Синдром эндокринных расстройств при патологии печени
Синдром нарушенного питания (ухудшение аппетита, тошнота, боли в животе, неустойчивый стул, похудание, появление анемии). В основе этого синдрома лежат нарушения обменных процессов. Часто имеет место печёночный запах изо рта “foetor hepaticum”. Специфический печёночный запах связан с выделением метилмеркаптана. Это вещество образуется в связи с нарушением в печени процессов деметилирования метионина и может содержаться в выдыхаемом воздухе.
Геморрагический синдром – вследствие снижения активности синтеза в печени белков свёртывающей системы крови (фибриногена и т.д.) и патологии сосудистой стенки возникают “печёночные звёздочки”, часто кровотечения, возможно развитие ДВС-синдрома.
Синдром эндокринных расстройств. Наблюдаются снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, атрофия молочных желёз, матки, нарушение менструального цикла, что обусловлено накоплением эстрогенов или снижением их инактивации, нарушением функций гипофиза, накоплением в организме вазоактивных веществ. Возможно развитие сахарного диабета и вторичного альдостеронизма.
Синдром нарушенной гемодинамики – накопление гистаминоподобных и других вазоактивных веществ (глюкагон, вазоинтестинальный пептид, субстанция Р, монооксид азота и др.) приводит к вазодилятации (компенсаторное повышение сердечного выброса в сочетании с гипотензией) и обусловливает отёчно-асцитический синдром.
Отёчно-асцитический синдром при прогрессировании печёночной недостаточности, возникающий вследствие снижения синтеза альбуминов и падения онкотического давления, а также развития вторичного гиперальдостеронизма, приводит к значительному уменьшению объёма циркулирующей крови с последующим снижением венозного возврата к сердцу и развитию недостаточности кровообращения. Недостаточность кровообращения приводит к дефициту перфузии ряда внутренних органов, в том числе почек, где в условиях ишемии, ацидоза активируется ренин – ангиотензин – альдостероновая система с развитием в последующем гепаторенального синдрома. Этот синдром проявляется симптомами артериальной гипертензии, отёками, олигурией и прогрессирующей энцефалопатией.
Портальная гипертензия – клинический синдром, который гемодинамически определяется как патологическое повышение градиента портального давления (разница давления между портальной веной и системной циркуляцией или нижней полой веной) и формированием портосистемных коллатералей, которые шунтируют портальный венозный ток крови и отводят его в системный кровоток в обход печени. Наиболее частыми причинами портальной гипертензии являются цирроз печени, шистосомоз, туберкулёз печени, опухоли печени, лейкозы и гемохроматоз. Длительно текущая портальная гипертензия нередко приводит к дистрофии печени и её недостаточности.
Главным звеном в патогенезе портальной гипертензии является застой крови в системе воротной вены. Компенсаторное развитие коллатерального кровообращения частично обеспечивает отток крови через анастомозы воротной вены с полыми, печёночной артерией и через новообразованные сосуды с печёночными венами. Различают три группы анастомозов: верхняя – в области кардии пищевода, средняя – на передней брюшной стенке и нижние – в области ампулы прямой кишки. При прогрессировании процесса вены в области анастомоза варикозно расширяются, что приводит к кровотечениям. Застой крови в органах брюшной полости ведёт к изменению их функций, нарушению общей гемодинамики и асциту (скопление жидкости в брюшной полости). Как правило, наблюдается увеличение размеров селезёнки (гепатолиенальный синдром, гиперспленизм), как следствие повышения давления в селезёночных венах, как во всей системе воротной вены. Гиперспленизм проявляется усилением кроворазрушения, что приводит к укорочению срока жизни форменных элементов и развитию анемии.
Желтушный синдром характеризуется избыточным содержанием в крови и интерстициальной жидкости компонентов желчи (включая желчные пигменты), а также желтухой – желтушным окрашиванием кожи, слизистых оболочек и мочи. Желтуха связана с патологией печени и желчных путей или с усиленным гемолизом эритроцитов. Видимая желтуха появляется при гипербилирубинемии более 35 мкмоль/л. Принято различать билирубинофильные и билирубинофобные ткани. Кожа, слизистые оболочки и внутренняя стенка кровеносных сосудов окрашиваются наиболее сильно. Роговица глаза, хрящ, нервная ткань обычно окрашиваются слабо. Слюна, желудочный сок, слёзная жидкость, как правило, не бывают жёлтыми.
Для развития желтухи основными являются следующие факторы:
1) избыточное накопление билирубина в гепатоцитах;
2) нарушение захвата и транспорта билирубина в гепатоцитах;
3) дефект каналикулярной экскреции билирубина в желчь или обструкция основных желчных протоков, препятствующая его поступлению в кишечник.
Различают три типа желтухи: надпечёночную, печёночную и подпечёночную. Во всех трёх случаях отмечается гипербилирубинемия.
Надпечёночная желтуха, не связанная с поражением печени, возникает в связи с повышенным гемолизом эритроцитов и нарушением метаболизма билирубина. При усиленном разрушении эритроцитов отмечается повышенная продукция непрямого билирубина. При этом печень не справляется ни с процессом конъюгации, ни с транспортом образующегося в избытке билирубина, что может привести к увеличению его концентрации в крови. Речь идёт также и об увеличении содержания и конъюгированной фракции в крови, так как при повышенном поступлении непрямого билирубина компенсаторно усиливается конъюгация его в клетках печени, увеличивается транспорт связанного билирубина в кровь. Накопление в крови желчных кислот и пигментов не происходит, так как отток желчи свободен. В некоторых случаях (цирроз, опухоли, инфекции) одновременно могут определяться как повышенный гемолиз эритроцитов, так и нарушения функций печени.
Причины надпечёночной желтухи:
– наследственные энзимопатии (синдромы Жильбера и Криглера-Найяра);
– гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия);
– аутоиммунное повреждение эритроцитов;
– инфекции, сопровождающиеся гемолизом (сепсис);
– интоксикации организма (отравления мышьяком, свинцом и др.);
– действие змеиного яда;
– побочные эффекты ряда лекарственных препаратов (новобиоцин, йодсодержащие контрасты для проведения холецистографии);
– нарушение конъюгации и экскреции билирубина в печени (желтуха новорожденных).
Таблица 1
Источник
Заболевания,
сопровождающиеся недостаточностью
печени, характеризуются множественностью
и пестротой клинических проявлений,
все многообразие которых может быть
сведено в следующие основные
синдромы:
Клинико-патофизиологические
синдромы:
синдром
желтухи;синдром
холестаза;холемический
синдром;синдром
нарушенного питания;геморрагический
синдром;синдром
портальной гипертензии;отечно-асцитический
синдром;синдром
гепато-церебральной недостаточности;гепато-эндокринный
синдром.
Клинико-биохимическиие
лабораторные синдромы:
иммуно-воспалительный
синдром;синдром
холестаза (экскреторно-биллиарный);синдром
цитолиза;синдром
печеночно-клеточной недостаточности
(гепато-депрессивный).
5.3.1 Синдром желтухи
Желтуха
(от лат. Icterus)
– симптомокомплекс, характеризующийся
желтым прокрашиванием кожи и слизистых
оболочек и связанный с повышенным
содержанием в крови билирубина (свыше
35 мкмоль/л). Желтуха определяется по
желтушному окрашиванию кожи и слизистых
в результате отложения в них желчных
пигментов или по потемнению мочи.
Считается, что для появления видимой
желтухи уровень билирубина крови должен
превысить нормальный, примерно вдвое.
Возникновение
желтухи всегда обусловлено нарушением
обмена билирубина, который образуется
в результате распада гемоглобина
эритроцитов и разрушения гема. Обмен
билирубина осуществляется в несколько
этапов:
– образование
непрямого (свободного) билирубина в
клетках ретикуло-эндотелиальной системы
(РЭС).80% из эритроцитов, 20% из миоглобина
и цитохромов. Ежесуточно распадается
1% эритроцитов и образующих 100-250 мг
билирубина. Образующийся неконъюгированный
билирубин находится в крови в комплексе
с транспортным альбумином;
– захват билирубина
гепатоцитами, отделение его от
транспортного альбумина, диффузия через
мембрану гепатоцита и внутриклеточное
перемещение непрямого билирубина в
эндоплазматический ретикулюм;
– конъюгация
билирубина с глюкуроновой кислотой,
образование прямого (связанного)
билирубина; 15% всего прямого билирубина
образуется в почках, ткани головного
мозга, слизистой оболочки кишки –
внепеченочная конъюгация билирубина;
– экскреция
гепатоцитами прямого билирубина.
Основное количество
билирубина выводится через желчь в
кишечник, а 10% в виде уробилиногена
обратно всасывается и возвращается в
печень. Для развития синдрома желтухи
основными факторами являются избыточное
образование билирубина, нарушения его
захвата и транспорта, накопление в
гепатоцитах, нарушения выведения
билирубина в составе желчи.
В зависимости от
происхождения, локализации патологического
процесса механизмов развития, различают
три основных вида желтух:
Надпеченочную («гемолитическую»);
Печеночную: паренхиматозную (печеночноклеточную), энзимопатическую и холестатическую;
Подпеченочную («механическую»).
Надпеченочная
(гемолитическая) желтуха.
Возникает в результате повышенного
гемолиза эритроцитов и нарушения
метаболизма билирубина и не связана с
поражением печени. Характеризуется
повышенным образованием билирубина.
Причинами, приводящими к такому состоянию,
могут быть гемолитические яды
(фенилгидрозин, мышъяковистый водород,
змеиный яд и др.), врожденные и наследственные
аномалии эритроцитов и гемоглобина,
повреждение эритроцитов различными
токсинами и микроорганизмами, аутоиммунные
повреждения эритроцитов после переливания
несовместимой по групповой принадлежности
крови. Освобождающийся при гемолизе
гемоглобин в результате
окислительно-восстановительной
трансформации превращается в билирубин,
который образуется в таком большом
количестве, что не успевает метаболизироваться
и выделиться печенью. Однако желтуха
надпеченочного (внепеченочного)
происхождения не может быть вызвана
только повышенным образованием
билирубина. Для ее возникновения
необходимо еще понижение секреторной
способности печени. Известно, что
непрямой билирубин является токсичным
веществом. Накопление его в большом
количестве в крови может вызвать
поражение печеночных клеток и тем самым
снизить секреторную желчеобразовательную
способность печени.
Гемолитическаяжелтуха
характеризуется накоплением в крови
большого количества непрямого
(неконъюгированного) билирубина, в связи
с неспособностью печени переводить его
полностью в связанный (прямой,
конъюгированный) билирубин. В кишечник
выделяется много прямого билирубина,
соответственно образуется больше
уробилиногена и появление его в моче,
а также стеркобилина. При гемолитической
желтухе не происходит накопления в
крови желчных кислот и холестерина.
К
группе гемолитических желтух относят
желтуху новорожденных (физиологическую
и патологическую).
Различают
несколько вариантов надпеченочной
желтухи с различными патогенетическим
звеньями:
гемолиз
вследствие повышенного распада
эритроцитов;шунтовая
гипербилирубинемия – при возрастании
образования так называемого шунтового
билирубина из гемоглобина незрелых
форм эритроцитов (например, при
неэффективном гемопоэзе при В12 дефицитной
анемии) или же из гемма таких протеидов,
как миоглобин, цитохромы, каталаза, при
обширных гематомах и инфарктах;при
нарушении плазменного транспорта
билирубина – при разрыве связи между
билирубином и альбумином некоторыми
лекарственными препаратами или же
нарушении образования билирубин-альбуминового
комплекса вследствие снижения уровня
альбуминов в крови.
Печеночная
желтуха.
Среди этой группы различают: паренхиматозную,
холестатическую и энзимопатическую
желтухи.
Развитие
паренхиматозной желтухи обусловлено
повреждением гепатоцитов при некоторых
инфекциях, отравлении фосфором,
хлороформом, мышъяком, ядовитыми грибами,
суррогатами алкоголя, в результате чего
нарушаются процессы захвата (из крови),
конъюгации и выведения (в составе желчи)
прямого и непрямого билирубина. При
этом развивается цитолитический
синдром, приводящий к печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестатическая
желтуха (внутрипеченочный холестаз)
может наблюдаться как самостоятельное
явление, возникающее при нарушении
оттока желчи по внутрипеченочным
желчевыводящим путям, либо как осложнение
цитолитического синдрома, характерного
для повреждения гепатоцита (при биллиарном
циррозе печени, различных типах вирусных
гепатитов).
Энзимопатические
желтухи возникают при наследственных
пигментных гепатозах, при которых
нарушается та или иная фаза внутрипеченочного
обмена билирубина, а функции печени, не
связанные с обменом билирубина, нарушены
незначительно.
Различают
три уровня нарушения внутрипеченочного
обмена билирубина.
Предмикросомальный
– нарушение захвата билирубина гепатоцитом.
Такие
нарушения возникают:
в
результате уменьшения в гепатоцитах
содержания транспортных белков,
обеспечивающих перенос через мембрану
билирубина из крови в клетку (при
белковом голодании);из-за
конкурентного торможения захвата
билирубина (медикаменты);вследствие
генетически детерминированного
нарушения структуры мембраны васкуллярного
полюса гепатоцита.
Микросомальный
уровень – нарушение конъюгации билирубина
с глюкуроновой кислотой в мембране
эндоплазматического ретикулюма
встречаетсяпри
физиологической желтухе новорожденных,
у недоношенных детей, применении ряда
препаратов.
Постмикросомальный
уровень -нарушение экскреции билирубина
из гепатоцита в желчевыводящие пути.Развивается,
в частности, при изменении проницаемости
билиарной части мембраны печеночной
клетки, цитолизе гепатоцитов, разрыве
желчных канальцев, внутрипеченочном
холестазе.
Подпеченочная
(механическая, обструктивная) желтуха.
Развивается
из-за затруднения оттока желчи из печени
в следствие:
механических
препятствий току желчи (нарушение
желчевыделения в результате обтурации
желчных протоков камнями, их сдавление
опухолями, увеличенными лимфоузлами
);дискинезий
желчного пузыря и протоков в результате
нарушения нервной и гуморальной
регуляции.
Повышение
давления в желчных путях выше 250-270
мм.вод.ст. приводит к разрыву желчных
капилляров, наполнению печеночных
клеток желчью и их гибели. Желчь поступает
в лимфатические капилляры, а оттуда в
кровь. Для данного вида желтухи характерно
наличие в крови как прямого
(конъюгированного), так и непрямого
(неконъюгированного) билирубина, а также
содержания всех составных частей желчи,
обладающих токсическими свойствами
(желчные кислоты, холестерин и др.).
Прямой билирубин появляется в крови
результате перерастяжения и разрыва
желчных капилляров, непрямой – нарушения
превращения непрямого в прямой.
Поступление
желчи в кровь обуславливает цвет кожи
и слизистых оболочек, повышение в крови
уровня желчных кислот (холемия), выделение
значительного количества желчных кислот
и билирубина с мочой (холеурия и
билирубинурия), нарастающую
гиперхолестеринемию с отложением
холестерина в коже (формирование
ксантом). Моча становится темного цвета
(цвета пива). При обтурационной желтухе
кал обесцвечен, т.к. желчные пигменты
не поступают в кишечник. Имеет место
гипо- или ахолия – снижение или отсутствие
желчных пигментов в кале.
Важнейшим
проявлением желтухи, позволяющим судить
о ее патогенезе, является повышение
уровня билирубина крови. Различают
прямую и непрямую гипербилирубинемию.
Прямая
гипербилирубинемия
– повышение содержания несвязанного
билирубина (не конъюгированного с
глюкуроной кислотой ) может быть
обусловлена:
повышенным
образованием билирубина (гемолиз,
неэффективный гемопоэз);нарушенным
захватом билирубина гепатоцитами
(наследственные синдромы Жильбера,
Криглера-Найяра и др., конкуренция с
медикаментами, застойная сердечная
недостаточность);нарушением
конъюгации билирубина (наследственные
синдромы , желтуха новорожденных);
Непрямая
гипербилирубинемия
– повышение содержания связанного
билирубина (конъюгированного с
глюкуроновой кислотой), как правило,
вызвана:
нарушением
канальцевой экскреции
(повреждение
гепатоцитов, внутрипеченочный холестаз,
наследственные нарушения транспорта
связанного билирубина – синдромы
Дабина-Джонсона, Ротора);повреждением
желчных протоков
(первичный
билиарный цирроз, опухоли).
Холемический
синдром. В
основе развития данного синдрома лежит
холемия. Холемия (от греч. сhole
– желчь, haima
– кровь, т.е. желчекровие) – повышение
содержания в крови составных частей
желчи. Отмечается как при механической,
так и при печеночной желтухе и связан
с общетоксическим действием компонентов
желчи на нервную систему, сосудодвигательный
центр, водитель сердечного ритма,
сосудистый тонус, кожные рецепторы и
др. Основные проявления:
брадикардия
и гипотония;общая
астения, раздражительность, сменяющаяся
депрессией, сонливость днем и бессонница
ночью, головные боли, повышенная
утомляемость;кожный
зуд.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
ГЛАВА 25. ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ
Печень
– один из основных органов, обеспечивающих гомеостаз организма.
Различные формы патологии печени проявляются признаками недостаточности
функций печени (печёночной недостаточности) или синдрома желтухи.
ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Печёночная
недостаточность – стойкое снижение или полное выпадение одной,
нескольких или всех функций печени, приводящее к нарушению
жизнедеятельности организма.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По
различным критериям (масштаб повреждения, происхождение, скорость
возникновения, обратимость повреждений) выделяют несколько видов
печёночной недостаточности.
• По происхождению:
♦ Печёночноклеточная
(паренхиматозная). Является результатом первичного повреждения
гепатоцитов и недостаточности их функции.
♦ Шунтовая
(обходная). Обусловлена нарушением тока крови в печени и, в связи с
этим, её сбросом (минуя печень) по портокавальным анастомозам в общий
кровоток.
• По скорости возникновения и развития:
♦ Молниеносная, или фульминантная. Развивается в течение нескольких часов.
♦ Острая. Развивается в течение нескольких суток.
♦ Хроническая. Формируется в течение нескольких недель, месяцев или лет.
• В зависимости от обратимости повреждения гепатоцитов:
♦ Обратимая.
Исчезновение признаков печёночной недостаточности наблюдается при
прекращении воздействия патогенного агента и устранении последствий
этого воздействия.
♦ Необратимая
(прогрессирующая). Развивается в результате продолжающегося влияния
причинного фактора или неустранимости патогенных изменений, вызванных
им.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины развития недостаточности печени могут быть собственно пе- чёночными (гепатогенными) и внепечёночными (негепатогенными).
•
Внепечёночные: гипо- и дисвитаминозы, нарушения кровообращения,
гипоксия, хроническая почечная недостаточность, эндокринопатии.
•
Печёночные: наследственная патология печени, дистрофии, гепатиты,
циррозы, расстройства внутрипечёночного кровообращения, холестаз,
паразитарные поражения, опухоли.
Дистрофии печени
наиболее часто развиваются под действием химических веществ (например,
антибиотиков, наркотиков, бензола, этанола, нитрокрасок, ядовитых
грибов).
Гепатиты
Гепатит – воспаление печени. Обычно гепатиты возникают в результате вирусной инфекции или интоксикации.
Вирусные гепатиты –
группа полиэтиологичных вирусных воспалительных поражений печени.
Характеризуются развитием диффузного воспалительного процесса в
печёночной ткани с астеновегетативными и общетоксическими проявлениями,
желтухой, гепатоспленомегалией и рядом внепечёночных поражений (артриты,
узелковые периартерииты, гломерулонефриты и т.д.). В настоящее время
выделяют восемь типов возбудителей вирусного гепатита, обозначаемых
заглавными латинскими буквами, соответственно, от A до G и вирус TTV. Циррозы печени –
хронически протекающие патологические процессы в печени,
характеризующиеся прогрессирующим повреждением и гибелью гепатоцитов, а
также развитием избытка соединительной ткани (фиброзом). Проявляются
недостаточностью функций печени и нарушением кровотока в ней.
Нарушения кровообращения
Наибольшее
клиническое значение имеет развитие портальной гипертензии – стойкого
повышения давления в сосудах системы воротной вены выше нормы (выше 6 мм
рт.ст.). Наиболее частые причины:
♦ цирроз печени;
♦ шистосомоз;
♦ опухоли печени;
♦ гемохроматоз;
♦ блокада
притока крови по портальным сосудам (например, в результате сдавления,
окклюзии, аневризм, тромбозов ствола воротной или селезёночной вены);
♦ препятствие
оттоку крови от печени (например, при сердечной недостаточности; при
тромбозе, эмболии, сдавлении нижней полой вены).
Длительно текущая портальная гипертензия нередко приводит к дистрофии печени и её недостаточности.
ПАТОГЕНЕЗ
Воздействие
фактора, повреждающего гепатоциты, формирует развет- влённую сеть
взаимозависимых и взаимопотенцирующих изменений. Ведущие звенья
патогенеза печёночной недостаточности следующие:
♦ модификация и деструкция мембран гепатоцитов;
♦ активация иммунопатологических процессов;
♦ развитие воспаления;
♦ активация свободнорадикальных реакций;
♦ активация гидролаз.
Перечисленные
факторы вызывают массированное разрушение клеток печени, что приводит к
дополнительному потенцированию воспалительных, иммунопатологических и
свободнорадикальных реакций. Всё это приводит к снижению массы
функционирующей печёночной паренхимы и развитию печёночной
недостаточности.
ПРОЯВЛЕНИЯ
Расстройства обмена веществ
• Белки
♦ Нарушение
синтеза гепатоцитами альбуминов, проявляющееся гипоальбуминемией и
диспротеинемией. Гипоальбуминемия способствует развитию отёков и
формированию асцита.
♦ Торможение синтеза белков
системы гемостаза (проконвертина, проакцелерина, фибриногена,
протромбина, факторов Кристмаса и Стюарта-Прауэр, антикоагулянтных
белков C и S), что приводит к гипокоагуляции белков крови, развитию
геморрагического синдрома.
♦ Снижение эффективности реакций дезаминирования аминокислот.
♦ Подавление
в гепатоцитах орнитинового цикла синтеза мочевины из токсичного для
организма аммиака и повышение его концентрации в крови.
• Липиды
♦ Нарушение
синтеза в печёночных клетках ЛПНП и ЛПОНП, а также ЛПВП нередко
сопровождается развитием липидной дистрофии печени (жирового гепатоза).
♦ Повышение в плазме крови уровня холестерина.
• Углеводы
♦ Подавление гликогенеза и глюконеогенеза.
♦ Снижение эффективности гликогенолиза.
Указанные
расстройства проявляются низкой резистентностью организма к нагрузке
глюкозой: гипогликемией натощак и гипергликемией вскоре после приё- ма
пищи, особенно углеводной.
• Витамины. При
печёночной недостаточности развиваются гипо- и дисвитаминозы (за счёт
нарушения высвобождения из продуктов питания и всасывания в кишечнике
жирорастворимых витаминов; снижения эффективности трансформации
провитаминов в витамины; торможения образования коферментов из
витаминов).
• Минеральные вещества (железо, медь, хром). Например, при гемохроматозе в ткани печени накапливается железо, развиваются гепатомегалия и цирроз.
Нарушение дезинтоксикационной функции печени
характеризуется снижением эффективности процессов обезвреживания в
печени: эндогенных токсинов (фенолов, скатолов, аммиака, путресцина,
кадаверинов, низкомолекулярных жирных кислот, сульфатированных
аминокислот и др.) и экзогенных ядовитых веществ (например,
ядохимикатов, ЛС, токсинов грибов и микробов).
Нарушение желчеобразования и желчевыделения проявляется развитием желтух и нарушений пищеварения.
Печёночная кома
При прогрессирующей печёночной недостаточности развивается кома.
Причины печёночной
комы: интоксикация организма в связи с повреждением и гибелью
значительной массы печени (при печёночнокле- точной, или паренхиматозной
коме) или сбросе крови из системы портальной вены в общий кровоток,
минуя печень (при шунтовой, или обходной коме).
Патогенез. Основные
факторы патогенеза печёночных ком: гипогликемия, ацидоз, дисбаланс
ионов, эндотоксинемия, расстройства кровообращения, полиорганная
недостаточность.
ЖЕЛТУХА
Желтуха
– избыточное содержание в крови, интерстициальной жидкости и тканях
компонентов жёлчи, обусловливающее желтушное окрашивание кожи, слизистых
оболочек и мочи.
Все виды желтух объединены одним
признаком – гипербилирубинемией, от которой зависит степень и цвет
окраски кожи: от светло-лимонной до оранжево-жёлтой, зелёной или
оливково-жёлтой (пожелтение кожи и склер начинается при концентрации
билирубина более 26 ммоль/л).
Метаболизм билирубина
•
Высвобождение гема из гемоглобина, миоглобина и цитохромов. Более
80% гема образуется в результате разрушения эритроцитов и около 20% –
миоглобина и цитохромов.
• Трансформация протопорфирина гема в биливердин. Происходит под влиянием микросомальных оксидаз гепатоцитов.
•
Окисление биливердина с образованием непрямого билирубина.
Непрямой билирубин, циркулирующий в крови, связан с альбуминами и
поэтому не фильтруется в почках и отсутствует в моче.
• Транспорт непрямого билирубина в гепатоциты, где он образует комплекс с белками и глутатион-S-трансферазами.
•
Диглюкуронизация билирубина в гепатоцитах с образованием
растворимого в воде конъюгированного билирубина. Прямой билирубин не
связан с альбумином. В связи с этим он активно («прямо») взаимодействует
с диазореактивом Эрлиха, выявляющим этот пигмент.
• Экскреция конъюгированного билирубина в желчевыводящие пути.
• Трансформация конъюгированного билирубина:
♦ в
уробилиноген (в верхнем отделе тонкого кишечника), всасывающийся в
тонком кишечнике и попадающий по системе воротной вены в печень, где он
разрушается в гепатоцитах;
♦ в стеркобилиноген (в
основном в толстом кишечнике), большая часть которого выделяется с
экскрементами, окрашивая их; другая часть всасывается в кровь
геморроидальных вен, попадает в общий кровоток и фильтруется в почках (в
норме придавая моче соломенно-жёлтый цвет).
КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛТУХ
По
этиопатогенезу различают механическую, паренхиматозную и гемолитическую
желтухи. В клинической практике существует множество терминов,
относящихся к разным заболеваниям, сопровождающимися желтухой. Все
желтухи в зависимости от происхождения подразделяют на две группы:
печёночные и непечёночные.
• Печёночные желтухи (паренхиматозные и энзимопатические) возникают при первичном повреждении гепатоцитов.
•
Непечёночные желтухи первично не связаны с повреждением
гепатоцитов. К ним относятся гемолитические (надпечёночные) и
механические (подпечёночные) желтухи.
Паренхиматозные желтухи
ЭТИОЛОГИЯ
♦ Инфекционные причины: вирусы, бактерии, плазмодии.
♦ Неинфекционные
причины: органические и неорганические гепатотоксические вещества
(например, четырёххлористый углерод, этанол, парацетамол и др.),
гепатотропные АТ и цитотоксические лимфоциты, новообразования.
СТАДИИ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ЖЕЛТУХИ
Характер
и выраженность нарушений функций печени зависит от степени альтерации и
массы повреждённых гепатоцитов. Характер расстройств желчеобразования и
желчевыведения и степень их выраженности на разных этапах (стадиях)
патологического процесса различны.
Первая стадия (преджелтушная)
Причины: в
гепатоцитах снижается активность ферментов, разрушающих уробилиноген;
повреждение мембран гепатоцитов, снижение активности
глюкуронилтрансферазы.
Проявления: уробилиногенемия и уробилиногенурия, увеличение содержания «печёночных» ферментов в крови.
Вторая стадия (желтушная)
Причины. Для
желтушной стадии характерно дальнейшее усугубление альтерации
гепатоцитов и их ферментов. Это приводит к нарушению работы
«билирубинового конвейера». Расстройство этого механизма, в совокупности
с повреждением мембран клеток, обусловливает нарушение
однонаправленного транспорта билирубина. Проявления: выход
прямого билирубина в кровь и развитие билирубинемии, фильтрация прямого
билирубина почками и его экскреция с мочой, попадание компонентов жёлчи в
кровь и развитие холемии.
Третья стадия
Причины: прогрессирующее
уменьшение активности глюкуронилтрансферазы гепатоцитов приводит к
нарушению трансмембранного переноса конъюгированного билирубина в
гепатоциты и торможению процесса глюкуронизации билирубина.
Проявления
♦ Нарастание уровня непрямого билирубина в крови.
♦ Уменьшение содержания в крови прямого билирубина (как результат подавления реакции глюкуронизации).
♦ Снижение концентрации стеркобилиногена в крови, моче и экскрементах.
♦ Уменьшение
содержания уробилиногена в крови и, как результат – в моче. Является
результатом малого поступления прямого билирубина в желчевыводящие пути и
кишечник.
♦ Усугубление повреждения структур и
ферментов гепатоцитов с нарастанием холемии, сохранением ферментемии и
гиперкалиемии, прогрессированием печёночной недостаточности, что чревато
развитием комы.
Энзимопатические желтухи
Различают энзимопатические желтухи наследуемые (первичные) и приобретённые (вторичные)
•
Первичные энзимопатии развиваются при генных дефектах ферментов и
белков, обеспечивающих метаболизм пигментного обмена в гепатоцитах.
Существует несколько нозологических форм, относящихся к этой группе
желтух: синдром Жильбера (семейная негемолитическая желтуха), синдром
Дабина-Джонсона, синдром Криглера-Найяра, синдром Ротора и другие.
•
Приобретённые (вторичные) нарушения свойств ферментов,
участвующих в метаболизме жёлчных пигментов и синтезе компонентов
мембран гепатоцитов развиваются вследствие интоксикации организма
(например, этанолом, четырёххлористым углеродом, парацетамолом,
хлорамфениколом), инфекционных поражений печени (например, вирусами);
повреждений гепатоцитов АТ, цитотоксическими лимфоцитами и макрофагами.
Внепечёночные желтухи ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Причины
♦ Внутри- и внесосудистый гемолиз эритроцитов.
♦ Гемолиз эритроцитов и их предшественников в костном мозге.
♦ Синтез неконъюгированного билирубина из негемоглобинового гема в печени, костном мозге.
♦ Образование избытка неконъюгированного билирубина при инфаркте органов, скоплении крови в тканях, органах, полостях тела.
Проявления
♦ Признаки повреждения гепатоцитов: симптомы печёночной недостаточности, присоединение паренхиматозной желтухи.
♦ Признаки гемолиза эритроцитов: анемия, гемическая гипоксия, гемоглобинурия, уробилиногенемия и уробилиногенурия, повы-
шение в крови концентрации неконъюгированного билирубина, увеличение концентрации стеркобилиногена в крови, моче, кале.
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Этиология
Механическая
желтуха развивается при стойком нарушении выведения жёлчи по жёлчным
капиллярам (что приводит к внутрипечёноч- ному холестазу), по жёлчным
протокам и из жёлчного пузыря (с развитием внепечёночного холестаза).
Причинные факторы:
♦ Закрывающие желчевыводящие пути изнутри (например, конкременты, опухоли, паразиты).
♦ Сдавливающие
жёлчные пути снаружи (например, новообразования головки поджелудочной
железы или большого дуоденального сосочка; рубцовые изменения ткани
вокруг желчевыводящих путей; увеличенные лимфатические узлы).
♦ Нарушающие тонус и снижающие моторику стенок желчевыводящих путей (дискинезии).
Патогенез. Указанные
факторы обусловливают повышение давления в жёлчных капиллярах,
перерастяжение (вплоть до микроразрывов) и повышение проницаемости
стенок желчеотводящих путей, диффузию компонентов жёлчи в кровь. При
этом развивается билиарный гепатит.
Проявления механической желтухи
Для механической (подпечёночной, застойной, обтурационной) желтухи характерно развитие холемии и ахолии.
• Синдром холемии (желчекровия)
– комплекс расстройств, обусловленных появлением в крови компонентов
жёлчи, главным образом жёлчных кислот (гликохолевой, таурохолевой и
др.), прямого билирубина и холестерина. Признаки холемии:
♦ Высокая
концентрация конъюгированного билирубина в крови (с развитием желтухи)
и, как следствие – в моче (придает моче тёмный цвет).
♦ Избыток
холестерина поглощается макрофагами и накапливается в виде ксантом (в
коже кистей, предплечий, стоп) и ксантелазм (в коже вокруг глаз).
♦ Зуд кожи вследствие раздражения жёлчными кислотами нервных окончаний.
♦ Артериальная
гипотензия вследствие снижения базального тонуса ГМК артериол,
уменьшение адренореактивных свойств рецепторов сосудов и сердца,
повышения тонуса блуждающего нерва под действием жёлчных кислот.
♦ Брадикардия вследствие прямого тормозного влияния жёлчных кислот на клетки синусно-предсердного узла.
♦ Повышенная
раздражительность и возбудимость пациентов в результате снижения
активности тормозных нейронов коры больших полушарий под действием
компонентов жёлчи.
♦ Депрессия, нарушение сна и бодрствования, повышенная утомляемость (развивается при хронической холемии).
Синдром ахолии –
состояние, характеризующееся значительным уменьшением или прекращением
поступления жёлчи в кишечник, сочетающееся с нарушением полостного и
мембранного пищеварения. Признаки ахолии:
♦ Стеаторея
– потеря организмом жиров с экскрементами в результате нарушения
эмульгирования, переваривания и усвоения жира в кишечнике (обусловлена
дефицитом жёлчи).
♦ Дисбактериоз.
♦ Кишечная
аутоинфекция и интоксикация вследствие отсутствия бактерицидного и
бактериостатического действия жёлчи. Это способствует активации
процессов гниения и брожения в кишечнике и развитию метеоризма.
♦ Полигиповитаминоз
(в основном, за счёт дефицита витаминов A, D, E и K). Дефицит
жирорастворимых витамин