Синдром и болезнь шегрена отличия

Что это такое: болезнь и синдром Шегрена? Это заболевание, сопровождающееся системным поражением соединительных тканей организма и желез внешней секреции (слезных, слюнных).

Чем же отличается болезнь от синдрома? По мнению большинства авторов, конечный симптомокомплекс, т.е. клиническая картина данных заболеваний, идентична. Разница заключается в очередности возникновения отдельных симптомов:

• Если типичные проявления самого заболевания (сухость глаз и полости рта) развиваются при отсутствии каких-либо поражений иммунитета, то это первичный синдром, или болезнь Шегрена. В последующем к ней часто присоединяются вторичные аутоиммунные заболевания в виде системной красной волчанки, ревматоидного артрита и др.
• Появление клинической картины на фоне уже имеющегося аутоиммунного заболевания называется «вторичный синдром Шегрена».

Важно! Несмотря на то, что встречается и болезнь, и синдром Шегрена в разных возрастных категориях, существует определенная группа риска. К таковой относят женщин в возрасте от 20 до 60 лет, т.к. более 80% случаев заболевания зарегистрировано у них.

Несмотря на то, что болезнь (синдром) Шегрена в последнее время изучается весьма активно ввиду широкого распространения (только в США эта цифра составляет более 4 млн людей), причины и патогенез заболевания пока не выяснены.

Вероятно, пусковым фактором является врожденная генетическая предрасположенность, т.к. отмечено, что частота встречаемости болезни (синдрома) Шегрена среди девочек, чьи матери имеют данную патологию, в десятки раз выше, чем в общей популяции.

Патогенез (механизм развития) представлен аутоиммунной реакцией организма. Это значит, что иммунные клетки организма (защитники) — лимфоциты — в процессе своего развития претерпевают мутацию, которая приводит к появлению рецепторов против собственных тканей. Попадая в кровоток, они начинают воспринимать свои клетки чужеродными и атакуют их, разрушая.

Классификация

Существует деление болезни (синдрома) Шегрена по степени активности развития процесса:

• Высокоактивный: сопровождается развитием бурной реакции воспаления в органах-мишенях (паротит, конъюнктивит, артрит и др.). Появляется типичный болевой синдром, внешние признаки воспаления (покраснение, отек, локальный или общий подъем температуры), изменения со стороны крови.
• Средняя активность: сопровождается картиной воспалительной реакции, однако не такой выраженной, как в первом случае. Также появляются признаки деструкции (разрушения) органов и тканей.
• Низкоактивный: характеризуется медленным развитием процесса, который носит характер деструктивного. Постепенно появляются симптомы сухого глаза, ксеростомии, частые рецидивирующие заболевания верхних дыхательных путей. Возникает это из-за разрушения экзокринных желез. Воспалительная реакция минимальна.

Кроме того, возможно деление болезни (синдрома) Шегрена по типу течения:

• подострая;
• хроническая.

А также выделяют стадийность процесса:

• начальный период;
• период выраженных изменений;
• поздний период.

Важно! Знание данных классификаций позволяет определить тип болезни (синдрома) Шегрена и подобрать наиболее оптимальную терапию.

Клиническая картина

Симптомы болезни (синдрома) Шегрена весьма разнообразны, от чего зависит последующее лечение. Однако существует три основных признака данной патологии:

• ксеростомия;
• сухой кератоконъюктивит;
• наличие любого другого аутоиммунного заболевания.

Сочетание двух и более из этих признаков делает правомочной постановку диагноза.

Ксеростомия — нарушение функционирования слюнных желез. В результате аутоиммунного поражения при заболевании Шегрена происходит увеличение их размеров.

Железы имеют консистенцию плотную, гладкую. При пальпации слегка болезненные.

Важно! Каменистая узловатая поверхность не является признаком ксеростомии! Данные изменения характерны для онкологической патологии.

В результате развития аутоиммунного воспалительного процесса с последующей деструкцией желез нарушается эффективное слюноотделение. Основная жалоба — сухость во рту. Вначале данный симптом появляется только в моменты волнения, однако по мере прогрессирования заболевания принимает постоянный характер. Появляются затруднения с приемом пищи и глотанием.

Из-за нарушения слюноотделения развиваются атрофические процессы в полости рта.

Слизистая сухая, язык имеет обильную складчатость, сосочки уменьшены в размерах или вовсе отсутствуют. Губы покрыты корками и трещинами, имеются заеды. Зубы крошатся, быстро развивается множественный кариес.

В результате снижения местного иммунитета присоединяется вторичная инфекция (кандидоз, бактериальные и вирусные стоматиты, хейлиты).

Вторым типичным для болезни (синдрома) Шегрена является кератоконъюктивит («сухой глаз»). Появляется покраснение роговицы и век, а также обильное густое слизистое отделяемое, скапливающееся в уголках глаз.

Субъективно пациент жалуется на зуд, жжение, ощущение «песка» в глазах. Наблюдается снижение зрения. Увеличение размеров самих слезных желез возникает менее чем у 5% заболевших.

Важно! При появлении одного из данных симптомов необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента. Например, ощущение сухости во рту, затруднение глотания часто встречается у пожилых людей. Данное изменение является физиологическим. Симптом «сухого глаза» может возникнуть из-за неправильного подбора контактных линз или долгой работы за компьютером.

Из системных проявлений наиболее часто встречаемым является поражение суставов. Причем это может быть как развитием ревматоидного артрита (сопутствующее аутоиммунное заболевание), так и внежелезистым проявлением синдрома (болезни) Шегрена. Внешне суставы отечные, увеличенные в размерах, объем движений резко снижен.

Чаще поражаются суставы кистей рук, реже коленные и локтевые. Данные изменения могут носить периодический характер.

Часть пациентов (около 15%) имеют аутоиммунный васкулит, в результате чего на коже возникают точечные кровоизлияния.

Не исключено при болезни (синдроме) Шегрена и поражение внутренних органов. Могут наблюдаться:

• атрофический гастрит;
• миозит;
• полинейропатия;
• гломерулонефрит;
• бронхит;
• отит и др.

Также при данной патологии развивается повышенная аллергическая чувствительность к различным медикаментозным препаратам (антибиотики, НПВС).

Диагностика

Зачастую постановка диагноза бывает затруднительна, т.к. не многие врачи хорошо знают, что такое синдром Шегрена, а обилие клинических проявлений затягивает обследование на несколько месяцев.

Кроме анализов крови, вспомогательно проводятся инструментальные исследования:

• сиалография и биопсия слюнных желез;
• гистологическое исследование слизистой, кожи, мышц;

Важно! При возникновении первых симптомов болезни Шегрена возникает вопрос: к какому врачу обратиться? Основным специалистом, занимающимся данной патологией, является ревматолог.

Лечение

На сегодняшний день синдром Шегрена лечится относительно успешно. Существует патогенетическая и симптоматическая терапия, облегчающая общее самочувствие пациента.

Лечат синдром (болезнь) Шегрена пожизненно, этиотропная терапия не разработана.

Симптоматически применяются:

• закапывание раствора «искусственная слеза» при сухости глаза;
• полоскание полости рта и смягчение слизистой маслами облепихи и шиповника;
• на слюнные железы накладывают компрессы с Димексидом.

Прогноз при синдроме Шегрена не жизнеугрожающий, однако качество жизни при данном заболевании сильно страдает. Вот почему так важно соблюдать весь необходимый комплекс лечения, ведь это может значительно улучшить самочувствие и предотвратить развитие тяжелых осложнений.

Болезнь Шегрена (первичный синдром Шегрена) – системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся
лимфоплазмоклеточной инфильтрацией секретирующих эпителиальных желез с наиболее частым поражением слюнных и слезных желез.

Наряду с болезнью Шегрена выделяют синдром Шегрена (вторичный синдром Шегрена) – поражение слезных желез с развитием сухого
кератоконъюнктивита и/или слюнных желез с развитием хронического сиаладенита, приводящего к ксеростомии, которые сопутствуют
ревматоидному артриту, системной красной волчанке, системной склеродермии, гепатобилиарным и другим аутоиммунным заболеваниям.

Болезнь Шегрена встречается у женщин в 10-25 раз чаще, чем у мужчин, обычно в возрасте 30-50 лет, редко наблюдается у детей.

Считается, что в развитии патологического процесса важную роль играют вирусная инфекция и нарушение механизмов апоптоза.
Косвенно вирусную этиологию болезни Шегрена доказывает сходство иммунологических нарушений при болезни Шегрена и при СПИДе,
однако прямых доказательств вирусной этиологии заболевания пока не получено.

Наибольшее признание получила гипотеза аутоиммунного генеза болезни Шегрена, в пользу которой свидетельствует частое
обнаружение у больных как органоспецифических аутоантител (к эпителию протоков слюнных желез и поджелудочной железы,
париетальным клеткам желудка, тиреоглобулину), так и органонеспецифических (ревматоидные и антинуклеарные факторы),
антитела к рибонуклеопротеидам (SS-A/Ro и SS-B/La). Описание семейных случаев болезни Шегрена у однояйцевых близнецов,
значительное распространение в семьях таких больных других аутоиммунных нарушений,
а также частое обнаружение HLA DR3 и HLA B8 указывают на генетическую детерминированность заболевания.

В диагностике данного заболевания обязательно принимают участие три специалиста: окулист, стоматолог и ревматолог.

Диагностические критерии болезни Шегрена института ревматологии РАМН:

1. Ксерофтальмия, сухой кератоконъюнктивит:

• снижение слезовыделения, стимулированный тест Ширмера – менее 10 мм/5 мин;
• окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином.

2. Объективная ксеростомия, подтвержденная:

• наличием паренхиматозного паротита с обнаружением полостей более 1 мм на сиалограммах и/или повышенной проницаемости протоков и полостей;
• очагово-диффузной или диффузной лимфоид-ной инфильтрацией (не менее 50 клеток в фокусе) в биоптатах малых слюнных желез;
• снижением секреции околоушных слюнных желез после стимуляции аскорбиновой кислотой (изменением слизистой оболочки полости рта и зубов в условиях недостаточности количества слюны.

3. Лабораторные признаки системного аутоиммунного заболевания ревматоидный фактор (латекс-тест; титр >1:80)
или обнаружение антинуклеарного фактора (титр>1:160), или обнаружение Ro/La антиядерных антител.

Европейские-Американские критерии диагноза синдрома Шегрена (2002 г.) включают:

1. Глазные симптомы (1 из 3-х):

• сухость в глазах более 3 мес;
• ощущение инородного тела в глазах;
• использование искусственной слезы более трех раз в день.

2. Ротовые симптомы (1 из 3-х):

• сухость во рту более 3 мес;
• припухание слюнных желез;
• необходимость смачивать полость рта;

3. Глазные тесты (1 из 2-х):

• нестимулированный тест Ширмера витально окрашиваемые пятна на роговице;

4. Положительная губная биопсия (количество фокусов >1 в 4 мм2).

5. Ротовые тесты (1 из 3-х):

• нестимулированная слюнная секреция отклонение от нормы на сиалограмме околоушной слюнной железы и слюнной сцинтиграмме.

6. При иммунологическом анализе крови:

• положительные анти-Ro(SSA) и/или La(SSB) антитела.

Клинические проявления болезни Шегрена можно разделить на две группы:

1) симптомы, связанные с поражением секретирующих эпителиальных желез: сухой кератоконъюнктивит, увеличение слюнных желез,
ксеростомия, рецидивирующий паротит, сухость слизистых оболочек носа, гортани, трахеи, бронхов, влагалища, кожи,
хронический артрофический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический панкреатит;

2) внежелезистые системные проявления: артралгии, рецидивирующие неэрозивные артриты, миозит,
генерализованная лимфаденопатия, псевдолимфома, интерстициальная пневмония, альвеолярный легочный фиброз, канальцевый ацидоз,
гломерулонефрит, синдром Рейно (изменение цвета рук при охлаждении), рецидивирующие гипергаммаглобулинемическая и криоглобулинемическая пурпура,
язвенно-некротический васкулит, периферическая полинейропатия.

Больные жалуются на сухость в полости рта, периодически появляющееся воспаление околоушных слюнных желез,
общую слабость, быструю утомляемость, в 50-70% случаев на постоянную двухстороннюю припухлость в области ушных раковин,
интенсивное разрушение зубов. Иногда вначале отмечается сухость слизистой оболочки глаз, светобоязнь,
чувство песка в глазах. При этом могут быть жалобы на боль в суставах и мышцах, тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области после
еды, тошноту, снижение аппетита, тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту, плохую переносимость жирной пищи,
сухость в горле, першение и царапанье, сухой кашель и одышку, кожные высыпания и др.

Наиболее трудна для диагностики начальная стадия заболевания, когда почти нет субъективных и клинических признаков, а больные адаптированы к своему состоянию. Ксеростомия мало беспокоит больных в начальной стадии, лишь при активном опросе удается выяснить, что при физическом и эмоциональном напряжении появляется периодическая сухость во рту и желание распределить слюну во рту языком. Может быть также отмечено быстрое разрушение зубов кариесом. Иногда возникает чувство дискомфорта и желание утеплить околоушные области. Больные предъявляют жалобы на ощущение рези и жжения, чувства инородного тела и песка в глазах, появление отделяемого в виде длинных слизистых нитей.

При осмотре увеличение околоушных слюнных желез незначительное, определяемое лишь при пальпации. Может быть выявлена сухость красной каймы губ, заеды. Утолщение и гиперемия краев век, инъецирование: конъюнктивы выраженная сосудистая сеть, скопление отделяемого в виде комочков в углах глаз.

При внутриротовом осмотре слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, равномерно увлажнена. При массировании больших слюнных желез из протоков выделяется прозрачный секрет в достаточном количестве. Наблюдается множественный кариес различных локализаций, в том числе и пришеечный.

При сиалометрии определяют первую степень снижения секреции или нормальные значения.

Обязательный и постоянный признак болезни Шегрена – хронический двухсторонний паренхиматозный паротит.
В выраженной стадии болезни Шегрена больные жалуются на постоянную сухость во рту, необходимость запивать сухую пищу.
Наблюдаются частые обострения паротита со значительным увеличением слюнных желез, температурной реакцией,
ухудшением общего состояния. При внутриротовом осмотре слизистая оболочка ярко-красная, свободной слюны мало, она имеет пенистый или вязкий характер.
Присутствуют признаки дисбактериоза полости рта, часто обнаруживается стоматит (грибковый, вирусный, травматический).

В поздней стадии заболевания сухость во рту становится постоянной и мучительной, больные постоянно носят с собой бутылочку
с водой и не могут есть горячую или острую пищу. Частота обострений паротита уменьшается.
Увеличение околоушных слюнных желез может быть умеренным, они могут быть атрофичными и не пальпироваться.
У части больных наблюдается значительное увеличение слюнных желез. В последнем случае пациенты должны быть обследованы
на предмет возможного развития лимфопролиферативного заболевания с применением биопсии околоушной слюнной железы.

Для подтверждения диагноза синдрома Шегрена необходимо сочетание поражения слюнных и/или слезных желез с другим аутоиммунным заболеванием,
в частности, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, системной склеродермией, аутоиммунным гепатитом и т.д.

При синдроме Шегрена, в отличие от болезни Шегрена, чаще обнаруживают начальные и выраженные стадии.
В целом синдром Шегрена имеет более легкое клиническое течение.

Кроме этого, при болезни Шегрена всегда обнаруживают три основных симптома: паренхиматозный паротит, сухой кератоконъюнктивит, морфологические изменения в малых слюнных железах, тогда как при синдроме Шегрена с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой сочетание этих симптомов может быть различным (табл. 5).

Наиболее информативные лабораторные показатели при болезни Шегрена – высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ),
лейкопения, гипергаммаглобулин-мия, наличие антинуклеарных и ревматоидных факторов, а также антител к растворимым
ядерным антигенам SS-A/Ro и SS-B/La, значительное содержание циркулирующих иммунных комплексов.
У трети больных в крови обнаруживают криоглобулины, которые могут быть поликлональными или моноклональными по
составу иммуноглобулинов, входящих в их состав. Моноклональные иммуноглобулины с легкими цепями выявляют в криопреципитатах и биоптатах
слюнных желез, что затрудняет дифференциальную диагностику между болезнью Шегрена и трансформацией в злокачественную лимфому.

Лечение необходимо проводить при совместном участии ревматолога, стоматолога, офтальмолога,
гастроэнтеролога и врачей других специальностей в зависимости от наличия патологии органов и систем.
Базисное лечение назначают ревматологи с применением глюкокортикоидов и цитостатических препаратов и
обязательным контролем показателей периферической крови. В выраженной и поздней стадиях заболевания при отсутствии признаков системных проявлений,
умеренных и значительных нарушениях лабораторных показателей необходимо назначение преднизолона
(510 мг/сут) и хлорамбуцила (хлорбутин¦) (2-4 мг/сут) с последующим длительным,
в течение нескольких лет, приемом поддерживающих доз преднизолона (5 мг/сут) и хлорамбуцила (6-14 мг/нед).
На фоне приема этих препаратов полностью прекращаются обострения паротита, увеличивается количество слюны,
снижается интенсивность инфильтрации желез, улучшается состояние слизистой оболочки полости рта.

Для симптоматического лечения могут быть применены те же препараты, что и для лечения ксеростомии.