Синдром избыточного бактериального роста кишечника у детей
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) — это увеличение числа нормальной микробной флоры или появление патологических микроорганизмов в тонкой кишке, сопровождающееся симптомами нарушения пищеварения. Заболевание проявляется болями в животе, метеоризмом, диареей. Позже присоединяется потеря массы тела, гематологические и неврологические признаки авитаминоза. Для диагностики синдрома избыточного бактериального роста проводится микробиологический анализ кала и интестинального содержимого, дыхательные тесты, УЗИ и другие методы инструментальной визуализации. Лечение включает диету, назначение пробиотиков и пребиотиков, антибиотиков, сорбентов.
Общие сведения
В отечественной литературе СИБР обычно упоминается под названиями «дисбактериоз» или «дисбиоз кишечника». Отдельной нозологической формой синдрома является псевдомембранозный колит. Избыточный бактериальный рост — крайне распространенное в популяции явление, которое определяется у 20% здоровых людей. Состояние регистрируется одинаково часто у лиц обоего пола, развивается в любом возрасте, в том числе у детей. Среди пациентов гастроэнтерологического профиля патология встречается в 26-88% случаев, в абдоминальной хирургии распространенность синдрома составляет до 95%.
Синдром избыточного бактериального роста
Причины
Главная причина синдрома избыточного бактериального роста — заселение тонкой кишки микрофлорой, которая в норме располагается в толстом кишечнике. Для СИБР характерно появление кишечной палочки, энтерококков, клебсиеллы и протея. Реже тонкий кишечник заполняется анаэробными бактериями (бактероидами, клостридиями), аэробами (стафилококками и стрептококками). В формировании синдрома участвует ряд этиологических факторов:
- Нарушение моторики ЖКТ. Длительный застой содержимого тонкой кишки создает благоприятные условия для избыточного бактериального размножения. Моторная дисфункция отмечается при гастростазе, дуоденостазе, хронических запорах у страдающих сахарным диабетом. Распространенной причиной является синдром раздраженного кишечника.
- Расстройства полостного пищеварения. Нарушение переваривания и всасывания пищи приводит к накоплению частично расщепленных молекул, которые служат питательной средой для бактерий. Проблемы вызваны ахлоргидрией (атрофический гастрит, болезнь оперированного желудка), патологией желчевыводящих путей, хроническим панкреатитом.
- Хирургические операции. Часто к синдрому избыточного бактериального роста приводит формирование тонкотолстокишечного анастомоза, при котором микроорганизмы беспрепятственно переходят из нижних отделов кишечника в тонкую кишку. Усиленный рост бактерий наблюдается после ваготомии, холецистэктомии, образования слепой петли.
- Недостаточность илеоцекального клапана. Воспалительный процесс (баугинит) сопровождается неполным закрытием клапана, в результате чего возможно обратное движение кишечного содержимого. Подобная ситуация встречается при первичной функциональной недостаточности баугиниевой заслонки, опухолях илеоцекального угла.
- Прием лекарственных средств. Чаще всего СИБР обусловлен системной антибиотикотерапией, вследствие которой погибают полезные кишечные лакто- и бифидобактерии. Патология возникает при применении средств, угнетающих перистальтику, к которым принадлежат антидепрессанты, ганглиоблокаторы, опиоидные анальгетики.
Факторы риска
Предрасполагающими факторами считаются различные формы дисахаридазной недостаточности, пищевые аллергии. Риск развития синдрома повышается у пациентов с болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, дивертикулитами. Негативное влияние на состав кишечной микрофлоры оказывают строгие диеты и различные пищевые добавки для похудения.
Вероятность появления синдрома существенно повышается после гидроколонотерапии, что обусловлено интенсивным вымыванием из кишечника полезной микрофлоры. Доказана связь избыточного бактериального роста со стрессами и неврозами.
Патогенез
Кишечник здорового человека содержит более 500 видов микроорганизмов, вес которых в сумме составляет около 2-2,5 кг. Ведущая роль в манифестации избыточного бактериального роста принадлежит нарушению уровня и соотношения бифидо- и лактобактерий, снижению механизмов местного иммунологического контроля. При этом тонкий кишечник заселяется патогенной микрофлорой, что связано с повышенной секрецией факторов адгезии.
Бактерии начинают выделять эндотоксины, которые проникают в капиллярную сеть тонкой кишки через поврежденный эпителиальный слой слизистой оболочки. Далее происходит активация воспалительного процесса, повышается выработка цитокинов и миграция иммунокомпетентных клеток. Как следствие, в кишечнике нарушаются процессы пристеночного и полостного пищеварения, замедляется всасывание расщепленных продуктов в кровеносное русло.
Симптомы
Клинические признаки синдрома неспецифичны, сходны с манифестацией органических и функциональных патологий ЖКТ. К типичным симптомам относят умеренные разлитые боли в полости живота, которые сочетаются с урчанием и метеоризмом. Симптоматика усиливается при употреблении большого объема пищи, принятии алкоголя. Характерна тошнота, отрыжка. Изредка бывает рвота, которая не приносит больному облегчения.
При избыточном бактериальном росте всегда наблюдаются нарушения стула. Зачастую возникает диарея до 3-5 раз в сутки. При дефекации выделяется жидкий кал светло-коричневого или желтого цвета без патологических примесей. Выделение «жирных» каловых масс, которые оставляют трудно смываемые следы на стенках унитаза, свидетельствует о внешнесекреторной панкреатической недостаточности. Диарея может чередоваться с периодами запоров, вызванными дисмоторикой ЖКТ.
Вследствие длительной мальдигестии и мальабсорбции снижается вес. Вначале похудение не очень заметно из-за отечности тканей, которая связана с гипопротеинемией. Характерна постоянная слабость, снижение умственной и физической работоспособности. Витаминный дефицит проявляется трещинами в углах рта, шелушением кожи и дерматитом. Женщины жалуются на нерегулярный менструальный цикл.
Осложнения
Типичное последствие заболевания — снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. С учетом преобладающего дефицита (витамина В12 или железа) у больных встречаются мегалобластная, гипохромная микроцитарная или нормоцитарная анемия. В связи с недостаточностью других витаминов группы В и электролитов появляются неврологические симптомы: парестезии, судороги, мышечная слабость. Недостаток белка чреват тяжелыми отеками ног, асцитом.
Дисбактериоз усугубляет течение всех гастроэнтерологических болезней. У 2-4% пациентов вследствие бактериальной транслокации развиваются системные воспалительные процессы. Наблюдается высокая частота мезаденита, острого и хронического пиелонефрита. Довольно редко СИБР осложняется сепсисом, бактериальным перитонитом. Синдром ассоциирован с тяжелым поражением печени: стеатогепатитом, внутрипеченочным холестазом.
Диагностика
Врач-гастроэнтеролог может предположить синдром избыточного бактериального роста на основе анамнеза и клинической картины заболевания. При физикальном обследовании пациента патогномоничные признаки отсутствуют. Чтобы подтвердить диагноз, назначают лабораторные методы диагностики. Для выявления первопричины патологии информативны инструментальные исследования. Составляющие диагностического поиска при СИБР:
- Анализ кала. Посев испражнений необходим для исключения типичных инфекций, сопровождающихся желудочно-кишечными симптомами. При проведении копрограммы смотрят на уровень нейтральных жиров, желчных кислот и непереваренных частиц, чтобы оценить работу поджелудочной железы и гепатобилиарной системы.
- Дыхательные тесты. Неинвазивные быстрые методы позволяют обнаружить нетипичные бактерии, обитающие в полости тонкой кишки. Наличие в выдыхаемом воздухе специфических метаболитов и метана указывает на наличие патогенных бактерий, которые способны расщеплять углеводсодержащие субстраты. Иногда метод дает ложноотрицательные результаты.
- Интестиноскопия. В практической гастроэнтерологии методика признана «золотым стандартом» верификации синдрома избыточного бактериального роста. Материал, полученный при интестиноскопии, используется для определения как аэробных, так и анаэробных бактерий. После посева кишечного содержимого на питательную среду получают показатели роста микроорганизмов более 105 КОЕ/мл.
- Инструментальные методы. УЗИ брюшной полости является скрининговым способом диагностики органического поражения системы пищеварения. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография пассажа бария по кишечнику, ирригография. Иногда назначается ЭФГДС, колоноскопия.
Лечение синдрома избыточного бактериального роста
Терапия СИБР начинается с подбора диеты. В рационе питания увеличивают содержание продуктов, богатых живыми бактериальными культурами (кефиры и натуральные йогурты, кисломолочные смеси). Повышают потребление растительной клетчатки, пектина, растительных и животных белков. Медикаментозное лечение СИБР включает следующие препараты:
- Пробиотики. Относятся к первой линии медикаментов и показаны для насыщения кишечной флоры культурами полезных микроорганизмов. При СИБР рекомендованы комбинированные пробиотики, которые содержат лактобактерии, бифидобактерии, сахаромицеты. Действие препаратов усиливают пребиотиками.
- Антибактериальные средства. Для подавления патогенной флоры тонкой кишки эффективен прием невсасывающихся антибиотиков и кишечных антисептиков. Преимуществом терапии является отсутствие системных токсических эффектов и побочных реакций.
- Энтеросорбенты. Лекарственные средства используются с целью связывания и выведения кишечных энтеротоксинов, которые усугубляют клиническую симптоматику синдрома. Препараты нормализуют консистенцию стула, устраняют диарею.
- Пищеварительные ферменты. При выраженном синдроме мальабсорбции назначают панкреатические энзимы, включающие липазу, амилазу и протеазы. Заместительная ферментная терапия уменьшает боль в брюшной полости и метеоризм, улучшает всасывание пищи в начальных отделах тонкой кишки.
Прогноз и профилактика
При синдроме избыточного бактериального роста прогноз благоприятен. Проведение комплексной медикаментозной терапии в комбинации с диетой и влиянием на этиологические факторы болезни позволяет полностью устранить неприятные симптомы. Превентивные меры предполагают своевременное выявление и лечение заболеваний ЖКТ, рациональный прием антибиотиков и других лекарств, нарушающих микрофлору кишечника.
Источник
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) представляет собой клиническое состояние, характеризующееся аномально высоким ростом бактериальных популяций всодержимом подвздошной кишки [1]. Число КОЕ, как правило, превышает 105 на1млеюнального содержимого ипредставлено восновном так называемыми бактериями колонического типа (грамотрицательные анаэробы иэнтерококки) [2]. Вдетском возрасте СИБР проявляется ввиде симптомокомплекса, сочетающего хроническую диарею, потерю веса, стеаторею, зачастую всочетании сабдоминальной болью, вздутием, мальабсорбцией пищевых микро- имакронутриентов [3]. Этиологических факторов, способствующих развитию СИБР вдетском возрасте, достаточно много: медикаментозная гипохлоргидрия, синдром раздраженного кишечника, муковисцидоз, разнообразные нарушения моторики тонкой кишки (включая псевдообструкцию испаечную болезнь брюшины), тотальное парентеральное питание, синдром короткой кишки [2–5]. Воснове патогенеза СИБР лежит транслокация большого числа грамотрицательных анаэробных, реже— аэробных бактерий изполости толстой кишки впросвет тонкого кишечника, что приводит кнарушению процессов тонкокишечного пищеварения иабсорбции нутриентов [2, 3]. Число методов диагностики СИБР, предлагаемых вширокой клинической практике, весьма велико: бактериологический анализ содержимого двенадцатиперстной кишки, определение величины деконъюгированных желчных кислот вдуоденальном аспирате, определение присутствия бактериальных азотистых метаболитов (индикан) вмоче, диагностика спомощью 14С-изотопов ксилозы или желчных кислот идр. [6]. Однако наиболее широко для диагностики СИБР вдетском возрасте применяется водородный дыхательный тест (ВДТ) слактулозой [2, 3, 7].
Методы лечения СИБР в детском возрасте окончательно не разработаны и предполагают интенсивную антибактериальную терапию, включающую гентамицин, амоксициллин+клавулановую кислоту, метронидазол, норфлоксацин, рифаксимин [2, 4]. Эффективность представленных режимов терапии в детском возрасте до сих пор не валидирована [2], тем более что антибиотикотерапия сопровождается большим числом побочных эффектов и сама по себе может спровоцировать бактериальный дисбаланс в тонком кишечнике [4, 8], что крайне критично для пациентов детского возраста.
К сожалению, роль современных нитрофурановых препаратов, не вызывающих бактериального имбаланса и при этом являющихся высокоэффективными санирующими средствами в отношении грамотрицательных бактерий колонического типа [8, 9], до сих пор не изучена. Эти препараты эффективно корректируют бактериальный дисбаланс в кишечнике даже в условиях медикаментозной гипохлоргидрии [10].
Целью нашей работы было изучение эффективности терапии СИБР в детском возрасте с использованием современного нитрофуранового препарата нифурател.
Пациенты и методы
Под наблюдением находились 143 ребенка в возрасте от 5 до 16 лет (из них девочек — 81, мальчиков — 62), пришедших на амбулаторный прием с жалобами на вздутие живота, жидкий пенистый стул, «бурление» в животе, тошноту, раннее насыщение, боли в области пупка, развивающиеся после приема пищи в течение 3–6 мес. Наличие кишечной инфекции было исключено с помощью 3-кратного бактериологического анализа фекалий. Пациенты с лихорадкой не включались в исследование. У всех детей был исключен лямблиоз путем 3-кратного обследования по методу Т. И. Авдюхиной. Синдром первичной мальабсорбции углеводов был исключен с помощью стандартного ТСХ-теста* и в части случаев — с помощью ВДТ с использованием профильного субстрата. Муковисцидоз исключался при помощи потового теста и теста на фекальную эластазу-1. В исследование не включались пациенты, получавшие антибиотики в течение предшествующего исследованию месяца, а также пациенты, страдающие сахарным диабетом, аутоиммунным тиреоидитом, целиакией, воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). Во всех случаях на проведение исследования было получено информированное родительское согласие. Исследование включало в себя 3-кратный копрологический анализ и проведение лактулозного ВДТ-теста с использованием анализатора ЛактофаН2 (ОАО «АМА», Санкт-Петербург). В исследуемую группу не включались пациенты, получавшие витамины и слабительные препараты. Детям запрещался прием пищи в течение 12 ч до исследования с целью минимизировать базальную экскрецию водорода. Также были запрещены физические нагрузки за 30 мин до и в течение всего периода исследования.
Тесты начинали с измерения базального уровня водорода. Затем пациенты выпивали тестовый раствор лактулозы. Подъем уровня по сравнению с исходным на 10‰ в течение 30–60 мин расценивался как свидетельство наличия у больного СИБР в тонком кишечнике. Всем пациентам с подтвержденным диагнозом СИБР назначался нифурател (Макмирор, Doppel Farmaceutici, S.R.L., Италия) в разовой дозировке 15 мг/кг 2 р./сут в течение 10 дней или метронидазол в дозировке 40 мг/кг в 2 приема в сутки в течение 10 дней. Побочные эффекты лечения фиксировались после завершения курса лечения. Контрольный ВДТ-тест проводился через 1 мес. после завершения лечения. Статистическое исследование было проведено с помощью точного теста Фишера. Значение р менее 0,05 рассматривалось как статистически значимое.
Результаты
При проведении тестирования СИБР был выявлен у 91 ребенка (63,6%) (рис. 1).
Пациенты, получавшие нифурател, образовали 1-ю группу (n=49), получавшие лечение метронидазолом — 2-ю группу (n=42). Рандомизация проводилась с использованием метода случайных чисел. Пациенты с негативным результатом ВДТ-теста (n=42) получали симптоматическое лечение (в рамках рекомендаций Rome-3, предусмотренных для неспецифического функционального кишечного расстройства).
Симптомы СИБР были полностью купированы в течение 10 дней у 46 пациентов в 1-й группе (93,8%) и у 27 — во 2-й группе (64,2%) (р<0,0004). Контрольный ВДТ-тест, проведенный 1 мес. спустя после завершения лечения, выявил СИБР у 5 пациентов (10,2%) в 1-й группе, в т. ч. у 3 пациентов, у которых не была отмечена полная редукция симптомов после лечения нифурателом. В то же время во 2-й группе контрольный ВДТ-тест верифицировал СИБР у 23 детей (54,8%), у 15 из них не было отмечено значительного симптоматического улучшения после терапии метронидазолом. Полученные результаты наглядно демонстрируют достоверное статистическое различие (р<0,000004). Побочные явления в виде головной боли, тошноты, слабости, металлического вкуса во рту были отмечены у 13 детей 2-й группы (30,9%). 4 детей (9,5%) из данной группы не смогли продемонстрировать приверженности лечению и прекратили его досрочно. В 1-й группе побочные явления зарегистрированы лишь у 2 детей (4,08%). У одного пациента (2,04%) была отмечена горечь во рту, у другого — умеренная головная боль и слабость, не помешавшие завершить лечение. Таким образом, возникновение побочных явлений при проведении лечения существенно чаще отмечалось среди детей 2-й группы, получавших терапию метронидазолом (13 (30,9%)), против 2 (4,08%), р<0,00059).
Обсуждение
Частота развития СИБР у детей в разных странах мира колеблется от 2,1 до 37,5% [11]. Среди коренных жителей Австралии в возрасте до 5 лет он отмечен у 27% детей [12]. Согласно полученным данным, СИБР отмечен нами у 63% детей с жалобами диспепсического характера после исключения целого ряда таких заболеваний органической природы, как паразитарные инвазии, муковисцидоз, синдром первичной мальабсорбции углеводов и т. д. Таким образом, дети с выраженным диспепсическим синдромом, особенно в сочетании с диареей, по-видимому, должны подвергаться скринингу на наличие СИБР. Дифференциальная диагностика синдрома первичной мальабсорбции с СИБР крайне затруднительна, т. к. в ряде случаев СИБР может непосредственно индуцировать мальдигестию вплоть до мальабсорбции [2, 13, 14]. «Золотым стандартом» диагностики СИБР считается микробиологическое исследование интестинального аспирата, однако данный тест инвазивен, трудновыполним (особенно у детей грудного возраста) и дорог [14]. В связи с этим наибольшей популярностью в педиатрии пользуется ВДТ с лактулозой [2, 3, 14, 15], демонстрирующий чувствительность 86% и специфичность 91% в сравнении с «золотым стандартом» [14].
В РФ наибольшую популярность среди педиатров снискал анализатор ЛактофаН2 (ОАО «АМА», Санкт-Петербург). Данный комплекс компактен, прост и недорог в эксплуатации и хорошо адаптирован к применению у детей младшего возраста [16], что убедительно подтвердило наше исследование.
Серьезной проблемой является терапевтическая коррекция СИБР в детском возрасте. Как указывалось выше, стандарты медикаментозного лечения СИБР у детей клинически не валидированы, и рекомендации основываются преимущественно на личной точке зрения того или иного эксперта [2]. Традиционно для лечения СИБР у детей предлагаются антибиотики широкого спектра действия (амоксициллин+клавулановая кислота, метронидазол, гентамицин, фторхинолоны (последние в РФ в педиатрической практике не используются)) [2, 4]. Применение антибиотиков широкого спектра для лечения СИБР в педиатрической практике многими авторами рассматривается скептически в связи с большим числом побочных эффектов [4]. Попытки обосновать применение пробиотиков в лечении СИБР у детей [3] сталкиваются с отсутствием адекватной доказательной базы данных об эффективности и безопасности данного вида лечения, способного в отдельных случаях привести к катетер-ассоциированному сепсису [2]. Кроме того, было показано, что у детей с СИБР и здоровых детей отсутствуют различия в количестве лакто- и бифидофлоры в кишечнике [11].
В связи со всем вышеуказанным при лечении СИБР у детей в центре внимания оказался вопрос поиска медикаментов, обладающих хорошим профилем безопасности и способных при высокой терапевтической эффективности обеспечить хорошую комплаентность. Наибольшее внимание специалистов стала привлекать группа препаратов нитрофуранового ряда (в частности, фуразолидон) [17, 18]. В педиатрической практике в последние годы хорошо зарекомендовал себя нитрофурановый препарат нифурател (Макмирор, Италия), с успехом применявшийся для коррекции дисбиотических сдвигов в колонической микробиоте у детей [8]. Этот препарат традиционно демонстрировал хорошую переносимость и значительно меньшее (даже в сравнении с другими нитрофурановыми препаратами) число побочных реакций, что позволяло достигать высокой приверженности лечению у пациентов детского возраста [19]. Согласно полученным нами в ходе вышеупомянутого исследования данным, нифурател по эффективности значительно превосходит метронидазол (р<0,000004), традиционно применяемый у детей с СИБР [2]. При сравнении терапии метронидазолом с терапией нифурателом были продемонстрированы значительные преимущества последнего в отношении побочных эффектов и комплаентности. Нифурател значительно лучше переносится пациентами (р<0,00059) и обеспечивает высокую комплаентность. Это позволяет обосновать дальнейшее изучение данного вопроса в рамках мультицентровой работы и в случае положительного результата рекомендовать его для широкого внедрения в педиатрическую практику.
Авторы искренне благодарят профессора, д.м.н. Е. А. Корниенко (г. Санкт-Петербург) за дружескую помощь и ценные советы.
* — ТСХ — тонкослойная хроматография углеводов крови и мочи
Источник