Синдром хронической боли в животе
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
К хронической абдоминальной боли относят боли в животе, сохраняющиеся более чем 3 месяца и протекающие в виде постоянного либо интермилирующего болевого синдрома. Интермиттирующая боль может рассматриваться как рецидивирующая боль в животе. Хроническая боль в животе встречается в возрасте после 5 лет. У10 % детей возникает необходимость оценки рецидивирующей абдоминальной боли. Приблизительно у 2 % взрослых, преимущественно женщин, наблюдается хроническая боль в животе.
Почти все пациенты с хронической болью в животе ранее проходили обследование, однако несмотря на тщательный анамнез, физикальное и полное обследование диагноз не был установлен. Возможно, у 10% этих пациентов имеет место не диагностированное соматическое заболевание, но у многих из них могут быть и функциональные нарушения. Подтверждение того, являются ли специфические нарушения (напр., спайки, овариальная киста, эндометриоз) причиной симптомов или случайной находкой, может быть достаточно сложным.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Причины и патофизиология хронической боли в животе
Причинами хронической боли в животе могут быть соматические заболевания или функциональные нарушения.
Функциональный абдоминальный болевой синдром (ФАБС) характеризуется болью в животе, которая сохраняется больше 6 месяцев без доказательства соматического заболевания, не связана с физиологическими факторами (напр., прием пищи, дефекация, менструация) и вызывает нарушение трудоспособности. Функциональный абдоминальный болевой синдром плохо изучен, но, вероятно, связан с изменением болевой чувствительности. Сенсорные нейроны в заднем роге спинного мозга могут стать патологически возбудимыми или легковозбудимыми от комбинации различных факторов. Эмоциональные и психологические факторы (напр., депрессия, стресс, культурные особенности, механизмы психологической адаптации и поддержки) могут вызывать эфферентную стимуляцию, которая усиливает болевые сигналы, приводя к восприятию боли с низким болевым порогом и сохранению болевого синдрома после завершения стимулирующего воздействия. Кроме того, сама боль может выступать как стрессовый фактор, сохраняя позитивную обратную связь.
[10], [11], [12]
Диагностика хронической боли в животе
Дифференциальная диагностика между физиологической и функциональной ХАБ может быть достаточно трудной.
Анамнез и физикальное обследование. Боль, вызванная физиологическими причинами, обычно хорошо локализована, главным образом анатомическими областями, кроме периумбиликальной области. Боль может иррадиировать в спину, пациент часто просыпается. Результаты обследования, указывающие на высокий риск соматической патологии, включают анорексию; постоянную или рецидивирующую лихорадку; желтуху; анемию; гематурию; общие симптомы; отек; потерю веса; кровь в стуле; гематомезис; изменения при пальпации кишечника, цвета или характерные выделения; вздутие живота, объемное образование или гепатомегалию. Интермиттирующая боль, вызванная структурными изменениями, как правило, проявляется специфическими признаками или связана с характером и приемом пищи или дефекацией.
Функциональная хроническая боль в животе может быть подобна боли соматического происхождения. Однако при этом отсутствуют общие признаки, указывающие на высокий риск и психосоциальные особенности. Появление симптомов при физической нагрузке или сексуальном злоупотреблении может предполагать функциональную хроническую боль в животе. Ключом к постановке диагноза может быть установление в анамнезе психологической травмы, например развод, самопроизвольный аборт или смерть члена семьи. У пациентов часто наблюдаются психологические нарушения или изменения личности, которые могут отражаться на межличностных отношениях на работе, в школе, семье и на общественных взаимоотношениях. Боль часто является основной особенностью жизни пациента, приводя к «культу боли». Характерным является присутствие в семейном анамнезе хронических соматических жалоб или болей, язвенной болезни, головных болей, «нервов» или депрессии.
Соматические причины хронической абдоминальной боли
Причины | Диагностика |
Мочеполовые нарушения | |
Врожденные нарушения | Внутривенная урография, УЗИ |
Инфекция мочевых путей | Бактериологический посев мочи |
Воспалительные заболевания таза | Рентгенологические и УЗ исследования таза, КТ |
Киста яичника, эндометриоз | Консультация гинеколога |
Желудочно-кишечные расстройства | |
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Исследование с барием |
Гепатит | Функциональные печеночные тесты |
Холецистит | УЗИ |
Панкреатит | Уровни амилазы и липазы сыворотки, КТ |
Язвенная болезнь | Эндоскопия, тест на Helicobacter pylori, исследование стула на скрытую кровь |
Паразитарная инвазия (напр., лямблиоз) | Исследование стула на яйца глистов или паразиты |
Дивертикул Меккеля | Инструментальное обследование |
Гранулематозный энтероколит | СОЭ, ирригография |
Туберкулез кишечника | Туберкулиновая проба |
Язвенный колит | Сигмоскопия, ректальная биопсия |
Болезнь Крона | Эндоскопия, рентгенологическое исследование, биопсия толстого и тонкого кишечника |
Послеоперационная спаечная болезнь | Последовательное исследование верхних отделов ЖКТ, пассажа бария по кишечнику, ирригоскопия |
Панкреатическая псевдокиста | УЗИ |
Хронический аппендицит | Рентгенологическое обследование брюшной полости, УЗИ |
Системные нарушения | |
Признаки интоксикации | Анализ крови, уровни протопорфирина эритроцитов |
Пурпура Шенлейна-Геноха | Анамнез, анализ мочи |
Серповидноклеточная анемия | Идентификация клеток, электрофорез гемоглобина |
Пищевая аллергия | Исключение пищевых продуктов |
Абдоминальная эпилепсия | ЭЭГ |
Порфирия | Порфирины в моче |
Семейная большая талассемия, семейная ангионевротическая эдема, мигреневый эквивалент | Семейный анамнез |
У детей с функциональной хронической болью в животе могут наблюдаться недоразвитие, необычная зависимость от родителей, беспокойство или депрессия, чувство страха, напряженность и доктрина морального усовершенствования. Часто родители воспринимают ребенка неадекватно из-за отношений в семье (напр., единственный ребенок, самый младший ребенок, только мальчик или девочка в роду) или из-за медицинской проблемы (напр., колики, проблемы питания). Родители часто слишком озабочены проблемой защиты ребенка.
Обследование
В целом должны быть выполнены рутинные исследования (включая анализ мочи, общий анализ крови, функциональные печеночные тесты, СОЭ, уровень амилазы и липазы). Изменения в этих тестах или наличие подозрительных симптомов и признаков требуют дальнейшего исследования, даже если предыдущие результаты исследования были отрицательны. Применение специфических исследований зависит от полученных ранее данных, но обычно используют КТ брюшной полости и таза с контрастированием, эндоскопию верхних отделов ЖКТ и колоноскопию и, при необходимости, рентгенологическое исследование тонкого кишечника.
Информативность исследований без наличия патогномоничных симптомов и признаков крайне мала. Так, более чем у 50 % пациентов должна быть выполнена колоноскопия; менее чем 50 % могут находиться под наблюдением или им должно быть выполнено КТ брюшной полости и таза с контрастированием, если данное исследование целесообразно. ЭРХПГ и лапароскопия обычно неинформативны в случае отсутствия специфических симптомов.
В промежутке между начальным обследованием и последующим контрольным осмотром пациент (или семья, если пациент – ребенок) должен отмечать появление любой боли, включая ее природу, интенсивность, продолжительность, а также отметить провоцирующие и усиливающие боль факторы. Характер пищи, стула, а также все принимаемые средства (и полученные результаты) должны быть фиксированы. Этот отчет может демонстрировать несоответствие формы поведения и повышенной реакции на боль или, в противном случае, предположить диагноз. Необходим индивидуальный опрос относительно того, вызывают ли молоко или молочные продукты спастические боли в животе, метеоризм или вздутие, поскольку достаточно часто наблюдается непереносимость лактозы, особенно у чернокожих людей.
[13], [14], [15], [16], [17]
Прогноз и лечение хронической боли в животе
Соматические причины болей подлежат лечению. Если установлен диагноз функциональной хронической боли в животе, следует избегать частого осмотра и обследования, так как пациент может постоянно акцентировать на этом внимание, что приведет к увеличению жалоб или возникновению подозрения на неуверенность врача в диагнозе.
В настоящее время отсутствуют методы, позволяющие излечить функциональную хроническую боль в животе; однако существует много паллиативных мероприятий. Эти мероприятия опираются на элемент доверия, сопереживание врача с пациентом и семьей. Пациент должен быть уверен, что он вне опасности; определенные проблемы пациента должны быть выяснены и разрешены. Врач должен объяснить результаты лабораторных исследований, природу жалоб и механизм появления боли, а также почему пациент испытывает боль (т. е. конституциональные особенности восприятия боли в зависимости от времени и нагрузки). Важно избегать сохранения отрицательных психосоциальных последствий хронической боли (напр., длительные пропуски школы или работы, отказ от общественной деятельности) и способствовать развитию чувства независимости, участию в общественной жизни и уверенности в своих силах. Эта стратегия помогает пациенту контролировать и не воспринимать симптомы, полноценно участвуя в ежедневной деятельности.
За исключением редкого применения нестероидных противовоспалительных препаратов и иногда трициклических антидепрессантов, другие медикаменты неэффективны. Следует избегать опиатов, поскольку они неизменно приводят к зависимости.
Познавательные методы (напр., обучение релаксации, биологическая обратная связь, гипноз) могут быть эффективными, внося свой вклад в понимание пациентом жизненного комфорта и контроля. Последующие регулярные контрольные осмотры должны проводиться еженедельно, ежемесячно или один раз в два месяца в зависимости от потребностей пациента и должны продолжаться, пока не будет решена проблема. Может потребоваться психиатрическая помощь в случае сохранения симптомов, особенно если пациент находится в депрессии или есть существенные психологические проблемы в семье.
Персонал школы должен быть вовлечен в решение проблемы ребенка с хронической болью в животе. Ребенок должен иметь возможность немного отдохнуть в кабинете медсестры в течение школьного дня с ожиданием, что он возвратится в класс через 15-30 минут. Школьная медсестра может быть уполномочена назначить слабый анальгетик (напр., ацетоминофен). Медсестра может иногда позволять ребенку позвонить родителям, которые должны поддержать ребенка, остающегося в школе. Однако в случае, когда родители не рассматривают своего ребенка как больного, симптомы могут не ослабевать, а усиливаться.
Источник
Последнюю можно обозначить как рецидивирующую абдоминальную боль (РАБ). ХАБ регистрируется у пациентов разных возрастных групп старше 5 лет. До 10% детей проходят обследование с связи с наличием РАБ. Около 2% взрослых, преимущественно женщины, страдают ХАБ (значительно чаще у взрослых отмечаются сходные симптомы, которые трактуют как проявления неязвенной диспепсии и различных расстройств со стороны кишечника).
Практически все пациенты, страдающие ХАБ, уже подвергались медицинскому обследованию (расспросу, физикальному и основным лабораторно-инструментальным исследованиям), однако диагноз оставался неясным.
Патофизиология хронической боли в животе
О синдроме функциональной абдоминальной боли (ФАБ) правомочно говорить, если боль регистрируется на протяжении > 6 мес, при этом отсутствуют признаки органического заболевания, не отмечается связи с физиологическими отправлениями (приемом пищи, дефекацией, менструальным циклом); боль нарушает повседневную активность пациента. Причины развития синдрома ФАБ изучены недостаточно; по современным представлениям, в основе лежит нарушение механизмов восприятия болевого раздражения (ноцицепции). Под влиянием различных воздействий повышается возбудимость чувствительных нейронов задних рогов спинного мозга, что ведет к развитию гипералгезии. Когнитивные и психологические факторы (состояние депрессии и стресса, индивидуальный культурный уровень, получение выгоды от болезни, неумение справляться со сложными жизненными ситуациями, отсутствие поддержки со стороны окружающих) могут вызывать эфферентную стимуляцию и нарастание потока ноцицептивных импульсов, что выражается в появлении боли в ответ на воздействие незначительных раздражителей и сохранении боли на протяжении длительного времени после исчезновения стимула. Боль сама по себе может выступать как фактор стресса, поддерживая положительную обратную связь.
При некоторых желудочно-кишечных расстройствах наступление менопаузы способствует нарастанию симптомов, в частности, это отмечается при синдроме раздраженного кишечника, воспалительных заболеваниях кишечника, эндометриозе, неязвенной диспепсии.
Причины хронической боли в животе
По оценкам, у 10% пациентов с ХАБ имеется нераспознаная органическая патология; в остальных случаях ее можно рассматривать как функциональное расстройство. Подчас бывает сложно заключить, являются ли некоторые заболевания (например, спайки, киста яичника, эндометриоз) причиной хронической боли в животе, или эти изменения были случайно обнаружены и протекают бессимптомно.
Оценка хронической боли в животе
Анамнез. История настоящего заболевании помогает уточнить локализацию боли, ее характер, продолжительность, время возникнонения и частоту рецидивов, а также факторы, провоцирующие нарастание или вызывающие обличение боли (в особенности прием пищи, дефекация). Особо следует уточнить, связано ли возникновение схваткообразной боли в животе и вздутия с употреблением молока и молочных продуктов, т.к. достаточно широко распространена непереносимость лактозы, в особенности среди афроамериканцев.
Оценка состояния различных систем помогает выявить другие болезненные проявления со стороны ЖКТ,такие как гастроэзофагеальный рефлюкс, анорексия, вздутие живота или избыточное отхождение газов, тошнота, рвота, желтуха, мелена, гематурия, рвота с кровью, похудание, примесь слизи и крови в кале. Симптомы со стороны кишечника, такие как диарея, запор, изменения консистенции, цвета каловых масс, процесса дефекации, имеют особенно важное значение.
Важно анализировать характер питания подростков, поскольку употребление большого количества напитков с колой и фруктового сока (который может содержать существенные количества фруктозы и сорбитола) может вызывать боль в животе, происхождение которой представляется неясным.
Анамнез перенесенных заболеваний подразумевает учет хирургических вмешательств на брюшной полости, причину их проведения и сроки, а также результатов предшествующих обследований и курсов лечения. Необходимо детально проанализировать, какие лекарственные препараты принимает пациент, а также употребляет ли он наркотики и алкоголь.
Необходимо уточнить, не отягощен ли семейный анамнез по РАБ, рецидивирующей лихорадке или их сочетанию, не было ли в семье случаев серповидноклеточной анемии, семейной средиземноморской лихорадки, порфирии.
Физикальное исследование. При оценке жизненно важных показателей необходимо отметить наличие лихорадки или тахикардии.
При общем осмотре следует отметить желтушное окрашивание кожи и слизистых, наличие сыпи и периферических отеков.
При исследовании живота можно обнаружить участки болезненности, признаки раздражения брюшины (симптомы мышечной защиты, ригидности, «рикошетной болезненности» (Щеткина – Блюмберга)), а также объемные образования, органомегалию. Большую ценность имеют ректальное и трансвагинальное (у женщин) исследования, при которых можно установить локализацию болезненности, обнаружить объемные образования и выделение крови.
Симптомы и признаки при хронической боли в животе
Обнаружение следующих признаков имеет особенно важное значение:
- лихорадка;
- анорексия, похудание;
- боль, вызывающая пробуждение пациента в ночные часы;
- примесь крови в стуле или моче;
- желтуха;
- отек;
- объемное образование в брюшной полости, или органомегалия.
Интерпретация результатов. Клиническая оценка без дополнительных исследований не всегда обеспечивает точный диагноз.
Бывает сложно определить, лежат ли в основе ХАБ органические или функциональные изменения. Наличие симптомов тревоги указывает на высокую вероятность органической патологии, однако их отсутствие не позволяет ее исключить. Также важно, что боль, вызванная органическими изменениями, как правило, отчетливо локализована, особенно в местах, отличных от околопупочной области. Боль, вызывающая пробуждение пациента, как правило, связана с органическими причинами.
ХАБ функционального происхождения может иметь сходство с болью вследствие органических причин. При ней не наблюдается «красных флагов», зато нередко выражены психосоциальные нарушения. Анамнестические указания на физическое или сексуальное насилие, невосполнимую потерю (например, развод, выкидыш, смерть члена семьи) могут оказаться важными для диагностики.
Римские критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника подразумевают наличие боли в животе в течение 3 дней в месяц на протяжении последних 3 мес, вместе двумя из следующих признаков:
- уменьшением выраженности симптомов после дефекации;
- связью каждого эпизода дискомфорта с изменением частоты дефекации и
- изменением консистенции стула.
Обследование. Необходимо провести несложные стандартные исследования (анализ мочи, анализ крови и оценку СОЭ, печеночные биохимические показатели, активность амилазы и липазы). Отклонения этих показателей, наличие «красных флагов» или выявление специфических клинических признаков указывают на необходимость дальнейшего обследование, даже если ранее проведенные исследования не выявили нарушений. Характер дополнительного обследования зависит от выявленных отклонений.
Преимущества от обследования пациентов без наличия симптомов тревоги остаются неясными. Пациентам в возрасте > 50 лет, вероятно, необходимо проводить колоноскопию; в возрасте < 50 лет пациентов можно наблюдать или провести КТ брюшной полости и таза с контрастированием, если возникает необходимость в применении метода визуализации.
В период между первым обращением и следующим визитом к врачу пациент (или члены семьи, если пациент ребенок) должен письменно фиксировать любой эпизод боли, ее характер, интенсивность, продолжительность, усугубляющие факторы. Необходимо регистрировать характер питания, ритм опорожнения кишечника, все применяющиеся медикаменты (и результаты лечения). Такая запись помогает обнаружить несоответствующие факторы образа жизни, которые усиливают боль, и помочь в диагностике.
Лечение положения хронической боли в животе
Проводится лечение органических заболеваний.
Если установлен диагноз ХАБ функционального происхождения, следует избегать проведения частых осмотров и дополнительных исследований, поскольку они могут излишне фокусировать внимание пациента на симптомах, усиливать их выраженность или создавать впечатление, что врач недостаточно уверен в диагнозе.
Сегодня нет способов излечить функциональную ХАБ; однако разработаны вспомогательные стратегии лечения. Они основываются на установлении доверительных, сочувственных отношений между врачом, пациентом и его семьей. Пациентов следует уверить в отсутствии опасности для их здоровья; нужно обнаруживать и решать конкретные проблемы. Врач должен разъяснить
значение лабораторных данных и природы заболевания, причин возникновения боли и характер ее восприятия пациентом (т.е., что существует природная особенность усиленного восприятия боли при стрессовых ситуациях). Важно избежать отрицательных психосоциальных последствий хронической боли (длительного отсутствия в школе или на работе) и содействовать независимости пациента, его участие в жизни общества, формированию уверенности в себе. Такой подход помогает пациенту лучше переносить болезнь и вести полноценную жизнь.
Могут оказать эффект такие лекарственные препараты, как аспирин, НПВС, блокаторы II, рецепторов, ингибиторы протонной помпы, трициклические антидепрессанты. Следует изымать назначения опиоидов вследствие неизбежного формирования зависимости.
Методы когнитивной терапии (например, релаксационный тренинг,формирование положительной обратной связи, гипноз) способствуют формированию чувства благополучия и контроля. Необходимо предписать регулярные визиты для наблюдения за к сечением болезни – еженедельные, ежемесячные или раз в 2 мес – в зависимости от конкретной ситуации – до разрешения проблемы через определенное время. Если симптомы сохраняются, в особенности при наличии у пациента депрессии или значительных психологических проблем в семье, целеообразно направить его к психиатру.
В курацию детей, страдающих ХАБ, привлекают персонал школы. В течение учебного дня де1и должны иметь возможность короткого отдыха в кабинете медицинского персонала с возвращением в класс через 15-30 мин. Школьная медсестра может быть наделена полномочиями назначения мягких анальгетиков (например, парацетамола). Медсестра может позволить ребенку иногда позвонить родителям, которые должны ребенка оставаться в школе. Однако как только родители перестают проявлять к своему ребенку особое отношение или относиться к нему как к больному, нередко наблюдается нарастание выраженности симптомов.
Основные положения хронической боли в животе
- Большая часть случаев представлена функциональной патологией.
- Наличие «красных флагов» указывает на органический характер болезни и необходимость дальнейшего обследования.
- План обследования определяется клиническими проявлениями.
- При исключении органических причин повторное проведение исследований, как правило, вызывает обратный результат ухудшения самочувствия.
Источник