Синдром функциональной недостаточности зоны тро

Поражение «стыка» височной, теменной и затылочной областей, или зона ТРО (от латинского temporalis-parietalis-occipitalis — «теменно-височно-затылочный») приводит к нарушению фактора пространственного и квазипростран-ственного анализа и синтеза.

Нарушение ориентировки в объективном пространстве проявляется в том, что пациент теряет навык передвижения по привычным маршрутам, путается в собственной квартире или любом другом помещении, затрудняется в рисовании схем, карт и любых изображений, требующих учёта и соотнесения право-левых или верхне-нижних координат. Указанные ошибки проявляются как в рисовании по представлению, так и в копировании.

В ходе нейропсихологического обследования больные затрудняются в расстановке стрелок на «слепых» часах, опре-делении правильно расположенных объектов на географической карте. При поражении левой зоны ТРО у больного возникают аналогичные проблемы в написании букв. Больные могут писать буквы зеркально, «терять» отдельные эле-менты, неверно состыковывать их.

Е.Д. Хомская описывает оптико-пространственную агнозию, отмечая, что в особенно грубой форме она наблю-дается при двустороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. К описанным выше симптомам следует также добавить трудности пе-редачи в рисунке пространственных признаков объектов (дальше-ближе, больше-меньше, слева-справа). В рисунке также присутствуют дисметрии. Можно обнаружить самые разные типы пространственных ошибок: топографические, метрические и проекционные.

Клиницистами чаще всего описывается синдром од-носторонней пространственной агнозии (ОПА), являю-щейся сложным по структуре нарушением. Название «од-носторонняя пространственная агнозия» было предложено S. Duke Elder в 1949 году. Литературные данные свидетель-ствует о большей частоте левосторонней ОПА при пораже-нии правого полушария правшей и меньшей частоте пра-восторонней ОПА при поражении левого полушария мозга у левшей.

По данным С.В. Бабенковой, левосторонняя ОПА проявляется у 55,6% всех больных с поражением правого полушария, а правосторонняя — у 19,6% больных с пора-жением левого полушария. Ettlinger G., Jackson C., Zangwill О. описали игнорирование правой части пространства при поражении левого полуша-рия у 8 из 10 обследованных левшей, и у 3 из них были нару-шения праксиса и схемы тела.

Т.А. Доброхотова и Н.Н. Брагина и со-авторы полагают, что в возникновении ОПА имеют значе-ние не только «правшество» или «левшество», но и возраст больных. Кроме того, очень часто исследователи ориентируются лишь на ведущую руку пациента, не оценивая сенсорную асимметрию.

В картине ОПА главным является нарушение восприя-тия практически во всех модальностях. Можно выделить следующие общие черты в нарушениях зрительного, слухового, тактильного восприятия и ощущения собственного тела:

• одностороннее невнимание;
• одностороннее неузнавание;
• вытеснение (смещение) воспринятых стимулов из игнорируемой половины пространства в другую половину;
• односторонние ложные узнавания (включая иллюзорные и галлюцинаторные расстройства);
• односторонние нарушения чувственных представлений, образной памяти, особенно яркие для зрительных представлений и памяти.

Такая сложная картина многосторонних нарушений восприятия, как правило, сочетается с расстройствами всей психической деятельности и характерными изменениями повседневного поведения. Наиболее заметными симптомами здесь являются следуюшие:

• неосознавание односторонних дефектов, снижение или отсутствие критики к нарушениям, проявляющимся в од-ной половине пространства (анозогнозия);
• отсутствие или резкое снижение произвольного начала всей психической деятельности, особо подчёркнутые в дей-ствиях, поступках, совершаемых в одной из половин про-странства (аспонтанность, апраксия).

Левосторонняя пространственная агнозия в качестве развёрнутого синдрома возникает при массивных глубинных поражениях задних отделов правого полушария мозга прав-шей. При повреждении конвекситальных отделов темен-но-височно-затылочной области развивается редуцированный синдром левосторонней ОПА.

Нарушения зрительного гнозиса проявляются в виде игнорирования или невнимания к левой части пространства, нарушения направления сканирования при восприятии стимулов, расстройства зрительных представлений, нарушения различения индивидуальных черт объектов, зри-тельных персевераций и глазодвигательных нарушений.

Игнорирование левой части пространства выступает обычно вместе с левосторонней гомонимной гемианопсией. А.Р. Лурия и А.В. Скородумова подчёркивали, что, в отличие от правосторонней, левосторонняя гемианопсия носит «фиксированный» характер, поскольку пациенты не заме-чают её и не пытаются компенсировать с помощью поворота головы.

Однако игно-рирование может встречаться и при отсутствии гемианопсии или сочетаться с ней в разных вариантах. Поскольку игнорирование чаще наблюдается одновременно с гемианопси-ей, то обнаружение первого может указать на наличие гемианопсии, но не наоборот.

В то же время, зрительные расстройства выходят далеко за пределы собственно гемианоптического дефекта. Исследователи так-же отмечают, что с левосторонним зрительным игнорирова-нием часто сочетается та или иная степень пареза взора влево, однако далеко не во всех случаях.

Нейропсихологические синдромы поражения теменно-височно-затылочной (зоны ТРО) левого и правого полушарий мозга:

Зона ТПО в левом полушарии:

1. Семантическая слухоречевая агнозия (афазия)

2. Пространственная апраксия (апрактогнозия)

3. Оптико-мнестическая афазия (номинативная амнестическая, оптическая амнезия)

4. Семантическая афазия («так называемая семантическая афазия» по Лурия)

Зона ТПО в правом полушарии

1. Оптико-пространственная агнозия (+ односторонняя ОПА)

2. Аутотопагнозия

Синдромы поражения зоны ТРО — височно-теменно-затылочных отделов коры больших полушарий. В основе этих синдромов лежат нарушения более сложных — интегративных («ассоциативных») — факторов, связанных с работой третичных полей коры. Третичные зоны располагаются, на границе между затылочными, височными и постцентральными областями полушария и составляют зону перекрытия корковых отделов зрительного, слухового, вестибулярного кожно-кинестетического анализаторов. Их центром являются 39-е и 40-е поля Бродмана, или нижнетеменная область; есть, однако, все основания включать в их состав также и прилегающие височно-затылочные образования 37-го и 21-го полей
Эти факторы также обеспечивают симультанный анализ и синтез информации, но уже на более высоком — надмодальностном — уровне, который А. Р. Лурия определял как уровень «квазипространственных» отношений. Одновременно при поражении зоны ТРО часто нарушен и собственно пространственный анализ и синтез. Поражение зоны ТРО проявляется в следующих симптомах.

1. Трудности ориентации во внешнем зрительном пространстве (особенно в право-левых координатах пространства). Эти трудности частосочетаются у больных с нарушениями в графических оптико-пространственных операциях: понимании карт, схем, чертежей и т. п.

2. Двигателъно-пространственные нарушения в виде конструктивной апраксии, трудностей написания букв (симптом зеркального копирования). Подобные сочетания характерны для «пространственной апрактоагнозии». Нарушения такого рода пространственной ориентировки (в зрительной, двигательной и даже слуховой сферах) возникают при поражении как левого, так и правого полушарий. А. Р. Лурия (1969, 1973) отмечал, что особенно отчетливы они при левосторонних очагах поражения (у правшей).

Специфика данных синдромов свзязана с нарушениями сложных интеллектуальных функций, связанных с процессами на «квазипространственном» уровне. Это

1. Речевые нарушения особого рода, известные в нейропсихологии под названием «так называемой семантической афазии». Речевой дефект в этом случае носит специфический характер, проявляясь в непонимании логико-грамматических конструкций особого типа, прежде всего тех, которые А. Р. Лурия (вслед за шведским лингвистом Я. Сведелиусом) называл «коммуникациями отношений». Эти конструкции включают различные логико-грамматические структуры, сравнительно поздно возникшие в истории языка и выражающие разного типа отношения с помощью падежных окончаний или расстановки слов в предложении. По мнению А. Р. Лурия, общим для этих конструкций является то, что ни одну из них нельзя выразить в наглядном образе, так как они кодируют не наглядные, а логические отношения.

2. Первичная акалькулия — нарушение счетных операций. Онп выражается в распаде понимания разрядного строения числа и, как следствие, в нарушении счетных умственных действий. Такие больные затрудняются в совершении простых счетных операций, им сложно переходить из одной разрядной категории числа в другую, хотя целенаправленный характер счетной деятельности остается сохранным. Основой таких нарушений операций с числами является распад «квазипространственных» симультанных символических процессов.

3. Трудности решения наглядно-образных задач (типа мысленного манипулирования объемными объектами) или задач на «техническое» мышление. Такие больные не могут прочесть технический чертеж, разобраться в устройстве механизма, понять принципдействия приборов и т. п.

В развернутом виде нейропсихологические синдромы поражения зоны ТРО возникают при очагах в левом полушарии мозга (у правшей). При правосторонних поражениях в синдроме ТРО отсутствуют явления семантической афазии, иными являются и нарушения счета и наглядно-образного мышления. Однако проблема латеральных различий нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении зоны ТРО, изучена пока недостаточно, как и вся проблема функций правого полушария головного мозга в целом.

Нейропсихологические синдромы поражения теменно-височно-затылочной (зоны ТРО) левого и правого полушарий мозга:

Зона ТПО в левом полушарии:

1. Семантическая слухоречевая агнозия (афазия)

2. Пространственная апраксия (апрактогнозия)

3. Оптико-мнестическая афазия (номинативная амнестическая, оптическая амнезия)

4. Семантическая афазия («так называемая семантическая афазия» по Лурия)

Зона ТПО в правом полушарии

1. Оптико-пространственная агнозия (+ односторонняя ОПА)

2. Аутотопагнозия