентгенологическая картина изменяется в различные патогенетические фазы. При рассеянных ателектазах выявляется мозаичная картина, обусловленная чередованием участков снижения пневматизации и вздутия легочной ткани. Для болезни гиалиновых мембран характерны «воздушная бронхограмма», ретикулярно-надозная сетка. В стадии отечно-геморрагического синдрома определяется нечеткость, размытость легочного рисунка, массивные ателектазы, определяющие картину «белого легкого».
Для оценки степени зрелости легочной ткани и системы сурфактанта при синдроме дыхательных расстройств применяется тест, определяющий отношение лецитина к сфингомиелину в околоплодных водах, трахеальном или желудочном аспирате; «пенный» тест с добавлением этанола в анализируемую биологическую жидкость и др. Возможно использование этих же тестов при проведении инвазивной пренатальной диагностики — амниоцентеза, осуществляемого после 32 недели гестации.
Состояние ребенка, обусловленное синдромом дыхательных расстройств, следует отличать от врожденной пневмонии, пороков дыхательной системы, атрезии хоан, ВПС, родовой травмы, врожденной диафрагмальной грыжи и др. В рамках дифференциальной диагностики выполняется нейросонография, рентгенография позвоночника, люмбальная пункция, ЭКГ, ЭхоКГ и пр.
Лечение синдрома дыхательных расстройств
Ведение ребенка с синдромом дыхательных расстройств осуществляется неонатологом, детским анестезиологом-реаниматологом с привлечением в случае необходимости детского невролога, детского пульмонолога, детского кардиолога и др.
Ребенок с синдромом дыхательных расстройств нуждается в непрерывном контроле ЧС, ЧД, газового состав крови, КОС; мониторинге показателей общего и биохимического анализа крови, коагулограммы, ЭКГ. Для поддержания оптимальной температуры тела ребенок помещается в кувез, где ему обеспечивается максимальный покой, ИВЛ или ингаляции увлажненного кислорода через носовой катетер, парентеральное питание. Ребенку периодически выполняется трахеальная аспирация, вибрационный и перкуторный массаж грудной клетки.
При синдроме дыхательных расстройств проводится инфузионная терапия раствором глюкозы, гидрокарбоната натрия; трансфузии альбумина и свежезамороженной плазмы; антибиотикотерапия, витаминотерапия, диуретическая терапия. Важным слагаемым профилактики и лечения синдрома дыхательных расстройств является эндотрахеальная инстилляция препаратов сурфактанта.
Прогноз и профилактика синдрома дыхательных расстройств
Последствия синдрома дыхательных расстройств определяются сроком родов, тяжестью дыхательной недостаточности, присоединившимися осложнениями, адекватностью проведения реанимационных и лечебных мероприятий.
В плане профилактики синдрома дыхательных расстройств наиболее важным представляется предупреждение преждевременных родов. В случае угрозы преждевременных родов необходимо проведение терапии, направленной на стимуляцию созревание легочной ткани у плода (дексаметазон, бетаметазон, тироксин, эуфиллин). Недоношенным детям необходимо проводить раннюю (в первые часы после рождения) заместительную терапию сурфактантом.
В дальнейшем дети, перенесшие синдром дыхательных расстройств, кроме участкового педиатра, должны наблюдаться детским неврологом, детским пульмонологом, детским офтальмологом.
Источник
Наиболее частыми причинами синдрома дыхательных расстройств (СДР) являются:
- ателектаз легких,
- болезнь гиалиновых мембран,
- отечно геморрагический синдром;
- пневмония.
Ателектаз легких у новорожденных — сохранение после 48 часов жизни участков нерасправившейся или вторично спавшейся после первого вдоха легочной ткани. Эта патология является одной из форм пневмопатий.
Этиология и патогенез. Основными причинами ателектаза являются недоразвитие дыхательного центра и снижение его возбудимости, незрелость легочной ткани, нарушение образования сурфактанта. Наиболее часто эта патология отмечается у недоношенных детей. Различают мелкий (рассеянный) и обширный (сегментарный и полисегментарный) ателектаз.
Последний вариант ателектаза наблюдается у более зрелых детей.
Клиника ателектаза характеризуется дыхательной недостаточностью различной степени выраженности в сочетании с общим угнетением нервной системы и сердечно-сосудистыми нарушениями.
На протяжении первого месяца жизни ребенка рассеянный ателектаз постепенно расправляется.
Если не происходит присоединения инфекции, то течение рассеянного ателектаза благоприятное.
Однако нередко на фоне рассеянного ателектаза развивается пневмония. Сегментарный ателектаз может расправиться в течение 4—5 дней.
Болезнь гиалиновых мембран представляет собой патологический процесс, при котором на внутренней поверхности альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол происходит отложение однородного или глыбчатого гиалиноподобного вещества.
Эта пневмопатия чаще развивается у недоношенных детей, у детей больных матерей (сахарный диабет и др.), особенно у родившихся с помощью кесарева сечения и в состоянии асфиксии.
Основными патогенетическими факторами являются незрелость легких, гипоксия, гиперкапния, повышенная проницаемость капилляров, нарушение процессов свертывания крови.
Патогенез заболевания может быть связан также с нарушением синтеза сурфактанта.
Клиника. Через 1—2 часа после рождения возникают и постепенно усиливаются нарушения дыхания.
Рентгенологическое исследование позволяет определить «нодозноретикулярную сетку», а в тяжелых случаях на рентгенограмме определяют гомогенные участки затемнения легочных полей различной интенсивности, делающие неразличимыми контуры серединной тени и диафрагмы.
Отечно-геморрагический синдром является одной из самых тяжелых форм пневмопатий новорожденных. Отек легких — локальное проявление общей патологической гидратации организма, которая развивается в результате нарушения обменных процессов и внутриутробной гипоксии.
Избыточное накопление жидкости в легочной ткани обусловлено повышенной проницаемостью капилляров вследствие гипоксемии, ацидоза, гипопротеинемии, гиперпрогестеронемии, застойного полнокровия в результате сердечной недостаточности.
Отечно-геморрагический синдром всегда сочетается с рассеянными ателектазами легких, особенно у недоношенных детей.
Клиника характеризуется выраженным синдромом дыхательных расстройств. Наблюдается одышка с втяжением «податливых» мест грудной клетки, апноэ, нарушения сердечно-сосудистой деятельности (аритмия, цианоз, бледность кожных покровов).
Нередко возникают или усиливаются судороги, нарушаются сосательный и глотательный рефлексы.
При рентгенологическом исследовании легочные структуры выглядят расплывчатыми, пневматизация легочной ткани снижается, особенно в прикорневых и корневых отделах. При значительной отечности все легкое гомогенно затемнено.
Пневмонии новорожденных могут быть как первичным заболеванием, так и осложнением сепсиса или ОРВИ.
Этиология и патогенез. Развитию пневмонии способствуют различные пре-, интра- и постнатальные факторы. Непосредственными этиологическими агентами являются различные микроорганизмы (бактерии, вирусы, пневмоцисты, грибы и микоплазмы).
В последние годы отмечено увеличение удельного веса клебсиелл, кишечной палочки, протея и других грамотрицательных микроорганизмов (25—40%) в этиологии пневмонии. В 65—80% случаев наблюдаются микстинфекции.
Возбудитель заболевания может попадать в организм новорожденного трансплацентарно, при аспирации околоплодных вод, но воздушно-капельный путь инфицирования является наиболее частым.
Пневмония новорожденных, как правило, сопровождается гипоксией, гиперкапнией, дыхательным или смешанным ацидозом.
По времени возникновения выделяют внутриутробную и постнатальную пневмонии
Внутриутробная пневмония встречается относительно редко, в основном при специфических внутриутробных инфекциях (листериоз, цитомегалия). Она проявляется в первые сутки жизни ребенка и развивается преимущественно в результате заболевания матери во время беременности (гематогенный путь инфицирования).
Обычно уже в первые часы после рождения у ребенка отмечаются тяжелое общее состояние, бледность и цианоз кожных покровов, выраженная одышка, физикальные изменения в легких и повышение температуры тела.
Аспирационная пневмония развивается в результате попадания жидкости (околоплодные воды при внутриутробной асфиксии или молоко при неправильном кормлении) в верхние дыхательные пути. Отмечаются побледнение и цианоз кожных покровов, в дальнейшем — приступы цианоза или асфиксии, одышка, в некоторых случаях повышается температура тела.
Оценка степени тяжести СДР должна проводиться ежечасно в течение первых часов жизни. С этой целью удобно пользоваться шкалой Сильвермана.
В соответствии с ней дыхательная функция новорожденных характеризуется:
- • движением грудной клетки и втяжением передней брюшной стенки на вдохе;
- • втяжением межреберий;
- • втяжением грудины;
- • положением нижней челюсти и участием крыльев носа в акте дыхания;
- • характером дыхания (шумное, со стоном).
Каждый из симптомов оценивают от 0 до 2 баллов по мере нарастания.
Оценку в 0 баллов ставят при отсутствии нарушений функции дыхания,
1 балл — при асинхронном движении грудной клетки с небольшим втяжением передней брюшной стенки на вдохе, втяжении межреберий и грудины, участии крыльев носа в акте дыхания, западении нижней челюсти, учащенном и шумном дыхании,
2 балла — при асинхронном движении грудной клетки и передней брюшной стенки, значительном втяжении межреберий и грудины, раздутых крыльях носа, западении нижней челюсти, шумном дыхании со стоном.
Сумма баллов позволяет оценить функцию дыхания у новорожденного: чем меньше эта сумма, тем менее выражены проявления легочной недостаточности.
При суммарной оценке 1—3 балла дыхательная недостаточность расценивается как легкая, при оценке 4—5 баллов — как средней тяжести, при оценке более 5 баллов — как тяжелая.
1. Поддержание проходимости дыхательных путей:
- а) выкладывание на живот и поворачивание ребенка уменьшает работу дыхания и улучшает дренаж трахеобронхиального дерева;
- б) санация густой мокроты из трахеобронхиального дерева при проведении ИВЛ.
2. Кислородотерапия.
- При легком синдроме дыхательных расстройств (оценка 2—3 балла) можно ограничиться введением кислорода со скоростью 1—2 л/мин во внутреннее пространство кувеза, что повысит процентное содержание кислорода в дыхательных путях до 24—25%, или подачей его через неплотно наложенную лицевую маску.
- При среднетяжелой форме синдрома (оценка 4—6 баллов) доношенным новорожденным показано введение кислорода со скоростью 2—4 л/мин под кислородную палатку или подача его через плотно наложенную маску; недоношенным с массой тела более 1250 г — создание режима постоянного положительного давления через носовые канюли или интубационную трубку (метод Грегори).
- Тяжелый синдром (оценка выше 6 баллов) требует проведения ИВЛ.
3. Сосудистый доступ: необходима катетеризация центральной вены Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии и измерения ЦВД.
4. Гиповолемия, анемия, ацидоз:
- а) контроль АД и ЦВД;
- б) гематокрит поддерживать в пределах 40—50% с помощью трансфузий, к третьим суткам (фаза разрешения гиалиновых мембран) можно довести его до 30%;
- в) рН поддерживать выше 7,25, если рН ниже за счет дыхательного ацидоза, показана ИВЛ. Метаболический ацидоз (дефицит-основание BE более 6—8 мэкв/л или НСОЗ, <18 мэкв/л) требует выяснения причины. Возможна инфузия бикарбоната натрия 4,5% —3—5 мл/кг.
5. Вскармливание:
- а) если к концу 2-х суток нет возможности начать энтеральное питание, необходимо парентеральное;
- б) в условиях ИВЛ — кормление через зонд; в) кормить из соски можно при условиях, что одышка не превышает 70 дыханий в минуту (риск аспирации).
Обязательны профилактика и борьба с инфекцией: антибиотики широкого спектра действия назначают 5% сразу после рождения.
6. Терапия дыхательной недостаточности:
- а) введение экзогенного сурфактанта в первые часы жизни;
- б) максимально раннее применение ИВЛ (маской или через интубационную трубку для расправления альвеол); в) при ИВЛ необходимо применять режим ПДКВ (положительное давление в конце выдоха). Пиковое давление подбирается индивидуально, но в среднем 2—4 см водного столба.
7. Симптоматическая и посиндромная терапия.
Витамины Е, B1, B6, С, В12, А; гепарины; эуфиллин; лазикс; дофамин, добутамин.
Грипп: клиническая картина, симптомы, признаки и проявления гриппа, пневмония на фоне гриппа
Инкубационный период при гриппе короткий — от нескольких часов до суток. Начало острое с озноба, быстрого повышения температуры до высоких значений, быстрого нарастания симптомов токсикоза, который определяет тяжесть болезни.
Грипп
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Источник