Синдром гиперстимуляции яичников на узи
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – это патологическое состояние, которое развивается после применения гормональных средств в целях стимуляции овуляции. Клинические проявления данного синдрома включают дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, асцит, анасарку, олигоанурию, гастроинтестинальные расстройства. Диагноз синдрома гиперстимуляции яичников устанавливается на основании физикального исследования, общих лабораторных тестов, УЗИ, рентгенографии ОГК. Лечение предполагает нормализацию реологических свойств крови, при необходимости – кислородную поддержку и эвакуацию асцитической, плевральной или перикардиальной жидкостей.
Общие сведения
Синдром гиперстимуляции яичников – это системная патология в акушерстве и гинекологии, которая развивается в результате чрезмерной активации синтеза стероидных гормонов яичниками на фоне стимуляции суперовуляции. Впервые данный синдром был описан 1943 году. Общая распространенность синдрома гиперстимуляции яичников по различным данным составляет от 0,4% до 35% случаев от всех проводимых схем стимуляции. Тяжелые формы встречаются значительно реже – в 0,1-10%. Летальность при этом составляет 1 случай на 45 000-50 000 женщин. Основной причиной смерти при СГЯ является респираторный дистресс-синдром взрослых или тромбоэмболия, реже – острая недостаточность функции почек или поражение ЖКТ.
Синдром гиперстимуляции яичников
Причины
Непосредственная причина развития синдрома гиперстимуляции яичников – реакция организма на гормональные препараты, влияющие на овуляцию. Как правило, такие средства используются при экстракорпоральном оплодотворении или донорстве яйцеклетки, в терапии бесплодия и ановуляторных циклов и т. д. В результате яичники продуцируют чрезмерно большое количество стероидных гормонов (прогестерона и эстрогена). Высокая концентрация гормонов приводит к системному поражению эндотелия и повышению проницаемости сосудистой стенки. На фоне генерализованного выхода насыщенной белками жидкости за пределы сосудов происходит скопление жидкости в полостях организма и интерстиции.
Также синдром гиперстимуляции яичников проявляется гипердинамическим типом кровообращения. Данное понятие включает снижение АД, повышение сердечного выброса, падение ОПСС и повышение тонуса симпатической части периферической нервной системы. Ведущую роль в генезе синдрома гиперстимуляции яичников играет стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что обуславливает высокий уровень интерлейкинов и TNF фракций α и β в крови. Специалисты допускают существование генетической склонности к синдрому гиперстимуляции яичников. Отдельно выделяют факторы риска, повышающие вероятность его развития. К ним относятся некорректный подбор дозы препаратов для стимуляции или ее несоблюдение, дефицит масса тела, эпизоды СГЯ в анамнезе.
Классификация
На основе клинико-лабораторных характеристик выделяют четыре степени тяжести синдрома гиперстимуляции яичников:
- СГЯ легкой степени. Общее состояние не нарушено. АД и ЧСС в пределах нормы. Жалобы на минимальный дискомфорт, ощущение тяжести в гипогастрии. Диаметр яичников по данным ультразвукового сканирования до 8 см. Гематокрит меньше 40%.
- СГЯ средней степени. Отмечается усиление симптомов легкой степени, тошнота, рвота, реже диарея. Общее состояние остается нормальным. ЧСС и ЧД могут незначительно повышаться, а АД – снижаться. Наблюдается прибавка в массе тела и окружности живота. На УЗИ яичники более 8 см, признаки асцита. Ht – 40-45%.
- СГЯ тяжелой степени. Жалобы аналогичные, но более интенсивные и могут сопровождаться страхом. Общее состояние среднетяжелое или тяжелое. Наблюдается существенное снижение АД, тахикардия, лихорадка, одышка смешанного или инспираторного характера. Отмечается выраженное увеличение и напряжение живота. Возможны первые признаки гидроперикарда и гидроторакса, анасарка. Диаметр яичников на УЗИ свыше 12 см. Лабораторно определяется лейкоцитоз свыше 15х109/л, олигурия, гипо- и диспротеинемия. Ht – 45-55%.
- СГЯ критической степени. Жалобы аналогичны. Выявляется массивный асцит и гидроторакс. Характерно развитие респираторного дистресс-синдрома (РДС), ОПН и тромбоэмболий. Лабораторно определяется анурия, лейкоцитоз 25х109/л и более. Ht – более 55%.
Симптомы синдрома гиперстимуляции яичников
Обычно клинические проявления синдрома гиперстимуляции яичников возникают на 2-5 сутки после применения стимулирующих препаратов. Их сочетание и интенсивность варьируют в зависимости от степени тяжести патологии. Женщина находится в вынужденном положении (полусидя). Общее состояние колеблется от нормального до тяжелого. Часто наблюдается увеличение массы тела. Кожа приобретает бледный оттенок, становится сухой. Нередко развивается акроцианоз. Отмечаются отеки рук и ног или анасарка. Лихорадка при синдроме гиперстимуляции яичников является признаком инфекционных осложнений, чаще всего со стороны мочеполовой или дыхательной системы. Реже она возникает на фоне внутренних пирогенных реакций.
Поражение дыхательной и сердечно-сосудистой систем при СГЯ проявляется тахипноэ, одышкой инспираторного или смешанного характера, тахикардией, ощущением усиленного сердцебиения или нарушения ритма. Гастроинтестинальные нарушения при синдроме гиперстимуляции яичников включают тошноту, многократную рвоту, реже диарею. Возникает выраженный дискомфорт или боль в гипогастральной области. Болевой синдром при СГЯ тянущего или колющего характера различной интенсивности с возможной иррадиацией в пах и усилением при движениях или поворотах тела. На фоне гиповолемии и гипотензии нарушается работа почек – возникает олигоанурия и ОПН.
Диагностика
Из анамнестических данных в пользу синдрома гиперстимуляции яичников свидетельствуют проводящиеся программы стимуляции в данном овуляторном цикле, несоблюдение дозировки или наличие других потенциальных этиологических факторов. Жалобы, которые может предъявлять пациентка, зависят от степени тяжести патологии. При физикальном осмотре женщин с синдромом гиперстимуляции яичников определяются беспрепятственно пальпирующиеся увеличенные яичники и признаки скопления жидкости в полостях организма. Также присутствует тахипноэ, тупость перкуторного звука в базальных отделах легких, ослабление дыхания при аускультации или его полное отсутствие (гидроторакс), тахикардия, приглушенность тонов сердца, гипотония, расширение границ сердечной тупости, (гидроперикард), увеличение и напряжение живота, выпирание пупка, асцит.
В ОАК при синдроме гиперстимуляции яичников определяется лейкоцитоз различной степени выраженности и симптомы гемоконцентрации (относительный эритроцитоз, повышение Hb и Ht, тромбоцитоз). По анализам мочи можно выявить присутствие белка (протеинурию) и снижение количества мочи (олигоанурию). В биохимическом анализе крови при СГЯ наблюдается повышенная концентрация калия и пониженная – натрия, гипо- и диспротеинемия, повышение С-реактивного белка.
Инструментальная диагностика при синдроме гиперстимуляции яичников реализуется за счет ренгенографии ОГК, УЗИ и ЭКГ. Первая методика позволяет определить наличие жидкости в грудной и перикардиальной полостях, а также развитие РДС. На ЭКГ могут отмечаться желудочковая экстрасистолия, снижение амплитуды зубцов, массивные электролитные изменения миокарда. Ультразвуковое исследование дает возможность визуализировать увеличенные яичники, изучить их структуру, определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, плевральных синусах и перикарде, оценить динамику работы сердца.
Лечение синдрома гиперстимуляции яичников
Суть консервативного лечения при синдроме гиперстимуляции яичников заключается в восполнении ОЦК, нормализации реологических свойств крови, предотвращении развития полиорганной недостаточности, тромбоэмболий, РДС и ОПН. Гиповолемия купируется за счет инфузионной терапии кристаллоидами (NaCl 0,9%, комбинированными солевыми растворами) с дальнейшим дополнением коллоидами. Болевой синдром при синдроме гиперстимуляции яичников устраняется спазмолитическими препаратами и ненаркотическими анальгетиками. Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится при помощи нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов.
При РДС обязательной является кислородная поддержка или ИВЛ. При выраженных нарушениях гемодинамики или критическом состоянии пациентки осуществляется антибактериальная терапия с целью предотвращения бактериальных осложнений. Оперативное лечение при синдроме гиперстимуляции яичников может заключаться в эвакуации скопившейся жидкости (лапаро- и торакоцентез, пункция перикарда), срединной лапаротомии при внутреннем кровотечении, перекруте или разрыве яичника и т. д.
Прогноз и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников
Прогноз для женщины с синдромом гиперстимуляции яичников обычно благоприятный. При успешном оплодотворении возникает риск самопроизвольного прерывания беременности в I и II триместрах, фетоплацентарной недостаточности и преждевременных родов – в III триместре. Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников включает в себя детальное соблюдение инструкций лечащего акушера-гинеколога, использование меньших доз препаратов при наличии факторов риска СГЯ, сбалансированное питание с употреблением большого объема жидкости, предотвращение физической или психоэмоциональной перегрузки, полноценное обследование перед началом стимуляции овуляции, воздержание от половой жизни.
Источник
Методы обследования синдрома гиперстимуляции яичников
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)
2. Определение:
• Клинический синдром, обычно ассоциированный со стимуляцией овуляции:
о Гиперстимулированные увеличенные яичники
о Повышенная проницаемость сосудов:
– Асцит
– С наличием плеврального выпота или без него
б) Визуализация:
1. УЗИ при синдроме гиперстимуляции яичников:
• Увеличенные с обеих сторон, кистозно-измененные яичники:
о Диаметр больше 5-10 см
о Множественные кисты в яичнике
о Кисты могут быть простые или комплексные, если присутствует геморрагический компонент
• Асцит:
о Может иметь внутреннюю эхогенность вследствие высокого содержания белкового компонента
• Плевральный выпот
(Слева) УЗИ, В-режим: при детальной оценке гиперстимулированных яичников определяется визуализационная картина «колеса со спицами»: стромальная ткань находится в центре а расширенные фолликулы расположены по периферии.
(Справа) В некоторых случаях на УЗИ в В-режиме увеличенные фолликулы могут содержать эхосигнал в виде сетчатого узора, что указывает на наличие внутреннего кровоизлияния. Обратите внимание, что фолликулы разделены тонкими перегородками, в отличие от толстых сосочковых разрастаний, обычно наблюдаемых при новообразованиях яичника.
2. МРТ при синдроме гиперстимуляции яичников:
• Обычно не требуется для постановки диагноза:
о Чаще всего применяется для того, чтобы отличить гиперстимулированный яичник от новообразования яичника:
– При получении Т2-ВИ простые кисты обычно имеют высокую интенсивность сигнала
– Если киста содержит геморрагический компонент, то при получении Т2-ВИ она может иметь среднюю или низкую интенсивность сигнала
• Типичная визуализационная картина яичников в виде «колеса со спицами»:
о Увеличенные фолликулы, разделенные тонкими перегородками
о Строма яичника, расположенная по центру
• Асцит:
о Может быть простым либо геморрагическим, вследствие забора яйцеклеток или разрыва фолликула
(Слева) При позднем СГЯ, как правило, имеется имплантация и беременность (калиперами отмечена матка), что и наблюдается у данной пациентки при проведении трансабдоминального УЗИ органов малого таза в продольной плоскости.
(Справа) УЗИ, В-режим: у пациентки с СГЯ наличие анэхогенной жидкости у нижнего края печени отражает повышенную проницаемость листков брюшины с пропотевани-ем жидкой части крови из сосудистого русла.
в) Дифференциальная диагностика синдрома гиперстимуляции яичников:
1. Текалютеиновые кисты:
• Множественные кисты внутри увеличенного яичника
• Не ассоциированы с асцитом, плевральным выпотом или олигурией
• Имеется несколько причин возникновения:
о Многоплодная беременность
о Стимуляция экзогенными гормонами
о Гестационная трофобластическая болезнь
о Триплоидия
2. Лютеиновая гиперреакция:
• Более слабое, вялое течение с соблюдением характерных особенностей СГЯ
• Двустороннее увеличение яичников с множественными текалютеиновыми кистами
• Всегда ассоциирована с беременностью
• Высокий уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови матери:
о Не связан с введением экзогенного ХГЧ
о Может быть ответом на хроническое воздействие повышенных уровней ХГЧ
3. Кистозная опухоль яичников:
• Процесс обычно односторонний
• Серозная цистаденома/цистаденокарцинома
• Муцинозная цистаденома/цистаденокарцинома
• Кистозные герминогенные опухоли
4. Синдром поликистозных яичников:
• Двустороннее увеличение яичников с гиперэхогенной стромой в центре
• Множественные мелкие кистозно-измененные фолликулы («жемчужное ожерелье»)
• Хроническая ановуляция
• Ассоциирован с ожирением и инсулинорезистентностью
5. Гетеротопическая беременность:
• Эхогенная жидкость в брюшной полости
• Объемное образование придатков матки
• Повышенный риск у женщин, перенесших стимуляцию овуляции
(Слева) При трансабдоминальном УЗИ визуализируется матка, с обеих сторон окруженная «объемными образованиями» придатков матки (обозначены RO и LO), которые являются увеличенными гиперстимулированнымияичниками.
(Справа) Иногда увеличенные яичники визуализируются как солидные, если содержат множественные геморрагические фолликулы (яичники обозначены RO и LO). Часто яичники можно обнаружить в близком расположении к средней линии малого таза, как и показывает УЗИ в В-режиме данной пациентки с гиперстимулированными яичниками.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Гиперергический ответ на стимуляцию овуляции:
о Почти всегда ассоциирован с применением экзогенного гонадотропина
о Множество потенциальных патофизиологических медиаторов:
– Цитокинов
– Факторов роста
• Вероятнее всего ассоциирован с фактором роста эндотелия сосудов (ФРЭС):
о Продуцируется гранулезными клетками яичника
о Уровни ХГЧ и ФРЭС в сыворотке крови коррелируют с тяжестью СГЯ
• Парадоксальная дилатация артерий и снижение периферического сосудистого сопротивления:
о Приводит к компенсаторному высвобождению таких вазоактивных веществ, как:
– Альдостерон
– Антидиуретический гормон
– Норадреналин
– Ренин
о Повышенная проницаемость листков брюшины и плевры:
– Плазма крови, богатая белками, просачивается из сосудистого русла
– Приводит к образованию асцита и плеврального выпота
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Яичники изменены так же, как и при наличии текалютеиновых кист:
о Увеличены с обеих сторон
о Содержат множественные фолликулярные кисты с лютеинизацией клеток внутренней оболочки (теки)
• Присутствует желтое тело:
о Может быть одно или несколько
д) Клинические особенности:
1. Проявления синдрома гиперстимуляции яичников:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль в области живота
о Тошнота/рвота/диарея
о Увеличение массы тела
о Олигурия
• Другие признаки/симптомы:
о Увеличение объема живота за счет асцита
о Затруднение дыхания из-за плеврального выпота
о Гипотония
о Нарушение электролитного баланса
о Нарушение функции печени
• Относительная гемоконцентрация из-за пропотевания жидкой части крови в брюшную/плевральную полости:
о Олигурия
о Повышенная свертываемость крови
• Редко ассоциируется с веноокклюзионной болезнью или тромбоэмболическими явлениями:
о Обычно происходит только при тяжелей степени СГЯ
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Обычно встречается у женщин, подвергшихся стимуляции овуляции:
– Чаще часто наблюдается в ответ на введение гонадотропинов для стимуляции овуляции при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)
– Реже наблюдается после индукции овуляции кломифеном:
Тяжелые формы синдрома встречаются редко
о СГЯ легкой степени: в 20-33% случаев ЭКО
о СГЯ средней степени: в 3-6% случаев ЭКО
о СГЯ тяжелой степени: в 0,1 -2,0% случаев ЭКО
• Факторы риска:
о Наиболее значимые факторы риска развития синдрома поликистозных яичников
– Может быть связан с увеличением количества фоллику-лов/ооцитов, вырабатываемых при стимуляции
– Олигоменорея сама по себе также является фактором риска
о Увеличение количества фолликулов при проведении ЭКО:
– Высокий или быстро растущий уровень эстрадиола в сыворотке крови пациентки
о Молодой возраст пациентки
о Наличие СГЯ в анамнезе
о Низкое значение индекса массы тела
3. Течение и прогноз:
• Возникает после овуляции:
о Ранний СГЯ возникает в течение пяти дней после забора яйцеклеток:
– Индуцируется введением экзогенного ХГЧ
о Поздний СГЯ происходит по истечении пяти и более дней (5-15 дней) после забора яйцеклеток:
– Индуцируется эндогенным ХГЧ вследствие имплантации и беременности
– Поздний СГЯ всегда ассоциирован с беременностью
• Процесс может купироваться самостоятельно в том случае, если поддерживающая терапия начата на ранних этапах его развития
• Обычно регрессирует более 10-14 дней до тех пор, пока не произойдет имплантация плодного яйца:
о Впоследствии может произойти увеличение уровня эндогенного ХГЧ
о Может продлить течение СГЯ или инициировать развитие поздней формы СГЯ
• Протекает более тяжело у пациенток, которые забеременели
• СГЯ тяжелой степени является потенциальной угрозой для жизни пациентки:
о Ожидаемая летальность составляет 1:45000 женщин с СГЯ
4. Лечение синдрома гиперстимуляции яичников:
• Ни один из известных методов лечения не способен мгновенно остановить процесс развития СГЯ
• Следует избегать травмирования яичников:
о Запрещен половой контакт, вагинальные исследования, интенсивные физические нагрузки
• Консервативная терапия с обязательным наблюдением:
о Возможно амбулаторное наблюдение:
– Частый контроль основных жизненно-важных показателей организма и электролитного баланса
о Поддержание уровня объема циркулирующей крови и диуреза:
– Определение суточного объема мочи
– Ежедневное взвешивание
о При наличии симптомов следует принять во внимание проведение парацентеза или плевральной пункции под контролем УЗИ:
– Последовательные измерения окружности живота
о Профилактический прием антикоагулянтов:
– Применяются из-за относительной гемоконцентрации
• Существуют сторонники активного ведения пациенток для предупреждения развития симптоматики:
о Наиболее часто учитывается при СГЯ средней или тяжелой степени
о Активное введение жидкостей и/или альбумина:
– Использование диуретиков принимается во внимание при достижении достаточного уровня ОЦК
о Преимущества проведения парацентеза под контролем УЗИ:
– Снижение длительности стационарного лечения
– Снижение гемоконцентрации
– Увеличение диуреза
– Исправление нарушений электролитного баланса
• Госпитализация может потребоваться в случае развития тяжелой симптоматики:
о Некупируемая боль
о Неустранимая тошнота/рвота
о Затруднение дыхания
о Подозрение на развитие инфекции/кровоизлияние
• Хирургическое вмешательство требуется лишь в редких случаях, таких как:
о Перекрут ножки яичника
о Разрыв кисты с развитием гемоперитонеума
• При тяжелых случаях заболевания осуществляется частичное удаление яичника
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Избегайте агрессивной трансвагинальной визуализации, поскольку яичники могут быть рыхлыми и уязвимыми
• Для постановки диагноза сопоставляйте визуализационную картину яичников с историей развития заболевания
ж) Список использованной литературы:
1. Mathur RS et al: British fertility society policy and practice committee: prevention of ovarian hyperstimulation syndrome. Hum Fertil (Camb). 17(4):257-68, 2014
2. Nastri CO et al: Ovarian hyperstimulation syndrome: physiopathology, staging, prediction and prevention. Ultrasound Obstet Gynecol. ePub, 2014
3. Thornton KG et al: Ovarian Hyperstimulation Syndrome and Arterial Stroke. Stroke. ePub, 2014
4. Baron KT et al: Emergent complications of assisted reproduction: expecting the unexpected. Radiographics. 33(1):229-44, 2013
5. Tan BK et al: Management of ovarian hyperstimulation syndrome guidelines. Produced on behalf of the BFS Policy and Practice Committee. Hum Fertil (Camb). 16(3):160-1, 2013
6. Kumar P et al: Ovarian hyperstimulation syndrome. J Hum Reprod Sci. 4(2)70-5,2011
7. Nastri CO et al: Ovarian hyperstimulation syndrome: pathophysiology and prevention. J Assist Reprod Genet. 27(2-3):121-8, 2010
8. Zivl E et al: Ovarian hyperstimulation syndrome: definition, incidence, and classification. Semin Reprod Med. 28(6):441-7, 2010
9. Bartkova A et al: Acute ischaemic stroke in pregnancy: a severe complication of ovarian hyperstimulation syndrome. Neurol Sci. 29(6):463-6, 2008
10. Kim IY et al: Ovarian hyperstimulation syndrome. US and CT appearances. Clin Imaging. 21 (4):284-6, 1997
– Также рекомендуем “УЗИ при серозной цистаденоме и цистаденокарциноме яичника”
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.12.2019
Источник