Синдром фетровой шляпы у новорожденных

В первую очередь, если ребенок спокоен, проводят осмотр живота и пальпацию органов брюшной полости, так как даже при незначительном беспокойстве ребенка информативность этого исследования резко снижается. Пальпацию проводят осторожно, подушечками пальцев. Перкутируют новорожденных методом непосредственной перкуссии, причем нередко приходится ориентироваться не на звук, а доверять тактильным ощущениям. Аускультацию следует проводить при помощи стетоскопа, предназначенного специально для новорожденных и детей младшего возраста. Использование фонендоскопов больших размеров вызывает затруднения при локализации аускультативных данных. При обследовании недоношенных детей его даже не всегда удается плотно прижать к исследуемому участку грудной клетки.

Осмотр слизистой полости рта (если его не удалось провести при исследовании рефлекса Бабкина), конъюнктивы, определение степени разведения ног в тазобедренных суставах, исследование рефлекса Переза следует проводить на заключительном этапе обследования, так как эти манипуляции нарушают контакт с новорожденным.

Подсчет числа дыханий и сердечных сокращений желательно проводить во время сна (т.е. в кроватке, до начала осмотра), так как эти величины у новорожденных детей очень лабильны.

О с м о т р головы. Г о л о в а новорожденного может быть брахицефалической, до-лихоцефалической и, нередко, неправильной формы. Последнее зависит от положения плода в родах и конфигурации костей черепа при прохождении по родовым путям. Характерно преобладание размеров мозгового черепа над лицевым. Башенная форма черепа бывает при некоторых внутриутробных инфекциях (токсоплазмоз) и наследственных заболеваниях (синдром Марфана). Окружность головы доношенного новорожденного обычно составляет 3 4 — 3 7 см, что, как правило, на 1 — 3 см больше окружности грудной клетки. При отклонении окружности головы и индекса Тура (грудоголовной показатель) от средних величин можно думать о микро- или гидроцефалии. Для последней также характерны глубоко посаженные глаза и нависающие лобные бугры.

Измерение окружности головы в родильном доме повторно целесообразно проводить не ранее чем на 3-й день жизни, так как к этому сроку изменяется конфигурация и обычно исчезает родовой отек.

Пальпация головы. Родовой отек (родовая опухоль) встречается у большинства новорожденных при родах в головном предлежании; он имеет тестоватую консистенцию, не ограничен размерами одной кости.

Кефалогематома (наружная) — кровоизлияние под надкостницу. Ограничена размерами одной кости, по периметру пальпируется костный валик. При бимануальной пальпации определяется флюктуация.

Кровоизлияния под апоневроз не ограничены размерами одной кости, характерна флюктуация. Осложнения: инфицирование, гипербилирубинемия, реже — анемия.

Мозговые грыжи — мягкие эластичные образования, выступающие над поверхностью свода черепа. Локализованы по ходу швов черепа, иногда в области спинки носа. Лечение нейрохирургическое.

Инфильтраты и уплотнения кожи и подкожно-жировой клетчатки волосистой части головы чаще ятрогенного характера — на месте инъекций, наложения ложек акушерских щипцов, кожно-головных щипцов (в последнее время у живых плодов практически не применяются).

Абсцессы волосистой части головы. Характерны отек кожи и подкожно-жировой клетчатки, покраснение кожи над абсцессом, иногда флюктуация. Лечение — опорожнение и дренирование, антибактериальная терапия парентерально.

Изменение плотности костей черепа. Увеличение плотности характерно для перенашивания; податливые кости черепа — результат недостаточной минерализации, характерны для детей, родившихся преждевременно.

Локальные утолщения кости свода черепа (дизостозы) относят к дизонтоге-нетическим стигмам.

Лакунарные дефекты костей свода черепа — окончатый череп. Этиология неясна, возможна связь с дефектами питания матери во время беременности, внутриутробными инфекциями. Минерализуются в течение первого года жизни.

Истончение костей свода черепа (чаще одной из теменных костей). При надавливании образуется небольшая вмятина, которая самостоятельно выправляется (симптом фетровой шляпы). Этиология неясна. Минерализуется в течение первого года жизни.

Переломы костей свода черепа. Пальпаторно может определяться крепитация, небольшой отек. Травматический перелом локализуется чаще в области теменной кости, нередко на месте наложения ложки акушерских щипцов. Множественные патологические переломы характерны для несовершенного остеогенеза.

При подозрении на перелом костей черепа необходимо рентгенологическое исследование.

Пальпаторная перкуссия свода черепа. Проводится крайне осторожно. При гидроцефалии возможен звук треснувшего горшка. При наличии эпиду-ральных и субдуральных гематом может определяться притупление перкуторного тона над зоной кровоизлияния.

Аускультация головы. Наличие грубого сосудистого шума при аускультации свода черепа может свидетельствовать о наличии аневризмы сосудов мозга. Локализация шума в области задней черепной ямки характерна для опухоли мозжечка.

Отсутствие костей свода черепа наблюдается при анэнцефалии. Дети нежизнеспособны.

Швы и роднички (рис. 5.2) пальпируют осторожно. У здоровых детей они обычно находятся на уровне края костей, их образующих. Выбухание и пульсацию большого родничка при крике ребенка не следует относить к патологии. Постоянное выбухание швов и родничков свидетельствует о повышении внутричерепного давления (гидроцефалия, менингит, внутричерепные кровоизлияния)

Западение большого родничка отмечают при эксикозе и, иногда, при гнойном менингите.

Размеры большого родничка индивидуальны, обычно составляют от 1 до 3 см между краями противоположных костей. Маленькие размеры или раннее закрытие большого родничка не могут привести к краниостенозу. Маленький родничок у большинства доношенных новорожденных закрыт. Широкие швы и незакрытый малый родничок бывают у доношенных новорожденных при врожденном гипотиреозе, внутриутробной гипотрофии, гидроцефалии.

У доношенных детей сагиттальный шов обычно открыт и ширина его не превышает 3 мм; остальные швы черепа пальпируются на стыке костей. При такой конфигурации головы, когда теменные кости черепа заходят друг на друга, измерение сагиттального шва не проводят. Боковые роднички открыты только у недоношенных детей.

Осмотр лица. Лицо здорового новорожденного относительно симметрично. Иногда при крике ребенка можно отметить незначительную сглаженность но-согубного треугольника, которая исчезает в течение раннего неонатального периода.

Асимметрия лица может быть связана с аномалиями развития (гипоплазия одной половины лица), врожденным дакриоциститом, инфекцией (остеомиелит верхней челюсти), поражением черепно-мозговых нервов.

Врожденный дакриоцистит проявляется с момента рождения или с первых дней жизни. Процесс чаще односторонний. В медиальном углу глаза отмечают плотное образование размером с крупную горошину. При присоединении вторичной инфекции (чаще хламидийной) кожа над ним приобретает ярко-розовый оттенок. Лечение чаще местное: зондирование слезно-носового канала, 20% раствор сульфацила натрия 5—6 раз в сутки, осторожный массаж слезного мешочка; в случае присоединения вторичной инфекции — раствор левомице-тина 0,25% и эритромициновая глазная мазь 4 — 6 раз в сутки. После выписки из родильного дома необходимо наблюдение окулиста.

Поражение черепных нервов — см. гл. XI.

Осмотр глаз. У детей первых суток жизни нередко затруднен, так как они закрыты. Глаза у здорового новорожденного ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые, диаметр их 2 — 3 мм, реакция на свет живая. При движении глазных яблок у здорового новорожденного периодически может возникать сходящееся косоглазие. При перемене положения головы, а иногда и в покое, возможен кратковременный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Глаза блестящие, характерен (в большей степени для недоношенных) некоторый экзофтальм. К концу первой — середине второй недели жизни ребенок может фиксировать взгляд и следить за исследователем (зрительно-слуховое сосредоточение). Конъюнктивы гладкие, блестящие, розовые. Слезы при крике у новорожденного первой недели жизни обычно не появляются.

Перинатальные повреждения ЦНС (прежде всего гипоксически-ишемиче-ские) могут сопровождаться такими патологическими симптомами, как птоз, лагофтальм (невозможность полностью сомкнуть веки), стойкий (более 20 с) горизонтальный нистагм, вертикальный нистагм, ротаторный нистагм, стойкое сходящееся косоглазие, расходящееся косоглазие, симптомы Грефе, заходящего солнца, Белла (отхождение вверх глазного яблока), остановившегося взора, широко открытых глаз, кукольных глаз, плавающие движения глазных яблок (см. гл. XI).

Нарушение прозрачности оптических сред глаза возможно при внутриутробных инфекциях и наследственных нарушениях обмена (токсоплазмоз, галактоземия). При осмотре ребенка педиатр может диагностировать у таких детей катаракту.

Симметричное изменение размеров зрачка (часто в сочетании с утратой реакции на свет) возможно при любом тяжелом поражении ЦНС, в том числе связанном с соматическими заболеваниями.

Миоз (сужение зрачка) бывает симметричным (отмечается уже при II стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии) или односторонним (при наличии признаков атаксии, тремора и миоклоний на стороне миоза можно предположить поражение покрышки мозга).

Мидриаз (расширение зрачка) также может быть симметричным (проявление I стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии) или односторонним (при расходящемся косоглазии, ассоциации с птозом на этой же стороне и ге-мипарезом — на противоположной свидетельствует о поражении среднего мозга — синдром Вебера).

Анизокория может свидетельствовать о кровоизлиянии в головной мозг. Реакция на свет при этом также нередко нарушена.

Триада Бернара—Горнера — опущение верхнего века, сужение зрачка и запа-дение глазного яблока (птоз, миоз и энофтальм) — возникает при поражении симпатического ствола на уровне VII шейного и I грудного сегментов спинного мозга, нередко сопровождает тяжелые акушерские параличи руки (Эр-ба—Дюшенна и Керера). Следует учитывать, что триада Бернара—Горнера у новорожденных может формироваться постепенно. При осмотре в первые дни жизни неонатолог нередко отмечает лишь асимметрию ширины глазных щелей.

Изменение формы зрачка. Колобома радужки может быть наследственного происхождения (располагается атипично в нижней части радужной оболочки, наследование доминантное) и следствием внутриутробных инфекций (токсо-плазмоз).

Синдром Аргаила Робертсона — деформация зрачков, анизокория, миоз. Встречается при врожденном сифилисе.

Ириты, иридоциклиты являются признаком ряда внутриутробных инфекций (см. гл. XVI).

Изменения цвета склер и конъюнктив. Голубые склеры встречаются при некоторых наследственных заболеваниях (несовершенный остеогенез). Иктерич-ное окрашивание склер и конъюнктив характерно для гипербилирубинемий.

Бледные конъюнктивы являются одним из диагностических критериев анемии новорожденных. Яркая их окраска появляется при воспалительных изменениях.

Конъюнктивиты. Реактивные конъюнктивиты при современном методе профилактики гонобленнореи практически не встречаются. Таким образом, все конъюнктивиты следует считать проявлением инфекции (хламидии, стафилококк, кишечная палочка и т.д.). Чаще болеют недоношенные, дети, инфицированные в родах, и от матерей, перенесших ОРВИ в конце беременности. Конъюнктивиты могут быть и следствием дефекта ухода. В клинике, кроме покраснения конъюнктивы, характерно гнойное отделяемое из глаз. Лечение — промывание глаз раствором калия перманганата 1 : 8 0 0 0 (отдельной ваткой правый и левый глаз, легким движением от латерального угла к медиальному) 6—10 раз в сутки; закапывают в конъюнктивальный мешок 0,25% раствор лево-мицетина по 1 капле 6 раз в сутки попеременно с 20% раствором альбуцида (кратность та же).

Гонобленнорея характеризуется чрезвычайно обильным гнойным отделением из газа (шапка гноя), резким отеком и покраснением верхнего века. В запущенных случаях возможно кровянистое отделяемое — изъязвление роговой оболочки.

Любой конъюнктивит является показанием для срочного проведения бак-териоскопического исследования гнойного отделяемого и его посева, включающего тщательный поиск гонококка, хламидий.

Осмотр слизистой оболочки полости рта. Слизистая оболочка губ и полости рта новорожденного нежные, легко ранимые, богато васкуляризированы. Окраска их у здоровых детей ярко-розовая. В связи с незначительным слюноотделением они суховаты. Слизистая оболочка губ имеет поперечную исчер-ченность и образует подушечки, покрытые у некоторых детей беловатым налетом. Вдоль челюстных отростков слизистая оболочка образует складку. Эти особенности, как и комочки Биша, расположенные в толще щек, способствуют акту сосания. На слизистой оболочке твердого неба вдоль медиальной линии у 85% новорожденных можно увидеть желтоватые точки {гранулы Эпштейна), которые спонтанно исчезают в течение месяца. Слизистая оболочка языка розового цвета, после кормления на ней может быть небольшой беловатый налет.

Альвеолярные отростки выражены слабо, однако на них в редких случаях можно обнаружить 1 — 2 зуба. Последние иногда подлежат удалению (чаще пинцетом), если мешают грудному вскармливанию.

Акт сосания затрудняет также короткая уздечка языка (кончик языка при крике приподнимается вверх). Лечение — оперативное (рассечение), проводит детский хирург.

Стойкое отклонение языка в сторону от средней линии говорит о поражении каудальной группы черепных нервов (см. гл. XI). Об этом же свидетельствует и свисающее мягкое небо (сопровождается нарушением фонации).

Большие размеры языка характерны для гипотиреоза, некоторых наследственных заболеваний (болезнь Дауна), синдрома Беквита.

Молочница — белые пятнышки, выступающие над поверхностью, появляющиеся на слизистой оболочке полости рта при дефектах ухода; вызывается грибами. Профилактика — правильная обработка сосок и туалет молочной железы перед кормлением (см. гл. VI). Лечение: нистатин в порошках по 0,1 3 раза в день, смазывание слизистых оболочек раствором буры с глицерином.

Расщелина верхней губы (хейлосхиз) и твердого неба (палатосхиз) — наиболее частые аномалии развития лица (1:1000). Существуют наследственные и приобретенные формы (связывают с перенесенной на ранних сроках беременности вирусной инфекцией). Хейлосхиз является в основном косметическим дефектом, изредка возникают затруднения при грудном вскармливании.

Палатосхиз всегда опасен возможностью аспирации во время кормления. Таких детей следует кормить в вертикальном положении, первые дни жизни — из рожка. Это диктует необходимость раннего применения обтуратора (необходимо снабдить им мать до выписки домой). Лечение оперативное.

При осмотре лица следует также выявлять и фиксировать в истории развития другие дизонтогенетические стигмы (см. табл. 3.21).

Осмотр шеи. Короткая шея наблюдается при ряде наследственных (хромосомных) болезней, возникает за счет уплощения тел позвонков, может быть также следствием травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Иногда сопровождается избыточными поперечными кожными складками на шее.

Крыловидная шея — продольные складки кожи, расположенные на боковых поверхностях шеи по направлению к плечам; характерна для синдрома Шере-шевского—Тернера.

Кисты и свищи шеи у новорожденных встречаются редко, являются следствием незаращения щитоязычного протока и 1 – й и 2-й жаберных дуг.

Пальпация шеи может выявить асимметричность напряжения грудиноклю-чично-сосцевидной мышцы (см. Кривошея, с. 444).

Аускультация шеи. Возможны сосудистые шумы, связанные с аномалиями развития сердечно-сосудистой системы или тяжелой анемией.

Читать далее: Осмотр грудной клетки