Синдром help у кого было

Здраствуйте!
апреле у меня родирась дочь при помощи КС. Ребенок доношенный (ровно 41 неделя). Вердикт врача HELLP синдром. С утра началась рвота и понос и боли в животе, режущие, в районе подреберья. Я была уверена что съела что-то не то, после разговора с врачом выпила смекту и заснула (расстройство пищеварения прекратилось, боль практически утихла). Вечером выпила 2 таблетки ношпы – возобновились режущие монотонные боли (т.е. не было даже намека на схватки) – после ношпы боль стихла. Поздно вечером началась снова рвота и сильная та же монотонная боль. Было решено ехать в роддом, показаться врачу. Врач сказал: «Ты рожаешь» – я не поверила, он положил мою руку мне на живот и только тут я почувствовала что да, живот периодически твердеет. Засекли по 40 сек через 2-3 минуты, но это я чувствовала только когда держала руку на животе, режущая боль по видимому была сильнее схватки и поэтому схватка не ощущалась. Раскрытие 3 пальца.
Начало подниматься давление, попытались сбить, но смогли только остановить на 160-180, сильно болела голова (было желание биться ею о стену). Головная боль стала сильной на столько, что боль в животе перестала совсем чувствоваться, помню последнее – боль в груди и что посматрела на часы – было без 5 час ночи, на этом все оборвалось. Экстренное КС и я очнулась только днем, после обеда (при том что была только эпидуралка). Оказывается давление поднялось до 200 и организм отключился.
Беременность протекала отлично – давление 120/80 – стабильно (только за неделю до родов кратковременно подпрыгнуло до 140 сбили укол папаверина с дибазолом.. кажется). Угроз не было (если не считать тонуса небольшого – принимала ношпу магний б6 и свечи с папаверином) – эти угрозы не были даже отражены в карточке, матка находилась в тонусе день – два… это было раза 3-4 за беременность. Простуд не было.. В анамнезе – хр. Гастрит, хр. Пиелонефрит. На сроке 3 мес прошла курс лечения – подлечили почки (пошел песок)после лечения – анализы были в норме постоянно. Отеков за всю беременность не было ни разу. строгий контроль за весом. Набранный вес – 12-14 кг. Гестоза не было. Причину появления синдрома не установили, только предположения.. в роддоме считают что наблюдающий врач пропустил гестоз – я думаю это исключено – врач очень опытный и я ему доверяю. Одна из основных версий – почки.
Вопрос: какова вероятность повторения синдрома при сл беременности, могу ли я родить сама, точнее пустят ли меня на роды и возмется ли за это врач (в смысле из-за угрозы синдрома)? Есть ли какие профилактические меры, чтобы избежать возможное повторение?
И все таки что могло явится причиной?
За ранее спасибо!
PS прошу прощение за столь длинный вопрос, но хотелось бы получить максимально возможный полный ответ.
Добрый день! Ситуация, в которой Вы побывали, была достаточно опасной, как для Вас, так и для малыша.
До конца не понятно, на основании чего поставлен диагноз HELLP -синдрома, который встречается довольно-таки редко и по данным литературы связан с некоторыми генетическими дефектами и выработкой некоторых ферментов, о которых до конца мы еще ничего не знаем.
Это крайне тяжелая форма гестоза, которая отличается от просто выраженного позднего гестоза, в частности, эклампсии, которая у Вас была, прежде всего тем, что симптомы этого заболевания нарастают через 24-48 часов после родоразрешения, что не было отмечено у Вас. Вероятнее всего, в Вашем случае все-таки была эклампсия, которую во время не заметили, что привело к такому состоянию Вашего организма. Единственным методом лечения было родоразрешение, которое Вам и помогло. Что касается течения беременности, то не исключаю, что действительно все было в порядке, однако, есть такое понятие, как “гестоз, начавшийся в родах”. Сейчас трудно сказать, на каком этапе было потеряно время, и рада, что Вам повезло!
Так что относительно диагноза и дальнейшей тактики я бы рекомендовала все-таки говорить с врачами, которые Вас наблюдали, поскольку нужны точные данные относительно Вашего состояния, основания для диагноза, которые я не могу оценить и обсуждать с Вами, поскольку Вы не сможете мне их предоставить. Всего наилучшего! Удачи и здоровья Вашей дочке!
Источник
Авторы: Майоров М.В.
(«Что это, отчего это, что делать и что будет» (А. П. Зильбер, 1997))«Бог провидел, что будет нужда во врачевательном
искусстве и благоволил, чтобы оно, наконец, составилось на
основании опытов человеческих; для того наперед дал бытие
и врачествам в ряду творений»
Блаженный Диадох
Маленьких непослушных детей пугают Бабой Ягой и Бармалеем. Достаточно взрослых врачей акушеров-гинекологов впору устрашать одной только темой нашей статьи: любой мало-мальски осведомлённый коллега «трижды сплюнет и перекрестится», услышав или, тем более, увидев написанной, зловещую аббревиатуру «HELLP».
Cледуя подзаголовку, определимся: «что это?». Термин «HELLP» (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets) – гемолиз, увеличение активности печёночных энзимов (ферментов) и тромбоцитопения, ассоциируется с крайне тяжёлой формой преэклампсии и эклампсии.
Ещё в 1893 г. G. Schmorl описал характерную клиническую картину данного синдрома, а термин HELLP (с учётом патогенеза) предложил L. Weinstein (1985). Отечественная литература содержит очень мало сведений о HELLP-синдроме, чаще всего
ограничиваясь краткими упоминаниями. Более подробно эта тема рассматривается корифеями российской анестезиологии и реаниматологии А. П. Зильбером и Е. М. Шифманом (4,9), а также в весьма подробной и информационно насыщенной клинической лекции нынешнего главного акушера-гинеколога Минздрава Украины проф. В. В. Каминского (5).
Как ни печально, но неумолимая статистика свидетельствует, что каждый год в мире умирает 585 тыс. женщин по причинам, в той или иной мере, связанным с беременностью и родами. Основными причинами материнской смертности в нашей стране являются: акушерский сепсис, кровотечения, гестозы, а также экстрагенитальные заболевания (5). При тяжёлых формах гестозов HELLP-синдром составляет от 4 до 12 % случаев и характеризуется высокой материнской смертностью (по данным разных авторов, от 24 до 75 %)
Недостаток знаний о клинических и лабораторных проявлениях описываемого симптомокомплекса привёл в последние годы к явной гипердиагностике HELLP-синдрома. Клиническое течение тяжёлых форм преэклампсии может быть весьма многоликим (4). Поэтому диагностика тяжёлого гестоза с HELLP-синдромом зачастую является ошибочной. В действительности за описываемой патологией могут скрываться гепатиты, жировой гепатоз беременных, наследственная тромбоцитопеническая пурпура и др. Нередко «под маской» HELLP – синдрома остаётся нераспознанным акушерский сепсис и иная патология.
Следовательно, обнаружение у беременных наличия триады: гемолиз, печёночная гиперферментемия и тромбоцитопения, не должно вести к немедленному установлению безусловного диагноза «HELLP- синдром». Лишь тщательная и вдумчивая клинико-физиологическая интепретация этих симптомов в каждом конкретном случае позволяет дифференцировать HELLP – синдром как форму преэклампсии, являющуюся в далеко зашедших случаях вариантом тяжёлой полиорганной недостаточности.
Дифференциальный диагноз HELLP- синдрома, по мнению В. В. Каминского и соавт. (5), следует проводить со следующими заболеваниями:
– Неукротимая рвота беременных (в 1-м триместре)
– Внутрипечёночный холестаз (в 1-м триместре беременности)
– Желчнокаменная болезнь (в любые сроки)
– Синдром Дабина-Джонсона (во 2-м или 3-м триместре)
– Острая жировая дистрофия печени беременных
– Вирусный гепатит
– Лекарственный гепатит
– Хроническое заболевание печени (цирроз)
– Синдром Бадда – Киари
– Мочекаменная болезнь
– Гастрит
– Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
– Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
– Гемолитический уремический синдром
– Красная волчанка.
HELLP-синдром? «От чего это?» (см. подзаголовок). Большинство исследователей рассматривают HELLP – синдром, как осложнение или, можно сказать, атипичный вариант гестоза, полагая, что в его основе лежит генерализованный артериолоспазм, сочетающийся с гемоконцентрацией и гиповолемией, развитием гипокинетического типа кровообращения, повреждением эндотелия и возникновением дыхательной недостаточности вплоть до отёка лёгких (9).
В типичных случаях HELLP – синдром развивается у повторнородящих с преэклампсией, в возрасте старше 25 лет, с отягощённым акушерским анамнезом. Клинические проявления возникают в 31 % случаев до родов; в послеродовом периоде – в 69 % случаев (5)
Довольно убедительной является точка зрения, что беременность представляет собой случай аллотрансплантации, а HELLP – синдром, как аутоиммунная реакция, проявляется обострением в послеродовом периоде. Аутоиммунный механизм повреждения эндотелия, гиповолемия со сгущением крови и образование микротромбов с последующим фибринолизом (ДВС) – основные этапы развития HELLP – синдрома при тяжёлых формах гестоза (4).
Разрушение тромбоцитов приводит к высвобождению тромбоксанов и нарушению равновесия тромбоксан – простациклиновой системы, что вызывает: а) генерализованный артериолоспазм с углублением артериальной гипертензии, отёк мозга и судороги; б) ухудшение маточно-плацентарного кровотока; в) повышение агрегации тромбоцитов, отложение фибрина и эритроцитов, главным образом, в плаценте, почках и печени. (5). Указанные изменения вызывают глубокие нарушения функции этих органов, создавая порочный круг, разорвать который на определённом этапе ещё можно лишь прерыванием беременности.
Для HELLP – синдрома характерно наличие полиорганных нарушений, в частности, со стороны следующих систем:
– Центральная нервная система: головные боли, зрительные расстройства, гиперрефлексия, судороги. Причиной этих расстройств являются ангиоспазм и гипоксия, а не отёк мозга, как представлялось ранее.
– Дыхательная система: длительное время лёгкие остаются интактными. Возможно развитие отёка верхних дыхательных путей и отёка лёгких (чаще после родоразрешения). Нередко развитие респираторного дистресс-синдрома.
Сердечно-сосудистая система: генерализованный артериолоспазм ведёт к снижению ОЦК и отёку тканей. Повышается общее периферическое сопротивление и индекс ударной работы левого желудочка, что ведёт к увеличению нагрузки на левый желудочек. На этом фоне возможна диастолическая дисфункция левого желудочка.
– Система гемостаза: часто наблюдается тромбоцитопения, а также качественные расстройства функций тромбоцитов. В тяжёлых случаях нередко развитие ДВС- синдрома.
– Печень: отмечается снижение активности печёночных ферментов с повышением их уровня в сыворотке; возможно развитие участков ишемии и даже некроза. Спонтанный разрыв печени встречается редко, но его исход практически всегда летальный.
– Почки: о поражении клубочка сосудистого характера свидетельствует протеинурия. Олигурия чаще связана с гиповолемией и сниженным почечным кровотоком. Нередко гестоз прогрессирует в острую почечную недостаточность.
Клинические признаки и симптомы включают: жалобы на спонтанные боли и болезненность при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, желтуху, гипербилирубинемию, протеинурию, гематурию, гипертензию, анемию, тошноту, рвоту; возможно появление кровоизлияний в местах инъекций
Для диагностики HELLP-синдрома необходимо пользоваться следующими стандартными данными лабораторных исследований:
– гемолиз (определяемый путём анализа мазка периферической крови);
– повышенное содержание билирубина;
– повышенный уровень лактат-дегидрогеназы (ЛДГ);
– повышенный уровень аланин-аминотрансферазы (АЛТ) и аспартат-аминотрансферазы
(АСТ);
– низкое содержание тромбоцитов из подсчёта < 100 х 109 / л.
В некоторых случаях проявляются не весь комплекс классических признаков HELLP – синдрома; тогда при отсутствии гемолиза эритроцитов используется название
«ELLP – синдром», при отсутствии тромбоцитопении – «HEL – синдром». Следует помнить, что у 15 % пациенток с HELLP-синдромом гипертензия может отсутствовать или быть незначительной (9).
При проведении дифференциальной диагностики необходимо учесть, что тромбоцитопения и нарушение функции печени достигают при HELLP – синдроме максимума спустя 24 – 48 часов после родов, а при типичном тяжёлом гестозе – наоборот, наблюдается положительная динамика этих показателей в течение первых суток послеродового периода (4). Своевременная диагностика HELLP – синдрома значительно улучшает результаты его интенсивной терапии. В то же время, по мнению
А. П. Зильбера (1999), иногда небольшая тромбоцитопения или умеренное повышение активности печёночных ферментов у беременных «возбуждает врачебные страсти диагностировать HELLP – синдром».
Учитывая вполне реальную возможность весьма серьёзных последствий для жизни матери и ребёнка, решающим фактором является раннее распознавание HELLP-синдрома. Лечение проводится совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, при необходимости привлекаются смежные специалисты – окулист, невропатолог и др.
В. В. Каминским и соавт. (5) разработан подробный и чёткий алгоритм действий после установления диагноза HELLP- синдрома, позволяющий дать ответ на один из вопросов подзаголовка, а именно, «что делать?». Данный алгоритм включает:
– устранение декомпенсации полиорганной недостаточности;
– возможно полную стабилизацию состояния пациентки;
– профилактику возможных осложнений для матери и плода;
– родоразрешение.
Следует помнить, что единственный патогенетический метод лечения – прерывание беременности, т. е. родоразрешение. Большинство авторов (1;3;9) подчёркивают, что при установлении диагноза HELLP-синдрома беременность должна быть прервана, независимо от её срока, в течение 24 часов. Все остальные организационные и лечебные мероприятия являются, по сути, подготовкой к родоразрешению, которое должно быть неотложным, ибо в процессе родов, как правило, происходит нарастание степени тяжести гестоза.
Метод родоразрешения: при «зрелой» шейке матки – через естественные родовые пути, в противном случае – кесарево сечение. После рождения последа обязателен кюретаж полости матки.
Следует постоянно помнить (см. подзаголовок: «что будет?») о возможных осложнениях HELLP-синдрома, чреватых материнской смертностью: диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС) и маточное кровотечение, отслойка плаценты, острая печёночно-почечная недостаточность, отёк лёгких, плевральный выпот (экссудативный плеврит), респираторный дистресс-синдром, субкапсулярная гематома печени с её разрывом и внутрибрюшным кровотечением, отслойка сетчатки, кровоизлияние в мозг.
Как известно, «Nulla calamitas sola» («Беда не приходит одна», лат.). Со стороны плода наблюдается задержка внутриутробного развития и внутриутробная смерть, у новорожденных часто развивается кровоточивость и мозговые кровоизлияния.
Основными целями патогенетической терапии HELLP- синдрома является устранение гемолиза и тромботической микроангиопатии, профилактика синдрома полиорганной мультисистемной дисфункции, оптимизация неврологического статуса и экскреторной функции почек, нормализация артериального давления (3;5;6).
Интенсивная предоперационная подготовка, а также интенсивная терапия после родоразрешения, направлена на многие патогенетические звенья и включает следующие компоненты:
– строго индивидуализированная антигипертензивная терапию;
– уменьшение гиповолемии, гипопротеинемии, внутрисосудистого гемолиза;
– коррекция метаболического ацидоза;
– соответствующая инфузионно – трансфузионная терапия;
– спазмолитики, дезагреганты;
– стабилизация показателей гемостаза;
– реокоррекция крови (антикоагулянты и дезагреганты, в частности, низкомолекулярные
гепарины (фраксипарин), пентоксифиллин (трентал) и др.;
– профилактика инфекционных осложнений (исключаются аминогликозиды, учитывая
их нефро – и гепатотоксичность);
– гепатостабилизирующая терапия (в частности, большие дозы глюкокортикостероидов –
до стабилизации печёночного цитолиза и устранения тромбоцитопении);
– ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол);
– гепатопротекторы, церебропротекторы и ноотропы, комплекс витаминов – в повышенных дозах;
– Магнезиальная терапия – по классической акушерской схеме;
– По соответствующим показаниям – плазмаферез, гемодиализ.
Для родоразрешения рекомендован исключительно эндотрахеальный наркоз с минимальным использованием гепатотоксичных анестетиков, а также продлённая ИВЛ в послеоперационном периоде с интенсивной дифференцированной терапией.
Несмотря на многочисленные трудности, встречающиеся в своевременной диагностике и в успешной терапии HELLP – синдрома, всегда следует помнить рекомендацию древних римлян: «Rebus in adversis melius sperare memento» («В несчастье не забывай надеяться на лучшее», лат.).
ЛИТЕРАТУРА
1. Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике, СПб, 2002.
2. «Акушерство. Справочник Калифорнийского университета» под ред. К. Нисвандера и А. Эванса, пер. с англ., Москва, 1999.
3. «Ведення вагітності та пологів при пізніх гестозах, їх прогнозування, діагностика, лікування і профілактики». Методичні рекомендації, Київ, 1999.
4. Зильбер А. П., Шифман Е. М. Акушерство глазами анестезиолога, Петрозаводск, 1997.
5. Каминский В. В., Дудка С. В., Чечельницкий О. Е. «Гестозы. HELLP-синдром» (Клиническая лекция) // Репродуктивное здоровье женщины, 2005, № 4 (24), с. 8 – 12.
6. Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги».
7. «Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии» под ред. Степанковской Г. К. и Венцковского Б. М., Киев, 2000.
8. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных, Москва, 1998.
9. Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP – синдром, Петрозаводск, 2002.
10. Gleeson R., Farrell J., Doyle M., Walshe J. J. HELLP-syndrome: a condition of varied presentstion. Ir. J. Med. Sci. 1996; 165:265 – 7.
11. Schroder W., Heyl W. HELLP – syndrome. Difficulties in diagnosis and therapy of a severe form of preeclampsia. Clin.Exp.Obstet.Gynecol. 1993; 20: 88-94.
12. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count: a severe consequence of hypertension of pregnancy. Am. J. of Obstet. and Gynecol. 1982; 142: 159 – 167.
Автор: Майоров Марк Вениаминович, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харькова), врач скорой помощи, член Национального Союза журналистов Украины.
Источник: КОНСИЛИУМ
Консультации Марка Вениаминовича Майорова в КлубКоме
опубликовано 23/12/2009 14:12
обновлено 28/02/2014
— Акушерство, гинекология, маммология
Источник
Оглавление темы “Гестоз. Поздний токсикоз беременных.”: HELLP – синдром. Причины, клиника, диагностика HELLP – синдрома. Диагноз гестоза.При тяжелых формах гестоза может развиться HELLP-синдром, который получил свое название от первых букв патологических проявлении: Н – Hemolisis (гемолиз), EL — Elevated liver enzymes (повышение уровня ферментов печени), LP — Low platelets (низкое число тромбоцитов). До 1996 г. в информационной системе MEDLINE зарегистрировано 390 статей, посвященных HELLP-синдрому (Geary M., 1997). По данным F.Abrong и соавт. (1992), В.М. Sibai et al. (1993), HELLP-синдром встречается почти у 20% женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией. По данным В.М. Sibai et al. (1992), пять (1,14%) из 437 женщин с HELLP-синдромом умерли, у 40% женщин диагностирована подкапсульная гематома печени. F. Audibert et al. ( 1996) у 7% женщин установили отслойку плаценты, у 2% — острую почечную недостаточность, у 6% — отек легких, у 1% — подкапсульную гематому печени. По данным E.F. Magann et al. (1994), кесарево сечение произведено в 70% случаев. Повторное развитие HELLP-син-дрома B.M.Sibai et al. (1995) наблюдали в 3% случаев, С.А. Sullivan et al. (1994) – в 27%, М. Geary (1997) – в 20%. HELLP-синдром обычно возникает в III триместре беременности чаще при сроке 35 нед. Клиническая картина заболевания характеризуется быстрым нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту, рвоту, боли в животе и особенно в области правого подреберья. Наиболее характерные проявления заболевания — желтуха, рвота с кровью, кровоизлияние в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги и выраженная кома. Одним из основных симптомов НЕLLP-синдрома является гемолиз, который проявляется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов, полихромазией. Разрушение эритроцитов ведет к освобождению фосфолипидов и внутрисосудистому свертыванию — хроническому ДВС-синдрому Нарушение кровотока во внутрипеченочных сосудах из-за отложения в них фибрина приводит к дегенерации печеночных клеток и повышению уровня печеночных энзимов. Нарушение кровотока и дистрофические изменения в гепатоцитах вызывают перерастяжение глиссоновой капсулы, что сопровождается жалобами на боли в эпигастральной области и правом подреберье и может привести к развитию субкапсу-лярной гематомы печени и ее разрыву при незначительном механическом воздействии (потуги, пособие по Кристеллеру и т.п.). Тромбоцитопения вызывается истощением тромбоцитов вследствие образования микротромбов при нарушении эндотелия сосудов. Полагают, что в развитии HELLP-спндрома важную роль играют аутоиммунные реакции. Диагноз гестоза ставится на основании данных клинической картины и лабораторных исследований. Для своевременной диагностики заболевания изучают анамнез, измеряют АД в динамике на обеих руках (целесообразно проводить суточный мониторинг АД), осуществляют контроль за массой тела, осмотр глазного дна, ультразвуковое исследование, включая доиплерометрию, измеряют диурез, производят биохимический и общий анализы крови, гемостазиограмму, определяют гематокрит, аутоиммунные антитела, производят анализ мочи. – Также рекомендуем “Лечение гестоза. Лечение гестоза в зависимости от тяжести. Схема лечения гестоза.” |
Источник