Синдром эндогенной интоксикации на фоне лямблиоза и кандидоза

Автор статьи: Алексеева Мария Юрьевна | Терапевт

Образование:

С 2010 по 2016 гг. практикующий врач терапевтического стационара центральной медико-санитарной части №21, город электросталь. С 2016 года работает в диагностическом центре №3.
Наши авторы

Лямблиоз является актуальной медико-социальной проблемой: ежегодно лямблиями заражаются около 200 млн человек (страны Азии, Африки, Латинской Америки); клинические проявления данной болезни регистрируются почти у 500 млн человек в год во всем мире. В России заболеваемость лямблиозом весьма высока и составляет 90–100/100 тыс. населения, наиболее эндемичным городом считается Санкт-Петербург.
Этиология и патогенез
Лямблии имеют 2 стадии развития – вегетативную (трофозоит) и цистную. Вегетативные формы подвижные, грушевидной формы, размеры в длину – 9–21 мм, в ширину – 5–15 мкм. Тело лямблии покрыто оболочкой – пелликулой, протоплазма без вакуолей. В передней закругленной части тела лямблии находится присасывательный диск – перистома в виде чашеобразного вдавления. Трофозоиты находятся преимущественно в верхних отделах тонкой кишки, а при попадании в толстую кишку превращаются в цисты, которые с фекалиями выделяются во внешнюю среду. В сутки от больного выделяется до 900 млн цист лямблии, в то время как заражающая доза – 10–100 цист. Цисты устойчивы во внешней среде, во влажных условиях они сохраняют жизнеспособность до 70 дней, в почве – 9–12 дней, при комнатной температуре – 4–5 дней, в водоемах – несколько месяцев. Вегетативные формы эпидемиологического значения не имеют в силу неустойчивости во внешней среде [1, 2].
Лямблиоз относят к инфекциям, передающимся в основном водным путем, однако вспышки выявляются редко. Также к путям заражения относятся контактный, бытовой и пищевой пути.
Проглоченные цисты попадают в тонкую кишку , не изменяясь под влиянием желудочного сока. В начальных отделах тонкой кишки происходит растворение оболочки цист лямблий под действием кишечного сока, и они переходят в вегетативную форму. Лямблии паразитируют на щеточной каемке микроворсинок тонкой кишки – месте интенсивного гидролиза пищевых веществ и всасывания.
Лямблии откачивают питательные вещества из области щеточной каемки, тогда как кишечная микрофлора не изменяет процесс пристеночного пищеварения из-за плотного прилегания ворсинок. На 1 см2 слизистой оболочки (СО) может паразитировать около 1 млн лямблий. Паразитирование сопровождается следующими патологическими изменениями [1, 3]:
– механической травматизацией лямблиями СО кишечника и желчных путей с дальнейшим развитием воспаления и образованием микроабсцессов;
– изменением клеточного биохимизма в тканях пораженных участков органов пищеварения c включением стресс-активирующих факторов и нейротрансмиттеров;
– нарушением биоценоза кишечника;
– формированием вторичной ферментативной недостаточности;
– субатрофией и атрофией СО тонкого кишечника, приводящей к синдрому мальабсорбции;
– нарушением моторики тонкой кишки (рефлюксная патология) вследствие раздражения нервных окончаний стенки кишки;
– нарушением связывания желчных кислот, проявляющимся изменением моторики не только тонкой кишки, но и желчевыводящих путей, кожным зудом.
Продукты жизнедеятельности лямблий активизируют иммунокомпетентные клетки, синтезирующие IgE и иммунные комплексы, что влияет на течение дерматозов и приводит к частым рецидивам, хронизации кожного процесса; снижение выработки секреторного IgA способствует хронизации воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), вторичному иммунодефициту.
Основными клиническими проявлениями лямблиоза считают диарею и мальабсорбцию, однако в интенсивных очагах с высокой зараженностью жителей клинические симптомы и признаки лямблиоза не вполне очевидны.
В настоящее время не подтверждается положение о возможности развития лямблиозного холецистита, т.к. концентрированная желчь оказывает выраженное бактерицидное действие. Кроме того, содержимое желчевыводящих путей не имеет питательных веществ. В связи с этим не доказана возможность прямого повреждающего действия лямблий на желчные пути и печень. Гепатобилиарные проявления обусловлены дисфункцией желчного пузыря, сфинктеров и холестазом [1–3].
В последние годы доказано отчетливое патогенное влияние лямблий на поджелудочную железу (ПЖ). Лямблии могут оказывать прямое панкреотоксическое действие, проникая в паренхиму железы и вызывая развитие псевдотуморозного панкреатита [4]. Развитие внешнесекреторной недостаточности ПЖ описано по результатам прямых и непрямых тестов. Показана возможность значительного снижения продукции протео-, амило- и липолитических ферментов ПЖ, при этом после излечения от лямблиоза панкреатическая секреция нормализуется. Лямблии способны снижать активность трипсина и липазы in vitro [5].
В результате длительной персистенции в организме, накопления продуктов метаболизма, в т.ч. за счет субстанций распада жизнедеятельности простейших формируется синдром хронической эндогенной интоксикации, приводящий к вовлечению в клиническую картину практически всех органов и систем.
Для поражений кожи при лямблиозе характерны бледность, фолликулярный точечный гиперкератоз, клинически представленный фолликулярными папулами и создающий впечатление «гусиной кожи» или «терки» с локализацией на разгибательной поверхности рук и ног, явления хейлита и «заеды» вокруг рта. Стойкий эффект терапии аллергического дерматита наступает только после включения специфической противолямблиозной терапии [6].
Классификация
Единой классификации лямблиоза не существует. В России предложена классификация В.П. Новиковой и соавт. [3].
По длительности инвазии:
1. Острый – до 1 мес.
2. Подострый – от 1 до 3 мес.
3. Хронический – более 3 мес.
По кратности инвазирования:
1. Впервые выявленный.
2. Повторный.
Периоды течения:
1. Инкубационный.
2. Клинических проявлений.
3. Реконвалесценции.
4. Хронизации.
По преобладанию в клинической картине:
1. Основное заболевание.
2.  Сопутствующее заболевание (в т.ч. микст-инфекция).
По степени тяжести:
1. Легкая.
2. Средняя.
3. Тяжелая.
По клиническим проявлениям:
I. Типичные формы:
1. Вариант с преимущественным поражением пищеварительной системы, включающий в себя синдром диспепсии, синдром раздраженного кишечника, дисфункцию сфинктера Одди, гастродуоденит.
2. Вариант с преимущественным поражением других органов и систем, включающий в себя анемию, аллергический дерматит, аллергический ринит, астеновегетативный синдром.
3. Смешанный вариант.
II. Атипичные формы:
1. Лямблионосительство:
    – транзиторное (здоровое);
    – реконвалесцентное.
2. Со стертыми клиническими проявлениями (субклинический).
Диагностика
Показаниями для обследования на лямблиоз являются:
– диарея неустановленной этиологии;
– хронические заболевания ЖКТ;
– упорная тошнота;
– дисбиоз кишечника;
– нейроциркуляторная дисфункция;
– гипотрофия;
– дерматит, крапивница;
– иммунодефицитное состояние;
– аллергия неустановленной этиологии, стойкая эозинофилия в крови;
– длительный субфебрилитет неясной этиологии.
Окончательный диагноз лямблиоза устанавливается на основании обнаружения цист лямблий или трофозоитов в фекалиях или дуоденальном содержимом. Так как цисты выделяются непостоянно и временами отсутствуют («слепой период»), то рекомендуется 3-кратная микроскопия кала с интервалом в 2–3 дня.
При биопсии СО тонкой кишки, которая может проводиться в связи со схожестью клинических проявлений с таковыми при целиакии, обнаруживаются атрофия СО, укорочение ворсинок, углубление крипт, лимфоцитарная инфильтрация, что порой затрудняет дифференциальную диагностику [С.В. Бельмер, 2004; М.Ю. Денисов, 2007]. В отличие от целиакии для лямблиоза не характерно увеличение титров антител к глиадину и тканевой трансглутаминазе [2].
Лечение
Комплекс лечебных мероприятий включает
несколько этапов:
Подготовительный этап
Целями этого этапа являются уменьшение степени эндотоксикоза, устранение явлений холестаза, секреторных и моторно-эвакуаторных изменений в верхних отделах ЖКТ, повышение защитных сил макроорганизма. Продолжительность – от 2 до 4 нед. В питании увеличивается количество:
–  растительной клетчатки (серые каши: гречневая, геркулесовая, пшенная; отруби, фрукты, овощи, растительное масло);
–  белковой пищи;
–  продуктов, повышающих кислотность (систематическое употребление клюквы, брусники).
Рекомендуются усиленный водный режим, включающий различные напитки, отвары желчегонных трав, бальнеотерапия. Для проведения бальнеотерапии рекомендуются воды средней и низкой минерализации 3 мг/кг массы тела 3 р./сут за 30 мин. до еды в теплом виде без газа 3–4 нед.
В противовес этому ограничиваются легкоусвояемые углеводы. Режим голодания категорически противопоказан.
На подготовительном этапе за счет медикаментозной терапии решаются такие важные задачи, как нормализация желчевыделения, улучшение обменных процессов в гепатобилиарной системе, уменьшение эндотоксикоза. Продолжительность данного этапа – от 2 до 4 нед. в зависимости от тяжести состояния, выраженности клинических проявлений.
Прежде всего медикаментозная терапия направлена на нормализацию ритмичного пассажа кишечного содержимого и желчеотделения. Это важно, т.к. высокая концентрация желчи сама по себе губительно действует на многих простейших, а восстановленная перистальтика ЖКТ уменьшает интоксикацию. Важное место отводится назначению желчегонных препаратов, при этом преимущество отдается холекинетикам и холеспазмолитикам; весьма полезно во время лечения проводить тюбажи по Демьянову.
При гипертонически-гиперкинетическом варианте дисфункции билиарной системы используют миотропные спазмолитики. При гипотоническом варианте дисфункции помимо желчегонных препаратов назначают прокинетики.
Заместительная ферментативная терапия должна назначаться по показаниям тем пациентам, у которых выявлены признаки ферментативной недостаточности поджелудочной железы (стеаторея, креаторея), на короткий промежуток времени (5–7 дней).
Для уменьшения выраженности эндотоксикоза используют энтеросорбенты в течение 5–7 дней.
Эффективность подготовительной терапии оценивают по улучшению общего состояния больного, уменьшению признаков эндотоксикоза, выраженности проявлений дисфункций билиарного тракта, уменьшению/ отсутствию абдоминальной боли. Игнорирование подготовки к эрадикации может привести к ухудшению состояния больного, формированию осложнений и ошибочного мнения о неэффективности терапии.
Эрадикационный этап
Обычно эрадикационная терапия проводится одним курсом специфических средств, при этом препараты, применявшиеся на подготовительном этапе, обычно не отменяются (спазмолитики, энтеросорбенты, желчегонные препараты).
На сегодняшний день у врача для лечения лямблий существует несколько препаратов с различным по продолжительности курсом. Выбор многодневной или однодневной схемы терапии обычно остается за лечащим врачом. Однако, как показывает клинический опыт многодневные схемы эрадикации более эффективны и не дают побочных эффектов и осложнений. Имеются сведения о появлении и распространении устойчивости G. lamblia к метронидазолу, тинидазолу, орнидазолу, фуразолидону, албендазолу [A.A. Escobedo, S. Cimerman, 2007], в связи с чем необходим постоянный мониторинг возможностей использования медикаментов для лечения лямблиоза.
Метронидазол – назначается в течение 5 дней, детям до 1 года — по 125 мг/сут, 2–4 лет – по 250 мг/сут, 5–10 лет – по 375 мг/сут, 10–15 лет – по 500 мг/сут внутрь, взрослые 750–1000 мг в 2 приема. На протяжении длительного периода времени был основным препаратом для лечения лямблиоза. Обычно при использовании метронидазола для повышения эффективности лечения его назначают двумя курсами с интервалом в 5–7 дней. Эффективность около 70%. Выпускается в таблетках 250 мг и 500 мг.
Фуразолидон – принимается внутрь после еды. Взрослым назначают 0,1 г 4 р./сут, детям – из расчета 10 мг/кг массы тела, суточную дозу дают в 3 приема. Курс лечения – 7 дней. Выпускается в таблетках по 50 мг.
Нифурател – у детей суточная доза 30 мг/кг массы тела в 2 приема, взрослые 400 мг 2–3 р./сут, курс 7 дней. Эффективность 96,8%. Преимуществом является воздействие на Н. рylori, при назначении в составе эрадикационной терапии, что является актуальным, учитывая широкую распространенность хеликобактерной инфекции. Выпускается в таблетках 200 мг.
Альбендозол – противогельминтный препарат широкого спектра действия рекомендован детям с 2 лет из расчета 10–15 мг/кг 1 р./сут, взрослые и дети старшего возраста по 400 мг/сут в течение 3 дней, с повторением через 3 нед. [7, 8]. Альбендазол эффективен при лечении резистентных к метронидазолу штаммов лямблий [9]. Преимуществом является широкий спектр действия, что актуально при микст-инфекциях (например, аскаридоз, энтеробиоз и т.д.). Выпускается в таблетках по 200 и 400 мг, суспензия 100 мг в 5 мл.
Тинидазол – применяется у детей из расчета 50–60 мг/кг/сут, взрослые 2000 мг/сут, курс лечения 1–2 дня. Суточную дозу делят на 3–4 разовых приема и принимают во время или после еды. Эффективность 70–80%. Выпускается в таблетках по 500 мг.
Орнидазол – назначается взрослым и детям с массой тела свыше 35 кг – по 1,5 г 1 р./сут; детям с массой тела до 35 кг – по 40 мг/кг/сут. Возможные схемы лечения: от 1 до 3 дней – вся дозировка суточная принимается однократно на ночь у детей и взрослых до 60 кг, у взрослых с массой тела более 60 кг – 2 таблетки утром и 2 таблетки вечером. При 5–10-дневном курсе взрослые и дети с массой тела более 35 кг получают 2 таблетки/сут, 1 утром и 1 вечером; дети с массой тела до 35 кг получают из расчета 25 мг/кг в один прием. Эффективность 90–92,5% при однодневном курсе. Выпускается в таблетках по 500 мг.
В исследованиях Е.А. Корниенко с соавт. (2008), было показано, что эффективность терапии возрастает при добавлении к традиционной схеме пробиотического препарата.
При назначении курса противопаразитарной терапии больному ребенку необходимо обследовать на G. lamblia всех членов его семьи и при получении положительного результата назначать противолямблиозную терапию всем инфицированным, поскольку они могут служить источниками повторного заражения. При этапной схеме лечения терапевтический эффект наблюдается у 92–95% больных. Но вместе с тем практикующие врачи нередко встречаются с повторным (до 5–6 раз в течение нескольких лет) выделением лямблий у одного и того же больного. Считается, что при выделении лямблий в срок до 3 нед. после терапии можно говорить о рецидиве, а в более поздние сроки – о реинфекции.
Восстановительный этап
При вовлечении в патологический процесс гепатобилиарной системы необходимо продолжить желчегонную терапию. Хороший клинический эффект дает фитотерапия. Особенно рекомендуется отвар березовых почек или овса в течение 2–3 нед., а после перерыва (2 нед.) – отвар толокнянки 10–12-дневным курсом (при этом создаются условия, способствующие ингибированию цист лямблий).
Проводятся курсы витаминотерапии (витамины группы В, А и Е), а также пробиотиков или пребиотиков.
Через 10 дней и через 1 мес. после окончания этиотропного лечения проводится контрольное паразитологическое исследование (3 контрольных исследования кала на цисты лямблий с интервалом 1–2 дня).
Профилактика
– Употреблять только фильтрованную водопроводную или кипяченую воду.
– Проводить в организованных детских коллективах обследование детей и персонала 2 р./год.
– При выявлении лиц, выделяющих цисты лямблий, санировать всех членов семьи.

Литература
1. Губергриц Н.Б., Плотникова Е.Ю., Налетов С.В. и др. Лямблиоз и его сочетание с хеликобактериозом: обзор литературы и собственные данные // Сучасна гастроентерологiя. 2012. № 3 (65).
2. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра. М., 2004. С. 267–275.
3. Новикова В.П., Калинина Е.Ю., Шабалов А.М., Осмаловская Е.А. Лямблиоз. Учебное пособие для врачей. СПб.: ИнформМед, 2010. 120 с.
4. Clinical pancreatology for practicing gastroenterologists and surgeons // Ed.J.E. Dominguez-Munoz. Oxford et al. A Blackwell Publ. Co., 2005. 535 p.
5. Carter J.E., Nelson J.J, Eves M., Boudreaux C. et al. Giardia lamblia infection diagnosed by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration // Diagn.Cytopathol. 2007. Vol. 35. № 6. P. 363–365.
6. Лебедева О.М., Гостищева Е.В., Аджигафарова Э.С. Влияние функциональных нарушений в билиарной системе на развитие и течение атопического дерматита у детей // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2012. Т. 2. № 1-2 (5-6). С. 86–88.