Синдром фелти при ревматоидном артрите

   Введение

    В 1924 г. 29-летний американский врач Augustus Roi Felty впервые описал пятерых больных с поразительно похожими симптомами: артритом, спленомегалией и лейкопенией [1]. Спустя 8 лет этот симптомокомплекс после проведения первой спленэктомии стали называть синдромом Фелти (СФ) [2]. Выделение СФ обосновывалось повышенной склонностью таких больных к бактериальной инфекции [3, 4]. Согласно определению, которое приводится академиком В.А. Насоновой в Большой медицинской энциклопедии, СФ — форма ревматоидного артрита (РА), характеризующаяся помимо поражения суставов нейтропенией и спленомегалией [5]. Нейтропению связывали с обнаруживаемыми в большом количестве циркулирующими иммунными комплексами, которые могут нарушать функции нейтрофилов, способствуя их ускоренному фагоцитозу, прежде всего в селезенке [6]. Не исключается большая роль специфических антител к лейкоцитам, в т. ч. нейтрофильным [5]. При СФ в большинстве случаев наблюдается типичное для РА поражение преимущественно мелких суставов кистей и стоп разной степени выраженности. Часто обнаруживаются внесуставные проявления РА: подкожные узелки, полиневропатия, генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия, полисерозит, миокардит, признаки синдрома Шегрена. Повышенная частота возникновения инфекционных заболеваний объясняется снижением основных функций лейкоцитов (фагоцитоза, хемотаксиса, бактерицидной активности). Значительно увеличиваются размеры селезенки, в среднем ее вес при этом синдроме в 4 раза больше нормы. Диагноз ставят на основании появления у больных РА нейтропении и спленомегалии. Дифференциальную диагностику проводят с миелопролиферативными заболеваниями, лимфомами, саркоидозом, туберкулезом, при гепатомегалии — с циррозом печени [5].

   Примеры формулировки диагноза синдрома Фелти

    У врачей, встречающихся с сочетанием у больного РА, нейтропении и спленомегалии, характерным для СФ, обычно возникают проблемы с формулировкой диагноза, что наглядно подтверждается примерами из выписных эпикризов:
    Ю. А., 1963 г. р. Диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя стадия, активность умеренная (DAS28=3,5), эрозивный (рентгенологическая стадия 3), синдром Фелти (гепатоспленомегалия, лейкопения в анамнезе), АЦЦП (+), ФК II.
    З. М., 1957 г. р. Диагноз: ревматоидный артрит по типу синдрома Фелти (лейкопения за счет нейтропении, спленомегалия), серопозитивный, неэрозивный, рентгенологическая стадия 2, АЦЦП (+), ФК2.
    В. М., 1959 г. р. Диагноз: ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя стадия, активность 2 (DAS28=4,48), эрозивный (рентгенологическая стадия IV), с системными проявлениями (синдром Фелти, гепатоспленомегалия, нейтро- и тромбоцитопения, лейкопения), АЦЦП (+), ФК2.
   

Приведенные примеры диагнозов делают невозможным статистический анализ СФ, хотя указание на него имеется в каждом из них. Вышеуказанные затруднения с оформлением диагноза и последующим статистическим анализом, по-видимому, обусловлены тем, что в медицинской литературе СФ характеризуется как внесуставное проявление, осложнение или особая форма РА. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, «синдром Фелти, ревматоидный артрит со спленомегалией и лейкопенией» (код М05.0) представлен в разделе «Серопозитивный ревматоидный артрит» (код М05) как самостоятельная болезнь [7]. В Российских клинических рекомендациях «Ревматология» в разделе «Ревматоидный артрит» также можно прочесть: «Особые клинические формы ревматоидного артрита: синдром Фелти» (М05.0) [8, 9]. В действительности клиническое состояние, которое называют СФ, является сочетанием РА и таких внесуставных проявлений, как лейкопения (нейтропения) и спленомегалия.

   Варианты клинического течения синдрома Фелти

    Ряд авторов считают СФ вариантом тяжелого серопозитивного РА, развившимся после длительного течения примерно у 1% больных и характеризующимся рецидивами локальной и системной инфекции — основной причины смертности при этой патологии [3, 4, 10–13]. Обычно это больные 55–65 лет, преимущественно (60–70%) женщины, со средней длительностью артрита 10–15 лет до возникновения нейтропении и спленомегалии.
    Полная триада (РА, нейтропения, спленомегалия) не является абсолютным критерием, но стойкая лейкопения и нейтропения с абсолютным числом нейтрофилов менее 1,5×109/л обязательны для того, чтобы классифицировать заболевание как CФ [12]. В действительности нейтропения является наиболее распространенным и важным признаком СФ, в отличие от спленомегалии, которая наблюдается не всегда и не одновременно с нейтропенией [14]. Лейкопенией считают количество лейкоцитов менее 3×109/л с абсолютным числом нейтрофилов менее 2,0×109/л [15], но наибольшее число инфекций наблюдалось при развитии состояния агранулоцитоза, когда число нейтрофилов равнялось 0,5×109/л [14]. Описаны случаи СФ без вовлечения суставов [16–18]. Причем у отдельных больных суставной синдром развивался спустя 9 мес. — 10 лет после возникновения нейтропении. Обращает на себя внимание выраженная деструкция суставов при минимальных проявлениях или отсутствии синовита. Так, из 100 больных СФ, наблюдавшихся в клинике Mayo в течение 5 лет, 35 не потребовалось лечения из-за отсутствия симптомов артрита [3, 12, 17]. СФ может быть асимптоматичным, но обычно проявляется локальной или системной инфекцией, а кожа или легкие наиболее часто инфицируются [19]. Повышение частоты инфекций — наиболее важное следствие нейтропении [15, 19, 20], приводящее к нарастанию смертности [21]. Поэтому очень важен правильный диагноз, поскольку рецидивы бактериальной инфекции можно эффективно контролировать, а неактивная болезнь суставов может отвлечь внимание клиницистов от нейтропении.

   Заключение

    Таким образом, СФ, который наблюдается как до возникновения поражения суставов, так и после многолетнего течения серопозитивного РА, согласно современным представлениям, целесообразно считать РА с внесуставными проявлениями (нейтропения, спленомегалия) [9, 22–24] и отражать это в диагнозе следующим образом: синдром Фелти (М05.1): ревматоидный артрит, серопозитивный, развернутая стадия, активность I, эрозивный (рентгенологическая стадия IV), с внесуставными проявлениями (нейтропения, спленомегалия), ФК II. Применение унифицированной формулировки диагноза позволит улучшить не только статистический учет, но и мониторинг этой патологии.

óÉÎÄÒÏÍ æÅÌÔÉ – ÓÉÍÐÔÏÍÏËÏÍÐÌÅËÓ, ×ËÌÀÞÁÀÝÉÊ ÏÓÎÏ×ÎÕÀ ÔÒÉÁÄÕ ÐÒÉÚÎÁËÏ×: ÒÅ×ÍÁÔÏÉÄÎÙÊ ÁÒÔÒÉÔ, ÓÐÌÅÎÏÍÅÇÁÌÉÀ É ÌÅÊËÏÐÅÎÉÀ. ëÒÏÍÅ ÐÅÒÅÞÉÓÌÅÎÎÙÈ ÓÉÍÐÔÏÍÏ×, ÔÅÞÅÎÉÅ ÓÉÎÄÒÏÍÁ æÅÌÔÉ ÓÏÐÒÏ×ÏÖÄÁÅÔÓÑ ÌÉÈÏÒÁÄËÏÊ, ÍÙÛÅÞÎÏÊ ÁÔÒÏÆÉÅÊ, ÐÉÇÍÅÎÔÁÃÉÅÊ É ÑÚ×ÁÍÉ ÎÁ ËÏÖÅ ÇÏÌÅÎÅÊ, ÐÏÌÉÓÅÒÏÚÉÔÏÍ, ÐÏÌÉÎÅ×ÒÏÐÁÔÉÅÊ, ÜÐÉÓËÌÅÒÉÔÏÍ, ÌÉÍÆÁÄÅÎÏÐÁÔÉÅÊ, ÇÅÐÁÔÏÍÅÇÁÌÉÅÊ, ÓËÌÏÎÎÏÓÔØÀ Ë ÉÎÆÅËÃÉÏÎÎÙÍ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÑÍ. ÷ ÄÉÁÇÎÏÓÔÉËÅ ÓÉÎÄÒÏÍÁ æÅÌÔÉ ÒÅÛÁÀÝÅÅ ÚÎÁÞÅÎÉÅ ÐÒÉÄÁÅÔÓÑ ÎÁÌÉÞÉÀ × ÁÎÁÍÎÅÚÅ ÒÅ×ÍÁÔÏÉÄÎÏÇÏ ÁÒÔÒÉÔÁ É ÌÁÂÏÒÁÔÏÒÎÙÍ ÐÏËÁÚÁÔÅÌÑÍ (×ÙÓÏËÉÍ ÔÉÔÒÁÍ òæ, ÌÅÊËÏÐÅÎÉÉ, ÎÅÊÔÒÏÐÅÎÉÉ, ÔÒÏÍÂÏÃÉÔÏÐÅÎÉÉ É ÄÒ.). ìÅÞÅÂÎÙÊ ÁÌÇÏÒÉÔÍ ÐÒÉ ÓÉÎÄÒÏÍÅ æÅÌÔÉ ×ËÌÀÞÁÅÔ ÎÁÚÎÁÞÅÎÉÅ ËÏÒÔÉËÏÓÔÅÒÏÉÄÏ× (ÓÏÌÅÊ ÌÉÔÉÑ ÉÌÉ ÚÏÌÏÔÁ, D-ÐÅÎÉÃÉÌÌÁÍÉÎÁ), ÐÌÁÚÍÁÆÅÒÅÚÁ; ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÅ ÓÐÌÅÎÜËÔÏÍÉÉ.

óÉÍÐÔÏÍÙ ÓÉÎÄÒÏÍÁ æÅÌÔÉ

óÉÎÄÒÏÍ æÅÌÔÉ ×ÏÚÎÉËÁÅÔ Õ ÐÁÃÉÅÎÔÏ× Ó ÓÅÒÏÐÏÚÉÔÉ×ÎÙÍ ÒÅ×ÍÁÔÏÉÄÎÙÍ ÁÒÔÒÉÔÏÍ (Ô. Å. Ó ÐÏÌÏÖÉÔÅÌØÎÙÍ ÒÅ×ÍÁÔÏÉÄÎÙÍ ÆÁËÔÏÒÏÍ) × ÓÒÅÄÎÅÍ ÓÐÕÓÔÑ 10 ÌÅÔ ÐÏÓÌÅ ÐÏÒÁÖÅÎÉÑ ÓÕÓÔÁ×Ï×. óÕÓÔÁ×ÎÁÑ ÓÉÍÐÔÏÍÁÔÉËÁ ÈÁÒÁËÔÅÒÉÚÕÅÔÓÑ ÒÁÚ×ÉÔÉÅÍ ÐÏÌÉÁÒÔÒÉÔÁ Ó ÐÒÅÉÍÕÝÅÓÔ×ÅÎÎÙÍ ×Ï×ÌÅÞÅÎÉÅÍ ÍÅÌËÉÈ ÓÕÓÔÁ×Ï× ËÉÓÔÅÊ É ÓÔÏÐ. èÁÒÁËÔÅÒÎÏ ÎÁÌÉÞÉÅ É ÄÒÕÇÉÈ ÐÒÏÑ×ÌÅÎÉÊ ÒÅ×ÍÁÔÏÉÄÎÏÇÏ ÁÒÔÒÉÔÁ: ÐÏÄËÏÖÎÙÈ ÕÚÅÌËÏ×, ÌÉÈÏÒÁÄËÉ, ÐÏÌÉÎÅ×ÒÏÐÁÔÉÉ, ÁÍÉÏÔÒÏÆÉÉ, ÇÅÎÅÒÁÌÉÚÏ×ÁÎÎÏÇÏ ÌÉÍÆÁÄÅÎÉÔÁ. ëÒÏÍÅ ÜÔÏÇÏ, ÓÉÓÔÅÍÎÙÅ ×ÉÓÃÅÒÁÌØÎÙÅ ÐÏÒÁÖÅÎÉÑ ÐÒÉ ÓÉÎÄÒÏÍÅ æÅÌÔÉ ×ËÌÀÞÁÀÔ ÍÉÏËÁÒÄÉÔ, ÐÏÌÉÓÅÒÏÚÉÔ, ÜÐÉÓËÌÅÒÉÔ, ÇÅÐÁÔÏÍÅÇÁÌÉÀ. óÅÌÅÚÅÎËÁ ÎÁ ÏÝÕÐØ ÐÌÏÔÎÁÑ, ÂÅÚÂÏÌÅÚÎÅÎÎÁÑ; ÅÅ ÒÁÚÍÅÒÙ ÏÂÙÞÎÏ Õ×ÅÌÉÞÉ×ÁÀÔÓÑ ÚÎÁÞÉÔÅÌØÎÏ, Á ×ÅÓ × ÓÒÅÄÎÅÍ × 4 ÒÁÚÁ ÐÒÅ×ÙÛÁÅÔ ÎÏÒÍÕ.

÷ ÐÏÌÏ×ÉÎÅ ÓÌÕÞÁÅ× ÒÁÚ×É×ÁÅÔÓÑ ÓÉÎÄÒÏÍ ûÅÇÒÅÎÁ; ×ÏÚÍÏÖÎÏ ÐÏÑ×ÌÅÎÉÅ ÐÉÇÍÅÎÔÁÃÉÉ É ÑÚ× ÎÁ ËÏÖÅ ÇÏÌÅÎÅÊ. ÷ÓÌÅÄÓÔ×ÉÅ ÌÅÊËÏÐÅÎÉÉ É ÕÇÎÅÔÅÎÉÑ ÉÍÍÕÎÉÔÅÔÁ ÂÏÌØÎÙÅ Ó ÓÉÎÄÒÏÍÏÍ æÅÌÔÉ ÓËÌÏÎÎÙ Ë ÉÎÆÅËÃÉÏÎÎÏÊ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÅÍÏÓÔÉ: ÐÏ×ÔÏÒÎÙÍ ïò÷é, ÐÎÅ×ÍÏÎÉÑÍ, ÒÅÃÉÄÉ×ÉÒÕÀÝÉÍ ÐÉÏÄÅÒÍÉÑÍ É ÐÒ. ôÅÞÅÎÉÅ ÓÉÎÄÒÏÍÁ æÅÌÔÉ ÍÏÖÅÔ ÏÓÌÏÖÎÉÔØÓÑ ÒÁÚÒÙ×ÏÍ ÓÅÌÅÚÅÎËÉ, ÐÏÒÔÁÌØÎÏÊ ÇÉÐÅÒÔÅÎÚÉÅÊ, ÖÅÌÕÄÏÞÎÏ-ËÉÛÅÞÎÙÍÉ ËÒÏ×ÏÔÅÞÅÎÉÑÍÉ, ÁÍÉÌÏÉÄÏÚÏÍ.

äÉÁÇÎÏÓÔÉËÁ É ÌÅÞÅÎÉÅ ÓÉÎÄÒÏÍÁ æÅÌÔÉ

ïÓÎÏ×Õ ÄÌÑ ÐÏÓÔÁÎÏ×ËÉ ËÌÉÎÉÞÅÓËÏÇÏ ÄÉÁÇÎÏÚÁ ÓÏÓÔÁ×ÌÑÅÔ ÓÏÞÅÔÁÎÉÅ ÒÅ×ÍÁÔÏÉÄÎÏÇÏ ÐÏÌÉÁÒÔÒÉÔÁ É ÓÐÌÅÎÏÍÅÇÁÌÉÉ. äÌÑ ÏÂÝÅÇÏ ÁÎÁÌÉÚÁ ËÒÏ×É ÈÁÒÁËÔÅÒÎÙ ÌÅÊËÏÐÅÎÉÑ, ÎÅÊÔÒÏÐÅÎÉÑ, ÔÒÏÍÂÏÃÉÔÏÐÅÎÉÑ, ÁÎÅÍÉÑ. éÍÍÕÎÏÌÏÇÉÞÅÓËÏÅ ÉÓÓÌÅÄÏ×ÁÎÉÅ ËÒÏ×É ÐÒÉ ÓÉÎÄÒÏÍÅ æÅÌÔÉ ÏÂÎÁÒÕÖÉ×ÁÅÔ ×ÙÓÏËÉÅ ÔÉÔÒÙ òæ, ÎÁÌÉÞÉÅ ÁÎÔÉÎÕËÌÅÁÒÎÙÈ ÁÎÔÉÔÅÌ (ÏÓÏÂÅÎÎÏ ÁÎÔÉÇÒÁÎÕÌÏÃÉÔÁÒÎÙÈ áô), ãéë, ÇÉÐÅÒÇÁÍÍÁÇÌÏÂÕÌÉÎÅÍÉÀ (ÐÏ×ÙÛÅÎÉÅ IgG É IgM). ðÏ ÄÁÎÎÙÍ ÍÉÅÌÏÇÒÁÍÍÙ ×ÙÑ×ÌÑÅÔÓÑ ÍÉÅÌÏÉÄÎÁÑ ÇÉÐÅÒÐÌÁÚÉÑ ËÏÓÔÎÏÇÏ ÍÏÚÇÁ ÓÏ ÓÄ×ÉÇÏÍ × ÓÔÏÒÏÎÕ ÎÅÚÒÅÌÙÈ ËÌÅÔÏÞÎÙÈ ÜÌÅÍÅÎÔÏ×. äÁÎÎÙÅ ÉÎÓÔÒÕÍÅÎÔÁÌØÎÙÈ ÉÓÓÌÅÄÏ×ÁÎÉÊ (õúé ÓÕÓÔÁ×Ï×, ÒÅÎÔÇÅÎÏÇÒÁÆÉÉ, íòô É ëô) ÍÁÌÏÉÎÆÏÒÍÁÔÉ×ÎÙ. óÉÎÄÒÏÍ æÅÌÔÉ ÓÌÅÄÕÅÔ ÄÉÆÆÅÒÅÎÃÉÒÏ×ÁÔØ Ó ÌÉÍÆÏÍÁÍÉ, ÓÁÒËÏÉÄÏÚÏÍ, ÃÉÒÒÏÚÏÍ ÐÅÞÅÎÉ, ÇÅÐÁÔÏÌÉÅÎÁÌØÎÙÍ ÓÉÎÄÒÏÍÏÍ.

ðÏÉÓË ÐÕÔÅÊ ÜÆÆÅËÔÉ×ÎÏÇÏ ÌÅÞÅÎÉÑ ÓÉÎÄÒÏÍÁ æÅÌÔÉ ÐÒÏÄÏÌÖÁÅÔÓÑ. ÷ ÎÁÓÔÏÑÝÅÅ ×ÒÅÍÑ ÄÌÑ ÓÔÉÍÕÌÑÃÉÉ ÇÒÁÎÕÌÏÃÉÔÏÐÏÜÚÁ ÉÓÐÏÌØÚÕÀÔÓÑ ÐÒÅÐÁÒÁÔÙ ÌÉÔÉÑ, ÏÄÎÁËÏ ÉÈ ÐÒÉÍÅÎÅÎÉÅ ÍÏÖÅÔ ×ÙÚÙ×ÁÔØ ÐÏÂÏÞÎÙÅ ÜÆÆÅËÔÙ: ÔÒÅÍÏÒ, ÔÕÂÕÌÏ-ÉÎÔÅÒÓÔÉÃÉÁÌØÎÙÊ ÎÅÆÒÉÔ, ÇÉÐÏÔÉÒÅÏÚ. ó ÃÅÌØÀ ÕÍÅÎØÛÅÎÉÑ ÒÉÓËÁ ÒÁÚ×ÉÔÉÑ ÉÎÔÅÒËÕÒÒÅÎÔÎÙÈ ÉÎÆÅËÃÉÊ ÃÅÌÅÓÏÏÂÒÁÚÎÏ ××ÅÄÅÎÉÅ ÇÒÁÎÕÌÏÃÉÔÏÓÔÉÍÕÌÉÒÕÀÝÅÇÏ ÆÁËÔÏÒÁ. ÷ ÒÁÍËÁÈ ÔÅÒÁÐÉÉ, ÎÁÐÒÁ×ÌÅÎÎÏÊ ÎÁ ÂÌÏËÉÒÏ×ÁÎÉÅ ÏÂÒÁÚÏ×ÁÎÉÑ ÁÎÔÉÇÒÁÎÕÌÏÃÉÔÁÒÎÙÈ AT, ÐÏËÁÚÁÎÏ ÎÁÚÎÁÞÅÎÉÅ ÇÌÀËÏËÏÒÔÉËÏÉÄÏ×, ÂÁÚÉÓÎÙÈ ÐÒÅÐÁÒÁÔÏ× (D-ÐÅÎÉÃÉÌÌÁÍÉÎÁ, ÓÏÌÅÊ ÚÏÌÏÔÁ, ÍÅÔÏÔÒÅËÓÁÔÁ), ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÅ ÐÌÁÚÍÁÆÅÒÅÚÁ. ðÒÉ ×ÙÒÁÖÅÎÎÏÊ ÌÅÊËÏÐÅÎÉÉ É ÓÐÌÅÎÏÍÅÇÁÌÉÉ ÐÏËÁÚÁÎÁ ÓÐÌÅÎÜËÔÏÍÉÑ, ÏÄÎÁËÏ Õ ÞÅÔ×ÅÒÔÉ ÂÏÌØÎÙÈ ÄÁÖÅ ÐÏÓÌÅ ÕÄÁÌÅÎÉÑ ÓÅÌÅÚÅÎËÉ ÎÅÊÔÒÏÐÅÎÉÑ ÒÅÃÉÄÉ×ÉÒÕÅÔ. ðÒÏÆÉÌÁËÔÉËÁ ÓÉÎÄÒÏÍÁ æÅÌÔÉ ÎÅ ÒÁÚÒÁÂÏÔÁÎÁ; ÐÒÏÇÎÏÚ ×ÅÓØÍÁ ÓÅÒØÅÚÎÙÊ. óÉÎÄÒÏÍ æÅÌÔÉ Õ×ÅÌÉÞÉ×ÁÅÔ ÒÉÓË ×ÏÚÎÉËÎÏ×ÅÎÉÑ ÎÅÈÏÄÖËÉÎÓËÉÈ ÌÉÍÆÏÍ.

Синдром Фелти представляет собой вариант РА, встречающий­ся приблизительно у 0,5% больных этим заболеванием. Для диаг­ностики этого варианта необходимо одновременное наличие спленомегалии и выраженной лейкопении. Обнаружение лишь одного из этих симптомов у больных с РА недостаточно для диагноза синдрома Фелти.

Синдром Фелти развивается у больных классическим (преиму­щественно эрозивным) серопозитивным РА в возрасте от 18 до 70 лет (наиболее часто — между 30 и 50 годами). У женщин он встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Имеются наблюдения развития этого синдрома у членов одной семьи, что указывает на определенную роль генетических факторов. В этом смысле показательна также исключительная редкость синдрома Фелти у представителей черной расы.

Как правило, синдром Фелти проявляется через 10—15 лет после начала РА, хотя возможны и иные сроки (от одного года до 40 лет). Мы не раз наблюдали, что к началу развития этого синдрома симптомы артрита ослабевают по сравнению с преды­дущим периодом заболевания. По нашему мнению это может быть связано с уменьшением в крови нейтрофилов, которым принад­лежит важная роль в поддержании воспалительных изменений в суставах.

Основное патогенетическое своеобразие синдрома Фелти за­ключается в том, что свойственная РА активация макрофагального звена иммунной системы достигает при данном синдроме такой выраженности, которая оказывает на течение болезни само­стоятельное, качественно новое влияние. Наиболее очевидным про­явлением макрофагальной активации при синдроме Фелти оказы­вается стойкое увеличение селезенки в сочетании с повышением ее функции — гиперспленизмом.

W. Dameshek (1955) сформулировал наиболее признанные критерии гиперспленизма: 1) уменьшение количества одного или нескольких элементов периферической крови, 2) гиперплазия со­ответствующих ростков костного мозга, 3) спленомегалия и 4) улучшение клинико–гематологических показателей после удаления селезенки. Все эти критерии соответствуют закономерностям, свойственным синдрому Фелти.

При синдроме Фелти стойко уменьшается количество нейтрофилов. Гиперспленизм способен вызвать нейтропению за счет нескольких механизмов, которые могут иметь значение как в отдельности, так и в сочетании: а) разрушение нейтрофилов в селезенке вследствие повышенной активности ее макрофагов; б) задержка нейтрофилов (их «краевое стояние») в значительно расширенном кровеносном русле селезенки; в) угнетение костно­мозгового гранулопоэза из-за влияния тормозящих факторов (гумо­ральных или клеточных), вырабатываемых в селезенке; г) про­дукция аутоантител к циркулирующим нейтрофилам, которая в значительной степени осуществляется лимфоидными клетками се­лезенки.

Исследования показали, что все доказательства перечисленных механизмов действительно могут быть продемонстрированы у больных с синдромом Фелти, но с разной степенью частоты. Реже всего нейтропения оказывается связанной с прямым разрушаю­щим действием аутоантител. Первые два из приведенных выше механизмов обладают взаимно усиливающим влиянием, так как задержка нейтрофилов в сосудах селезенки увеличивает время контакта с разрушающими их макрофагами.

Имеет значение также значительное повышение объема плазмы и общего объема крови у лиц со значительным увеличением селезенки. Поэтому, помимо собственно гиперспленизма, следует учитывать и эффект «разведения» форменных элементов перифе­рической крови (как лейкоцитов, так и эритроцитов) вследствие нарастания ее жидкой части. При этом, в частности, кажущаяся анемия (низкая концентрация гемоглобина и эритроцитов) может в действительности сочетаться с нормальной и даже повышенной общей массой эритроцитов и гемоглобина.

Конкретные причины, приводящие к развитию синдрома Фелти у больных РА, неизвестны. Помимо генетической предрасполо­женности, могут иметь значение и особенности предшествующих иммунных реакций. Так, значительное и длительное нарастание циркулирующих иммунных комплексов, которые удаляются из крови именно макрофагами (прежде всего в селезенке) способно привести к стойкой гиперплазии и гиперфункции данных клеток. Нельзя исключить поэтому, что спленомегалия и гиперспленизм является отражением этих процессов.

Большинство больных отмечают похудание, слабость, быструю утомляемость, значительное снижение трудоспособности. Повыше­ние температуры тела обычно до субфебрильных цифр встреча­ется весьма часто. О тяжести основного — ревматоидного — процесса свидетельствует частота внесуставных проявлений. Так, по данным J. Crowley (1985), при синдроме Фелти ревматоидные узлы наблюдаются в 75% случаев, синдром Шегрена — в 60%, лимфаденопатия — в 30%, язвы голеней с сопутствующей пигмен­тацией кожи — в 25%, плеврит и периферическая нейропатия —в 20%. Имеются также более редкие описания эписклерита, экссудативного перикардита и интерстициальной пневмонии.

Самым частым внесуставным признаком синдрома является спленомегалия. Увеличение селезенки редко бывает значительным: у большинства больных она выступает из-под левой реберной дуги на 1—4 см. Консистенция ее всегда плотная, пальпация безболез­ненная.

У ряда больных незначительно увеличена печень, нередко умеренно повышен уровень аминотрансферазы и щелочной фосфатазы. Полагают, что гипертрофия печени может быть вторичной по отношению к спленомегалии. Узловатая гиперплазия печеночной ткани, отмечаемая у ряда больных, расценивается, в частности, как один из вариантов вторичной гипертрофии или как регенера­торная реакция на аутоиммунные воспалительные изменения со­судов портального тракта и вызванные ими повреждения парен­химы.

Перипортальный фиброз с повышением давления в системе воротной вены в свою очередь может вызвать еще большее увели­чение селезенки и развитие варикозных расширений вен пищевода. В очень редких случаях развивается истинный цирроз печени.

Среди внесуставных проявлений болезни весьма серьезны кожные язвы голеней. Язвы, как правило, немногочисленны, без­болезненны, и очень медленно поддаются терапии. При бактерио­логическом исследовании обнаруживают обычно непатогенные микроорганизмы.

Для синдрома Фелти характерна склонность к частым и дли­тельным сопутствующим инфекциям, наблюдаемым приблизитель­но у 60% больных. Чаще всего отмечают инфекции кожных по­кровов (пиодермия, фурункулез), дыхательных путей (риниты, синуситы, пневмонии и т. д.) и мочевого тракта (пиелит). У от­дельных больных бывает высокая лихорадка невыясненного про­исхождения, не соответствующая суставным и системным прояв­лениям болезни; ее связь с инфекцией проблематична.

Хотя с теоретических позиций высокую частоту инфекций наиболее ло­гично связать с закономерно наблюдаемой нейтропенией, дейст­вительного параллелизма этих показателей не отмечается. Следует также подчеркнуть, что даже при очень низком содержании нейтрофилов в случае присоединения тяжелых инфекций не возни­кает картины ареактивности, свойственной агранулоцитозам дру­гого происхождения (не развиваются некрозы ткани, при гноерод­ных инфекциях в достаточном количестве накапливается гной и т. д.).

Это указывает, по-видимому, на менее глубокое торможе­ние гранулопоэза при гиперспленизме, которое в ответ на мощ­ный биологический стимул оказывается обратимым (в отличие от классического агранулоцитоза).

У ряда больных с очень низким уровнем нейтрофилов каких-либо сопутствующих инфекций вообще не наблюдается. Это ка­жущееся парадоксальным обстоятельство можно объяснить, по на­шему мнению, тем, что в подобных случаях повышенная фаго­цитарная функция активированных макрофагов, свойственная синдрому Фелти, компенсирует выпадение функции нейтрофилов.

Лабораторные изменения включают прежде всего стойкую лей­копению (ниже 3,5·109/л) и выраженную нейтропению, дости­гающую иногда степени истинного агранулоцитоза. Умеренная лимфопения встречается нередко. Число моноцитов и эозинофилов не уменьшено. СОЭ обычно адекватно отражает активность РА. Анемия, нерезко выраженная, свойственна большинству больных.

Единственным отличием от анемии, присущей вообще РА, может считаться нечасто наблюдаемый ретикулоцитоз (очевидно, в связи с усиленным разрушением эритроцитов в селезенке). У 1/3 боль­ных регистрируется небольшая тромбоцитопения, которую также наиболее обоснованно можно объяснить гиперспленизмом — в частности, задержкой тромбоцитов в сосудах селезенки.

При исследовании костного мозга обычно обнаруживают уме­ренное повышение активности всех ростков кроветворения (осо­бенно гранулопоэза) и значительное уменьшение сегментоядерных форм нейтрофилов. При изучении кинетики нейтрофилов отме­чают как уменьшение их продукции, так и укорочение срока их жизни. Наблюдается также умеренное нарушение функции этих клеток — в частности, снижение хемотаксиса и фагоцитарной активности (последнее отчасти может быть связано с очень ха­рактерным для синдрома Фелти высоким уровнем РФ).

Среди других особенностей лабораторных показателей, отли­чающих синдром Фелти от общей популяции больных РА, сле­дует выделить более частое обнаружение ядерных антител, высо­кого уровня циркулирующих иммунных комплексов, криоглобулинов, антител класса IgG к сегментоядерным нейтрофилам; от­мечалось также снижение уровня общей гемолитической актив­ности комплемента и его третьего компонента.

Течение синдрома Фелти и его прогноз по сравнению с соот­ветствующими средними показателями для РА оказываются более тяжелыми, а летальность — более высокой. Причинами смерти ча­ще бывают инфекции и тяжелое истощение. В то же время из­вестны единичные случаи спонтанного обратного развития синд­рома Фелти.

Терапия больных с синдромом Фелти рассмотрена в разделе «Лечение». Спленэктомия, которая представляется наиболее обо­снованной патогенетически, приводит к клиническому и гемато­логическому улучшению не более чем у 60—70% оперированных. Отсутствие лечебного эффекта у значительного числа больных не опровергает, как это считают некоторые исследователи, пред­ставлений о роли гиперспленизма в патогенезе синдрома Фелти.

По нашему мнению, объяснение данного феномена заключается в том, что гиперспленизм служит очень важным, но не единст­венным проявлением активации макрофагальной системы, лежа­щей в основе рассматриваемого варианта РА. Поэтому у ряда больных после удаления селезенки остается значительно повы­шенной активность системы макрофагов (вследствие их гиперплазии и гиперфункции в печени, лимфатических узлах, добавочных селезенках и т. д.), которая и обусловливает сохранение клинико–лабораторных симптомов синдрома Фелти.

Сигидин Я.А.

Опубликовал Константин Моканов