Синдром круглого пронатора что это такое
Синдром круглого пронатора. Передний межкостный синдром.
– Анатомия и этиология синдрома круглого пронатора. Синдром круглого пронатора предполагает наличие компрессии срединного нерва в области предплечья, где он проходит между двумя головками круглого пронатора. Эта патология встречается редко и, как правило, возникает у лиц, которым по роду их деятельности приходится совершать повторяющиеся движения, связанные с пронацией предплечья. Такие движения или гипертрофия круглого пронатора могут вызывать компрессию срединного нерва. Другими возможными причинами этого заболевания могут быть фиброзный тяж от круглого пронатора к поверхностному сгибателю пальцев.
– Клиническая картина синдрома круглого пронатора. Доминирующим симптомом является боль по ладонной поверхности предплечья. Иногда наблюдается слабость короткой мышцы, отводящей большой палец, и симптомы нарушения чувствительности в зоне иннервации срединного нерва. Сила самой мышцы круглого пронатора сохраняется. При обследовании могут выявиться болезненность в зоне расположения круглого пронатора и признак Tinel над этой мышцей.
– Диагноз синдрома круглого пронатора ставится преимущественно на основании клинических данных. Результаты ЭДИ часто нормальные, но иногда может наблюдаться замедление СПНВ срединного нерва в сегменте предплечья.
Передний межкостный синдром
– Анатомия и этиология переднего межкостного синдрома. Эта относительно редкая патология срединного нерва включает компрессию передней межкостной ветви срединного нерва в области предплечья, как правило, фиброзным тяжем от круглого пронатора или поверхностных сгибателей пальцев. Это заболевание могут вызвать также другие аномалии предплечья или травма предплечья. Передний межкостный нерв является исключительно двигательным нервом, иннервирующим длинный сгибатель большого пальца, сгибатель I и II пальцев и квадратный пронатор.
– Клиническая картина переднего межкостного синдрома включают боль в предплечье и локте в комбинации с недостаточностью сгибания дистальных фаланг большого пальца, указательного и среднего пальцев или недостаточностью некоторых из этих функций. Больные замечают неспособность соединить вместе большой и указательный пальцы, но в большинстве своем не жалуются на недостаточность пронации, поскольку круглый пронатор — основная мышца, участвующая в пронации — не вовлекается в патологический процесс.
– Диагноз переднего межкостного синдрома устанавливается на основании вышеупомянутых клинических данных и результатов ЭДИ. Исследования СПНВ срединного нерва нормальные, т. к. п. interosseus anterior (AIN) не иннервирует мышцу, в которой определяется скорость проведения импульса по срединному нерву, а чувствительные волокна срединного нерва не проникают в AIN. ЭМГ выявляет потенциалы фибрилляции в одной или нескольких вышеперечисленных мышцах, иннервируемых AIN. Когда AIN вызывает слабость m. flexor pollicis longus (FPL), ЭМГ чрезвычайно полезна при проведении дифференциальной диагностики между частичным синдромом AIN и разрывом сухожилия FPL.
Синдром локтевого канала
– Анатомия и этиология синдрома локтевого канала. Наиболее частой причиной ущемления локтевого нерва в области локтя является его компрессия в локтевом канале. Дно канала формируется средней связкой локтя, а его крышей является апоневроз мышцы локтевого сгибателя кисти. Локтевой нерв проходит через это пространство, а затем под локтевым сгибателем кисти. Давняя травма локтя, с переломом или без него, предрасполагает к позднему развитию нейропатии в области локтевого сустава в результате ущемления нерва (поздний паралич локтевого нерва). Однако у многих пациентов нейропатия локтевого нерва развивается в результате его компрессии в локтевом канале без предшествующей травмы. Повторяющиеся движения в локтевом суставе или длительное сгибание в локтевом суставе могут явиться предрасполагающими факторами.
– Клиническая картина синдрома локтевого канала включает жалобы на нарушение чувствительности в локтевом отделе кисти (пятый палец и медиальная часть четвертого пальца) и в части кисти и запястья, иннервируемой локтевым нервом. Чувствительные расстройства могут заключаться в снижении чувствительности, появлении парестезии и боли. Боль может возникать в медиальной части предплечья и локтя. Отмечается слабость межкостных мышц, малой мышцы, отводящей пальцы, мышцы, приводящей большой палец, и короткого сгибателя большого пальца. При хронической слабости может наблюдаться атрофия мышц и развитие деформации кисти по типу «когтистой кисти». Чаще всего сила локтевого сгибателя кисти сохраняется. Для постановки диагноза нейропатии локтевого нерва необходимо, чтобы сила мышц, иннервируемых срединным и лучевым нервами (С8-Т1), была нормальной.
– Диагноз синдрома локтевого канала устанавливается на основании характерного анамнеза, данных объективного обследования и результатов ЭДИ. При нейропатии локтевого нерва в области локтевого сустава может наблюдаться снижение МПД и ПДЧН локтевого нерва. Могут быть признаки блокады проведения в двигательных волокнах, которая может локализоваться в локтевой области. СПН локтевого нерва может быть замедлена при прохождении через локоть. EMG-исследование выявляет потенциалы фибрилляции и/ или патологические двигательные единичные потенциалы (MUPs) в мышцах кисти, иннервируемых локтевым нервом. Как правило, в локтевом сгибателе кисти потенциалы фибрилляции не наблюдаются, за исключением случаев, когда двигательная часть нерва, иннервирующая эту мышцу, тоже сдавлена.
– Вернуться в оглавление раздела “Неврология.”
Оглавление темы “Радикулопатии. Ущемления. Синдромы ущемления.”:
1. Поясничная радикулопатия. Причины и признаки поясничной радикулопатии.
2. Анамнез поясничной боли. Объективное обследование при поясничной боли.
3. Дифференциальный диагноз поясничной боли. Диагностический подход при поясничной боли.
4. Лечение поясничной боли. Принципы лечения поясничной боли.
5. Боли и парестезии в верхних конечностях при ущемлениях. Анамнез при ущемлениях.
6. Начало ущемления нерва. Провоцирующие факторы ущемления нерва.
7. Системные заболевания и ущемление нерва. Объективное обследование при болях из-за ущемления нерва.
8. Лабораторные исследования при ущемлении нерва. Методы лучевой диагностики ущемления нерва.
9. Синдром карпального канала. Причины и признаки синдрома карпального канала.
10. Синдром круглого пронатора. Передний межкостный синдром.
Источник
Дефиниция. Туннельный синдром круглого пронатора [pronator teres] (КП) – это комплекс чувствительных, двигательных, вегетативных симптомов, возникающий при нарушении питания ствола срединного нерва [median nerve] (СН) в верхней трети предплечья в фиброзно-мышечном канале, образованном локтевой и плечевой головками КП вследствие компрессии и (или) перерастяжения, а также нарушения скольжения СН. Динамический туннельный синдром является подтипом туннельного синдрома КП, при котором симптомы обычно провоцируются физической нагрузкой или определенным положением конечности ([!!!] симптомы туннельного синдрома КП стихают при прекращении действия провоцирующего фактора и возвращаются при повторении движений; неврологическое обследование и исследование нервной проводимости, выполненные в покое, обычно не выявляют изменений).
Этиология. Синдром КП часто развивается после повторяющейся форсированной пронации-супинации предплечья и кисти, и одновременного сжатия пальцев в кулак, например, при пользовании отверткой, при выжимании белья и т.п., при профессиональной деятельности массажиста, мануального терапевта, зубного врача, гитариста и пр. В результате в тканях КП начинается отек, образуются фиброзные спайки, СН может спаяться с окружающими тканями; в этом случае СН фиксируется между брюшками КП. Постоянные рывки дистальнее места фиксации СН при повседневных движениях кисти и руки в целом могут привести к раздражению СН.
Мышца круглый пронатор предплечья (Musculus pronator teres) – наиболее проксимальная мышца, иннервируемая СН (действие КП: главный пронатор предплечья). Ветви к этой мышце отходят от СН в нижней части плеча до прохождения СН между двумя головками КП. В ней (т.е. в мышце КП) выделяют две головки: [1] большая плечевая головка (лат. caput humerale), которая начинается от медиального надмыщелка плечевой кости, медиальной межмышечной перегородки плеча и фасции предплечья, и [2] меньшая локтевая головка (лат. caput ulnare), лежащая под ней и берущая начало от медиального края бугристости локтевой кости. Обе головки образуют несколько сплющенное спереди назад брюшко, которое переходит в узкое сухожилие. Мышца идет косо изнутри кнаружи и прикрепляется к средней трети латеральной поверхности тела лучевой кости. СН проходит между двумя головками КП; при этом локтевая головка оказывается позади нерва, а плечевая – над ним. У некоторых лиц СН проходит через плечевую головку.
[анатомия musculus pronator teres]
читайте также статью: Четыре туннеля для срединного нерва (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Клиника. Для синдрома КП характерны боль в предплечье и гипестезия, а не парестезия. Болевой синдром обусловлен как компрессией СН, так и мышечно-фасциальным болевым синдромом, обусловленным наличием мышечно-фасциальных триггерных точек. В КП триггерные точки чаще всего локализуются в месте прикрепления плечевой головки несколько выше и латеральнее медиального надмыщелка плечевой кости. При пальпации этой зоны боль отражается в область локтевого сустава, дистально в лучевую сторону предплечья и кисти, а у некоторых пациентов – проксимально в область бицепса. Нейропатическая боль из ствола СН обычно тупого, ноющего, мозжащего характера, ощущается в глубине предплечья, области тенара, а также в области лучезапястного сустава. Пальпаторная болезненность в области тенара усиливается при активной пронации предплечья с сопротивлением и при пассивной максимальной супинации предплечья.
Чувствительные расстройства у пациентов с синдромом КП распространяются на всю зону иннервации СН, в том числе и на область тенара, в отличие от компрессии в области запястного канала, когда чувствительные нарушения определяются только в дистальных фалангах большого, указательного, среднего и половины безымянного пальцев, но не в области тенара. Это связано с тем, что СН до входа в область кисти отдает чувствительную ветвь – ладонную кожную ветвь, которая идет в области запястного канала поверхностно (а точнее – вне канала) и разветвляется над проксимальной частью лучевой половины ладони, особенно в области тенара (однако следует помнить, что симптомы синдрома КП могут начинаться с концевых нервных волокон на пальцах, что может привести к ошибочному диагнозу синдрома запястного канала).
При повреждении (компрессии или перерастяжении) СН на уровне КП при мануальном мышечном тестировании определяется функциональная слабость всех мышц, иннервируемых СН, за исключением самого КП. Все мышцы, иннервируемые СН, можно разделить на три группы: [1] мышцы, иннервируемые общим СН до того, как от него отходит передний межкостный нерв (круглый пронатор предплечья, лучевой сгибатель кисти, длинная ладонная мышца, поверхностный сгибатель пальцев); [2] мышцы, иннервируемые передним межкостным нервом (глубокий сгибатель пальцев для второго и третьего пальцев, длинный сгибатель большого пальца, квадратный пронатор); [3] мышцы возвышения большого пальца (мышцы тенара), иннервируются срединным нервом после прохождения запястного канала (короткая мышца, отводящая большой палец, короткий сгибатель большого пальца, мышца, противопоставляющая большой палец) …
… подробнее в статье «Динамический туннельный синдром круглого пронатора: мануальная диагностика и лечение» А.В. Стефаниди, Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» (журнал «Мануальная терапия» №1 (65), 2017) [читать]
читайте также статью: Динамический синдром запястного канала и нагрузочный «тест компьютерной мышки» (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Источник
Синдром круглого пронатора (синдром Сейфарта) – это патология, характеризующаяся ущемлением срединного нерва между пучками круглого пронатора в проксимальном отделе предплечья. Чаще всего синдром проявляется после длительной нагрузки на мышцы кисти и предплечья. В группу риска входят представители музыкальных профессий, спортсмены, швеи, массажисты и др.
Часто на развитие синдрома круглого пронатора влияет положение руки во время сна. К примеру, когда супруга спит на плече мужа, происходит длительное сдавливание тканей и нерв пережимается. Именно поэтому патология получила неофициальное название «паралич новобрачных». Часто синдром круглого пронатора встречается у кормящих мам, у которых нерв пережимается в результате длительного удержания ребенка предплечьем.
Симптомы синдрома круглого пронатора
Основные симптомы синдрома круглого пронатора включают в себя сильную боль и чувство жжения несколько ниже локтевого сустава на 2-3 пальца. Болевые ощущения и жжение иррадиируют в первые три пальца, половину безымянного пальца и ладонь.
Диагностика синдрома круглого пронатора включает в себя проведение специальных тестов:
- Симптом Тинеля. Патология определяется путем постукивания по внутренней части предплечья неврологическим молоточком.
- Пронаторно-флексорный тест. Необходимо осуществить поворот предплечья внутрь при сжатом кулаке, преодолевая сопротивление. Возникновение боли подтверждает наличие синдрома.
Дополнительно назначается УЗИ мягких тканей предплечья, что позволяет достоверно определить место компрессии нерва.
Консервативное лечение синдрома круглого пронатора
Консервативное лечение синдрома круглого пронатора включает в себя физиопроцедуры, техники мануальной терапии, иглорефлексотерапию. Данные методы позволяют устранить причины развития синдрома круглого пронатора и нейтрализовать мышечный спазм, однако такая терапия эффективна только на начальной стадии. При более запущенных стадиях проводится блокада анестетиками. Данный метод эффективен, но имеет существенный недостаток – сложно ввести лекарство именно в мышцу и не повредить срединный нерв.
Для блокады используется «Новокаин» или «Лидокаин». Блокады делают каждый день, курс составляет от 1 до 10 инъекций в зависимости от скорости достижения терапевтического эффекта: расслабление круглого пронатора и снижение болевого синдрома.
Дополнительно могут быть назначены антидепрессанты («Дулоксетин»), фонофорез с «Димексидом», противоотечные препараты, миорелаксанты препараты, действие которых направлено на улучшение функционирования нерва («Ипидакрин»), витаминный комплекс.
Хирургическое лечение синдрома круглого пронатора
Хирургическое лечение синдрома круглого пронатора назначается в тех случаях, когда медикаментозная терапия не дала ожидаемого результата. Операция проводится с целью освобождения нерва от компрессии. В среднем операция длится около часа, делается как под местной, так и под общей анестезией. После операции присутствует болевой синдром, который блокируется обезболивающим средством. Рана заживает в течение 14 дней, за это время перевязка делается 4-6 раз. По истечении двух недель швы снимают и назначают реабилитацию.
Реабилитация после синдрома круглого пронатора
После купирования болевого синдрома назначается массаж. Длительность процедуры составляет до 40 минут. Движения не интенсивные, легкие, растирающие, точечные. По мере уменьшения дискомфорта движения заменяются на более интенсивные для достижения гиперемии. Кроме массажа, для восстановления функции круглого пронатора следует выполнять комплекс упражнений, который назначает реабилитолог.
Комплекс упражнений при синдроме круглого пронатора
- Упражнения для локтевого сустава при синдроме круглого пронатора
- Упражнения для лучезапястного сустава при синдроме круглого пронатора
Заключение
На начальной стадии синдром круглого пронатора хорошо реагирует на консервативные методы лечения. Сроки восстановления зависят от своевременности обращения к специалисту. По окончании курса лечения рекомендуется использовать ортез или бандаж для кисти для снятия нагрузки с мышц предплечья.
Источник
Ущемление нервов верхних конечностей – распространённая причина возникновения боли и временной потери трудоспособности. В жизни современного человека очень много повторяющихся движений – днём мы работаем за компьютером, вечером мы за ним отдыхаем, постоянно используем телефоны и так далее – именно это считается основной причиной развития этих проблем. То же самое касается и людей, занимающихся ручным трудом – различные туннельные синдромы тревожат не только офисных работников. Многие люди, столкнувшись с такими проблемами, обращаются к массажистам.
Если клиент приходит к вам с жалобами на боль в верхней конечности, первое, что вам нужно – точно определить суть проблемы, чтобы понять, поможет ли в данном случае массаж или же клиента лучше направить к другому специалисту. В некоторых случаях одно заболевание может в точности повторять симптомы другого – необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику. Если вы поставите неправильный диагноз, вы не сможете разработать грамотную и эффективную стратегию терапии.
Симптомы синдрома круглого пронатора могут быть абсолютно идентичны симптомам синдрома запястного канала, так как в обоих случаях происходит ущемление срединного нерва. Именно поэтому этот синдром нередко неправильно диагностируют, так как синдром запястного канал – более распространённое заболевание.
При синдроме круглого пронатора происходит сдавление срединного нерва одноименной мышцей (круглым пронатором), иногда это заболевание просто называют синдромом пронатора. Кроме того, иногда термин «синдром круглого пронатора» ошибочно используют для названия симптомокомплекса, развивающегося при ущемлении срединного нерва другими структурами локтя, например, связкой Стразера или апоневрозом двуглавой мышцы плеча.
Срединный нерв в области локтя проходит между двумя головками мышцы под названием круглый пронатор. Именно в этом месте может произойти ущемление этого нерва из-за гипертонуса мышцы или же образования рубцовой ткани (фиброзного изменения мышечной ткани), которая и будет сдавливать нерв. Иногда ущемление срединного нерва происходит из-за разнообразных анатомических аномалий – например, этот нерв может проходить глубже обеих головок пронатора. В таком случае нерв может быть сдавлен между самой мышцей и локтевой костью.
Основной причиной развития синдрома круглого пронатора – повторяющиеся движения, вызывающие перенапряжение этой мышцы. Как мы уже говорили, от него страдают не только офисные работники, постоянно набирающие текст за компьютером – этот синдром может развиться у тех, кто много работает молотком или другими ручными инструментами, даже у тех, кто регулярно чистит рыбу ножом – при выполнении всех этих действий активно включается в работу круглый пронатор. Перенапряжение этой мышцы может привести к ущемлению нерва, из-за чего возникают типичные неврологические симптомы (боль, покалывание, онемение) в передней части предплечья и других областях, иннервируемых срединным нервом.
Женщины страдают от этого синдрома чаще, чем мужчины, но причины такого распределения по половому признаку ещё не до конца ясны.
Большая часть симптомов проявляется дистальнее места, в котором произошло ущемление нерва. Парестезия, ноющая или колющая боль в предплечье, а также боли в руке и кисти в областях иннервации срединного нерва – верные признаки синдрома круглого пронатора, которые не следует путать с симптомами синдрома запястного канала.
Конечно, симптомы этих двух заболеваний схожи и в обоих случаях происходит ущемление срединного нерва, но у них есть и различия. Так, например, при синдроме круглого пронатора боль усиливается при многократном сгибании руки в локте, причём выраженность симптоматики повышается как в области предплечья, так и кисти. При синдроме запястного канала симптомы сильнее проявляются при различных движениях в запястье и боль не так сильно ощущается в предплечье. В обеих случаях возможна атрофия мышц возвышения большого пальца, так как они иннервируются ветвями срединного нерва.
Существует ещё несколько способов отличить синдром круглого пронатора от синдрома запястного канала. При синдроме запястного канала клиенты нередко жалуются на то, что боль тревожит их в ночное время суток, а при синдроме круглого пронатора – в дневное. Во время сна запястье нередко находится долгое время в согнутом положении, именно поэтому симптомы туннельного синдрома проявляются сильнее – в таком положении запястный канал сужается и давит на срединный нерв. Поскольку сгибание запястья никак не влияет на круглый пронатор, боль при сдавлении срединного нерва этой мышцей в таком положении не усиливается.
Также на практике я нередко применяю мануальное тестирование круглого пронатора. Я прошу клиента встать прямо и согнуть руку в локте под углом 90 градусов. Затем я обхватываю одной ладонью локоть клиента (для стабилизации), а другой беру ладонь клиента так, словно хочу пожать ему руку. Клиент пытается задержать руку в таком положении, а я в это время пытаюсь супинировать предплечье клиента, тем самым заставляя его сокращать круглый пронатор. Клиент продолжает сопротивляться движению, а я разгибаю руку клиента в локте. Если клиент ощущает боль или дискомфорт, это с большой вероятностью подтверждает ущемление срединного нерва круглым пронатором. В процессе проведения теста клиент должен держать локоть в расслабленном положении, так как в противном случае массажист не сможет разогнуть его руку в локте.
Синдром круглого пронатора чаще всего развивается вследствие ущемления срединного нерва мышцей. Именно поэтому этот синдром отлично поддаётся лечению с помощью массажа. Однако, повторюсь, первое, что от нас требуется – грамотно провести дифференциальную диагностику. Желаю удачи!
1. Dawson D, Hallett M, Wilbourn A. Entrapment Neuropathies, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1999.
2. Wertsch JJ, Melvin J. Median nerve anatomy and entrapment syndromes: a review. Arch Phys Med Rehabil, Dec 1982;63(12):623-627.
3. Tulwa N, Limb D, Brown RF. Median nerve compression within the humeral head of pronator teres. J Hand Surg [Br], 1994;19(6):709-710.
4. Nebot-Cegarra J, Perez-Berruezo J, Reina de la Torre F. Variations of the pronator teres muscle: predispositional role to median nerve entrapment. Arch Anat Histol Embryol, 1991;74:35-45.
Уитни Лове
Источник