Синдром круглого глаза после блефаропластики

На один и тот же вопрос отвечают пластические хирурги, специализирующиеся на омолаживающих операциях. Цель опроса – показать, когда (и почему) мнения у хирургов разные, а когда других вариантов у хороших докторов нет.

Сегодняшний вопрос: “”Круглый глаз” после блефаропластики: в чем причина и как исправить? “

Ответ Гурьянова Роберта Андреевича:
Округление глаза после блефаропластики – это подтягивание края нижнего века вниз. Самая крайняя степень – эктропион, выворот нижнего века.

Причины могут быть различными: избыточное иссечение кожи при блефаропластике, низкий тонус нижнего века и недостаточное укрепление века во время операции, снижение тонуса круговой мышца глаза после операции (такое округление скорее всего пройдет само), послеоперационные рубцовые процессы в различных тканях нижнего века после операции.

Профилактика: адекватная хирургическая тактика и максимально атравматичная техника операции, пристальное наблюдение при наличии рисков (и без) округления в послеоперационный период.

Если это рубцевание, то исправить можно как в первые 2 недели после операции (вытягивание на держалках, массаж, инъекции дипроспана), так и хирургически – в более поздние сроки проводится ревизия.

Наиболее неприятно округление вследствие иссечения избыточного количества кожи нижнего века. В данном случае может помочь только пластика с применением свободного кожного лоскута. И очень хорошо, если не была сделана верхняя блефаропластика и этот лоскут можно забрать из наиболее удачной для реконструкции области.

Ответ Якимца Валерия Григорьевича:
Эффект круглого глаза – одно из осложнений после проведения верхней и нижней блефаропластики.
Возникает при неправильно выбранной тактике операции, при чрезмерном удалении тканей и неправильном наложении швов и агрессивном рубцевании. Также в зоне риска находятся пациенты с восточным разрезом глаз за счёт анатомических особенностей.

Изначально круглые глаза, к сожалению, располагают к подобному осложнению. Поэтому таких пациентов необходимо оперировать крайне внимательно и аккуратно.

Круглый глаз — очень неприятное осложнение, которое, к сожалению, в некоторых случаях не поддается полной коррекции.

Мы постоянно выполняем вторичные и даже третичные операции пациентам, которые обращаются к нам с подобными проблемами. По мере наших возможностей стараемся исправлять результаты ранее неудачно проведенных операций максимально большому количеству пациентов, которые приезжают к нам.

Ответ Тумакова Глеба Игоревича:
Бывает разное строение глазного яблока и глазницы. Например, у одних пациентов глаз изначально более круглый, чем у других. Это мы изменить не можем.

Но иногда эффект округления глаза возникает, когда во время блефаропластики хирург устанавливает шов на уровне глаза и не уводит его дальше, в коротком разрезе. Это визуально округляет глаз, он становится некрасиво круглым. Связано исключительно с техникой операции. Исправить это уже практически невозможно.

Ответ Егоровой Марии Владимировны:
Круглый глаз возникает при неправильном подходе к блефаропластике, при неверном иссечении кожи и мышцы. Это неправильная техника операции.

Но иногда пациенты называют круглым глазом ситуацию, когда удаляется определенный объем жировой клетчатки над глазом. В таком случае ошибки нет, просто пациент недопонял, какой результат он получит в итоге.

Исправить круглый глаз можно, но только если сохранился избыток кожи. Надо просто провести этот разрез технически правильно. Всё зависит от ситуации, с каждой надо разбираться отдельно.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Ответ Екимова Станислава Вадимовича:
Чтобы избежать такого серьёзного осложнения, как эффект круглых глаз после блефаропластики, во-первых, нельзя полностью удалять жировые пакеты. Их необходимо, если это требуется, перераспределить. Если жировые пакеты очень большие, то частично их можно удалить, но ни в коем случае не полностью.

Во-вторых, нельзя экстремально удалять кожу на верхних веках, в каждом конкретном случае требуется точный предоперационный расчёт.

И третье условие: точная и грамотная работа с круговой мышцей глаза. Опять же, в каждом случае манипуляции с ней будут разные, но самое главное – по возможности, необходимо максимально сохранить её объём. Игнорирование этих важных моментов во время хирургического вмешательства может привести к эффекту круглых глаз.

Вероятность достижения успеха при коррекции «круглого глаза» несомненно зависит от исходного состояния, от целостности и сохранения периорбитальных структур, которые, возможно, пострадали в результате неудачно выполненной операции. Всё зависит от исходного состояния, но, как правило, для коррекции осложнения потребуется более расширенный комплекс хирургических манипуляций, затрагивающих не только периорбитальную область, но и средние отделы лица.

Ответ Гаврильченко Алексея Сергеевича:
Вероятность формирования круглого глаза связана с агрессивной блефаропластикой, направленной на максимальное удаление жира и кожно-мышечного лоскута на верхнем веке, и агрессивного удаления кожи в области нижнего века, которое зачастую вовсе не показано.

Корректировать такой глаз часто приходится с помощью эндоскопической подтяжки верхней трети лица. Также возможен липофилинг верхнего века (с целью возвращения утерянного объема).

Что касается нижнего века, тут порой необходима подтяжка средней зоны лица, чтобы поддержать веко за счёт восполнения объёма средней зоны лица.

Ответ Николаевой Елены Викторовны:
Округление нижнего или верхнего века часто случается в результате изолированной блефаропластики. Факторами, повышающими вероятность этого осложнения, являются:
– выраженные возрастные изменения, касающиеся всех зон лица;
– выраженные гравитационные изменения в средней трети у пациентов с тяжелыми лицами;
– сниженный тонус мягких тканей в зоне нижнего века;
– выбор хирурга в пользу классических методик: удаление жировых пакетов вместо перераспределения, чрескожный доступ на нижнем веке вместо трансконъюнктивального, агрессивная работа с тканями пациента.

Исправить округление глаз, получившееся в результате операции, крайне сложно, и пациенту необходимо помнить о том, что мы не возвращаем все «как было», а избавляемся от последствий перенесенного вмешательства.

Восстановить опорность круглого нижнего века поможет эндоскопия средней трети лица, когда мы тяжелые ткани щеки перемещаем в более высокое положение, и тем самым создаем «фундамент» для тонкого, ослабленного, растянутого нижнего века, т.к. отслойка происходит в более глубоких слоях, через височный и внутриротовой доступы. Круговая мышца глаза в области нижнего века остается интактной, тем самым мы не компрометируем и без того ослабленный тонус нижнего века.

Если мы говорим про округление верхнего века, то здесь я в первую очередь ищу возможность перераспределения оставшихся жировых пакетов. Если это невозможно, то рассматриваем липофилинг данной зоны. Для повышения приживаемости свободного жирового трансплантата, я добавляю в жир плазму, обогащенную тромбоцитами. Если округление верхнего века произошло и в том числе из-за опущения хвоста брови, то мы поднимаем ее эндоскопически, тем самым, как бы «раскрывая» и «вытягивая» глаз в косо-горизонтальном направлении.

На данном фото представлен результат вторичной операции по устранению стигм оперированного вида. Была выполнена эндоскопическая периорбитопластика с перераспределением оставшихся жировых пакетов верхних и нижних век.

Фото кликабельно.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Одна из серьезных и, к сожалению, не редких проблем после блефаропластики – выворот нижнего века («круглый глаз», «глаза спаниеля»). Когда после операции нижнее веко опускается и между его краем и радужной оболочкой появляется белая полоска – склера.

Получить такое осложнение легко, а вот избавиться от него крайне сложно. Поэтому, чтобы не попасть в безвыходную ситуацию, надо до операции разобраться, что может привести к такому эффекту. Об этом расскажут пластические хирурги нашего сообщества.

Фирсов Андрей Валентинович, Москва: «Множество факторов влияет на возможность такого осложнения. Первая группа факторов – анатомические. Например, при так называемом отрицательном векторе орбиты, когда передний край роговицы выступает вперед по сравнению с тканями нижнего века.

В группе риска также находятся пациенты с большими крупными глазами. А также пациенты с экзофтальмом («пучеглазие» в народе), когда за счет заболеваний щитовидной железы глазное яблоко поддавливается кпереди.

И плюс влияет тонус придаточного аппарата глаза: тонус круговой мышцы, тонус и длина хряща, прочность кантальных связок – масса нормальных анатомических факторов.

Есть ряд пациентов, у которых без каких-либо операций присутствует «круглый глаз», то есть склеральный взгляд. Но в таких случаях, когда это с детства, не бывает функциональных нарушений: нет сухости, нет слезотечения. Как правило, организм к этому адаптируется. А вот когда склеральный взгляд появляется после операции, возникают и функциональные проблемы.

Вторая группа факторов – ошибки хирурга во время операции. Сюда можно отнести нарушение техники операции, когда кантальная связка мобилизуется, но не фиксируется. И чрезмерно агрессивную хирургическую тактику: избыточное иссечение кожи, мобилизация очень тонкого кожного лоскута, потому что кожа очень сильно сокращается. Даже выполнение изолированной нижней блефаропластики при наличии каких-то еще анатомических предрасположенностей может привести к появлению круглого глаза.

Третья группа – это послеоперационные осложнения. Присоединение воспалительных процессов и перихондрит хряща тоже могут вызывать повышенное рубцевание, формирование фиброзных инфильтратов в подглазничной области, что тоже может привести к укорочению длины нижнего века и появлению склерального глаза.

А если присутствует несколько факторов, соответственно, риск этого осложнения куда выше».

Левицкая Мария Григорьевна, Санкт-Петербург: «Если не говорить о нарушении техники и избыточном иссечении кожи, которое может привести к округлению глаз, то существуют пациенты с очень высокой предрасположенностью к такому осложнению.

Угроза круглого глаза появляется у некоторых пациентов с течением времени и обусловлена особенностями анатомии лица и возрастными изменениями. Наружный уголок глаза опускается ниже внутреннего (в норме у молодых людей наружный угол глаза находится на одном уровне или на 2-3 мм выше внутреннего). Нижнее веко становится слабым, снижается его тонус и опорность, оно не плотно прилежит к глазному яблоку, немного отходит вперед и провисает, его как бы тянет вниз. При взгляде прямо видны немного развернутые реберные края нижних век. В результате глаза кажутся немного выпуклыми, округленными и видна белая полоска склеры между роговицей и ресничным краем нижнего века, что при прогрессировании может вызвать выворот нижних век.

Все эти изменения обусловлены:
– снижением эластичности и растяжением нижнего века, т.е. его удлинением по горизонтали вследствие растяжения кантальных связок (преимущественно латеральной);

– снижением тонуса круговой мышцы глаза и смещение ее ниже края хрящевой (тарзальной) пластинки;

– ослабления или отрыва круговой мышцы глаза, отвечающей за сокращение нижнего века с возрастом или вследствие травмы;

– возрастного западения глаз, связанного с атрофией ретробульбарной (позадиглазной) жировой клетчатки (старческий энофтальм).

Помимо внешних признаков существуют тесты для определения снижения эластичности нижнего века: необходимо оттянуть центральную часть нижнего века книзу и отпустить. В норме оно должно сразу же вернуться в исходное положение. Если этого не происходит, нижнее веко можно оттянуть более чем на 6 мм и оно медленно, нехотя возвращается в исходное положение – у пациента присутствует слабость нижнего века.

Так же риск округления глаза после блефаропластики значительно усиливается при наличии у пациентов отрицательного вектора. Вектором, в данном случае, называют линию, соединяющую щеку и наиболее выступающую точку глазного яблока. Вектор является отрицательным, если орбитальный край плоский, сглаженный и глаз относительно него выступает вперед, в таком случае нижнее веко не будет опорой для глаза. И наоборот, если нижняя стенка орбиты более выпуклая по отношению к глазному яблоку говорят о положительном векторе и нижнее веко в таком случае будет опорой для глаза.

У пациентов с отрицательным вектором и слабым нижним веком высокая вероятность округления глаза. В таких случаях нижнюю блефаропластику необходимо сочетать с кантопексией и/или эндоскопическим лифтингом средней зоны для укрепления и придания опорности нижнему веку».

Не является публичной офертой. Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Главная » Блефаропластика » Осложнения

Многие пациенты хотят побыстрее увидеть изменения в своем внешнем виде почти сразу после выполненной пластической операции, не учитывая скорость рассасывания отеков, синяков и персональных особенностей заживления поврежденных тканей. Между тем, такие промежуточные результаты могут стать следствием серьезного стресса для впечатлительного человека.

Разные по размеру глаза после блефаропластики – частый повод для волнения на момент периода реабилитации. Обычно такое состояние охарактеризовано изменениями в форме или ровном расположении век, причем это может быть как нормальное явление, так и осложнение. Нужно ли при образовании любых неровностей бросаться в панику и готовиться к повторной пластике? Давайте узнаем вместе.

Вероятные побочные признаки

Любая операция приводит к деформации тканей, из-за чего могут появиться побочные признаки, которые иногда называют временными осложнениями. Синяки возникают из-за травмирования сосудов. Для восстановления небольшого кровотечения достаточно приложить холод к веку. Если синяк большой, то нужно срочно обратиться к доктору и выполнить повторную блефаропластику верхних или нижних век.

При блефаропластике часто появляются маленькие отеки. Согласно многочисленным отзывам они становятся меньше через 2 дня, а полностью уходят в течение 4 недель. Если период восстановления составляет 2 месяца, необходимо использовать специальные противоотечные средства. К другим небольшим осложнениям принято относить слезоточивость.

Ситуации, когда она сохраняется в течение длительного времени, объясняются сужением каналов из-за рубцевания, что требует коррекции с помощью зонда. Иногда может наблюдаться аллергическая реакция на шовный материал или обезболивающее лекарство. В таком случае показан прием антигистаминных средств.

Правда ли, что после блефаропластики веки выглядят «неживыми», а нижнее веко может отвиснуть?

Все зависит от мастерства и опыта врача. Наш хирург провел множество операций за последние годы и этот опыт – лучшая гарантия того, что блефаропластика будет выполнена с полным сохранением нормального состояния век.

Иссекаются лишь излишки кожи. Слишком больших фрагментов кожи врач не отрежет, этого опасаться не стоит. Сразу после операции внешний вид может вас действительно немного ужаснуть – поскольку, скорее всего, будут присутствовать синяки и отеки. Из-за этих же отеков поначалу может казаться, что веко «стянуто», находится в неестественном положении. Но эти ощущения проходят, как только заканчивается период адаптации, а отеки исчезают.

Популярные осложнения

Так как блефаропластика считается хирургическим вмешательством, она предполагает длительный период восстановления. Если отеки и маленькие гематомы на веках со временем уходят, то другие последствия нуждаются в лечении:

• эктропион – это оттягивание нижнего века, из-за чего становится заметной слизистая оболочка. В некоторых ситуациях выворот бывает двойным. Удалить такой дефект помогает постоянный массаж. Если оттягивание слишком сильное, необходима хирургическая коррекция;
• блефароптоз – редкое осложнение. Чаще всего он встречается у пациентов в возрасте. Речь идет об опущении верхнего века. Для восстановления нормальной работы мышцы необходимо сделать операцию;
• если была выполнена неудачная блефаропластика, то может возникнуть ретробульбарная гематома. В такой ситуации за глазным яблоком скапливается кровь. При этом пациенты ощущают дискомфорт и боль, а глазное яблоко выпячивается наружу. Чтобы не было серьезных проблем со здоровьем, необходима офтальмологическая операция;
• после блефаропластики часто встречается синдром сухого глаза. Его главными признаками считаются слезоточивость, сухость и ощущение песка в глазах. Если была сделана блефаропластика нижних или верхних век, то риск появления такого осложнения повышается;
• иногда встречается асимметрия глаз. К ней приводит появление келоидных рубцов или неровно наложенные швы на веках. Если у пациента врожденная асимметрия, то после хирургического вмешательства такой косметический дефект может усугубить проблему;
• если на момент процедуры условия были нестерильными или пациент не выполнил рекомендации хирурга, то может образоваться воспалительный процесс. Для его устранения нужно принимать антибиотики и капать специальные глазные капли.

Рекомендуем: Как убрать уплотнения на нижнем веке после блефаропластики?

Чтобы уменьшить риск появления таких осложнений, необходимо тщательно выбрать хирурга. Перед операцией нужно правдиво рассказать о наличии заболеваний и перечислить препараты, которые применялись в последнее время.

Осложнение или нет? Время, за которое глаза должны прийти в норму

Скорость, с которой осуществляется период восстановления тканей после травмирования, у разных людей разная. Существует проверенная на практике общая схема реабилитации, на которую можно опираться и в случае выраженного отклонения от нее – проконсультироваться со своим доктором.

Первые 10-14 дней после операции

В это время лучше вообще не смотреть на себя в зеркало. Отек тканей уходит медленно и неравномерно. Синяки имеют ярко выраженный цвет. швы на веках могут находиться на различных уровнях, лишний раз показывая отличия в размерах глаз. Но все эти неприятности не являются физиологическим отклонением. Повода для расстройства нет: скорее всего, причина в неравномерной отечности. Факторы, которые способствуют ее образованию:

• сон лежа на боку или на спине, когда голова повернута на одну сторону;
• анатомические особенности расположения вен и лимфатических сосудов, что характеризует различную скорость оттока лишней жидкости из тканей;
• неравномерное травмирование тканей, в итоге отечность на одной из сторон будет больше;
• работа в наклонном положении и поднятие тяжелых предметов;
• несоблюдение рекомендаций доктора касательно питьевого баланса;
• время от 2 недель до 2 месяцев после подтяжки век.

На 2-3 неделе отеки начинают интенсивно рассасываться. Это не означает, что глазные щели сразу же получат идеальную симметрию. Но в норме веки должны постепенно становиться ровными. Если правый глаз становится все более похожим на левый, лишняя вода уходит, а на коже вокруг глаз нет больших складок и валиков – значит, все хорошо, необходимо лишь набраться терпения и дать тканям максимально восстановиться.

По завершении второго месяца становится ясно, была асимметрия спровоцирована отеком или другими причинами, которые могут приводить к образованию длительного дефекта. Если результат на этом этапе реабилитации не удовлетворяет, нужно обратиться к своему доктору, чтобы:

• пройти диагностику на выявление более серьезных осложнений (симптомы птоза, проблемы с мимическими мышцами);
• если все хорошо – получить рекомендации касательно ухода за веками.

Обычно для быстрого заживления врачи назначают мануальные и физиотерапевтические процедуры. Но самостоятельно делать себе массаж век или записываться в салон на аппаратную косметологию не рекомендуется. Такая самостоятельность может не дать результата и даже навредить. Лучше, чтобы косметолог работал в тесном контакте с вашим пластическим хирургом, тогда и результат будет положительным.

Время от 2 до 6 месяцев после пластики

Именно в этот период становится ясно – или хирургическое воздействие прошло успешно, или глаза так и останутся разными: один широкий, другой – узкий. Проблемными являются следующие явления:

• асимметричный разрез глаз: к примеру, один миндалевидный, а второй – круглый, или одна щель намного уже другой;
• верхние или нижние веки находятся на разном уровне, или с одной из сторон слово прилегают к глазному яблоку, не открываются или не закрываются полностью;
• складка над ресничным краем верхнего века более глубокая или находится намного выше, чем с другой стороны;
• глаза на одной стороне смотрятся более отечными, чем на другой, вокруг присутствует деформация кожи, которой нет на веках с противоположной стороны;
• в прооперированном месте есть видимые или наощупь уплотнения;
• в состоянии покоя веки одинаковые, а при улыбке заметна сильная асимметрия: с одной из сторон меняется размер или форма глаза, образуются кожные складки.

Рекомендуем: Какие осложнения могут быть после блефаропластики?

При этом делать какие-либо выводы нужно не раньше, чем через 4-6 месяцев. Чтобы оценить реальный дефект, нужно сделать несколько фотоснимков при разном освещении и с разных сторон, поэкспериментировать с декоративной косметикой и задать вопросы близким людям, которые дадут свою объективную оценку.

Варианты устранения последствий

Если операция была проведена неудачно, нужно срочно найти хорошего хирурга, который бы грамотно устранил последствия. Сделать это можно с помощью повторной блефаропластики. Естественно, для этого главное найти квалифицированного хирурга и клинику с хорошей репутацией. Хирург должен осмотреть пациента и выполнить коррекцию в соответствии со всеми индивидуальными особенностями.

Во многих ситуациях можно обойтись без повторного хирургического вмешательства, об этом свидетельствуют многие отзывы. Так, назначается лечение на основе медикаментов, включая прием антибиотиков. Иногда проводятся физиотерапевтические процедуры, массаж и лимфодренаж.

Увы, блефаропластика не всегда гарантирует хорошие результаты. В такой ситуации придется записываться на повторную операцию. Чтобы снизить вероятность появления неприятных последствий и вообще принять правильное решение о необходимости операции, необходимо ознакомиться с отзывами людей, которые сталкивались с осложнениями.

Как предотвратить последствия?

Чтобы не пожалеть о выполненной процедуре, нужно предварительно изучить особенности выполнения операции и протекания периода восстановления, а также почитать отзывы пациентов. Хирург, который не первый год занимается блефаропластикой, должен хорошо знать свое дело и учитывать вероятные последствия. Это крайне важно, ведь кожа век хрупкая, а значит, удалить повреждения будет нелегко.

Важно добавить, что некоторые осложнения могут проходить сами по себе, а другие потребуют повторного хирургического воздействия. Если такую коррекцию сделать неграмотно, то результата блефаропластики не будет видно.

Чтобы все прошло успешно, необходимо после операции наложить охлаждающую повязку. Это поможет полностью устранить боль и уменьшить отечность. На протяжении всего дня нужно соблюдать строгий постельный режим и лежать на спине. Обычно пациентов отправляют домой на вторые сутки после операции. На момент восстановления нужно выполнять следующие рекомендации:

• перестать есть твердую, острую и очень соленую пищу, а также жевательную резинку;
• принимать только те препараты, которые были назначены пластическим хирургом;
• на момент периода восстановления отказаться от курения;
• наносить на лицо макияж только через 10 дней;
• не находиться долгое время на солнце.

Рекомендуем: Как лечить сухой глаз после блефаропластики?

Каждый человек имеет свои персональные особенности, а значит, послеоперационные требования и рекомендации будут отличаться. После операции нужно систематически посещать доктора. Это помогает вовремя обнаружить появление осложнений и устранить их.

Миф 3: блефаропластика меняет форму глаз

Это, безусловно, сказка. Блефаропластика является одной из старых операций. Пластические хирурги практикуют ее более полувека. Да, у некоторых хирургов по окончании операции получается скругленная форма глаз при коррекции нижнего века. Но это говорит только о низкой квалификации специалиста, плохих навыках работы, нехватке опыта. У квалифицированного специалиста изменения формы глаз не случается никогда. Все просто – важно тщательно выбирать опытного хирурга.

Рекомендуем: Что делать при асимметрии глаз после блефаропластики?

Безоперационные способы – альтернатива хирургическому вмешательству

Есть несколько безоперационных способов блефаропластики, они имеют существенные достоинства перед хирургическими. При использовании безоперационного способа пациент гораздо меньше подвергается риску осложнений. Способы выбираются исходя из степени выраженности проблемы. Среди них можно отметить следующее:

• инъекционные;
• аппаратные;
• термолифтинг;
• ультразвуковой смас-лифтинг;
• термаж.

Каждый из них имеет свои минусы и преимущества, но в сравнении с хирургическими способами, достоинств намного больше. Безоперационные способы имеют следующие достоинства:

• все процедуры безболезненные;
• точное влияние на проблемный участок;
• моментальный эффект;
• отсутствие травматизма;
• безопасность.

Среди минусом можно выделить лишь то, что после процедуры может наблюдаться отечность век. Для получения нужного и заметного эффекта нужно пройти несколько курсов, которые в дальнейшем необходимо систематически повторять.

Опасные и устаревшие методики: Нити, Увеличение губ, Подтяжка лица, Блефаропластика

Заголовок Опасные и устаревшие методики: Нити, Увеличение губ, Подтяжка лица, Блефаропластика

Заголовок Осложнения после блефаропластики: чего бояться пациенту?

Заголовок (1566) МОЯ БЛЕФАРОПЛАСТИКА, ЧТО Я ПЕРЕЖИЛА ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Оцените статью:

Похожие записи
• Могут ли образоваться провалы под глазами после блефаропластики?
• Как заживают рубцы после блефаропластики?
• Как исправить эффект круглого глаза после блефаропластики?
• Как убрать уплотнения на нижнем веке после блефаропластики?
• Почему после блефаропластики образовались шишки?
• Что делать, если после блефаропластики разные глаза?

( 2 оценки, среднее 4.5 из 5 )